Código: F-SST-

009
Versión: 1
PERMISO DE SEGURIDAD PARA
Fecha: 23
LA EJECUCION DE TAREAS RUTINARIAS Y NO RUTINARIAS JULIO 2019
Página 1 de 3

Diligenciar y verificar las respuestas de este formulario es de carácter OBLIGATORIO ANTES de la ejecución del trabajo por parte de personal de la empresa
PROINGENIERIA S.A.S.; los firmantes son responsables de la seguridad del personal durante la ejecución del trabajo y por ello dan fe que se han cumplido
todos los procedimientos y normas de seguridad establecidas y se ha usado el buen juicio al hacer el análisis del riesgo y su control.
Este formulario no es INFALIBLE, ni se consideran todos los riesgos que pueden estar presentes en el sitio donde se pretende hacer el trabajo; el buen juicio y
la lógica que usted pueda aplicar son el complemento a este procedimiento de seguridad. Exceptuando cuando se ha contestado y verificado la respuesta “ NO
APLICA” el trabajo no podrá iniciarse sin haber verificado y contestado afirmativamente el resto de los puntos.
IMPORTANTE
El permiso se deberá instalar en el área de trabajo y claramente visible en todo momento mientras el trabajo se esté ejecutando, al terminar el trabajo se
entregará a la persona que autorizó quien realizará el cierre correspondiente y enviará a Salud Ocupacional.
PLANTA DE TRABAJO Fecha y hora de inicio AREA DE TRABAJO
AÑO MES DÍA AM

PM

SITIO DE TRABAJO:
DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO A EJECUTAR:
TAREA CRÍTICA A EJECUTAR (marque con una x)

Trabajo en Caliente Trabajo en Altura Trabajo Espacio Confinado Estado Energia Cero Ejecucion de obra

Verifique en el sitio que las siguientes precauciones se han tomado:

CONDICIONES GENERALES (aplica para todos los
permisos)
¿Los trabajadores tienen un adecuado estado de salud
física, anímica y mental?
¿Los trabajadores tienen experiencia en la tarea a
realizar?
¿Los trabajadores han sido capacitados sobre los riesgos
del trabajo a realizar?
¿Los trabajadores comprendieron la actividad que se
pretende realizar?
¿Los trabajadores no han estado expuestos a sustancias
químicas que afecten el equilibrio o la consciencia?
¿Los trabajadores cuentan con los elementos de
protección necesarios frente al riesgo que involucra este
trabajo y están en buen estado?
¿Ha sido instalada la señalización para la demarcación del
área de trabajo? (cinta de seguridad u otras barreras)
¿Se cuenta con vigía de seguridad?
TRABAJOS EN CALIENTE
Se han retirado todos los líquidos combustibles a por lo
menos 05 metros a la redonda de la operación o se han
cubierto con materiales ignífugos?
¿Los equipos de trabajo en caliente están en buen estado
(manómetros, mangueras máximo una unión, reguladores,
arrestallamas en reguladores y mezclador, cables sin
empalmes y sin encintados, pinzas, etc.)?
¿Los cilindros están retirados de fuentes de ignición
(chispas) por lo menos 5 metros? o estos están protegidos
con material ignifugo (mantas, laminas, etc)?
¿Se han eliminado del área la presencia de polvos,
vapores, gases y líquidos inflamables? y se ha controlado
toda fuente potencial de emisión de estas sustancias?
¿Se han instalado mamparas para proteger y aislar a las
personas y equipos de las áreas vecinas?
¿La pulidora tiene guarda de seguridad del disco, el cable
y botón de encendido están en buen estado?
¿Estado del cable, pinza y porto electrodo de la máquina
de soldar se encentran en buen estado?
¿Se han suministrado todos los equipos de extinción
portátiles (Extintores y suministro de agua apropiado)?
¿Se purgaron gases y vapores de los recipientes?
BLOQUEO Y ETIQUETADO - ESTADO ENERGIA
SI N.A SI N.A
CERO
¿Los trabajadores conocen las reglas de oro para el
control energías peligrosas?
¿Se han identificado los diferentes tipos de energía
que alimentan el equipo donde se va a realizar la
actividad?
¿Todos los controles de operación del equipo han
sido apagados?
¿Se ha realizado apertura de los interruptores o
Breakers?
¿Se realizó cierre de la (s) válvula (s) que permiten
flujo de material al sitio de trabajo?
¿Se ha verificado la ausencia de tensión o energía
residual en el equipo?
¿Se instaló el dispositivo de bloqueo y etiquetado
para el control de energías peligrosas?
TRABAJOS EN ALTURA SI N.A
Para la configuración de los equipos de protección
SI N.A contra caídas se considero el requerimiento de
claridad?
¿Verificó que las estructuras donde van los puntos de
sujeción de la línea de vida o eslinga del trabajador
sean independientes y resistentes - 5000 lb?,
Estructuras libres de oxidación
Los elementos de protección contra caídas (arnés,
eslingas, conectores, líneas de vida, se encuentran
en buenas condiciones.
Las líneas de vida están instaladas correctamente, de
acuerdo con las instrucciones dadas por el
fabricante?
¿Los andamios y plataformas se encuentran en
buenas condiciones y son suficientes y apropiados
para la tarea a realizar?
¿Los andamios están armados correctamente, se
cumple con todas las normas de seguridad?
¿Los listones, travesaños y zapatas de seguridad de
las escaleras están en buenas condiciones y estas
son apropiadas para la tarea a realizar?
¿Condiciones ambientales adecuadas (ausencia de
lluvia, neblina, tormenta eléctrica, vientos fuertes)?
Espacio de caída libre(Requerimiento de claridad)
ESPACIOS CONFINADOS SI N.A

¿Se realizó Purga, Lavado y desalojo de todo

¿Existe peligro de conducción de calor hacia otra área?
material que pueda ser peligroso?
¿Se retiraron los combustibles existentes al otro lado de ¿Se cuenta con Iluminación suficiente, instalaciones y
las paredes? extensiones en buen estado?
¿La construcción es incombustible y no tiene cubiertas
¿Se cuenta con sistemas de ventilación?
combustibles?
¿Se ha humedecido el área o se ha cubierto con material
¿Se cuenta con arnés para escape y Línea de vida?
incombustible?
¿Se han cubierto todas las aberturas de los pisos, techos ¿Es necesario realizar mediciones de concentración
y paredes? de oxigeno, gases, vapores? Registre los datos.
¿Se ha proporcionado una ventilación adecuada para ¿Se han suministrado todos los equipos de extinción
cada soldador?. portátiles.
¿Las mantas ignifugas están instaladas correctamente
EJECUCION DE OBRA SI N.A
para controlar la caída de chispas?
¿Es necesario realizar mediciones de concentración de Se tiene toda la información sobre el trabajo a realizar
oxígeno, gases, vapores? Registre los datos.
¿El sistema de detección de humo, calor, llama se Se entiende perfectamente lo que se quiere realizar
encuentra en buenas condiciones? Solo para trabajos en
la Destilería

¿Todos los requerimientos de este permiso han sido leídos y comprendidos? SI ____ NO ____
MEDICIÓN DE GASES

ARL en la que están afiliados los trabajadores que van a ejecutar el trabajo:

PARA TRABAJO EN ALTURA: (describa el Procedimiento Seguro para la tarea - sistema de acceso al punto de trabajo y/o sistema para transito horizontal)

Nombre de la persona que realiza la medición Instrumento No. Serie Fecha de calibración

Muestreo a realizar Resultado Hora Resultado Hora Resultado Hora Resultado Hora
% O2

% CO2
H2S

CO

CH4

OTROS PELIGROS PRESENTES EN EL AREA:

DESCRIPCIÓN CLARA DE LOS ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL A USAR:

Casco____________ Protectores Auditivos_________ Calzado de Seguridad__________ Guantes___________ Gafas____________
Monja__________ Impermeable__________ Eslinga de posicionamiento___________ Tahio_________ Botas de caucho__________
Careta de Soldar________ Delantal ____________ Protección Respiratoria____________ Mangas de cuero ___________
Arnés de Seguridad___________ Barbuquejo ___________ Eslinga con absorbedor de impacto__________ Careta de pulir_______
Elementos para demarcación (cinta de señalización, conos, etc) __________ Señaléticas, iluminación, Informativos, etc.) ________
MEDIDAS ADICIONALES PARA REALIZAR EL TRABAJO EN FORMA MAS SEGURA:
 NOMBRE, CÉDULA, CARGO Y FIRMA DE LOS TRABAJADORES INVOLUCRADOS EN ESTE TRABAJO
Los abajo firmantes declaramos que hemos leído y comprendido todas las instrucciones de seguridad y que hemos os verificado
todas las respuestas de este permiso y por lo tanto es seguro proceder con este trabajo.
VIGIA DE SEGURIDAD Aplica para T.S.A
Nombres y Apellidos Completos Cédula Cargo Firma
Nombres y Apellidos completos Ficha / Cédula Cargo SI / NO
Firma

AUTORIZADO POR INFORMADO CIERRE DEL PERMISO

Responsable de la Obra Responsable de la Obra
Jefe de Proceso ó Supervisor
(Ejecución) (Ejecución)

Firma: ______________________ Firma: _________________________ Firma:_____________________

Nombre: ________________________ Nombre:_______________________ Nombre: ___________________

C.C. #____________________ C.C. #____________________ C.C.# _______________

FIRMAS/
Hora cierre Día 1: ___________
del permiso:
Revisado DíaA.M
2: Día 3:
P.M Día 4: Día 5: Día 6: Día 7:
SUPERVISOR
NOTA:
RESP. El
SSTpermiso tiene vigencia de 7 días teniendo en cuenta que las condiciones y lugar de trabajo deben ser las mimas, duración de 12 hrs diarias
máximo.
CONDICIONES A VERIFICAR ANTES DEL CIERRE
OBSERVACIONES DEL PERMISO
Seguridad y Salud Ocupacional SI NA Gestión Ambiental SI NA
Se retiraron los cilindros con gases comprimido del Se encuentra en adecuado estado de orden y aseo el área de
área? trabajo?
Se instalaron las guardas a los equipos? Se realizó la labor de retiro de residuos sólidos?
Se instalaron pasamanos?