Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Clínicos más
docentes del año
2015 en
Cardiología
Coordinadores:
Jean Paul Vilchez Tschischke
Javier Higueras Nafría
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
Coordinadores
Jean Paul Vilchez Tschischke
Javier Higueras Nafría
Editores
Jean Paul Vilchez Tschischke
Javier Higueras Nafría
Ramón Bover Freire
2
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
3
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
Índice
Prólogo __________________________________________________________________________________ 6
Autores___________________________________________________________________________________ 7
4
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
5
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
Prólogo
Todos los años buscamos los casos más docentes del mundo
mayor fin de esta obra: evitar el error sistemático en el día a día. Salvar la
piedra donde ya otro tropezó.
en este trabajo (que desde aquí les doy las gracias y la enhorabuena por
la riqueza de casos y el trabajo personal realizado) sea de su agrado y les
6
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
Autores
Alberto De Agustín-Loeches
Alejandro Cruz
Alejandro Durante López
Ana Fernández Vega
Beatriz Oyanguren Rodeño
Bunty Kishore Ramchandani Ramchandani
Carlos Ferrera
Carlos López de Silanes
Carmen Olmos
Carolina Espejo
Carolina Parra Esteban
Cristina Sánchez Enrique
Daniel García Arribas
Daniel Pérez Camargo
David Filgueiras Rama
Diego Jiménez Sánchez
Eduardo Alegría Barrero
Eduardo Franco
Elena Rodríguez González
Elvis Teijeira-Fernández
Eusebio García-Izquierdo Jaén
Eva García Romo
Guiomar Hernández
Hernán Mejía Rentería
Isabel Zegrí Reiriz
Iván Núñez Gil
Javier Higueras Nafría
Jean Paul Vilchez Tschischke
Josebe Goirigolzarri Artaza
Juan Carlos Gómez Polo
Juan Manuel Escudier Villa
Julián Palacios-Rubio
Luis C. Maroto Castellanos
Manuel Carnero Alcázar
María Teresa Nogales Romo
7
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
8
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
Sección I
Alteraciones electrocardiográficas
9
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
Capítulo 1
Paciente que acude por un
preoperatorio y tiene un ECG anormal
10
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
HISTORIA
Antecedentes
Paciente varón de 73 años, con hipertensión arterial y diabetes. No tiene otros
antecedentes cardiológicos conocidos. Hace años le hicieron pruebas al ver un
ECG anómalo, pero luego le dijeron que “no había nada de lo que preocuparse”
–o al menos es lo que recuerda-. Está en tratamiento con enalapril 10 mg,
insulina sc.
Motivo de consulta
Acude a la consulta para un preoperatorio de cirugía de rodilla. Quitando la
limitación a la deambulación que le da su meniscopatía, está asintomático.
Exploración
La exploración cardiaca muestra unos tonos apagados, sin auscultarse
claramente un soplo. No tiene ingurgitación yugular, hepatomegalia, ni edemas
en miembros inferiores. No tiene cicatriz de esternotomía.
Pruebas complementarias
ECG 1: muestra ritmo sinusal con eje indeterminado, con imagen de BRD en
forma de rSR’. Ausencia de crecimiento de R en derivaciones inferiores y
onda R decreciente en las precordiales (Figura 1).
Figura 1. El ECG muestra en V1 el patrón típico del Bloqueo de Rama derecha, con una onda P
plana en DI y onda R decreciente en las precordiales y un QRS negativo en DI y positivo en aVR
11
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
Figura 2. Cambios del ECG de una dextrocardia al realizarlo con las precordiales en el lado
derecho y las derivaciones de miembros en su disposición habitual. Más explicación en el texto
Figura 3. Cambios del ECG de una dextrocardia al realizarlo con las precordiales en el lado
derecho y las derivaciones de miembros también cambiadas de lado. Más explicación en el
texto
12
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
JUICIO CLÍNICO
Dextrocardia, en paciente con situs inversus
DISCUSIÓN
El primer punto difícil de este caso es hacer un correcto diagnóstico
electrocardiográfico. El diagnóstico diferencial básico cuando vemos un QRS
negativo en DI, es por orden de frecuencia, 1) Técnica incorrecta (cambio de
electrodo de brazo derecho por el izquierdo). Esto se caracteriza por tener la
onda P también negativa y un QRS positivo y con onda P positiva en aVR (al
revés del patrón normal). Sin embargo no hay problemas en las precordiales. 2)
Eje de derecho, por cor-pulmonale agudo o crónico. La onda P aquí también
será normal (si el paciente está en ritmo sinusal), puede haber signos de
crecimiento de R en V1 y/o BRD y en las precordiales izquierdas se puede ver
onda S, pero la ausencia de R no es tan marcada como en la dextrocardia. 3)
Hemibloqueo posterior. Además del QRS negativo en DI, hay un complejo qR
en las derivaciones inferiores. Generalmente también se asocia a bloqueo de
rama derecha. No tiene más problemas en las derivaciones precordiales a las
asociadas a dicho BRD, si es que coexiste. 4) Dextrocardia. El QRS es negativo en
DI, la onda P puede ser negativa o plana y onda R decreciente de V2 a V6. Si se
hace un ECG con las derivaciones a la derecha, encontraremos el crecimiento
normal de V2-6 (Figura 5).
13
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
Figura 5. Muestra las causas más frecuentes de QRS negativo en DI. En el panel A, vemos un
ECG realizado con mala técnica, en un paciente sin cardiopatía en el que se han intercambiado
por error las derivaciones de los brazos (error más frecuente de la técnica). La flecha azul
muestra una onda P negativa en DI, la verde el QRS negativo en DI y la morada señala el QRS
positivo en aVR. Todos estos hallazgos son justo al contrario de lo que cabría esperar en un
ECG bien realizado sin cardiopatía. Por otro lado las flechas roja, negra, amarilla y gris señalan la
morfología normal de los QRS en otras localizaciones. En el panel B se muestra un ECG de una
paciente con una embolia de pulmón masiva. La flecha azul muestra la onda P sinusal normal (a
diferencia del cambio de derivación). Las flechas roja y negra señalan las alteraciones de la
repolarización típicas del TEP en cara inferior. La amarilla señala el BRD que acompaña en
ocasiones al TEP y la gris el QRS predominantemente positivo en V6, como debe de ser, con
una S prominente de sobrecarga derecha. El panel C muestra un hemibloqueo posterior junto
con un BRD. La flecha azul señala la S>R que en DI y aVL, las naranjas las pequeñas ondas q en
cara inferior y la verde el QRS similar a la morfología normal (hallazgos todos diagnósticos de
hemibloqueo posterior). La flecha gris el QRS predominantemente positivo en V6, como debe
de ser, con una S prominente típica del BRD. El panel D muestra un ECG de dextrocardia con las
derivaciones colocadas de manera estándar. La flecha azul muestra una onda P plana en DI con
QRS negativo. La roja y la negra muestran una ausencia de crecimiento de R en la cara inferior.
La morada señala una R muy prominente en aVR puesto que en el lado derecho hay más masa
ventricular (es donde está el corazón). La amarilla señala la presencia de un BRD y la gris una
ausencia de onda R en las precordiales izquierdas, puesto que literalmente, no hay corazón en
V6.
14
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
15
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
BIBLIOGRAFÍA
16
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
Capítulo 2
Elevación aguda del ST: ¿Es siempre
sinónimo de infarto?
17
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
HISTORIA
Antecedentes
Mujer de 63 años, con antecedentes personales de hipertensión arterial,
diabetes mellitus, obesidad mórbida, estenosis mitral moderada degenerativa,
función bi-ventricular normal, insuficiencia cardiaca diastólica, EPOC, síndrome
obesidad-hipoventilación y síndrome de apnea-hipopnea del sueño,
adenocarcinoma de colon in situ intervenido quirúrgicamente hace dos años. En
tratamiento habitual con enalapril 10 mg al día, espironolactona 25 mg diarios,
furosemida 80 mg diarios, eucreas e insulina humalog.
Motivo de consulta
La paciente acude a Urgencias por vómitos de escasas horas de evolución, así
como malestar general, discreta diaforesis y aumento de disnea habitual.
Exploración
TA 140/98 mmHg, FC 60 lpm, SatO2 98%, taquipneica, afebril, tendencia a la
somnolencia sin datos de focalidad neurológica, obesidad mórbida. A la
auscultación cardiopulmonar rítmica y sin claros soplos audibles, hipofonesis
pulmonar bilateral. Leve edema en porción distal de miembros inferiores.
Pruebas complementarias
ECG: una taquicardia regular de QRS ancho, a unos 100 lpm, morfología de
BRDHH y eje izquierdo, sin apreciarse ondas P. Se observa elevación del ST
de V1 a V4 y en aVR con ondas T picudas generalizadas (Figura 1). Aporta
electrocardiogramas previos donde se observa ritmo sinusal con imagen de
hemibloqueo anterior izquierdo.
18
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
19
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
Figura 3. Taquicardia sinusal a 107 lpm, QRS estrecho, QT en el límite alto, hemibloqueo
anterior izquierdo, extrasistolia ventricular.
JUICIO CLÍNICO
Insuficiencia renal aguda.
Acidosis metabólica.
Hiperpotasemia.
Parálisis auricular y ensanchamiento del QRS secundarios a hiperpotasemia.
DISCUSIÓN
Se reconoce una oclusión completa de una arteria coronaria al objetivar una
elevación del ST en el territorio electrocardiográfico correspondiente a dicha
arteria. Cuando esto ocurre, se debe realizar la revascularización en el menor
tiempo posible, preferiblemente mediante intervencionismo coronario, para
disminuir la mortalidad y las complicaciones asociadas a un síndrome coronario
agudo (SCA).
20
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
Las causas de elevación del ST son varias, entre las que destacan el infarto
agudo, la hiperpotasemia, el patrón de repolarización precoz, la pericarditis, el
síndrome de Brugada, bloqueo de rama izquierda y angina de Prinzmetal.
21
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
BIBLIOGRAFÍA
22
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
Capítulo 3
ECG en la urgencia para echarse a
temblar. ¡Ver y actuar!
23
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
HISTORIA
Antecedentes
Varón de 83 años de cuya historia no disponemos inicialmente porque se
estaba siguiendo en otro hospital.
Motivo de consulta
Es traído a Urgencias por sus hijos que refieren encontrarlo adormilado y
desganado desde el día previo, con sensación de agotamiento y debilidad
extrema. La anamnesis es muy difícil por tendencia al sueño.
Exploración
La presión arterial inicial es de 145/89 mmHg, FC 50 lpm, SatO2 basal 90%.
Tendencia al sueño, difícil mantener una conversación con él. Los pulsos son
regulares y simétricos: La presión venosa yugular es normal. Se auscultan roncus
generalizados y no se detectan soplos ni extratonos. Se realiza ECG por el que
se avisa a Cardiología por QRS ancho.
Pruebas complementarias
Electrocardiograma (ECG): (Figura 1)
Figura 1. ECG en el que se observa bradicardia sinusal a 48 lpm, PR 380 ms, pausa
sinusal, eje izquierdo, imagen de hemibloqueo anterior izquierdo y bloqueo completo
de rama derecha, QRS ancho (240 ms), elevación del segmento ST en V1 y aVR, T
hiperpicudas y QT 800 ms, QT corregido 715 ms. Fusión de QRS-ST-T en una onda
sinusoidal.
24
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
JUICIO CLÍNICO
Hiperpotasemia grave
DISCUSIÓN
La principal enseñanza a extraer en este caso es que un electrocardiograma de
hiperpotasemia, más de estas características, se debe diagnosticar
inmediatamente con el fin de instaurar el tratamiento oportuno, ya que un
retraso diagnóstico puede conllevar la muerte del paciente.
25
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
26
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
27
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
BIBLIOGRAFÍA
28
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
Capítulo 4
Paciente con dolor torácico que acude a
urgencias y tiene ascenso del ST y sin
embargo se trata de una patología
“banal”
29
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
HISTORIA
Antecedentes
Paciente mujer de 58 años, con antecedentes de tabaquismo (índice paquetes
año: 22). Sin antecedentes médicos conocidos. Sin tratamiento habitual.
Motivo de consulta
Paciente que avisa a los servicios de emergencia por dolor precordial intenso,
que comenzó 12 horas antes, cediendo parcialmente una hora después de
forma espontánea. A las dos horas aumenta de intensidad y se mantiene hasta
el momento de la valoración por el servicio de ambulancia, que activa el código
infarto. Se objetiva Elevación ST en cara inferior, y en el ecocardiograma portátil
hipocinesia de dicha zona. Ante estos hallazgos se realiza coronariografía. La
paciente refiere que en el último mes ha presentado episodios similares
autolimitados, de unos 15 minutos de duración.
Exploración
Frecuencia cardiaca: 90 lpm. Soplo sistólico II/VI panfocal. No tiene
ingurgitación yugular, ni ruidos respiratorios patológicos, ni hepatomegalia, ni
edemas en miembros inferiores.
Figura 1. Primer ECG, ascenso del ST de 2 mm en derivaciones II, III y aVF (flechas rojas).
Descenso de segmento PR en las mismas derivaciones (flechas verdes). Ascenso del PR en aVR
(flecha azul).
30
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
JUICIO CLÍNICO
Pericarditis
Infarto agudo de miocardio inferior sin lesiones coronarias
DISCUSIÓN
En un primer momento se sospecha SCACEST y se activa de forma correcta el
código infarto. Se realiza coronariografía que no muestra lesiones significativas.
Se reinterroga a la paciente con más “tranquilidad”, y se estudian las pruebas
complementarias (primera determinación analítica, y ECG seriados). La paciente
refiere empeoramiento del dolor en decúbito supino, y con los movimientos
respiratorios profundos, y mejoría con la sedestación. En los últimos días ha
presentado deposiciones blandas y aumento del ritmo intestinal. Niega ángor
de esfuerzo previo, palpitaciones, disnea, síncope o mareo. Dadas las
características pleuríticas del dolor, los cambios eléctricos y la elevación de
reactantes de fase aguda, se llega al diagnóstico de pericarditis (Criterios
diagnóstico, Tabla 1)1. Se inicia tratamiento en servicio de urgencias.
Posteriormente presenta elevación de TnI por lo que, al tratarse de una
miopericarditis, se decide ingreso en planta de cardiología1 (Tabla 2).
Tras 48 horas de tratamiento con ácido acetil salicílico (1000 mg cada 8 horas),
la paciente persistía con episodios de dolor pericardítico, por lo que se añadió
colchicina al tratamiento, con buena respuesta clínica y analítica (Tabla 3). En
cuanto a la evolución de los cambios eléctricos, en la fase más precoz
presentaba elevación del segmento ST en múltiples derivaciones acompañada
de ondas T picudas, siendo más patente en cara inferior. La depresión del
segmento PR es un signo específico. Cuando la elevación del segmento ST se
resuelve hay una progresión en una segunda fase con inversión de onda T2. En
nuestro caso solo aparente en III (Figura 2).
31
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
32
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
Criterios de gravedad
Fiebre> 38ºC
Derrame pericárdico severo (>20mm)
Taponamiento cardiaco
Inmunodeprimidos
Tratamiento anticoagulante
Origen traumático
Miocarditis asociada
Pericarditis refractaria tras 7 días de tratamiento
Tabla 2. Ingreso hospitalario en pacientes de muy alto riesgo, es decir con al menos un
criterio de gravedad.
33
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
BIBLIOGRAFÍA
1. Adler Y, Charron P, Imazio M, et al. 2015 ESC Guidelines for the diagnosis
and management of pericardial diseases: The Task Force for the Diagnosis
and Management of Pericardial Diseases of the European Society of
Cardiology (ESC) Endorsed by: The European Association for Cardio-
Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2015 Nov 7;36(42):2921-64.
2. Wagner GS Marriot. Pericarditis aguda. En: Lippincott Williams & Wilkins
(editors). Marriott’s Practical Electrocardiography, 10th edition. 530 Walnut
Street, 8th Floor East, Philadelphia 2002:95-122.
34
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
Sección II
Síncope
35
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
Capítulo 5
Síncope en paciente con bloqueo de
rama izquierda del haz de His. ¿Qué
hacer?
36
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
HISTORIA
Antecedentes
Mujer de 55 años, con hipertensión arterial esencial en tratamiento con enalapril
5 mg/día y sin otros antecedentes de interés. No tiene historia de cardiopatía
conocida.
Motivo de consulta
Acude a urgencias remitida desde su médico de atención primaria para
valoración, por haber presentado, los días previos, dos episodios sincopales. Los
dos episodios ocurrieron mientras estaba de pie (uno esperando al autobús en
la parada y otro en una cafetería) y no se precedieron de pródromos. El primero
no cursó con traumatismo importante, pero en el segundo se hizo una pequeña
brecha que no requirió puntos. La recuperación tras los episodios fue
instantánea, y los testigos indican que no presentó convulsiones u otra
sintomatología durante los mimos. Niega dolor torácico, disnea ni palpitaciones,
y tiene una buena clase funcional.
Exploración
PA 145/85 mmHg. FC 85 lpm. La exploración cardiopulmonar y neurológica es
normal. La presión venosa yugular es también normal y no existe ascitis,
hepatomegalia ni edemas.
Pruebas complementarias
ECG (Figura 1): ritmo sinusal a unos 80 lpm. PR normal. QRS ancho (160 ms)
con morfología de bloqueo de rama izquierda del haz de His y eje eléctrico
normal. Alteraciones inespecíficas de la repolarización en probable relación
con el bloqueo de rama izquierda. QT corregido normal.
Análisis de sangre: sin hallazgos de interés.
Ecocardiograma: ventrículo izquierdo y derecho de dimensiones y función
normal. Leve hipertrofia ventricular izquierda, sin alteraciones en el patrón
de llenado transmitral (relajación normal). Ausencia de valvulopatías
significativas. Aurículas levemente dilatadas. Ausencia de derrame
pericárdico.
JUICIO CLÍNICO
Síncopes de perfil cardiogénico en paciente con bloqueo de rama izquierda.
Ausencia de cardiopatía estructural significativa.
37
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
DISCUSIÓN
Ante un paciente que consulta por síncope, lo primero que se debe hacer es el
diagnóstico diferencial entre un origen vasovagal, un origen cardiogénico y
otras causas de pérdida de conciencia como las crisis epilépticas o los ictus 1.
Para ello, la historia clínica (anamnesis detallada, incluyendo testigos y
exploración física) y el ECG es lo más importante. La ausencia de pródromos, la
aparición del síncope durante el esfuerzo o estando tumbado, o antecedentes
de cardiopatía orientan a un origen cardiogénico del síncope; por el contrario, la
presencia de pródromos, así como la aparición del síncope tras el esfuerzo o
con las comidas, o tras estímulos concretos (ver sangre, etc.), orientan a un
origen vasovagal. La presencia de un ECG patológico orienta a una causa
cardiogénica de los síncopes. Por otra parte, los síncopes cardiogénicos tienen
recuperación rápida y espontánea sin secuelas, mientras que las causas
neurológicas mencionadas de pérdida de conciencia suelen cursar con un
estado poscrítico o con secuelas neurológicas.
38
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
39
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
3700 ms
Figura 2. Episodio grabado por el Holter subcutáneo coincidiendo con el episodio presincopal.
Se observa un flutter auricular como ritmo de base, con conducción aurículo-ventricular
variable y muy lenta, que produce una pausa de 3,7 segundos.
Marcapasos
Masaje del seno Reproduce síncope si síncopes
Terapia específica carotídeo por asistolia impredecibles
Considerar desfibrilador o y múltiples
resincronizador si hay Negativo
indicación.
Estudio HV ≥ 70 ms
electrofisiológico
Negativo Marcapasos
Implante de Holter
Bradiarritmia
subcutáneo
significativa
Negativo
Seguimiento clínico
40
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
BIBLIOGRAFÍA
1. Costantino G, Sun BC, Barbic F, Bossi I, Casazza G, Dipaola F, et al. Syncope
clinical management in the emergency department: a consensus from the
first international workshop on syncope risk stratification in the emergency
department. Eur Heart J 2015. doi:10.1093/eurheartj/ehv378.
2. The Task Force for the Diagnosis and Management of Syncope, European
Society of Cardiology (ESC), European Heart Rhythm Association (EHRA),
Heart Failure Association (HFA), Heart Rhythm Society (HRS). Guidelines for
the diagnosis and management of syncope (version 2009). Eur Heart J
2009;30:2631–2671.
3. The Task Force on cardiac pacing and resynchronization therapy of the
European Society of Cardiology (ESC). 2013 ESC Guidelines on cardiac
pacing and cardiac resynchronization therapy. Eur Heart J 2013;34:2281-
2329.
41
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
Sección III
Arritmias
42
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
Capítulo 6
Palpitaciones y taquicardia
supraventricular: distintas arritmias con
la misma cara
43
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
HISTORIA
Antecedentes
Mujer de 56 años. Sin alergias medicamentosas conocidas. Fumadora (15
paquetes-año). Intervenida de una fístula esófago-traqueal (8º mes de vida) y
de un fibroma uterino, no tiene otros antecedentes médicos de interés.
Motivo de consulta
Remitida por taquicardia persistente a 150 lpm. La paciente presenta astenia y
disnea de esfuerzo (principalmente al subir escaleras) de meses de evolución,
por lo que se realiza un ECG en el hospital donde trabaja. Se observa una
taquicardia supraventricular regular a 160 lpm, y es remitida a Urgencias donde
se le administran 12 mg de adenosina IV que detienen la taquicardia
transitoriamente, aunque recurre segundos después. Se consigue el control de
frecuencia con atenolol y se remite a consulta.
Exploración
La auscultación cardiaca muestra una taquicardia regular a 150 lpm, sin soplos.
En la auscultación pulmonar ambos campos son claros, sin crepitantes, y
tampoco presenta edemas ni otros signos de insuficiencia cardiaca.
Pruebas complementarias
ECG: Taquicardia supraventricular a 144 lpm (Figura 1).
Sangre: Ionograma, hemograma, perfil tiroideo, BNP y troponina normales.
Estudio electrofisiológico: Se observa una taquicardia que se encarrila
inicialmente estimulando desde la aurícula derecha, aunque esta maniobra
detiene la taquicardia en todos los intentos, y desde el ápex de ventrículo
derecho (VD). Se proporcionan extraestímulos His-síncronos desde VD, y se
observa conducción retrógrada decremental concéntrica. Se localiza el punto
de mayor precocidad cerca del ostium del seno coronario, donde se aplica
radiofrecuencia hasta conseguir bloqueo de la conducción a través de la vía
accesoria y paso a ritmo sinusal.
44
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
Figura 1. El ECG muestra una taquicardia regular de QRS estrecho y ondas P negativas
en derivaciones inferiores, lo que sugiere actividad supraventricular con origen en el
suelo auricular.
JUICIO CLÍNICO
Taquicardia permanente reciprocante de la unión (taquicardia de Coumel).
Ablación mediante radiofrecuencia de vía accesoria decremental póstero-
septal derecha.
DISCUSIÓN
Comentario del ECG
El ECG muestra una taquicardia regular de QRS estrecho, que nos orienta
hacia una taquicardia supraventricular. Asimismo, se observan ondas P antes de
cada QRS, y se trata de una taquicardia de RP largo, puesto que el intervalo
entre la onda P y el siguiente QRS (PR) es menor que entre la onda R y la
siguiente P (PR<RP’). Esto puede ocurrir en cuatro situaciones:
Taquicardia sinusal.
Taquicardia auricular. Un foco de células en la aurícula presenta
actividad automática rápida y suprime la actividad del nodo sinusal. La
morfología de las ondas P resultantes dependerá de la localización del
foco de la taquicardia, y puede ser idéntica a la de la taquicardia sinusal
si se encuentra cerca del nodo sinusal.
Taquicardia por reentrada aurículo-ventricular (TRAV) ortodrómica.
En la TRAV el impulso eléctrico “baja” a los ventrículos por un camino y
“sube” a las aurículas por otro. Dado que el funcionamiento habitual del
nodo AV es conducir de forma anterógrada, si la taquicardia “baja” por el
nodo AV y “sube” por una vía accesoria se denomina ortodrómica y da
lugar a una taquicardia de QRS estrecho, ya que el ventrículo se activa a
partir del nodo AV como ocurre normalmente. Si ocurriera al contrario,
45
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
46
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
47
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
48
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
cuya vía se encuentra en otra región del septo y otro 12% adicional en
cualquier otra localización. También se han descrito casos de pacientes con
varias vías.
Tratamiento y pronóstico
Una vez localizada la vía accesoria, se puede realizar ablación por
radiofrecuencia o bien crioablación tras prueba para evitar daño del sistema de
conducción. En el caso de la radiofrecuencia, se realiza una aplicación (50-60ºC,
35-50 W) que debe conseguir la interrupción de la taquicardia y el bloqueo de
conducción a través de la vía accesoria, y que se debe continuar para consolidar
la lesión. La tasa de éxito es próxima al 100%, con una baja tasa de
complicaciones. En un 8% de los casos existen recurrencias, en su mayoría en
los primeros 6 meses, y en éstos casos es necesario un segundo procedimiento3.
Los pacientes que presentan disfunción ventricular por taquimiocardiopatía se
recuperan en pocos meses tras la ablación.
49
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
BIBLIOGRAFÍA
50
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
Capítulo 7
Embolismo recidivante bajo tratamiento
con dabigatrán: ¿Podemos utilizar con
seguridad los nuevos anticoagulantes
orales en la estenosis aórtica severa?
51
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
HISTORIA
Antecedentes
Se trata de un paciente varón de 65 años que había sufrido un episodio de
ictus isquémico sin secuelas 15 años antes en relación con FA por lo que se
inició tratamiento con acenocumarol. Sin embargo, un año atrás, tras un nuevo
ictus isquémico en contexto de nivel infraterapéutico de INR (1,8), se sustituyó
el acenocumarol por dabigatrán a dosis de 150 mg cada 12 horas.
Motivo de consulta
Exploración
Pruebas complementarias
Es inicialmente diagnosticado y tratado como pielonefritis, pero 2 días después,
ante la persistencia del dolor, se realiza TC abdominal donde se evidencia
infarto renal de probable etiología embólica.
Análisis de coagulación: TTPA dentro de la normalidad. Sin embargo el
paciente aseguraba un apropiado cumplimiento terapéutico.
Ecocardiograma transtorácico: función biventricular normal con
hipertrofia septal basal moderada, aurículas severamente dilatadas,
estenosis aórtica moderada-severa degenerativa, insuficiencia mitral
moderada e hipertensión pulmonar moderada. Además, presentaba
alteración diastólica significativa con un E/e´ de 24.
Ecocardiograma transesofágico: confirmó la severidad de la estenosis
aórtica y además mostró una aurícula izquierda con autocontraste e
imagen de trombo en el interior de la orejuela izquierda (Figura 1).
Resonancia magnética abdominal: mostró lesión isquémica renal de perfil
embolígeno (Figura 2).
52
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
Figura 2. Resonancia magnética abdominal. Isquemia renal derecha con infarto sin obstrucción
arterial o venosa ni estenosis vascular que sugiere embolo recanalizado.
JUICIO CLÍNICO
Embolia renal de origen cardioembólico
Fibrilación auricular permanente anticoagulada con dabigatrán
Trombo en orejuela izquierda
Estenosis aórtica severa
DISCUSIÓN
Ante este caso nos preguntamos: ¿Ha tenido que ver el progreso de la
valvulopatías en el desarrollo del evento embólico, y en este caso, cuál es el
papel de los NACOs en este escenario clínico? ¿Ha podido influir la descrita
variabilidad de las concentraciones de dabigatrán? ¿Qué actitud debemos
adoptar en un paciente que ha presentado eventos embólicos bajo tratamiento
tanto con acenocumarol como con dabigatrán?
53
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
propias guías europeas de 20121 recogen literalmente que “no existe una
definición uniforme de fibrilación auricular valvular”, lo que plantea serios
problemas en la práctica clínica diaria. Generalmente, se considera FA valvular
aquella que ocurre en pacientes con estenosis mitral o prótesis metálicas. ¿Se
considera por tanto la FA en el contexto de estenosis aórtica severa como FA
valvular? ¿Se pueden utilizar los NACOs con seguridad? Existe consenso en
cuanto a la contraindicación de los NACOs ante prótesis metálicas a la luz de los
resultados del estudio RE-ALING2. Sin embargo, existen sombras en cuanto a su
uso en pacientes con valvulopatías moderadas-severas o incluso en portadores
de prótesis biológicas. Tras analizar los criterios de inclusión de los estudios que
avalan el uso de NACOs en FA no valvular, observamos que en tres de ellos
(ROCKET para rivaroxabán, ARISTOTLE para apixabán y ENGAGE AF-TIMI 48
para edoxabán)3,4,5 se excluyeron únicamente a los pacientes con estenosis
mitral significativa y/o portadores de prótesis valvulares (tanto biológicas como
metálicas). En el estudio RE-LY (dabigatrán)6, en cambio, se excluyó toda
valvulopatía severa o “hemodinámicamente significativa”.
54
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
Por tanto, los autores del subestudio sugieren la necesidad de monitorizar los
niveles plasmáticos de dabigatrán en pacientes seleccionados con el fin de
disminuir el riesgo de ictus y de hemorragias.
55
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
BIBLIOGRAFÍA
1. Camm AJ, Lip GY, de Caterina R, et al. Focused update of the ESC
Guidelines for the management of atrial fibrillation. Eur Heart J. 2012;
33:2719-47.
2. Eikelboom JW, Connolly SJ, Brueckmann M et al. Dabigatran versus
Warfarin in Patients with Mechanical Heart Valves. N Engl J Med. 2013;
369(13):1206-14.
3. Patel MR, Mahaffey KW, Garg J et al. Rivaroxaban versus warfarin in
nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med. 2011; 365:883-91.
4. Granger CB, Alexander JH, McMurray JJ et al. Apixaban versus warfarin
in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2011; 365:981-92.
5. Giugliano RP, Ruff CT, Braunwald E, et al. Edoxaban versus warfarin in
patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2013; 369:2093-104.
6. Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S et al. Dabigatran versus warfarin in
patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2009; 361:1139-51.
7. Avezum A, Lopes RD, Schulte PJ et al. Apixaban versus warfarin in
patients with atrial fibrillation and valvular heart disease: findings from
the ARISTOTLE study. Eur Heart J. 2013; 34(Suppl 1):809.
8. Reilly PA, Lehr T, Haertter S et al. The effect of dabigatran plasma
concentrations and patient characteristics on the frequency of
ischemic stroke and major bleeding in atrial fibrillation patients: the
RE-LY Trial (Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulation
Therapy). J Am Coll Cardiol 2014; 63:321-8.
9. Skeppholm M, Hjemdahl P, Antovic JP et al. On the monitoring of
dabigatran treatment in "real life" patients with atrial fibrillation.
Thromb Res. 2014; 134(4):783-9.
10. Heidbuchel H, Verhamme P, Alings M, Antz M, Diener HC, Hacke W,
Oldgren J, Sinnaeve P, Camm AJ, Kirchhof P; Advisors: Updated
European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of
non-vitamin K antagonist anticoagulants in patients with non-valvular
atrial fibrillation. Europace. 2015 Aug 31.
56
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
Capítulo 8
Nuevos anticoagulantes no
antagonistas de la vitamina K (NACOs) y
la importancia de sus interacciones
farmacológicas
57
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
HISTORIA
Antecedentes
Presentamos a una mujer de 67 años, sin alergias medicamentosas conocidas,
hipertensa, diagnosticada de diabetes mellitus tipo 2, dislipemia y obesidad
mórbida. Entre sus antecedentes, destaca un carcinoma intraductal in situ de
mama derecha tratado con cirugía y radioterapia y epilepsia tónico-clónica
desde hace 50 años con buen control farmacológico con Fenitoina.
Motivo de consulta
La paciente es remitida a consultas de Cardiología por fibrilación auricular
persistente de reciente diagnóstico. Su médico de atención primaria había
comenzado anticoagulación con acenocumarol por un score CHA2DS2-VASc de
4 puntos y atenolol 25 mg al día para control de la frecuencia cardiaca.
Pruebas complementarias
ECG: Fibrilación auricular con respuesta ventricular controlada. Eje cardiaco
normal. Sin alteraciones en las repolarización (Figura 1).
ECG tras cardioversión: Ritmo sinusal, sin otras alteraciones.
58
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
Figura 1. ECG antes de cardioversión: Fibrilación auricular con respuesta ventricular controlada.
59
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
JUICIO CLÍNICO
Ictus de posible origen cardioembólico tras cardioversión eléctrica reciente
por fibrilación auricular persistente.
DISCUSIÓN
La paciente había recibido de forma adecuada tratamiento anticoagulante con
Rivaroxaban, nuevo anticoagulante (NACO) que actúa como inhibidor del factor
X activado, durante las tres semanas previas a la cardioversión electiva. Tal y
como se comprobó en el estudio XVERT1, se trata de una estrategia tan efectiva
y segura como la anticoagulación con antagonistas de la vitamina K, contando
con la ventaja de no precisar ajuste individual de dosis para mantener un INR en
rango terapéutico. Por este motivo, el tiempo medio que transcurre desde el
inicio de la anticoagulación hasta la cardioversión es significativamente menor
cuando utilizamos NACOs. Estos datos de efectividad y seguridad en la
cardioversión electiva han sido corroborados en análisis post-hoc de los
estudios RE-LY2 y ARISTOTLE3 para Dabigatran y Apixaban respectivamente.
60
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
61
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
Según las guías de práctica clínica7, el tratamiento con NACOs supone una
contraindicación para llevar a cabo trombolisis siempre que los parámetros de
coagulación estén alterados. En nuestro caso clínico, a pesar de tiempos de
coagulación normales se decidió una trombectomía mecánica.
62
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
BIBLIOGRAFÍA
1. Cappato R, Ezekowitz MD, Klein AL, Camm AJ, Ma C-S, Le Heuzey J-Y, et al.
Rivaroxaban vs. vitamin K antagonists for cardioversion in atrial fibrillation.
Eur Heart J. 14 de diciembre de 2014;35(47):3346-55.
2. Nagarakanti R, Ezekowitz MD, Oldgren J, Yang S, Chernick M, Aikens TH,
et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation: an analysis
of patients undergoing cardioversion. Circulation. 18 de enero de
2011;123(2):131-6.
3. Flaker G, Lopes RD, Al-Khatib SM, Hermosillo AG, Hohnloser SH, Tinga B,
et al. Efficacy and safety of apixaban in patients after cardioversion for atrial
fibrillation: insights from the ARISTOTLE Trial (Apixaban for Reduction in
Stroke and Other Thromboembolic Events in Atrial Fibrillation). J Am Coll
Cardiol. 25 de marzo de 2014;63(11):1082-7.
4. Heidbuchel H, Verhamme P, Alings M, Antz M, Hacke W, Oldgren J, et al.
European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of new oral
anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation. Eur Eur Pacing
Arrhythm Card Electrophysiol J Work Groups Card Pacing Arrhythm Card Cell
Electrophysiol Eur Soc Cardiol. mayo de 2013;15(5):625-51.
5. Huisman MV, Lip GYH, Diener H-C, Brueckmann M, van Ryn J, Clemens A.
Dabigatran etexilate for stroke prevention in patients with atrial fibrillation:
resolving uncertainties in routine practice. Thromb Haemost. mayo de
2012;107(5):838-47.
6. Samama MM, Contant G, Spiro TE, Perzborn E, Le Flem L, Guinet C, et al.
Laboratory assessment of rivaroxaban: a review. Thromb J. 2013;11(1):11.
7. Jauch EC, Saver JL, Adams HP, Bruno A, Connors JJB, Demaerschalk BM, et al.
Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke:
a guideline for healthcare professionals from the American Heart
Association/American Stroke Association. Stroke J Cereb Circ. marzo de
2013;44(3):870-947.
63
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
Capítulo 9
Una arritmia incontrolable
64
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
HISTORIA
Antecedentes
Paciente mujer de 76 años, con antecedentes de fibrilación auricular (FA)
persistente y flúter atípico, anticoagulada con apixabán. Mal control de la
frecuencia durante episodios de fibrilación auricular y flúter por lo que ha
requerido múltiples cambios de medicación. Ha recibido betabloqueantes
(metoprolol y bisoprolol) para control de la frecuencia, así como amiodarona
(suspendida por afectación tiroidea), dronedarona y flecainida en diferentes
momentos. Se han realizado varias cardio-versiones eléctricas (CVE).
Actualmente con estrategia de control de ritmo con metoprolol y dronedarona.
Motivo de consulta
Paciente remitida por molestias precordiales en relación a palpitaciones de
varios días de evolución.
Exploración
Se encuentra afebril, con tensión arterial controlada, frecuencia cardiaca 110
lpm. No se auscultan soplos, murmullo vesicular conservado. No presenta
edemas en miembros inferiores.
65
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
Figura 1. Flúter auricular atípico con conducción variable, respuesta ventricular a 84 lpm.
Figura 2. Flúter auricular atípico con conducción 2:1, respuesta ventricular a 118 lpm. Eje
normal. QRS estrecho. R mayor que S en V2. r embrionaria en III y aVF.
Evolución en planta
Se realizan dos intentos de CVE, sin éxito. Se suspende dronedarona para
potenciar conversión de flúter a fibrilación auricular, y posterior control de
frecuencia cardiaca con metoprolol y digoxina, sin ser efectiva esta estrategia.
Se opta por implantación de marcapasos en modo VVI y ablación del nodo
aurículo-ventricular.
66
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
Figura 3. ECG tras ablación del nodo aurículo-ventricular, se observa ritmo sinusal que no se
relaciona con la estimulación ventricular por marcapasos VVI, que está programada a 75 lpm.
JUICIO CLÍNICO
Flúter atípico.
Ablación del nodo aurículo-ventricular e implantación de marcapasos VVI.
DISCUSIÓN
Se trata de una paciente en la que se ha intentado en múltiples ocasiones
control del ritmo, así como control de la frecuencia cardiaca, permaneciendo
sintomática, percibe palpitaciones, a pesar de alcanzar una frecuencia cardiaca
del flúter/ fibrilación auricular <110 lpm sin presentar en ningún momento
insuficiencia cardiaca o taquimiocardio-patia. Finalmente, ante la persistencia de
los síntomas, se opta por implante de marcapasos y posterior ablación del nodo
aurículo-ventricular, desde entonces no ha requerido más ingresos. En la Tabla
1 se resumen las indicaciones y opciones para control de la frecuencia cardiaca
en pacientes con fibrilación auricular.
67
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
68
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
BIBLIOGRAFÍA
1. Guidelines for the management of atrial fibrillation The Task Force for the
Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology
(ESC) Developed with the special contribution of the European Heart
Rhythm Association (EHRA)† Endorsed by the European Association for
Cardio-Thoracic Surgery (EACTS).
2. 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With
Atrial Fibrillation: Executive Summary A Report of the American College
of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice
Guidelines and the Heart Rhythm Society Developed in Collaboration
With the Society of Thoracic Surgeons Writing Committee Members*
Craig T. January, MD, PHD, FACC, Chair L. Samuel Wann, MD, MACC,
FAHA, Vice Chair.
69
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
Capítulo 10
Amnesia global transitoria y asistolia
70
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
HISTORIA
Antecedentes
Mujer de 68 años, con hipertensión arterial y dislipemia. Realiza ejercicio físico
de manera habitual. No tiene antecedentes cardiológicos conocidos. Está en
tratamiento con enalapril 10 mg y simvastatina 10 mg.
Motivo de consulta
Es traída a urgencias por su monitora de gimnasio al encontrarla desorientada y
con lenguaje incoherente. A su llegada a no recuerda nada de lo sucedido
desde horas antes de su ingreso. Niega palpitaciones, disnea o dolor torácico.
Los testigos no han presenciado pérdida del tono postural, mioclonías o
incontinencia de esfínteres. Valorada por Neurología, el cuadro es catalogado
de amnesia global transitoria, con TC craneal normal. En el estudio
electroencefalográfico se registra una crisis epiléptica focal de origen temporal
izquierdo durante la hiperventila-ción que se asocia con pérdida del nivel de
consciencia y rigidez. Se inicia tratamiento con levetiracetam 500 mg cada 12 h.
Durante su estancia en la planta de Neurología presenta tres episodios de
síncope presenciados con bradicardia en la telemetría y algunas pausas
superiores a 5 segundos, pasando a cargo de Cardiología. En la planta de
Cardiología presenta una pausa sinusal de 20 segundos durante el sueño con
recuperación posterior del ritmo sinusal. Se decide implante de marcapasos
definitivo.
Exploración
TA: 150 /98 mmHg con una FC de 100 lpm en ritmo sinusal. La exploración
cardiaca y pulmonar es anodina. No presenta ingurgitación yugular ni edemas
en miembros inferiores. Sin focalidad neurológica.
Pruebas complementarias
ECG en urgencias: Ritmo sinusal a 100 lpm; PR normal; QRS estrecho con
eje normal y sin alteraciones de la repolarización (Figura 1).
71
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
Figura 1. Ritmo sinusal a 100 lpm; PR normal; QRS estrecho con eje normal y sin
alteraciones de la repolarización.
Figura 3. Salida con escape nodal con QRS muy similar al basal, estrecho, alternando
latidos nodales sin ondas P precedentes, con latidos sinusales con ondas P conducidas
seguidas de su QRS basal, para finalmente recuperar ritmo sinusal a 50 lpm.
72
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
JUICIO CLÍNICO
Síndrome de bradicardia ictal: Crisis epilépticas del lóbulo temporal
izquierdo con bradicardia y asistolia secundarias a la crisis.
Síncopes de repetición secundarios a bradicardia y asistolia (bradiarritmias
secundarias a crisis temporales).
DISCUSIÓN
En nuestro caso, y como se explicará a continuación, la paciente presenta, como
consecuencia de crisis del lóbulo temporal izquierdo, episodios de disfunción
sinusal y asistolia seguidos de síncopes. No ha respondido al tratamiento
médico convencional con antiepilépticos, requiriendo el implante de un
marcapasos definitivo en modo DDDR para el control sintomático.
73
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
temporal izquierdo y parecen ser más raras en las crisis originadas en la corteza
frontal. Una explicación alternativa sería que las vías reflejas ayudan a
contrarrestar la prominente taquicardia durante las crisis con excesiva activación
del nervio vago. Apoya esta hipótesis el hecho de que frecuentemente las
bradiarritmias se ven precedidas de taquicardia.
74
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
BIBLIOGRAFÍA
75
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
Capítulo 11
Torsades de pointes en paciente con QT
largo adquirido: cuando vigilar el ECG
es fundamental
76
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
HISTORIA
Antecedentes
Mujer de 84 años con diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con insulina y
antidiabéticos orales. En 2006 fue diagnosticada de un adenocarcinoma de
sigma, realizándose resección del mismo, sin recidiva posterior. La paciente no
presenta historia cardiovascular conocida.
Motivo de consulta
La paciente acude a Urgencias de nuestro centro en agosto de 2015 por un
cuadro de 1 mes de evolución de angina y disnea progresivas hasta hacerse de
mínimos esfuerzos. A la exploración física y en la radiografía de tórax se
evidencian signos de insuficiencia cardiaca congestiva, objetivándose además
en el análisis de sangre elevación de troponina I con pico de 9,65 ng/mL. Se
realiza un ecocardiograma en el que se evidencia disfunción ventricular
izquierda severa (FEVI 25%), con extensas alteraciones de la contractilidad
segmentaria. Ingresa en la Unidad de Cuidados Agudos Cardiológicos (UCAC)
pautándose tratamiento diurético intensivo lográndose adecuado balance
negativo. Tras la mejoría clínica del cuadro de insuficiencia cardiaca se solicita
coronariografía en la que se evidencia estenosis severa del TCI distal, estenosis
crítica en la DA ostial y estenosis severas en DA proximal-media y circunfleja
media. Se decide, tras comentar el caso con Cirugía Cardiaca, realizar
revascularización percutánea, implantándose 3 stents farmacoactivos con éxito,
con soporte periprocedimiento con balón de contrapulsación intraaórtico. Tras
la revascularización presenta de nuevo datos de insuficiencia cardiaca,
intensificándose tratamiento diurético y posteriormente añadiéndose
tratamiento inotrópico con levosimendan con mejoría progresiva. Tras esta
mejoría es trasladada a planta de Cardiología donde se optimiza tratamiento
añadiendo bisoprolol, espironolactona e ivabradina. Asimismo, la paciente
presenta durante el ingreso una infección del tracto urinario, iniciándose
antibioterapia con ciprofloxacino.
77
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
Exploración
En el momento de nuestra valoración en la planta tras el episodio de torsades de
pointes con posterior asistolia la paciente se encuentra hemodinámicamente
estable con TA 128/65 mmHg, en ritmo sinusal a 65 lpm y saturación de
oxígeno 94% con gafas nasales. La auscultación cardiaca no revela soplos y en
la auscultación pulmonar se objetivan crepitantes en la base derecha. No
presenta edema en miembros inferiores ni aumento de la presión venosa
yugular.
Pruebas complementarias
Análisis tras el episodio de TV polimórfica: Hb 10,5 g/dl, Leucocitos 7500/mcl,
Plaquetas 284000/mcl, Urea 43 mg/dl, Creatinina 0,87 mg/dl, Sodio 128
mEq/L, Potasio 3,7 mEq/L, Magnesio 1,7 mEq/L.
Telemetría: rachas iniciales cortas de TV polimórfica (torsades de pointes),
seguidas de una más larga y asistolia de 12 segundos, y posterior
bradicardia sinusal (Figuras 1, 2 y 3).
ECG tras el episodio de TV polimórfica: ritmo sinusal a 65 lpm, eje normal,
QRS estrecho, Q en V1-V2, ondas T negativas asimétricas en I, aVL, II, III, aVF,
V4-V6, intervalo QT corregido 610 ms (Figura 4).
78
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
ECG al alta: ritmo sinusal a 98 lpm, eje normal, QRS estrecho, Q en V1-V2,
ondas T negativas asimétricas en I, aVL, II, III, aVF, V4-V6, intervalo QT
corregido 413 ms (Figura 5).
79
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
JUICIO CLÍNICO
Taquicardia ventricular polimórfica (torsades de pointes) en paciente con
intervalo QT prolongado adquirido multifactorial (farmacológico y
secundario a alteraciones iónicas).
IAMSEST Killip III. Enfermedad arterial coronaria de tronco coronario
izquierdo y 2 vasos principales revascularizada percutáneamente con stents
farmacoactivos con éxito.
Disfunción ventricular izquierda severa.
DISCUSIÓN
El intervalo QT es el intervalo que va desde el comienzo de la onda R o Q hasta
el final de la onda T en el ECG. Se considera prolongado cuando su valor
corregido por frecuencia cardiaca es mayor de 440 ms en hombres y 460 ms en
mujeres¹. La prolongación del intervalo QT es una patología en la mayoría de
los casos adquirida, aunque existen algunas formas congénitas relacionadas
fundamentalmente con mutaciones en genes que codifican para los canales
transmembrana². Cuando se trata de una patología adquirida, está en relación
entre otras cosas con alteraciones iónicas, especialmente la hipopotasemia,
hipomagnesemia e hipocalcemia, y la toma de determinados fármacos. Son
muchos los fármacos que se asocian a un QT largo, entre ellos destacan los
antiarrítmicos de clase IA y III, antihistamínicos, procinéticos, algunos fármacos
de uso en pacientes con patología psiquiátrica y algunos antibióticos¹.
80
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
La principal conclusión que debemos sacar del caso que presentamos es que la
vigilancia del intervalo QT es fundamental en pacientes con riesgo de
prolongarlo. Si se objetiva la prolongación de dicho intervalo, debemos intentar
normalizarlo corrigiendo las causas precipitantes. Hasta su normalización,
debemos realizar una vigilancia estrecha por la posibilidad de que aparezcan
torsades de pointes, una arritmia ventricular potencialmente mortal.
81
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
BIBLIOGRAFÍA
1. Yap YG, Camm AJ. Drug induced QT prolongation and torsades de pointes.
Heart 2003;89(11):1363-1372.
2. Khan IA. Long QT syndrome: diagnosis and management. Am Heart J
2002;143(1):7-14.
3. Zipes DP, et al. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients
with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: a
report of the American College of Cardiology/American Heart Association
Task Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice
Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for Management of
Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac
Death). J Am Coll Cardiol 2006; 48:e247.
82
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
Sección IV
Insuficiencia cardiaca
83
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
Capítulo 12
Paciente con disnea y diagnóstico de
fibrilación auricular. ¿Hay algo más?
84
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
HISTORIA
Antecedentes
Varón de 50 años, fumador de 1 paquete/día desde hace 10 años, bebedor
ocasional e hipertenso sin tratamiento farmacológico. Fue diagnosticado de
fibrilación auricular paroxística en la revisión de la empresa hace 6 años,
estando asintomático. El ecocardiograma y Holter 1 año después fueron
normales. No está tomando anticoagulación porque no cumplía criterios en
aquel momento.
Motivo de consulta
Refiere disnea de moderados esfuerzos, ortopnea, autoescucha de sibilancias y
tos seca de predominio nocturno desde hace cuatro días. No refiere
palpitaciones ni dolor torácico. Valorado por su Médico de Atención Primaria, se
objetiva fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida, por lo que se
remite a Urgencias.
Exploración
A su llegada el paciente tiene TA 152/109 mmHg, FC 160lpm, SatO2 basal 94%.
Levemente disneico y con taquipnea. Los pulsos son irregulares y simétricos y la
presión venosa yugular es normal. La auscultación pulmonar revela leves
crepitantes bibasales, predominantemente izquierdos y la cardiaca muestra
tonos normales, sin soplos. No tiene hepatomegalia ni edemas en miembros
inferiores.
Pruebas complementarias
ECG: fibrilación auricular con respuesta ventricular a 156 lpm, eje normal,
QRS estrecho, sin alteraciones de la repolarización
Radiografía de tórax: Cardiomegalia leve. Sin derrame pleural ni infiltrados.
Análisis de sangre: Hb 15.6 g/dL, resto del hemograma normal. Creatinina
0.66 mg/dL. NT-proBNP 3032. Hormonas tiroideas normales.
Marcadores de necrosis miocárdica: Troponina I pico 1.3 (normal hasta 0.05).
Ecocardiograma transesofágico (ETE) previo al intento de cardioversión (CV)
eléctrica: Contraste espontáneo en la aurícula izquierda con trombo en la
orejuela, siendo el flujo en su interior de velocidades bajas. Ventrículo
izquierdo de dilatado con disfunción sistólica severa (Figura 1A-D).
85
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
86
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
Cateterismo derecho:
Ventrículo derecho 28/5 mmHg
Presión arteria pulmonar 30/13/20mmHg
Presión capilar 14 mmHg
Gasto cardiaco 4,1 L/min
Índice cardiaco 2.1 ml/min/m2
JUICIO CLÍNICO
Insuficiencia cardiaca congestiva de predominio izquierdo en paciente con
fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida y miocardiopatía
dilatada, con disfunción sistólica severa.
DISCUSIÓN
El paciente se presenta con síntomas típicos de insuficiencia cardiaca (IC)
congestiva1, en el contexto de una fibrilación auricular (FA) con respuesta
ventricular rápida. Estas dos patologías suelen coexistir. Por una parte, la
incidencia de FA en pacientes con IC congestiva es del 20% y por otra, los
pacientes con FA suelen tener función ventricular sistólica deteriorada por el
ritmo ventricular rápido e irregular y la pérdida de contribución auricular2.
87
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
Además debemos establecer una actitud terapéutica a largo plazo, que viene
determinada por la presentación clínica, la situación del paciente, la
comorbilidad asociada y la presencia o ausencia de cardiopatía. Las estrategias
pueden ser: control de la frecuencia (controlar los síntomas y evitar
complicaciones estructurales) y control del ritmo (restablecer el ritmo sinusal).
Aunque los estudios antiguos no demostraron diferencias entre ambas, durante
los últimos años han habido cambios favorables en la estrategia de control del
ritmo, asociados sobre todo a la aparición de nuevos fármacos y a la posibilidad
de ablación de las venas pulmonares. Las ventajas son: la recuperación de la
contracción auricular con la respectiva contribución al gasto cardiaco (GC) y la
disminución de la estasis sanguínea, y la desaparición de la irregularidad, que
por sí reduce el GC. En general se intenta controlar el ritmo en el primer
episodio de FA, historia previa de FA paroxística, FA secundaria a una
enfermedad transitoria (hipertiroidismo, cirugía, fiebre, etc.), síntomas graves o
limitantes, ausencia de cardiopatía estructural o por elección del paciente.
88
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
El paciente mostró además disfunción biventricular severa con una FEVI del
20%. A estas alturas la historia se complica, ya que aunque la sospecha inicial
fue que se tratase de taquimiocardiopatía (DVI que aparece como resultado de
una taquicardia persistente), para realizar el diagnóstico se debe descartar
cardiopatía estructural y comprobar que la función se recupera a los 6 meses de
revertir a ritmo sinusal. Para conseguir controlar la frecuencia se aumentó la
dosis de BB y se añadió digoxina. Además se inició tratamiento con inhibidores
del sistema renina angiotensina aldosterona e inhibidores de la aldosterona. Se
llevó a cabo un estudio con el fin de descartar cardiopatía estructural, por una
parte se realizó una coronariografía ya que el paciente tenía factores de riesgo
cardiovascular y, aunque los marcadores de daño miocárdico pueden elevarse
en arritmias y en IC, eran bastante altos; descartando enfermedad coronaria. Por
otra parte, en el mismo procedimiento se realizó cateterismo derecho que
mostró presiones normales. La RMC descartó miocardiopatías infiltrativas.
89
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
menor cantidad, y la DVI. El paciente fue dado de alta estable con tratamiento,
insistiendo en la prohibición del consumo de bebidas alcohólicas. Se realizó un
ETE de forma ambulatoria confirmando la desaparición del trombo (Figura 1E-
F) y mejoría de la función ventricular. Se realizó CV eléctrica facilitada con
amiodarona dos meses después con lo que recuperó el ritmo sinusal.
Tras suspender la misma, dos semanas después el paciente nota el pulso
irregular y acude al médico de Atención Primaria, objetivando en el ECG FA a
80lpm. Valorado en Consulta de Cardiología ha revertido a sinusal.
Posteriormente ha presentado 3 episodios más de FA, a pesar de estar con
amiodarona. La función ventricular se recuperó, confirmando el diagnóstico de
taquimiocardiopatía (Figura 1G-J) y puesto que refería efectos secundarios de
los BB (astenia intensa e impotencia) se cambiaron por diltiazem.
90
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
BIBLIOGRAFÍA
91
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
Capítulo 13
Paciente de 30 años que presenta afasia
transitoria. Cuando la llave del cerebro
la tiene el corazón
92
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
HISTORIA
Antecedentes
Varón de 30 años con migrañas ocasionales y breve aura visual, además de
síndrome de Gilbert y portador de mutación H63D para hemocromatosis
(heterocigoto). No tiene antecedentes cardiológicos de interés. Sin tratamiento
habitual.
Motivo de consulta
Derivado a la consulta de Neurología por dificultad para hablar (presentaba
habla ininteligible), comprender o leer que le duró media hora y se resolvió de
forma espontánea.
Exploración física
La exploración neurológica es normal. Destaca la presencia de hipotensión
arterial (85/75 mmHg) y frecuencia cardiaca en reposo de 92 lpm. El resto de la
exploración física es normal, excepto por la presencia de un pulso periférico
débil a nivel de las arterias periféricas radiales y pedias.
Pruebas complementarias
ECG: presenta ritmo sinusal a 66 lpm. PR normal. P sugerente de crecimiento
biauricular, que mide 0,2 mV en la derivación DII (sugerente de crecimiento
auricular derecho) y presenta un segundo componente negativo mayor de
40 mseg (sensibilidad mayor del 80% para valorar el crecimiento auricular
izquierdo). El QRS es estrecho, de eje derecho (negativo en DI y aVL, positivo
en aVR), de voltajes bajos en derivaciones de miembros, con imagen de
bloqueo incompleto de rama derecha (rsr´ en V1 y V2) y regresión de la r en
precordiales izquierdas, mostrando menor componente de r en V6 que en
V4 o V5, sin alteraciones significativas de la repolarización. La presencia de
hemibloqueo posterior de rama izquierda es siempre sugerente de
cardiopatía estructural, sumado a la presencia de bajo voltaje en
derivaciones de miembros y una P sugerente de crecimiento biauricular hace
sospechar la presencia de cardiopatía subyacente.
RM cerebral: sin hallazgos significativos.
93
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
JUICIO CLÍNICO
Accidente isquémico transitorio secundario a insuficiencia cardiaca
congestiva con disfunción ventricular severa debida a miocardiopatía no
compactada.
DISCUSIÓN
La presencia de déficit neurológicos, ya sean definitivos o transitorios deben
hacer pensar al clínico siempre sobre el origen de dicha alteración. En este caso,
la exploración física y los hallazgos electrocardiográficos son de gran ayuda. La
presencia de taquicardia sinusal o tendencia a ésta en reposo es un signo de
gravedad hasta que no se demuestre lo contrario, e indica la presencia de una
condición predisponente en la gran mayoría de las ocasiones, salvando
94
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
95
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
96
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
BIBLIOGRAFÍA
1. Bonow RO, Mann DL, Zipes DP, Libby P. Braunwald´s Heart Disease: A
textbook of Cardiovascular Medicine, 10th Edition. 1600 John F Kennedy Blvd.
Ste. 1800. Philadelphia. 2015. Page: 474.
2. Pullcino PM, Mc Cure LA, Wadley VG et al. Blood preasure and stroke in
heart failure in the Reasons for Geographic And Racial Differences in Stroke
(REGARDS) study. Stroke 2009; 40:3706-10.
97
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
Sección V
Cardiopatía isquémica
98
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
Capítulo 14
Infarto agudo de miocardio de
localización anterior: La Ley de Murphy
99
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
HISTORIA
Antecedentes
Paciente varón de 73 años, hipertenso, diabético tipo 2, exfumador e
hipercolesterolémico. Además, como factor relevante, es monorreno tras
someterse a una nefrectomía izquierda por una litiasis renal complicada. No
presenta otros antecedentes de interés. Está en tratamiento con metformina,
atorvastatina 20 mg y candesartan.
Motivo de consulta
Es traído por los servicios de emergencias tras comenzar a las 19:15 horas con
dolor centrotorácico opresivo, que se inicia en reposo, así como sudoración
profusa. Se realiza un electrocardiograma de 12 derivaciones (Figura 1, A), y es
remitido a nuestro centro, tras recibir 300 mg de ácido acetilsalicílico y 600 mg
de clopidogrel.
Exploración
La exploración física muestra la ausencia de ingurgitación venosa yugular, con
un pulso carotídeo de adecuado ascenso y amplitud. La auscultación cardiaca
muestra una auscultación anodina, rítmica, sin soplos ni extratonos. A nivel
pulmonar, no presenta datos de congestión, así como tampoco ascitis ni
edemas en miembros inferiores. La exploración neurológica es normal.
Figura 1. A: ECG con dolor torácico, muestra elevación del ST anterolateral, con descenso
especular en cara inferior. B: coronariografía que muestra la oclusión proximal de la
descendente anterior. C: ECG que muestra QS y elevación persistente del segmento ST en cara
anterior y lateral, compatible con aneurisma ventricular.
100
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
Pruebas complementarias
Primer ECG (Figura 1, A): Trazado en ritmo sinusal a 75 lpm, con un eje
izquierdo compatible con hemibloqueo anterior izquierdo, y un QRS
estrecho. Asimismo, destaca la elevación franca del segmento ST en V1-V4,
así como en DI y aVL, con descenso especular en las derivaciones de cara
inferior.
Segundo ECG, a los 7 días (Figura 1, C): Trazado en ritmo sinusal a 70 lpm,
eje izquierdo, con un QRS estrecho, llamando la atención la presencia de QS
en DI, aVL, y en precordiales hasta V4, destacando la elevación del segmento
ST en las mencionadas derivaciones de los miembros y en todas las
precordiales compatible con la presencia de un aneurisma ventricular. QT
corregido y voltajes normales.
Ecocardiograma: Ventrículo izquierdo de forma normal. Hipertrofia
concéntrica leve. Función sistólica levemente deprimida. FEVI 39%. Discinesia
de todo el casquete apical con datos incipientes de remodelado. Acinesia de
segmentos medios de cara anterior y septal. Hipocinesia lateral media.
Insuficiencia mitral leve. Esclerosis de válvula aórtica. Insuficiencia tricuspídea
mínima. PSAP normal.
Coronariografía (Figura 1, B): Tronco coronario izquierdo: Estenosis ostial
del 50% la cual dampa la presión al sondaje selectivo. Descendente anterior:
Ocluida en su segmento proximal, flujo TIMI 0. Circunfleja: Estenosis
moderada del 60% en su segmento medio. Coronaria derecha: Vaso
dominante con estenosis moderada del 50% en su segmento medio.
Gastroscopia: se observan en la unión esófago-gástrica tres úlceras de unos
6-7 mm con tendencia a confluir y coágulo reciente adherido, sin sangrado
activo, sobre los que se realiza tratamiento endoscópico con aguja,
inyectando Noradrenalina tanto en visión directa como en retrovisión (13
ml), sin complicaciones inmediatas.
Evolución
Se trata de un paciente de 74 años, que ingresa por un cuadro de IAMCEST
anterolateral, realizándose coronariografía urgente, que objetiva oclusión aguda
a nivel del segmento proximal de la arteria descendente anterior (Figura 1, B),
tratada con un stent farmacoactivo. Tras la angioplastia, decidimos realizar un
cambio en el tratamiento antiagregante, pautándose prasugrel (al tratarse de un
paciente joven y diabético).
101
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
JUICIO CLÍNICO
Infarto agudo de miocardio transmural, de localización anterior, con
disfunción ventricular severa y shock mixto, inicialmente cardiogénico,
sumándose un componente hipovolémico por hemorragia digestiva.
102
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
DISCUSIÓN
Se trata de un enfermo complejo, donde en primer lugar, llama la atención el
ECG inicial, con elevación del segmento ST en múltiples derivaciones (patrón
que resulta capital reconocer), y QS anterior a pesar de la rápida asistencia
médica. Nuestro paciente presenta una oclusión de la arteria descendente
anterior en su segmento proximal, lo que implica, como en todo infarto
anterior, que el tiempo es primordial, y que el objetivo fundamental es la
revascularización lo más precoz posible. A pesar de ello, nuestro enfermo sufre
una disfunción ventricular severa, con un aneurisma del territorio afectado.
103
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
BIBLIOGRAFÍA
1. Nieminen MS, Bohm M, Cowie MR, Drexler H, Filippatos GS, Jondeau G et al.
Executive summary of the guidelines on the diagnosis and treatment of
acute heart failure. Rev Esp Cardiol. 2005;58:389-429.
2. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in
patients presenting with ST-segment elevation. European Heart Journal
(2012) 33, 2569–261.
104
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
Capítulo 15
Infarto de miocardio en paciente con
arteria coronaria única
105
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
HISTORIA
Antecedentes
Paciente varón de 81 años, con diabetes mellitus. Está diagnosticado de
demencia frontemporal desde hace cinco años y síndrome linfoproliferativo
desde hace diez. No tiene otros antecedentes cardiológicos conocidos. Está en
tratamiento con adiro, insulina, antidiabéticos orales, donepezilo y quetiapina.
Motivo de consulta
Acude a urgencias por síncope mientras estaba sentado comiendo, el episodio
de pérdida de consciencia duró aproximadamente cinco minutos. La familiar no
refiere episodios previos. El paciente no refiere dolor torácico, disnea ni otra
sintomatología asociada.
Exploración
La exploración pulmonar muestra roncus en base pulmonar derecha. No tiene
ingurgitación yugular, ni hepatomegalia, ni edemas en miembros inferiores, ni
se auscultan soplos significativos. La exploración neurológica es muy dificultosa
debido al deterioro cognitivo del paciente.
Pruebas complementarias
ECG (Figura 1): muestra un ritmo sinusal, con ascenso de ST en II, III, aVF y
V6 compatible con síndrome coronario agudo con elevación de ST en cara
inferior y posterior (lateral), y además, descenso del ST en V1-V3, como
imagen especular del ascenso que sucede en otras derivaciones. Se aprecia
además descenso del ST en DI y aVL.
Coronariografía (Figura 2): TCI: vaso de buen calibre, corto, sin estenosis.
DA: vaso de moderado calibre, llega al ápex; a nivel de ostium y segmento
medio presenta estenosis leve (30%) por presencia de placas excéntricas y
focales. A nivel distal presenta estenosis severa focal siendo ya un vaso de
muy fino calibre. Cx: vaso de buen calibre y desarrollo, dominante, presenta
en segmento medio – distal una estenosis crítica (95%). CD: vaso de fino
calibre con origen en arteria circunfleja distal.
106
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
Figura 1. El ECG muestra en II, III, aVF, ascenso del segmento ST, compatible con infarto agudo
de miocardio inferoposterior (flechas rojas) y en V2 y V3, imagen en espejo de un infarto
transmural que está aconteciendo en cara lateral (flechas verdes). Descenso del ST en DI y aVL
(flechas azules).
Figura 2. A: se observa en su segmento medio – distal una estenosis crítica (95%). B: paso de la
guía a través de la oclusión en la arteria circunfleja. C y D: una vez resuelta la oclusión se puede
apreciar el nacimiento de la arteria coronaria derecha de la circunfleja distal.
C D
107
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
JUICIO CLÍNICO
Infarto inferoposterior (lateral) en paciente con deterioro cognitivo severo y
arteria coronaria única.
DISCUSIÓN
Nos encontramos ante un paciente con síncope como manifestación de
síndrome coronario agudo. En primer lugar es necesario realizar una lectura
sistemática y ordenada del electrocardiograma para evitar pasar por alto ciertos
aspectos. Quizás lo más llamativo del electrocardiograma a primera vista son las
derivaciones V1-V3, donde se objetiva infradesnivel del ST de > 2 mm (flecha
verde). Pero no nos debemos quedar aquí, debemos recordar que si vemos
“descensos de ST” hay que buscar activamente los ascensos, que en ocasiones
son menos evidentes.
La arteria coronaria única es una anomalía congénita del origen de las arterias
coronarias poco frecuente, y habitualmente asintomática. Se considera tal
cuando todo el árbol coronario procede de un único ostium coronario. En el
caso de nuestro paciente, no existía arteria coronaria derecha, y sus ramas
emergían de la porción distal de la arteria circunfleja. La manifestación
electrocardiográfica del síndrome coronario agudo en pacientes con arteria
coronaria única puede ser muy heterogénea, y es frecuente que asocie
características de oclusión de diferentes territorios coronarios, como ocurrió en
este caso, limitando los algoritmos habituales para la localización del infarto.
108
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
Ascenso de ST en DII/DIII 1
CIRCUNFLEJA Descenso de ST en V5–V6 1 mm
Descenso de ST en aVR 1 mm
Tabla 1. Manifestaciones electrocardiográficas según la arteria responsable en un infarto
agudo de miocardio.
109
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
BIBLIOGRAFÍA
110
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
Capítulo 16
Cuando la enfermedad coronaria no
permite esperar: angioplastia compleja
en paciente con shock cardiogénico
Autores: Hernán Mejía Rentería; Eva García Romo; Iván Núñez Gil
111
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
HISTORIA
Antecedentes
Mujer de 80 años con buena situación basal, hipertensión arterial y diabetes, sin
otros antecedentes médicos relevantes ni historia cardiológica previa, en
tratamiento con enalapril 20 mg, amlodipino 5 mg y metformina.
Motivo de consulta
Acude a Urgencias por dolor centrotorácico opresivo de varias horas de
evolución, irradiado al cuello y miembro superior izquierdo, de inicio en reposo,
con sudoración profusa y disnea. En los días previos presentaba astenia y
anorexia, con dolor torácico ocasional de menor intensidad por el que no llegó
a consultar. En urgencias remite el dolor tras la administración de nitratos,
manteniéndose estable y sin nuevos episodios de dolor.
Exploración
Destacan mínimos crepitantes en ambas bases pulmonares y tendencia a la
hipertensión arterial, sin otros hallazgos relevantes.
Pruebas complementarias
ECG: realizado a su llegada a urgencias, cuando el dolor torácico estaba en
remisión. Se observa ritmo sinusal a 80 lpm, QRS estrecho, QS en V1 y V2,
poca R de V3 a V5 y ST discretamente descendido en V5 y V6 (Figura 1).
Ecocardiograma: Ventrículo izquierdo dilatado (diámetro telediastólico de 60
mm) con fracción de eyección severamente reducida (25%) y alteraciones de la
contractilidad segmentaria, con hipocinesia severa del ápex y de los segmentos
medio distales del septo, cara anterior y lateral. Insuficiencia mitral ligera. Vena
cava inferior no dilatada. Sin derrame pericárdico.
Análisis de sangre: destaca elevación de Troponina I con pico de 16 ng/ml.
Hemograma y función renal sin alteraciones.
Coronariografía (CNG) urgente: Calcificación importante del árbol coronario
izquierdo, sobre todo de los segmentos proximales del tronco (TCI) y de la
arteria descendente anterior (DA). Se documenta estenosis severa del TCI
proximal, estenosis crítica de la DA proximal, y dos estenosis severas en tándem
en los segmentos proximal y medio de la arteria coronaria derecha (CD), no
dominante (Figura 2).
112
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
Figura 2. Árbol coronario izquierdo. Flecha amarilla: estenosis severa muy calcificada
en el TCI. Flecha roja: estenosis crítica de la DA proximal con extensa calcificación,
arteria difusamente enferma en el resto de sus segmentos. Flecha blanca: arteria
circunfleja.
113
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
EVOLUCIÓN
Tras documentar en Urgencias la elevación de Troponina ingresa en Unidad de
Cuidados Intensivos iniciando tratamiento médico de síndrome coronario
agudo con doble antiagregación plaquetaria y anticoagulación. Se realiza CNG
urgente en las siguientes 12 horas con los hallazgos descritos. En vista de la
evolución clínica estable, la ausencia de nuevos episodios de dolor torácico, el
perfil clínico de la paciente (diabetes, buena situación basal) y la anatomía
compleja de las lesiones coronarias (enfermedad del tronco y calcificación
severa de los segmentos proximales del TCI y DA) se decide valorar en sesión
médico - quirúrgica para definir la mejor estrategia de tratamiento:
revascularización quirúrgica (CABG) vs percutánea.
JUICIO CLÍNICO
Infarto agudo de miocardio sin elevación del ST, Killip Kimball IV.
Calcificación extensa del árbol coronario y enfermedad severa del TCI, DA y
CD (no dominante).
Angioplastia compleja con stents farmacoactivos al TCI y DA con éxito.
Disfunción sistólica ventricular izquierda severa de etiología isquémica.
114
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
Figura 3. Resultado tras la angioplastia percutánea con implante de stents al TCI y DA.
Flecha amarilla: TCI intervenido. Flecha roja: segmento proximal intervenido de la DA.
Flecha blanca: arteria circunfleja.
DISCUSIÓN
Este caso clínico representa un reto en la toma de decisiones terapéuticas en
pacientes con enfermedad coronaria multivaso en contexto de un SCASEST. La
CNG diagnóstica fue realizada de manera urgente teniendo en cuenta el perfil
de muy alto riesgo de la paciente tras los hallazgos en los análisis y en el
ecocardiograma. Sin embargo, se plantea un escenario distinto una vez se
conoce la severidad de la enfermedad coronaria y la extensa calcificación de los
segmentos involucrados de cara a una intervención percutánea, por lo que se
decide posponer su manejo a la espera de una decisión conjunta en un equipo
multidisciplinar. La estabilidad de la paciente y la ausencia de nuevos episodios
de dolor hacen factible la espera en aquél momento. Sin embargo, el posterior
deterioro clínico de la paciente obligó a un cambio en la estrategia de abordaje
inicialmente adoptada, precisando revascularización percutánea emergente en
115
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
El shock cardiogénico (SC), con una mortalidad mayor del 50%, es la principal
causa de muerte en pacientes hospitalizados por síndrome coronario agudo1. La
enfermedad coronaria de tres vasos o del TCI con disfunción ventricular
izquierda son factores de muy alto riesgo2. La supervivencia depende de un
rápido reconocimiento, medidas adecuadas de soporte y reanimación, e
identificación y tratamiento de la causa predisponente para evitar el deterioro
progresivo y el fracaso multiorgánico que finalmente conllevan a la muerte. En
pacientes con SCASEST con deterioro hemodinámico persistente a pesar del
manejo médico óptimo, el BCIAo es una opción a valorar en pacientes
seleccionados previo a una revascularización urgente. Además, es necesario
descartar complicaciones mecánicas relacionadas con la necrosis miocárdica,
para lo cual el ecocardiograma es de un valor inestimable. La revascularización
coronaria en estos pacientes es el pilar del tratamiento, siendo necesario
realizarla de manera emergente en pacientes con SC refractario
(Recomendación IA)3. En este contexto, el abordaje percutáneo emergente es la
opción recomendada si la anatomía coronaria es favorable, de lo contrario, se
recomienda CABG emergente (IB)4.
116
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
BIBLIOGRAFÍA
1. Hochman JS, Buller CE, Sleeper LA, Boland J, Dzavik V, Sanborn TA, et al.
Cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction--etiologies,
management and outcome: a report from the SHOCK Trial Registry. SHould
we emergently revascularize Occluded Coronaries for cardiogenic shocK? J
Am Coll Cardiol. 2000 Sep;36(3 Suppl A):1063–70.
2. Westaby S, Kharbanda R, Banning AP. Cardiogenic shock in ACS. Part 1:
prediction, presentation and medical therapy. Nat Rev Cardiol. 2012
Mar;9(3):158–71.
3. McMurray JJV, Adamopoulos S, Anker SD, Auricchio A, Böhm M, Dickstein K,
et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic
heart failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute
and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology.
Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the
ESC. Eur Heart J. 2012 Jul;33(14):1787–847.
4. Authors/Task Force Members, Roffi M, Patrono C, Collet J-P, Mueller C,
Valgimigli M, et al. 2015 ESC Guidelines for the management of acute
coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment
elevation: Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in
Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation of the
European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2015 Aug 29.
117
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
Capítulo 17
Síndrome coronario agudo, la placa
aterosclerótica no lo es todo
118
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
HISTORIA
Antecedentes
Paciente mujer de 44 años, sin factores de riesgo cardiovascular, 2 semanas
antes de la primera consulta había dado a luz a su segundo hijo.
Motivo de consulta
Hace 7 meses, la paciente acudió a un centro hospitalario por dolor torácico,
siendo diagnosticada de síndrome coronario agudo sin elevación del ST, se
realizó coronariografía que mostró lesión del 80% en DA media con hematoma
intramural, sugerente de disección coronaria espontánea, así como otra lesión
severa en DA distal (Figura 1). Se realizó ACTP con implante de un stent
recubierto en DA media y angioplastia con balón a DA distal. Durante el
procedimiento se disecó la DA proximal hacia el TCI, requiriendo el implante de
otro stent farmacoactivo de DA proximal hacia el TCI, solapado con el stent de
la DA media (Figura 2).
119
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
Tres días después del alta reingresó por un nuevo episodio de dolor torácico en
reposo que mejoró tras la administración de nitroglicerina, sin cambios en el
ECG, realizándose coronariografía de control, donde se comprueba que los
stents implantados están permeables, pero con un flap de disección que
empieza en la porción proximal del TCI y se extiende hacia Cx y DA, hacia la
primera diagonal, con buen flujo y todos los ramos permeables. La DA distal
presenta una estenosis del 70%. La CD no presenta lesiones. Teniendo en
cuenta la complejidad del intervencionismo previo se decidió actitud
conservadora optimizando el tratamiento médico. El mismo día del reingreso
presentó, tras la coronariografía, un nuevo episodio de dolor por lo que se
realizó angioTC de aorta descartando progresión de la disección hacia la raíz
aórtica.
120
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
Exploración
TA: 110/65 mmHg, 65 lpm en ritmo sinusal. La exploración física no muestra
hallazgos significativos.
Pruebas complementarias
Coronariografía: Tronco coronario Izquierdo: Vaso de adecuado tamaño y
desarrollo. Persiste buen resultado del stent implantado, no se observa
imagen de flap. Descendente Anterior: Vaso de adecuado tamaño y
desarrollo. Persiste buen resultado de los stent implantados, todos sus
ramos permeables. Se observa desaparición del flap previamente
existente en el segmento distal. Buen lecho distal. Circunfleja: de
adecuado tamaño y desarrollo. Sin estenosis y sin flap. Coronaria
Derecha: Vaso dominante, de adecuado tamaño y desarrollo. Sin
estenosis. Con respecto al estudio previo se observa que han
desaparecido todas las imágenes de flap, los vasos se encuentran
permeables y sin estenosis significativas (Figura 3).
121
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
implantados tanto en TCI como en la DA, con desaparición del flap de disección
observado previamente en el TCI. Buen flujo distal en la DA.
JUICIO CLÍNICO
Síndrome coronario agudo por disección espontánea de la DA
Disección iatrogénica del tronco coronario izquierdo tratada de manera
percutánea
DISCUSIÓN
Se trata de un caso complejo en el que una disección espontánea de la DA se
complica en el cateterismo por progresión de la misma hacia el tronco
coronario izquierdo al intentar la revascularización percutánea, requiriendo el
implante de otro stent en el TCI, enjaulando la Cx. Afortunadamente la
evolución angiográfica posterior ha sido favorable. Se optó por añadir
calcioantagonistas al tratamiento y remitir a la paciente a rehabilitación
cardiaca. Tras 3 meses de rehabilitación y con la medicación pautada la paciente
se encuentra asintomática, no ha presentado nuevos episodios de dolor
torácico. Se realizó ergometría de control que fue clínica y eléctricamente
negativa, alcanzando un esfuerzo máximo de 12.3 METS.
122
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
Para poder diagnosticar ésta entidad se debe tener un alto índice de sospecha,
especialmente en mujeres jóvenes que presentan un infarto agudo de
miocardio sin factores de riesgo cardiovascular, como corresponde en éstos
casos se debe realizar una coronariografía urgente. El diagnóstico en algunos
casos puede ser evidente (tipo 1), pero en caso de duda se debe confirmar el
diagnóstico con técnicas de imagen intracoronaria (OCT o IVUS). Es importante
administrar nitroglicerina intracoronaria para descartar la presencia de espasmo
coronario.
123
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
BIBLIOGRAFÍA
124
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
Capítulo 18
Una curiosidad clínica: el signo de Frank
125
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
HISTORIA
Antecedentes
Varón de 52 años, fumador como único factor de riesgo cardiovascular y sin
antecedentes médicos de interés.
Motivo de consulta
Paciente trasladado a nuestro centro por los servicios de emergencia
extrahospitalarios con diagnóstico de síndrome coronario agudo con elevación
del segmento ST presente en derivaciones II, III y aVF.
Exploración
A la exploración física el paciente presentaba el conocido como signo de Frank
de manera bilateral. Este signo consiste en una hendidura diagonal que se inicia
en el borde inferior del conducto auditivo externo y se dirige con una
angulación de 45º hacia el borde inferior del lóbulo auricular (Figura 1).
Pruebas complementarias
Coronariografía (Figura 2): ateromatosis coronaria difusa y una oclusión
aguda en la coronaria derecha media, que fue tratada mediante
tromboaspiración e implante de stent farmacoactivo con buen resultado
angiográfico.
126
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
JUICIO CLÍNICO
Infarto agudo de miocardio con elevación del ST inferior
DISCUSIÓN
En 1973 el neumólogo Sanders T. Frank publicó una curiosa asociación, la de
un surco en el lóbulo de la oreja con la enfermedad arterial coronaria1.
Bautizado posteriormente con el nombre de signo de Frank, una gran
controversia se ha generado en la literatura sobre este curioso hallazgo.
127
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
BIBLIOGRAFÍA
1. Frank ST. Aural sign of coronary-arterydisease. N Engl J Med. 1973; 289 (6):
327-8.
2. Lichstein E, Chadda KD, Naik D, Gupta PK. Diagonal ear-lobe crease:
prevalence and implications as a coronary risk factor. N Engl J Med. 1974;
290 (11): 615-6.
3. Evrengül H, Dursunoglu D, Kaftan A, Soy M, Tanriverdi H, Zungur M et al.
Bilateral diagonal earlobe crease and coronary artery disease: a significant
association. Dermatology. 2004; 209 (4): 271-5.
4. Wagner RF, Reinfeld HB, Wagner KD, Gambino AT, Falco TA, Sokol JA et al.
Ear-canal hair and the ear-lobe crease as predictors for coronary-artery
disease. N Engl J Med. 1984; 311 (20): 1317-8.
5. Ishii T, Asuwa N, Masuda S, Ishikawa Y, Shimada K, Talemoto S. Earlobe
crease and atherosclerosis. An autopsy study. J Am Geriatr Soc. 1990; 38 (8):
871-6.
6. Wagner RF, Reinfeld HB, Wagner KD, Gambino AT, Falco TA, Sokol JA. Ear-
canal hair and the ear-lobe crease as predictors for coronary-artery disease.
N Engl J Med 1984;311:1317-18.
7. Jarrett RJ. Atherosclerosis, the ear-lobe crease, and chromosome II. Lancet
1984;323:513.
8. Dang CV. The ear-lobe crease: chromosomes, acupuncture, and
atherosclerosis. Lancet 1984;323:1083.
128
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
Sección VI
Miscelánea
129
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
Capítulo 19
Disección aórtica tipo A con hallazgo
casual de rotura contenida en el
seguimiento
130
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
HISTORIA
Antecedentes
Mujer de 63 años con hipertensión arterial como único antecedente
cardiológico relevante y bronquitis crónica en seguimiento por Neumología con
reagudizaciones frecuentes. Su tratamiento habitual es Enalapril 20 mg en el
desayuno.
131
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
Figura 1. Disección aórtica tipo A con flap intimal que se origina en la raíz de aorta ascendente
(flecha roja).
132
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
SEGUIMIENTO (2014-2015)
En seguimiento en consultas de su hospital se le realiza una nueva
ecocardiografía en febrero de 2015 que informan como normal. En marzo de
2015 la paciente presenta una reagudización de su bronquitis crónica y en la
radiografía de tórax se observa un infiltrado en hemitórax derecho, motivo por
el cual se solicita una TC de tórax donde se observa imagen sugerente de
pseudoaneurisma vs rotura contenida.
133
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
134
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
Figura 5. Estrecha relación entre el la masa sacular y la pared posterior del esternón
(flecha roja).
DISCUSIÓN
La mortalidad de la disección aguda tipo A es del 50% en las primeras 48 horas.
La cirugía es el tratamiento de elección y la indicación quirúrgica viene
establecida por las últimas guías europeas del 2014 con clase de
recomendación I y nivel de evidencia B1. Según las guías, tanto la TC como la
RM y la ecocardiografía son pruebas de imagen que permiten el diagnóstico de
la disección con la misma certeza. Sin embargo la TC y la RM permiten
determinar la extensión de la disección, la localización de la puerta de entrada, y
la implicación de los troncos supraaórticos. En ocasiones, como el caso que nos
ocupa, no hay tiempo suficiente para obtener unas imágenes que nos den tanta
135
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
136
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
137
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
BIBLIOGRAFÍA
138
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
Capítulo 20
Dolor torácico con elevación de D-
Dímero
139
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
HISTORIA
Antecedentes
Paciente de 79 años, con buena situación basal, hipertenso en tratamiento con
Trandolapril/Verapamilo, dislipidémico y exfumador. Está diagnosticado de
enfermedad pulmonar obstructiva crónica en tratamiento con inhaladores. En
un ingreso en 2012 por reagudización de la misma, se objetivó fibrilación
auricular paroxística, estando en tratamiento con Acenocumarol y Digoxina
desde entonces. Además, fue intervenido hace años de una hernia discal, y una
neoplasia de vejiga.
Motivo de consulta
Acude por cuadro de 3 días de evolución de dolor interescapular de intensidad
moderada, no irradiado, progresivo, continuo, y que no ha mejorado a pesar de
analgesia de primer escalón. Hoy además se acompaña de dolor centrotorácico
no irradiado junto con náuseas sin vómitos. Niega disnea o palpitaciones.
Refiere dolor interescapular de similares características en otras ocasiones, que
se atribuyeron a su hernia discal. Dice que esta vez ha sido más repetido e
intenso.
Exploración
El paciente se encuentra hemodinámicamente estable, con una tensión arteria
de 120/60 mmHg en brazo derecho y 130/70 en brazo izquierdo. La
auscultación cardíaca y pulmonar, así como la exploración abdominal son
normales. En extremidades inferiores no se observan edemas ni signos de
trombosis venosa profunda. Los pulsos periféricos radiales y pedios se palpan
simétricamente.
Pruebas complementarias
ECG: fibrilación auricular con respuesta ventricular a 150 lpm. Eje izquierdo
con imagen de hemibloqueo anterior izquierdo. T negativas en V5 y V6 ya
descritas previamente. En ECG posterior persiste fibrilación auricular con
ritmo ventricular a 78 lpm.
Análisis de sangre: destaca neutrofilia relativa del 90%, PCR 1.27, NT-proBNP
2275. INR 1.5. El resto de determinaciones son normales.
Marcadores de necrosis miocárdica, TnI: 0-0.26-0.67
D-Dímero: 8100
Radiografía simple de tórax: Cardiomegalia, elongación aórtica y signos de
hiperinsuflación pulmonar similar a estudios previos. Sin signos de
insuficiencia cardíaca.
Tras la valoración de estos resultados se decidió solicitar TC torácico que
mostró disección aórtica tipo A desde la raíz aórtica hasta la arteria ilíaca
primitiva izquierda, así como importante derrame pericárdico (Figura 1).
140
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
JUICIO CLÍNICO
Disección aórtica aguda tipo A en paciente varón de 79 años.
TRATAMIENTO
Se solicitó valoración urgente por parte del Servicio de Cirugía Cardiaca
quienes, tras confirmar el diagnóstico de la disección por TC y objetivar el
derrame pericárdico severo decidieron intervenir de manera urgente.
141
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
EVOLUCIÓN
El postoperatorio resultó tórpido. El paciente presentó crisis convulsivas
durante el despertar en la unidad de cuidados intensivos (UCI). No se
objetivaron lesiones causantes en los escáneres cerebrales realizados. El destete
del respirador fue laborioso y lento debido al antecedente de EPOC. Asimismo,
142
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
DISCUSIÓN
En el diagnóstico diferencial del dolor torácico no hay que olvidar, además de la
cardiopatía isquémica, otras entidades menos frecuentes, pero potencialmente
letales como son el tromboembolismo pulmonar y el síndrome aórtico agudo.
Este último comprende tres entidades distintas: la disección aórtica, el
hematoma intramural y la úlcera penetrante.
143
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
144
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
145
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
146
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
BIBLIOGRAFÍA
147
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
Capítulo 21
Electrocardiograma con isquemia, sin
lesiones coronarias
148
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
HISTORIA
Antecedentes
Paciente varón de 58 años, con hipertensión arterial. Está diagnosticado de
válvula aórtica bicúspide sin repercusión hemodinámica. No tiene otros
antecedentes cardiológicos conocidos. Está en tratamiento con
antihipertensivos.
Motivo de consulta
Acude al hospital por febrícula y malestar general intenso acompañado de dolor
torácico opresivo.
Exploración
La exploración cardiaca muestra mal aspecto general, regular perfusión, un
soplo sistólico I/VI en foco aórtico. Pulso carotídeo prominente e ingurgitación
yugular. No hepatomegalia, ni edemas en miembros inferiores.
Pruebas complementarias
ECG: muestra taquicardia sinusal 107 lpm con PR normal, QRS estrecho,
criterios de crecimiento de VI por voltaje en precordiales y descenso ST de
hasta 3,5 mm en I, II, aVF, V4-V6, con leve sobreelevación ST en aVR (Figura
1)
Figura 1. El ECG muestra descenso ST de hasta 3,5 mm en derivaciones I, II, III, aVF y V4-V6.
149
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
Figura 2. El ETE muestra válvula aórtica bicúspide con imagen verruga, engrosamiento de velos
con aceptable apertura
JUICIO CLÍNICO
Dolor torácico secundario a insuficiencia aórtica aguda severa en relación a
rotura de válvula aórtica bicúspide por endocarditis.
DISCUSIÓN
El erróneo enfoque diagnóstico inicial, dada la historia de dolor torácico y ECG
patológico, así como aumento de troponinas, orientó el cuadro hacia un
síndrome coronario agudo, conduciendo a la realización de un cateterismo
cardiaco urgente, documentándose la ausencia de lesiones coronarias
epicárdicas. A la mañana siguiente, lunes, se realizó un ecocardiograma reglado,
objetivándose una válvula aórtica bicúspide con rotura de uno de los velos que
generaba insuficiencia aórtica aguda severa. Finalmente se llegó al diagnóstico
de endocarditis infecciosa sobre válvula aórtica bicúspide con puerta de entrada
probable en piezas dentales en mal estado.
150
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
El paciente fue trasladado a Cirugía Cardiaca para sustitución valvular por una
prótesis aórtica biológica, así como 5 semanas de tratamiento antibiótico
endovenoso con buena evolución.
Este caso refleja la importancia de una adecuada historia clínica, así como la
necesidad de una valoración cardiológica completa que incluye el
ecocardiograma1. Aunque a día de hoy la enfermedad coronaria es una de las
principales causas de dolor torácico, existen otras causas con una alta
morbimortalidad2.
151
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
BIBLIOGRAFÍA
152
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
Capítulo 22
El difícil diagnóstico de la endocarditis
infecciosa
153
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
HISTORIA
Antecedentes
Mujer de 68 años portadora de doble prótesis aórtica y mitral desde 1995 con
episodio de Endocarditis Infecciosa por Estafilococo aureus meticilin resistente
en 2014. Secundario a la misma, pseudoaneurisma residual de 12x4 mm
adyacente al tronco de arteria pulmonar. El mes anterior a nuestra valoración,
síncope de posible origen ortostático, que se relacionó con la toma de
betabloqueantes por palpitaciones, con pequeña hemorragia subaracnoidea y
hematoma subdural así como contusión intraparenquimatosa.
Motivo de consulta
La paciente consulta en su centro de referencia por cuadro de fiebre sin claro
foco de varios días de evolución con hemocultivos positivos para Estafilococo
aureus meticilin sensible. Se realiza ecocardiograma transtorácico en el que se
objetiva aumento de las dimensiones del pseudoaneurisma residual. Además, se
realiza RM cerebral que objetiva hallazgo de lesión isquémica frontal izquierda.
La paciente es remitida a nuestro centro para valoración y estudio de posible
nuevo episodio de Endocarditis Infecciosa.
Exploración
La paciente se encuentra normotensa, taquicárdica en fibrilación auricular (130
lpm).
Se objetiva ingurgitación yugular. La exploración cardiaca muestra un soplo
sistólico en borde esternal izquierdo. En la auscultación pulmonar destacan
crepitantes en ambas bases. No se identifica clara hepatomegalia y en
miembros inferiores se objetiva edema sin fóvea, de aspecto crónico. No se
visualizan estigmas de endocarditis en la exploración física.
Pruebas complementarias
ECG: Fibrilación auricular a 130 lpm.
Hemocultivos iniciales: Positivos para Estafilococo aureus meticilin sensible.
Hemocultivos al alta: negativos.
Ecocardiograma transtorácico (ETT): Prótesis mitral mecánica y aórtica
normofuncionantes. Válvulas tricúspide y pulmonar normales. No se
visualizan vegetaciones. Cavidad anecogénica paraaórtica izquierda, junto al
seno de Valsalva izquierdo, en contacto con el inicio del tronco pulmonar, de
unos 13 x 13 mm, con flujo en su interior que proviene de la raíz aórtica sin
comunicación con otras estructuras (pseudoaneurisma aórtico). Dilatación
leve de aorta ascendente. Función biventricular normal. (Pseudoaneurisma
no visualizado en Ecocardiograma transesofágico)
154
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
155
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
Diagnóstico
Endocarditis infecciosa protésica.
Discusión
El diagnóstico de este caso es complicado por el antecedente previo de
endocarditis infecciosa (EI) con pseudoaneurisma residual así como la lesión
inicial descrita en la RM de cráneo.
156
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
157
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
BIBLIOGRAFÍA
158
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
Capítulo 23
Dolor torácico con cambios
electrocardiográficos en paciente con
síndrome de Marfan y disección aórtica
intervenida
159
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
HISTORIA
Antecedentes
Mujer de 33 años. Ex fumadora. Morfotipo Marfan con hiperlaxitud y pie plano.
Padre intervenido de una valvulopatía. En abril de 2012, disección aórtica aguda
tipo A con insuficiencia aórtica severa intervenida quirúrgicamente de manera
urgente con implantación de tubo valvulado aórtico (cirugía de Bentall) y triple
bypass coronario por afectación de los ostia coronarios. Se realizó puente
secuencial safena a descendente anterior (DA) y primera oblicua marginal
(OM1), y posteriormente puente safena a coronaria derecha (CD) por
desinserción del ostium coronario derecho implantado inicialmente al tubo
durante la salida de circulación extracorpórea.
Motivo de consulta
La paciente acude a Urgencias seis meses después de la intervención por
episodios de dolor torácico opresivo irradiados a la espalda desencadenados
con los esfuerzos de tres días de evolución. Un episodio en reposo durante la
noche que provoca su llamada a los servicios de urgencias.
Exploración
TA: 117/70 mmHg. FC: 90 lpm. Saturación 99% basal. Eupneica. AP: MVC sin
ruidos sobreañadidos. AC: Rítmica, soplo sistólico en foco aórtico. Click de
apertura valvular en foco aórtico. Abdomen: blando, no doloroso. MMII: no
edemas, no signos de TVP, pulsos conservados.
Pruebas complementarias
ECG: Ritmo sinusal (RS) a 80 lpm, descenso del segmento ST de 2 mm de V4
a V6, I, II, aVL, aVR, que se normaliza tras la desaparición del dolor.
Ecocardiograma (urgencias): Tubo valvulado normoposicionado con prótesis
mecánica en posición aórtica normofuncionante. Imagen adyacente a la cara
anterior del tubo sugestiva de hematoma. Válvula mitral mixomatosa con
insuficiencia mitral (IM) central leve-moderada (Figura 1).
AngioTC de tórax: Hematoma en posición anterior a la prótesis aórtica. Se
visualizan dos bypass aortocoronarios, ambos permeables. Uno se dirige a
coronaria derecha y otro se dirige a corazón izquierdo. En este último
presenta un origen filiforme por compresión por el hematoma aunque tanto
DA como OM1 presentan buen relleno distal (Figura 2).
160
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
Figura 2. AngioTC de tórax: Hematoma periprotésico que comprime la salida del bypass
aortocoronario a la coronaria izquierda, persistiendo buen relleno distal.
161
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
Figura 4. Coronariografía que muestra embolización con coils (flecha rosa) del ostium
de la arteria coronaria derecha nativa.
162
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
JUICIO CLÍNICO
Síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST. Angina inestable.
Estenosis severa en la anastomosis al tubo protésico del puente de safena a
la arteria coronaria izquierda, revascularizada mediante stent farmacoactivo.
Hematoma peritubo valvulado por ausencia de oclusión del ostium de la
arteria coronaria derecha nativa. Cierre percutáneo mediante embolización
con coils de CD proximal.
DISCUSIÓN
La disección aórtica aguda tipo A de Stanford (DAA-A) debe ser tratada como
una emergencia quirúrgica por el riesgo de complicaciones potencialmente
letales como la insuficiencia aórtica, el taponamiento y el infarto de miocardio.
El pronóstico de estos pacientes mejoró dramáticamente en 1955 tras la
introducción por parte de DeBakey de técnicas quirúrgicas efectivas como la
obliteración de la entrada en la falsa luz en el extremo proximal y la
reconstitución de la aorta con interposición de un injerto vascular sintético 1, a
pesar de lo cual la mortalidad intrahospitalaria continúa siendo elevada.
Entre las causas de muerte tardía en los supervivientes a una disección aórtica
tipo A se encuentran el ictus, la reoperación por redisección aórtica o dilatación
progresiva de la luz falsa con formación de pseudoaneurisma, el infarto de
miocardio y la insuficiencia cardiaca. Por ello se recomienda la realización de
pruebas de imagen seriadas (RM o TC torácico a los 3, 6 y 12 meses) de manera
rutinaria, incluso en pacientes asintomáticos3.
163
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
164
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
BIBLIOGRAFÍA
165
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
Capítulo 24
Hallazgo incidental de masa
intraventricular en mujer joven
166
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
HISTORIA
Antecedentes
Mujer de 29 años con hipertensión arterial (HTA) y fumadora. Presenta
antecedente de leucemia linfática aguda en la infancia por la que fue tratada
con radioterapia corporal total y recibió trasplante de progenitores
hematopoyéticos a los 8 años. Como parte del estudio de HTA se realizó
ecocardiograma transtorácico donde se objetivó una lesión hiperecogénica
intraventricular izquierda apical (5 x 7 mm) sin anomalías en la contractilidad
apical interpretada como calcificación, por lo que se encuentra en seguimiento
en nuestro servicio. En tratamiento con: Levotiroxina, Bisoprolol y Desogestrel/
Etinilestradiol.
Motivo de consulta
Acude a realizarse ecocardiograma de control anual, donde se objetiva una
masa ventricular izquierda, no presente en el ecocardiograma previo. A la
anamnesis dirigida sólo refiere dolor en región gemelar de ambos miembros
inferiores al caminar. Sin focalidad neurológica, datos de infección ni clínica del
punto de vista cardiológico.
Exploración
Exploración física normal.
Pruebas complementarias
Ecocardiograma: Masa intraventricular que se origina en ápex de una porción
con pedículo calcificado, que se extiende hasta zona basal. (Figura 1).
Resonancia magnética cardiaca: masa pediculada móvil de 4.5 cm
longitudinalmente y un grosor de 1.5 cm, adherida al ápex, coincidente con
área de aquinesia apical con realce tardío transmural. Sin contenido graso ni
vascular, indicativo de trombo (Figuras 2 y 3).
Tomografía computerizada cardiaca: arterias coronarias epicárdicas sin
lesiones significativas.
Ecografía Doppler arterial de miembros inferiores: no se demuestran ondas
que sugieran estenosis significativas.
Estudio de extensión: no existen lesiones o masas sugestivas de neoplasias en
la tomografía computarizada tóraco-abdómino-pélvica. Sin embargo, se
observa artefacto de flujo en arteria femoral profunda proximal, sin poder
descartar pequeño trombo arterial dados los antecedentes.
167
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
JUICIO CLÍNICO
Trombo evolucionado interventricular adherido al ápex en área
aquinética apical con implantación calcificada.
168
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
DISCUSIÓN
Tras el hallazgo del ecocardiograma, en el diagnóstico diferencial de masa
intracavitaria hay que contemplar básicamente el tumor cardiaco (metástasis
versus tumor primario) y el trombo. Como primera opción diagnóstica, se
planteó la posibilidad de un tumor cardiaco, dado el antecedente oncológico y
de la radiación corporal total. El tumor cardiaco a sospechar inicialmente por
frecuencia sería la metástasis (20-40 veces más frecuentes que los tumores
primarios cardiacos), tratándose en más del 50% de los casos de una leucemia
el tumor primario. No obstante, nuestra paciente llevaba más de 20 años libre
de enfermedad. Como segunda opción por frecuencia, tumores benignos (baja
probabilidad por el rápido crecimiento que presentó) y por último, tumores
malignos.
169
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
BIBLIOGRAFÍA
170
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
Capítulo 25
Ictus criptogénico en paciente joven
con hipertrofia ventricular izquierda
171
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
HISTORIA
Antecedentes personales
Varón de 38 años, fumador, sin otros factores de riesgo vascular. No sigue
tratamiento habitual.
Antecedentes familiares
Padre intervenido de valvulopatía a los 50 años.
Hermano, de 39 años, hipertenso, en seguimiento en Cardiología desde hace
8 meses por fibrilación auricular (FA) persistente de inicio incierto, realizada
cardioversión eléctrica efectiva. Es seguido en Nefrología por proteinuria y
linfedema en relación con glomerulonefritis mesangial. Se encuentra en
tratamiento con amiodarona 200mg al día y losartán 50mg al día.
Hermana en estudio por soplo cardiaco.
Hijo varón tiene agenesia renal y testicular izquierdas.
Madre, hermana e hija asintomáticas.
Motivo de consulta
Pérdida de fuerza y sensibilidad en miembro superior derecho (MSD).
Enfermedad actual
El paciente acude a urgencias a las 11 am por cuadro de inicio brusco la tarde
anterior (19 h) consistente en sensación de debilidad y acorchamiento de MSD
con alteración del habla, mientras caminaba por la calle. No refiere cefalea ni
cervicalgia, tampoco ha realizado esfuerzo físico importante recientemente. No
ha presentado palpitaciones, dolor torácico o disnea.
Exploración física
TA 135/75mmHg, FC 55 lpm, afebril, saturación de O2 100% (basal).
172
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
Pruebas complementarias
Análisis: creatinina 1.2 mg/dl, troponina I negativa, microalbuminuria 225
mg/l (normal <30 mg/l), LDL 76 mg/dl, CT 135 mg/dl, Hb glicosilada 5.5
mg/dl, homocisteína 18.9 mmol/l.
Estudio de ictus en paciente joven: Heterocigosis para la mutación MTHFR,
resto del estudio de trombofilia (anticuerpos antifosfolipídicos, factor V
Leyden, antitrombina III, proteína C y S, mutación protrombina) y serologías
(VIH, hepatotropos, lúes, Lyme) negativas o normales. Electroforesis en suero
y orina normales.
Electrocardiograma: bradicardia sinusal a 50 lpm, eje normal, ondas T
picudas en V2-3 y ondas R prominentes en V4-6 (Figura 2).
RX tórax: índice cardiotorácico normal, senos costofrénicos libres, sin
presencia de infiltrados.
173
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
174
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
Evolución
Completado el estudio del ictus agudo en urgencias, se desestima tratamiento
específico por criterios de ventana temporal. Se comienza tratamiento
antiagregante e ingresa en la Unidad de Ictus para vigilancia neurológica y
monitorización hemodinámica y electrocardiográfica. El ingreso transcurre sin
incidencias y el paciente es dado de alta a los 5 días asintomático tanto
neurológica como cardiológicamente.
175
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
Juicio clínico
Enfermedad de Fabry. Mutación (Leu387Pro) en el gen (GLA). Presencia de la
misma mutación en hermano con fenotipo típico
Infarto talámico izquierdo de perfil lacunar y origen indeterminado por
confluencia de causas: inhabitual por vasculopatía cerebral en contexto de
enfermedad metabólica por depósito lisosomal; y cardioembólica por FA
FA de inicio incierto. Anticoagulación oral. Hipertrofia VI. Dilatación AI leve
Microalbuminuria. Función renal conservada
FOP simple
Exfumador
DISCUSIÓN
El principal reto de este caso ha sido el diagnóstico. La enfermedad de Fabry es
una patología del metabolismo de los glucolípidos por deficiencia de la enzima
lisosomal α-gal-A debida a una mutación en el gen GLA, situado en el brazo
largo del cromosoma X (región Xq22.1). En ausencia de dicha enzima se
produce un acúmulo patológico de la globotriaosilceramida (Gb 3) en la pared
vascular de distintos órganos, principalmente a nivel de la célula endotelial. Esta
entidad tiene una prevalencia de alrededor de 1 caso por cada 17.000 a 117.000
habitantes, con un patrón de herencia ligado al X, y afecta diferentes órganos
de forma inespecífica, comprometiendo la esperanza de vida si no se realiza un
diagnóstico y tratamiento precoces¹.
176
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
Por tanto, ante una enfermedad rara, hereditaria y grave, resulta de vital
importancia la sospecha clínica. Debemos pensar en esta patología en varones
jóvenes (debut entre los 20-35 años), que presentan datos de afectación
cardiológica, neurológica, nefrológica y cutánea, con historia familiar
(principalmente hermanos, tíos o hijos). Las mujeres pueden tener formas leves,
graves o estar asintomáticas, según el cromosoma X que inactiven.
177
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
ALGORITMO DIAGNÓSTICO-TERAPÉUTICO
En varones con fenotípico clásico, historia familiar y actividad mínima o nula de
α-gal-A, el diagnóstico de E. Fabry es claro.
178
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
BIBLIOGRAFÍA
179
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
Capítulo 26
Trombosis protésica
180
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
HISTORIA
Antecedentes
Mujer de 82 años, con hipertensión arterial, diabetes, dislipemia y obesidad. En
2004 se realiza estudio de disnea de esfuerzo con ecocardiografía transtorácica
(ETT) que evidencia un derrame pericárdico moderado, muy fibroso que se trata
médicamente. En una ETT de control en 2005, el derrame persiste siendo en
esta ocasión leve. Se diagnostica de fibrilación auricular a comienzos del año
2015. El tratamiento habitual que sigue es Omeprazol, Amlodipino, Eprosartan,
Simvastatina, Digoxina, Zomarist y Sintrom.
Motivo de ingreso
La paciente presentó un ingreso a cargo de Cardiología por primer episodio de
insuficiencia cardiaca desencadenada por una fibrilación auricular con respuesta
ventricular rápida en Julio de 2015. Se realiza estudio con ecocardiografía
transtorácica (ETT) que evidencia insuficiencia mitral severa. Se comenta el caso
con Cirugía Cardiaca y se acepta para cirugía, pero dada la buena respuesta de
la paciente al tratamiento diurético, estabilidad en ese momento y primer
episodio de insuficiencia cardiaca se decide alta para completar estudio
prequirúrgico de forma ambulatoria y cita en consultas de Cirugía Cardiaca para
inclusión en lista de espera quirúrgica. Mes y medio más tarde ingresa a cargo
de Cirugía Cardiaca para intervención quirúrgica programada.
Exploración
La auscultación cardiaca era arrítmica, con presencia de un soplo sistólico II/VI
en foco mitral. La auscultación pulmonar era anodina y no presentaba edemas
en miembros inferiores, con pulsos simétricos y conservados.
181
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
Evolución:
La evolución postoperatoria de la paciente transcurrió sin incidencias, con
pruebas complementarias dentro de los límites de la normalidad, con una ETT al
alta que mostró una prótesis mitral normofuncionante y normoposicionada, sin
derrame pericárdico y FEVI conservada por lo que pudo ser dada de alta al 9º
día postoperatorio.
182
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
En la cirugía se observó prótesis mitral con gran trombo poco organizado que
bloqueaba el disco medial de la prótesis (Figura 3). Se decide explante de la
prótesis (Figura 4) y recambio por una nueva prótesis mitral mecánica
Medtronic ATS de 25 mm.
183
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
DISCUSIÓN
Las trombosis de las prótesis mecánicas bidisco es una entidad infrecuente que
tiene una prevalencia que, dependiendo de las series, puede variar desde el 0,8
al 1,8% por paciente y año. Un inadecuado tratamiento anticoagulante es una
de las principales causas. La técnica quirúrgica, con la exposición de materiales
extraños y trombogénicos al torrente sanguíneo, como las suturas o la
formación de pannus, o incluso el propio material de las prótesis es otro de los
factores que puede contribuir a esta rara complicación. La forma de
presentación varía desde un cuadro de insuficiencia cardiaca incipiente hasta
shock cardiogénico establecido. Para diagnosticar una trombosis protésica es
necesario un estudio ecocardiográfico siendo la ecocardiografía transesofágica
la técnica más fiable capaz de detectar trombosis en el 100 % de los casos, no
184
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
Figura 8. Imagen del campo quirúrgico. Aurícula izquierda abierta con válvula mitral
biológica implantada.
185
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
Sospecha de
trombosis
protésica
Trombosis Trombosis
protésica protésica
izquierda derecha
ETE para
evaluar el Fibrinolisis si persistencia de trombo
tamaño del tras heparina (IIa)
trombo (I)
186
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
por una prótesis biológica, que a pesar de que precise anticoagulación, es solo
durante los primeros meses y a rangos más bajos2.
187
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
BIBLIOGRAFÍA
188
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
Capítulo 27
Decúbito de marcapasos. Cuando el
corazón se escapa del pecho
189
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
HISTORIA
Antecedentes
Mujer de 87 años, hipertensa, portadora de marcapasos bicameral DDD-R
desde hace 15 años por bloqueo AV completo. Recambio del generador 5 años
atrás, sin complicaciones.
Motivo de consulta
La paciente es remitida a nuestro centro por habérsele detectado, durante el
lavado e higiene realizado por el personal del centro donde reside,
externalización del marcapasos implantado en área prepectoral izquierda, en
contexto de adelgazamiento de la piel circundante. Describe dicho cuadro en
ausencia de signos locales ni sistémicos de inflamación o infección, pudiendo
observarse a simple vista el dispositivo (Figura 1).
Exploración
En la exploración física de la paciente destaca la visualización directa del
generador implantado en zona prepectoral izquierda. La zona no es dolorosa a
la palpación, ni muestra eritema, exudado u otros signos de inflamación. Sí que
resulta evidente, no obstante, un adelgazamiento de la piel y tejido celular
subcutáneo en la zona suprayacente al marcapasos.
190
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
Pruebas complementarias
ECG: estimulación auricular mediada por marcapasos a 80 lpm, con
estimulación secuencial a ventrículo a través del electrodo ventricular. No se
objetivan fallos de captura ni de censado (Figura 2).
191
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
JUICIO CLÍNICO
Decúbito de marcapasos.
Retirada de dispositivo y profundización de nuevo dispositivo.
DISCUSIÓN
El diagnóstico de esta paciente es en inicio sencillo, dado que podemos
objetivar a simple vista que el dispositivo se exterioriza.
192
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
193
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
Neumotórax
Relacionados con acceso vascular
Hemotórax
Bradi o taquiarrítmias
Perforación cardíaca
Taponamiento cardíaco
Disección/perforación del seno coronario.
Relacionado con electrodos
Dislocaciones
Estimulación diafragmática
Malposición de electrodos
Trombosis venosa
Hematoma
Relacionado con bolsillo
Dolor en la herida.
Infección del bolsillo sin bacteriemia
Endocarditis de dispositivo.
Tabla 1. Complicaciones más frecuentes/importantes tras implantación de marcapasos y DAI/CRT.
194
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
BIBLIOGRAFÍA
195
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
Capítulo 28
No es oro todo lo que reluce
196
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
HISTORIA
Antecedentes
Varón de 83 años. Con antecedentes de hipertensión arterial sistémica, ex
fumador desde hace 30 años y diabetes mellitus tipo II. Episodios de gota.
Herniorrafia inguinal izquierda, enfermedad de Dupuytren intervenida y
resección transuretral por hiperplasia benigna de próstata.
Tratamiento habitual: Enalapril, doxazosina, metformina, torasemida y
alopurinol.
Motivo de consulta
remitido desde su centro de salud para valoración de dolor torácico por
sospecha de angina inestable.
Pruebas complementarias
Análisis al ingreso: hemoglobina: 13,3 g/dl, leucocitos: 8.300/uL, plaquetas:
145.000/uL. PCR: 0,6 mg/dl, glucosa: 107 mg/dl, urea: 40 mg/dl, creatinina:
0,93 mg/dl, iones normales. Troponina I: 0,80 ng/ml (pico). CK y CKMB
normales. D-dímero 3375 µg/l.
197
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
198
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
JUICIO CLÍNICO
Tromboembolismo pulmonar bilateral
DISCUSIÓN
La enfermedad tromboembólica venosa continua siendo una enfermedad
ampliamente infra diagnosticada, pese a tener una elevada incidencia, estimada
anualmente en torno a 100-200 casos/100.000 habitantes. La embolia pulmonar,
como forma de presentación clínica más grave, representa un problema de
primer orden en toda Europa en términos de mortalidad, morbilidad y
hospitalización1.
199
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
BIBLIOGRAFÍA
200
Los Casos Clínicos más docentes del año 2015 en Cardiología
201
View publication stats