Una Comunidad Sostenible por un Mundo Sostenible

INSCRIPCIÓN
Exploradores del Bosque Monteverde con Mark Wainwrigth
Del 9 y 10 Noviembre 2019
(Jóvenes entre 16-18 años)

Nombre Completo: _______________________________________________________________

Fecha de Nacimiento: ______________________ Diestro Zurdo
Número de Cédula: ____________________________ Femenino Masculino

¿Cuenta usted con una póliza? (No es el seguro de la CCSS; póliza es diferente) Sí No
Si es así, ¿qué tipo de póliza es? _____________________________________________
¿En qué fecha inició con ésta póliza? _______________________________________
¿Quién es su aseguradora (INS/ASSA/MAPFRE)? ___________________________
Número de póliza: ____________________________
“En caso de ser elegido es indispensable la póliza”

¿A cuál colegio asiste?________________________________________

Número de Celular: ____________________________ Email: __________________________________________
Dirección de casa: ___________________________________________________________________________________
Comunidad donde vive: _________________________ Teléfono de casa: ____________________________

Nombre completo de padre/madre o encargado legal: _____________________________

Cédula de padre/madre o encargado legal: ________________________________
Celular de padre/madre o encargado legal: _______________________________

 ¿Usted padece de alguna alergia? Sí No

Si es así, ¿de qué? Por favor explique ___________________________________________________________________

 ¿Tiene alguna restricción o dieta especial? (vegetariano, celiaco, vegano) Por favor indique cual:
_____________________________________________________

 ¿Tiene alguna condición médica y/o física que debemos saber (para cuidarlo/a mejor)?
Sí No
Si es así, ¿cuál? ______________________________________________

 ¿Está tomando algún medicamento? Sí No

Si es así, ¿cuál y cada cuánto?___________________________________________

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 Una Comunidad Sostenible por un Mundo Sostenible
Yo (explorador) firmo aquí: ______________________________________ y mi madre/padre/encargado firma aquí:
___________________________________________ indicando mi consentimiento para que el Instituto Monteverde
(IMV) utilice fotos o videos de mi persona para propósito de mercadeo y publicidad de Gira Fomento
Educativo (ej.: página web, Facebook, presentaciones, folletos, y demás).

Firma de padre/encargado que permite que usted participe en la excursión: __________________________

Nombre legible del que firma (por si firma es indescifrable): ____________________________________________

Compromiso del participante:

Divertirme Escuchar y cooperar
Aprender Mantenerme con el grupo (por seguridad y diversión)
Ayudar Respetar
No usar ni traer el celular durante la gira (el teléfono del Asistente está disponible si lo
necesita)

Notas Importantes:

1. Es requisito indispensable que el menor cuente con una póliza de accidentes

(estudiantiles), no se realizarán actividades de riesgo, es por prevención.
2. Luego de recibir su solicitud y carta de interés adjunta, le avisaremos para indicar si fue
aceptado o no a la gira (esto después del cierre de la fecha de inscripción).
3. La gira no tiene ningún costo, los Padres de familia únicamente asumirán costos de la
Póliza.

Cuéntenos, ¿qué es lo que le llama la atención de poder participar en nuestra gira?

Realice una carta de interés y adjúntela a esta Inscripción.
**Recuerde que la carta será clave para la elección de los 10 becados.

Entregar en papel en la recepción del Instituto Monteverde o enviar escaneado al

email homestay@mvinstitute.org antes del 28 de octubre 2019