PARTE XII Problemas especiales de salud durante la adolescencia Renée R. Jenkins wm CapituLo 107 Epidemiologia de las enfermedades en la adolescencia Los riesgos conductuales psicosociales, ademés de las les: nes, constituyen una parte importante tanto de la utiizacién de los servicios sanitarios por los adolescentes como de las cat sas de su morbilidad y mortalidad. Los adolescentes realizan ‘menos visitas médicas ambulatorias que cualquier otro grupo de poblacion: sin embatgo, los nifios en edad escolar y los ado- lescentes tienen mayor probabilidad que los nifios mas peque- fios de presentar necesidades de salud no satisfechas, asi como reiraso en la atencién médica debido al coste de las mismas. En comparacién con o1r0s grupos, es mas probable que los adultos jovenes y los adolescentes no estén asegurados: asimismo, los adolescentes que no tienen seguro tienen menor probabilidad fe haber visitado a un médico en Tos dos altos previos que un adolescente que sf tenga un seguro ‘Ta mayor parte de las vistas ambulatorias para todos los gr pos de edad tiene lugar en los consultorios de los médicas, en. comparacién con los servicios de urgencia 6 las consultas exter nas de los centros. No obstante, en 1996, los chicos entre 15 y 24 ais recibieron una proporcién mayor de atencién médica fn los servicios de urgencia que las personas de cualquier otro sgrupo. En un estudio realizado en 1994 sobre las visitas 2 los servicios de urgencias en los FE.UU. los subgrupes que utiiza~ ban estos servicios con mayor frecuencia eran los varones entre 11 y 21 afios y los adolescentes mayores, s bien la mitad de las visitas en todos los grupos lo eran por casos no urgertes. Las le siones era el grupo diagndstico mas frecuente, aunque las mu jeres se presentaban mas frecuentemente con molestias de do- Jor abdominal y dolor de garganta. En el 4mbito ambulatorio, general a la cabeza de los dlagndsticos figuran las revisiones generates de salud (10%) y el embarazo normal (9.9 %) para Tos grupos de edad entee 10-14 aitos y 19-24 afis, respectiva- mente. La lista de diagndsticos mas frecuentes se completa con los de acné o enfermedades de las glindulas sebaceas e infla- macion de la faringe o de los senos paranasales. Los nis con discapacidades, como grupo, acuden a los servicios sanitarios, con mas frecuencia que los nifios no discapacitados; los adoles- cemtes representan el mayor porcentaje de los niihos con disca- pacidades, 84.3 casos! 1000 (edad entre 12-17 afios) en compa raci6n con 33.2 cas0s!1000 para los nliios menores de 6 anos de edad. Globalmente, las deliciencias del habla, de los senti= dos, y de la inteligencia (principalmente retraso mental) as co: ‘mo las enfermedades respiratorias (fundamentalmente astna) son los diagndsticos mas frecuentes entre los nifios con disca- pacidad. Las causas més importantes de hospitalizaciin de los adoles centes van en paralelo a los diagndsticos que se hacen en este grupo en el ambito ambulatorio, con excepeisn de los trastor- hos mentales. Las hospitalizaciones causadas por trastornos :mentales constituyen el 13 % de los cinco prindpales diagnés: ticos al ata en 1996 para el grupo de edad entre 10 y 21 ais: completan esta lista el embarazo y el parto (56 %), las lesions (11%), las enfermedades del aparato digestivo (9.5%) y las enfermedades respiratorias (8 %). Entre los afios 1986 y 1996, cen genera, los indices de hospitalizacién han disminuido, con uun descenso del 29 % para el grupo entre 15-19 afios de edad y del 27 % para el de 20-24 afios. Lasalteraciones de la salud que tlenen mayor repercusién en. el estado del adolescente son el embarazo precoz no deseado, Jas enfermedades de transmision sexual, los trastornos menta: les, las lesiones y el consumo y abuso de sustancias. La tenden- cia en la Frecuencia varia a lo largo del tiempo, en relacién con, los programas de prevencién, las acciones legislativas, y otros factores sociales. Los partos en madres adolescentes, actual- ‘mente 54.7 nacimientos/1000, han disminuido a un ritmo constante desde 1991 (Fig, 118-1) pero aun no han alcanzado el minimo logrado en la primera mitad de los afios ochenta, 50-53/1000. Las enfermedades de transmisién sexual de decla racién obligatoria, como la sifilis y Ja gonorrea, tienen la mayor prevalencia entre los 15 y los 24 aftos de edad; los indices de ambas enfermedades disminuyeron en 1996, en relacién con. 1993 y 1990, Los datos disponibles para identficar la tendencia de las infecciones por clamidia, enfermedad inflamatoria pelvi ‘a, virus del papiloma humano y virus de la inmunodeficiencia aduirida son menos exhaustives. Tas conducts nocivas para la salud, como el consumo de ¢: garillos y de marihuana y el abuso de alcohol y de drogas (a menudo en combinacisn con la conduceién de vehiculos), con- tintin siendo un grave problema en los adolescentes. En opo- sicin ala tendencia que se observa en la morbilidad relaciona- da con la sexualidad, los estudios de vigilancia epidemioldgiea muestran un ligero aumento en los consumos de marihuana y alcohol del periodo 1996-1997 (2.7% y 2.3%, respectivamen te) Las principales causas de morbilidad y mortalidad en los ado- lescentes son los accidentes de coche de moto (véase Capi tulo 57). EL 5% de los permisos de conduccion se conceden a chicos de 16 a 19 afos, grupo de edad en el que se encuentra el 15% de los que sufren accidentes de trafico mortales. El alco: holes un factor presente en aproximadamente un tercio de los accidentes mortales de los adolescentes. Ademds, otras drogas, ‘como la marihuana, estin implicados en el 10-15 % de los acl dentes. Aproximadamente se producen 100 heridas no morta les por cada adolescente que fallece en un accidente de un ve- 607os PARTE XI am Problemasexpeciales de salud durante la adolescencia Figura 107-1. Tasos de morta dad en adolescentes de 15.2 19, alos segtin ls causa dela mvc. te, de 1980 2.1995. (Tomado de ER» Todas snes Es gg 8a a ee, Lesiones por accidentes Muertes 1985 hiculo a motor. Estas lesiones son la prineipal causa de discapa- ‘dad por lesiones cefilicas y de médula espinal en los adoles centes. En alguno estados se ha demostrado la eficacia de cier- tos programas de prevencién, como sistemas de permiso de ‘onducir escalonados, mas rigor en el cumplimiento de las le- yes que limitan ef consumo de aleohol a menores, y restriccio- hes tespecto al horario noctumo en que se permite conducie, Las mueries violentas y las lesiones tienen gran repercu- sidn en los adolescentes. Los homicidios son la segunda causa de muerte en los adolescentes. y primera en el caso de los adolescentes de raza negra. Una parte importante de los mis ‘mos se debe a heridas y muertes por armas de fuego, Aunque ‘no hay datos fiables a escala nacional sobre las lesiones por armas de fuego, se calcula que por cada mueste por arma de fuego hay 100 agresiones violentas no mortales que producen Tesiones. La tendencia en Ja tasa de muertes disminuys desde 1980, aleanzando un minimo en 1985 (Fig. 107-1). De 1983 2 1993 la tasa de mortalidad por armas de fuego aument6 mas el triple, de $ a 18/100 000. Desde 1993 han disminuido los, Indices de lesiones por armas de fuego, tanto mortales como no mortales. Algunas enfermedades cr6nicas que afectan a los adultos tie- nen su origen durante la adolescencia, Las mas frecuentes son las enfermedades cardiacas, la diabetes y las enfermedades res piratorias relacionadas con el tabaco, La obesidad es un factor importante de riesgo de enfermedades cardiovasculares en el adulio, aunque estd relacionada también de manera indepen- diente con la hipertensién, la hipercolesterolemia, la diabetes ‘mellitus, la litasis biliar, la artrts y la gota. Los habitos nutricio- nales deficientes en las mujeres, como el aumento del consumo {de alimentos rcos en grasas, esta relacionado con un bajo nivel soeioeconémico, Hasta el 26 % de la mujeres de raza blanca y el 25% de las de raza negra se claslican como obesas, de acuerdo on el grosor del pliegue cuténeo. Otros factores de riesgo para las enfermedades cronicas, como el consumo de cigariles, el modo de vida sedentario y el consumo abusive episédico de al- coltol, son también conductas de riesgo para la salud con gran. prevalencia entre los adolescentes y también se encuentran re- lacionadas con un bajo nivel socioecondmico, Esté aumentando la incidencia de infecciones por el VIH como causa de muerte en los nifios desde la edad escolar hasta alcanzar la edad adulta; 9 la edad de 25-44 afios representa la causa de muerte mas fre cuente para los hispanos y negros, y la tercera causa para los blancos. Ateniéndonos a la evolucidn natural de esta enferme- ad, muchas de estas infecciones se transmitieron durante la adolescencia o en los primeros afios de la edad adult Americ Meal Assocation. AMA guidlines for Adolescent Preventive Set “ces: Recommendations and Rationale Baimore Was Wilkins, 1998, Anderion RN. Rodhanek MA, Murphy Si: Reor of Final MonaMty Stats, avoral Center for Heth eats, 1997. ‘cammiceon Injury Posen Prevenion and Commitee on Adolescence: The Federal Inetagency Forum on Cla and Family Statistics: Ame= Hicas Childe Key National In “lcators of Well-Being. Washing ton CD, US Government Pining Otte, 1998) Tesiones por armas de tuege 1990 1995 Fogcthut La. tagram DD, Feldman 2: Homie eetes amoung US teenagers and atonal Center Heh Statice, enabled dat, Septenber 1998 Newoeheek PW, Halon N: revaence and tape of dabhng con eondons incildhood a Pub eal set, (998 ‘Ozer EM" Bride_CD, Milsteln SG, eta Atnetays Adslscens-Are they Mealy? San Fence, Univers ofcalforna san Fans National Ade ‘uv About JR Sap GB: E>nergeney deparment ization by adolescents ‘he Une Sats Peis TOF ONY. 198, a CapPiTuLo 108 Atencién sanitaria de los adolescentes Las principales causas de muerte e incapacidad en los ado- lescentes son evitables, lo que hace pensar que la sociedad ha fracasado a la hora de ocuparse adecuadamente de las neces! dades de salud de este grupo de edad. Ademas, es posible que los adolescentes que precisan un tratamiento médico no reci- ban la atencidn que necesitan. Aunque se puede pensar que Ia ‘mayor proporeidn de los problemas de sald en los adolescen. tes estan relacionados con la conducta y, por tanto, son menos abordables en cuanto a la prevencién y el tratamiento por los servicios médicos tradicionales, atin queda mucho por hacer para mejorar la cficacia de su atencién sanitatia, En este grupo de edad, los aspectos principales son el acceso, la confidenciali- dad y la oferta de una atencion sanitaria apropiada a la edad, La Sociedad de Medicina del Adolescente (Soctety for Adoles- ‘cent Medicine) identifica siete puntos criticas que determinan, el acceso a los cuidados sanitarios por parte de los adolescentes: disponibilidad, visibilidad, calidad, confidencialidad, asequibili- dad econémica flexibilidad y coordinacion 1a disponiilidad hace referenda al hecho de que existan servi- ‘ios en la comunidad aproplados para la edad e incluye la crea ‘én, difusién y provision de una informacién adecuada sobre las directrices para la preveneién de la salud en el adolescente. El ‘iterio sobre visibilidad tiene que ver con la facilidad de recono: ‘imiento 0 la expectativa de que las necesidades del adolescente se puedan affoniar en un determinado dmbito. La calidad de los ‘euidados debe contemplarse como una norma de garantia satis factoria para el paciente, Debe ofrecerse confidenciafidad y acceso los culdados que requieran el consentimiento de los adolescen-CADETULO 108m Atencién samizaria de los adalecentes 609, tes al tiempo que se anima ala participacién de la familia, Fl que sea poco asequible desde el punto de vista econémico es, obviamente, lun obsticulo para su_accesiblidad. En comparacién con otros grupos, los adolescentes tienen el indice anual de visitas a las consultas médicas ms bajo (Fig. 108-1). Para todos los grupos de edad, incluldos los adolescentes, las personas sin seguro reci= bben menos atenci6n sanitaria, siendo los adolescentes los que peor cobertura sanitaria tienen: en 1998, el 13.7 % de los chicos ‘enite 12 y 17 aes no tenian seguro saniario, cia que aumento 419.9% en 1992, En 1993, los adolescentes mayores y los adul- tos jovenes eran los que menos probabilidad tenian de estar ase ‘gurados, un 25.2 %; esta cifra se reduce segtin disminuye la edad del adolescente, 19.9 % entre los de 15.a 18 aflos y 14% entre los de 10 a 14 aos. Los proveedores de servicios flexblesy adap tables reconocen y responden a la diversidad cultural, étnica y social de los adolescentes. Estos, con miltiples preocupaciones tuna amplia gama de problemas relacionados con la salud, re- quieren una eoordinacién por parte de los servicios médicos, de salud mental, sociales y otros. La complejidad y la interaccién de los procesos del desart: lo, lisico, cognitivo y psicosocial. durante la adalescencia nece- sitan de sensibilidad y habilidad por parte de la entidad que proporciona la asistencia sanitaria y un mayor niimero de com= factos que el que actualmente se observa 0 Se costea, La educa con y la promocién de la salud, ast como la prevencisn de la enfermedad deben ser el centro de atencién de todas las con- sultas de un adolescente. Para asegurar que esto se efectia ex- hhaustiva y sistemsticamente. se han publicado directrices pro- cedentes de tes fuentes: la American Academy of Pediatrics” ‘Health Supervision IN, las American Medical Association s Guidelines Jor Adolescent Preventive Services (GAPS) ¥ las Maternal and Child ‘Health Bureaus Bright Futures (BP) Guidelines. Los ctterios para establecer las directrices varian segiin el organism. Las dizec- trices de la GAPS son las mas estrictas 0 basadas en la eviden- ia, mientras que las otras directrices se basan en el consenso de grupos de expertos (véase también Capitulo 5) Un analisis comparativo de los tees conjuntos de directrices revela més similitudes que diferencias (Tabla 108-1). Las direc- tices del GAPS, que se han disefiado exclusivamente para los adolescentes, tienden a ser mas especiticas en el establecimien- to de criterios para la intervencién o la remision al especialista Hay acuerdo en todas las directrices acerca de la necesidad de proceder a una exploracién fisica completa (AAP y BF, anual: rente: GAPS, tres veces durante la adolescencia), un control de hipertensin y obesidad, y obtener la historia pertinente acerca del uso de tabaco, alcohol y drogas. Si el adolescente es sexualmente activo, todas las directrices indican que se debe hhacer una exploracién anual y pruebas complementarias para Aescartar las posibles enfermedades de transmisién sexual. Con rente especificidad, las recomendaciones orientan a los mé ‘dicos sobre la obtencidn de una historia de depresidn, de abuso ‘© maltrato emocional,fisco o sexual, asf como sobre el rend: miento escolar. En aquellos que se encuentren entre los geupos de riesgo, deben realizarse pruebas para descartar hipercoleste rolemia, hiperipidemia y tuberculosis, Las recomendaciones sobre vacuntacin en el momento de la visita son las siguientes: hhacia los 11-12 afios: difteria-té.anos si no se ha vacunada en los 5 afios previos; segunda vacuna trivalente de sarampicn: parotiditis-rubéola, si no consia en la historia que se vacunara en dos ocasiones durante la primera infaneia, salvo en casos de ‘embarazo; y vacunacién contra la hepatitis B. En los easos de adolescentes mayores que no se han vacunado contra la he- patitis B, los factores identifieables que aconscjan que ésta se eve a efecto implica a aquellos adolescentes con mas de una pareja sexual en Jos 6 meses previos, aquellos que tienen o han {enido una enfermedad de transmisin sexual 0 estan embara- zadas, y aquellos que viven en dreas donde el uso de drogas pa- renterales es frecuente o si el adolescente es adicto a drogas travenosas. Un documento anexo a las directrices del GAPS. proporciona algoritmos para cada una de las pautas de preven- ion. En la Figura 108-2 se muestra el algorltmo para la sexu lidad (véase tarnbién el Capitulo 14) Un elemento consiante en el planteamiento de cada una de es tas directrices es el papel de los padres en el apoyo ala salud y de- sarrollo de los adolescentes. La guia BF va inchiso mas allé al re ‘comendar que la comunidad interaevie y apoye al adolescente, 108.1 Cuestiones legales En FE.UU, el derecho de un menor a auorizar un trata- ‘miento sin e! conocimiento de los padres esté regulado por le- yes estatales. Algunos estados tienen limitaciones en relacién con la edad, generalmente alrededor de los 12-15 afios. Habi tualmente, él derecho a autorizar el tratamiento para uno mis- ‘mo esté garantizado por las leyes de salud publica cuando exis te la sospecha de una enfermedad de transmision sexual. Dado que estas enfermedades a menudo son asintomticas, esta me- dida suele interpretarse como la posibilldad para el médico de practicar una exploracién (incluida la exploracién de pelvis a luna mujer joven) a cualquier adolescente sexualmente activa [Numero de consuls por persona Figura 108-1. Taso anual de vistas 4 consultoris meilicos por edad y se- 0; EE.UU, 1996, (Tomado de Wood: Well DA: National Ambulatory Medi- fal Care Survey. HHyatsvlle MD. National Center for Health Staxstics, 1996) 65.74 ‘anos: ‘aos dad del paciente 75.an0s ‘omae,G10. PARTE XII m Problemas expecialer de salud durante la adolescencia TABLA 108-1. _Comparacin entre las directrices de supervisién Fuente AAP Gans, righ Faure Periodic Aralmente Analmente Analmente (Orienraién anipedore nama dels hijo x x x Desarolla del adolescente x x x Prato de seguridad i x x Dieta y eran x x i Moo de vida saludale x x x Salud bucodental x x Detecci sisteriicn Historia Consumo de tabaco x x x Conducia sexual x x x Rendimieng exolar x x x Depresiniresge de suicilo x x x ‘Trastoraos dels conducts alimentaria x x Problemes de aprendzaje x x Matos eatosfabuso x x x “Eploracién sca con recomendacione expect Hiferensin x x Obes x x x Cinco de nara (autoenploracién) G x Exploreién completa x x x Pruebas lpertpidemia x x x Aubercalna x x x Anemia x x Gnncoco, amid, sts x x x Cindi genital (VP x Infecc por Vil x x x Cneer de cern x x x Vacunacones Saran parsidls-ubéola 5 i x solo con el consentimiento de ésta. En muchos estados, los ado- lescentes pueden autorizar la administracion de cuidados por consumo Ge drogas o por problemas de salud mental. El Tribu: nal Supremo no ha revisado todavia el derecho de los menores 2 ulllizar anticoncepties, aunque se mantiene su derecho a la ‘onfidencialidad (excepto en tna sentencia que permite investi- gar en las escucelas sin el proceso debido) y, por tanto, la mayo- Fia de los estados permiten peoporcionar anticonceptivos alos adolescentes con st exclusiva autorizacién, Aunque no se ha le- gislado respecto a aquellos intentos de restringir los programas financiados al ampato del Titulo X para proporcionar anticon- Ceptivos s6lo tras informar a los padres, la publicidad recibida por la propuesta ha dejado en muchos adolescentes la idea err rhea de que st acvcen al médico para controlar la natalidad, sus padres seran informados. El derecho de una adotescente a so- meterse a un aborio sin autorizacién paterna o en contra de la ‘opinion de los padres es diferente en los distintos estados. ‘Los menores también estan exentos de la autorizacion pater: nha para un tratamiento médico en las siguientes ccunstancias: 1. Menores emancipades. Son nies que na viven con sus padtes, no estin sujetos al control de éstos, son econémicamente ‘autasuficientes, estén casados 0 son miembros del ejército. 2. Urgencias. En una urgencia se puede tratara un menor sin la autorizacidn de los padres si, a juicio del médico, el retraso resultante de Intentar contaciar con los padres puede poner en peligro la vida o la salud de! menor. 3. Mature minor rule (sLey del menor maduro»). En la justia existe una tendencia creciente a reconocer que muichos me nores son suficientemente maduros como para comprender la naturaleza de su enfermedad y los posibles riesgos y be- neficios del tratamiento propuesto y que, por tanto, deben recibir dicho tratamiento bajo su propio consentimiento. Es cl caso de aquellas situaciones en las que la atencion nece saria conlleva un riesgo escaso, va a beneficiar al menor y se encuentra dentro de las normas de la practica médica hab tual. En estos casos, el médico debe dejar constancia de que eladolescente ha actuado de manera responsable. Las normas legales que regulan la confidencialidad de lain formaci6n son menos coherentes que las que regulan el con: sentimiento. En general, el derecho al propio consentimiento para recibir atencién sanitaria conlleva el derecho a la conti Sencialidad sobre dicha informacidn, Se excepttian los casos en Jos que es preceptivo Un requerimiento judicial de informe (co: mo en los easos de abuso}, alguna disposicin legal que requie:CAPITULO 108m Atencién sanitaria de los adolscenter oun eecogerinformacién 'A. Reapuestan a custionaio. e|°o 8. Orlentacin de sated ©. Otras preguntas para Seterminarnaege de: sets 1 Ilecion por vid + Erpotacén sews Continuar Ia evaluacién ‘demtfescién de problemas —o,eapeco dntinuo de isso Tt 4 Bajo riesgo Alosgo moderado At ries Medlesconte mayor" Relacon nesabie aossone joven ‘Racor estabe”—* Mtpes paris + buco do aiohol ‘ Usarogulamerte —” soxumee Ses ogee aniconcpives + Usoinfecuente de + Vw an un eto antconcestvos ‘tornaive + ora de £13 0 + Usa cogas por ve fomberare pparemeral o ccaina + Naas de macuecén + Pareaast meme + Chicce omasuacon + Prastucon tas 1 Vlei de abuso coercion ' Soluctones Hacer prusbas de detecclén ETS (chicos y chica = yee decry «Tatar Ins ETS de acuerdo con as rectroes del COC 6 Atesoramientsy Glaponblided de aniconceptives i Brushes ae ViN'yonentacion ' Otrecer vacuna contra hepatitis 5 Remit para posterieevalusién y tratamiento Figura 108-2. Algoritmo de la sexvalidad. (Tomado de Levenberg PB Fler AB: Guidelines for Adolescent Preventive Services, Clinical EEviluatlon and Management Handbook. Chicago, American Medical Assotiation, 1995.) 1a la revelacién a los padres, o bien un peligro autoimpuesto al menor. Cuando existen excepciones, éstas se le deben comun car al adolescente, ofreciéndole la oportunidad de dar su con: sentimiento 0 su conformidad. Cuando un médico varén explora a_una adolescente, debe estar presente un acompafiante, Hasta la fecha no se ha plan- teado que haya tambien de estar presente un acompafiante ‘cuando es una doctora la que explora a un adoleseente varén, 108.2 Métodos de deteccién sistemdtica ENTREVISTAR A UN ADOLESCENTE (véanse también Capitulos 5 y 17). La preparacién para que una entrevista con un paciente adolescente tenga éxito varia en funcién de fa relacién previa, Las pacientes que ven al mismo profesional sanitario desde la preadolescencia a la adolescencia, asf como sus padres, neces: fan orientacion para hacer dicha transicién. Aunque las reglas de confidencialidad son las mismas para los pacientes nuevos que para los antiguos, el cambio en la relacion médico-pacien: te, que permite mayor privacidad durante las visitas médicas y ‘mayor autonomia durante el proceso de atencién a la salu, puede resultar amenazador tanto para los padres como para el adolescente, Para los pacientes nucvos, las fases inilales de la fenirevista son el mayor desaffo, dada la necesidad de establecer pronto una relacién de comunicacion y lograr cumplit los ob- jetivos de la misma, Se deben plantear explicitamente las ‘cuestiones sobre la confidencialidad y privacidad, asi como las, situaciones en las que dicha confidencialidad puede no tespe- tarse, como aquellas que amenazan la vida 0 la seguridad, En el «caso ie los pacientes nuevos, los padres deben ser entrevista dos con el paciente o antes que éste, para que el adolescente 50 perciba que se rompe la contidencialidad. El médico que se to ‘ma tiempo para escuchar, evita hacer juicios de valor, usa pala- bras de la jerga callejera y muestra respeto hacia la emergente madurez del adolescente, tendré mds. posiblidades de lograr tuna buena comunicacidn con el chico ola chica. Es mejor util zar preguntas abjertas que cetradas, pues aquellas faelliardn la recogida de la historia (pe). la pregunta cerrada Te llevas bien con tu padre?» conduce a la respuesta, «Sin: mientras que la pregunta: «Qué te gustaria cambiar de la relacién con tu padre?» puede facilitar la respuesta: «Me gustaria que dejara de ponerme en ridiculo, especialmente delante de mis ami 0s) ‘Los objetivos de la entrevista son obtener una base de infor: ‘macidn, identifcar los problemas ¥ los temas desde la perspec tiva del paciente, asi como desde la perspectiva del profesional sanitario, basndose en el conocimiento de las cuestiones acer: ca de la salud y otros aspectos de interés para el grupo de edad del adolescente. Hay que darle al adolescente la oportunidad de expresar sus preocupaciones y las razones por las que busea atencién médica, Tanto el adolescente como los padzes deben tener la oportunidad de expresar las virtudes y los logros del adolescente, ademas de evaluar los riesgos, Se producen barreras que impiden que la entrevista sea eficaz cuando el entrevistador esta distraido por otros acontecimientos otras personas en el despacho, cuando existen limitaciones ex: tremas de tiempo evidentes para cualquiera de las partes o cuan: do hay una malestar manifiesto por pamte del paciente o del en: ttevisiador. Cuando se necesite un imérprete, bien porque el adolescente no oiga bien o porque él el entrevistador no ha: bien el mismo idioma, no se produce necesariamente una bart: ra, sino que mas bien tal situacion representa un desafio, en la mayor parte de las citcunstandias. Las observaciones durante la entrevista pueden ser Giles para evaluar de manera global la madurez del paciente, la presencia o ausencia de depresié y la relacion padres-adolescente. Dado el papel central de la en: trevisia para el proceso de deteccién, los médicos que deseen dat luna atencién integral a los pacientes adolescentes deben tenet tun entrenamient adecuadoo y sufciente experiencia EVALUACION PSICOSOGIAL. Se deben formular cierias pregun- tas para detectar si el adolescente tiene problemas de relacion con los compaieros (pe). «Tienes algtin buen amigo con el que puedas compartir incluso tw mayor secreto?»); de autor rmagen (p. ¢),, «¢Hay algo que quisieras cambiar de ti mismo?» © a2Qué crees que es lo mejor de U2»): de depresién (p. e} w2Qué crees que harés dentro de cinco aos?» 0 bien, «ZHas estado alguna vez tan triste que has deseado morirte?»|; esco- lares (p. ej. «gCOmo vas este ano en el curso comparado con. los cursos anteriores?» y «Cudntos dias has faliado a clase este ano en comparacién con el ailo pasado?+); decisiones persona: les (p. ej, «eTe ves presionado para hacer algo para lo que no te sientes realmente preparado?» 0 «Hay algo que desearias cambiar en la relacién con tu novio, tu padre o alguna otra persona?s); problemas de la conducta alimentaria (p. ¢) Crees que te controla la comida, en lugar de ser ti quien controla lo que comes?»). BI material del GAPS ofrece pregun: tas y algoritmos para estructurar estas evaluaciones. Basandose en estos algoritmos, se recomiendan remisiones al especiaista © consejos apropiados para realizar una entrevista més perspi az 0 profunda612 PARTE. xt EXPLORACION FISICA ‘Audlonetria. La miisica muy amplilicada, como les gusta a los adolescents, puede producie pérdidas auditivas (véase Ca: pitulo 643). Por tanto, durante la adolescencia las directrices de BE recomiendan una audiomerrfa en los adolescentes qute ¢5- {an expuestos a ruidos muy intensos de manera regular, que han tenido infecciones de oido recurrentes 6 que relieten pro- blemas de audicion, Examen de fa vista. estirin puberal puede afectar al globo ‘ocular, haciendo que se alargue y causando miopia en indivi duos predispuestos genéticamente. Por tanto, hay que hacer pruebas de vision para detectar este problema antes de que afecte al rendimiento escolar ‘Medicién de la tensin arterial. Los crterlos para diagnosticar la hripertensién se basan en normas especiticas para cada edad, gue aumentan con la maduracién puberal (véase Capitulo 451). Un individuo cuya tensidn arterial exceda el percent 95 para su edad esté predispuesto a padecer hipertension, con indepen= dencia de la cifea absoluta. Los adolescentes con presién arte ‘ial entre los percentiles 90 y 95 deben recibir consejo apropia: do relativo al peso y ser revisados a los 6 meses, En los que presentan una presion arterial por debajo del percentil 90 se debe medir la presion arterial en tes ocasiones diferentes para determinar la persistencia del aumento antes de tomar ning: nha decisiin terapéutica. La técnica es imporiante: se pueden ‘obtener falsos positivos si el manguito eure menos de dos ter ‘ios del brazo. Fl paciente debe estar sentado, y se debe hacer ‘una media de fa segunda y tercera toma consecutivas, tomando como tensi6n diastlica la cifra que se mide cuando cambia el sonido, no cuando desaparece, La mayoria de los adolescentes con elevaciones de la tensiin arterial tiene hipertensign Labil (Capitulo 451), Sila tension arterial esta dos desviaciones es Lindar por debajo de la de su edad, hay que descartar la anore: xia nerviosa y la enfermedad de Addison, Escallosis (véase tambien el Capitulo 685.1), En los adole centes, aproximadamente el 5% de los varones y el 10-14 de las mujeres tienen una [eve curvatura de la columna. La e coliosissuele ponerse de maniliesto durante el pico de la curva de la velocidad de crecimiento en estatura, aproximadamente a los 12 ais en las chicas y alos 14 en los chicos. Un especialis- ta en ortopedia debe vigilar las curvas de mas de 10 grados, hhasta que termine el crecimiento. Exploraeién de las mamas. La exploracién de las mamas en las adolescentes se hace para detectar masas (véanse Capitulos 556, y 559), para evaluar el avance de la maduracion sexual, para tranguilizar ala paciente sobre su desarrollo y para enseniar Ia técnica de la autoexploracién con la esperanza de que esta prictica continuard en aftos posteriores, de mds riesgo, Aunque el autoexamen se preconiza en dos de las tres directrices, existe esacuerdo sobre la justificacién para recomendarlo de forma sistematica, dada la tareza de los tumores malignos de mama cen este grupo de edad. Exploracion del eseroto.. La maxima incidencia de los tumores de células germinales de los testiculos se da al final de Ta ado= lescencia y principio de la edad adult Por esa raz6n, la palpa- cidn de los tesiculos tiene un objetivo real y debe servir como modelo para que el paciente aprenda 2 autoexplorarse. Como los varicoceles a menudo aparecen en la pubertad, la explora. ‘id también ofrece una oportunidad para explicar al paciente esta entidad y de tranguilizarle al respecto (Capitulo 353), Examen pévico. Véase Capitulo 556 PRUEBAS DE LABORATORIO. Fr a adolescencia temprana, est in dicado someter a las niias a un andi ycultvo de orina. La pr sencia de leucocitos polimorfonucleares en el sedimento urinario sugiere la posibilidad de que exista una cervicts, una vaginitis, luna uretrtis 0 una infeccion asintomstica del aparato surinario esta iiltima es un hallazgo feecuente en las adolescentes, El aut mento de la inedencia de anemia ferropénica después de la me- rarquia también obliga a determinar anualmente el hematdcrto fen mujeres jovenes con reglas moderadas o abundantes. Las ci- fas de referencia para esta prucba cambian segin progresa Ia © Problemas especiales de salud durante la adolescencia pubertad, porque los estzégenos suprimen la eritropoyetina (vé- ase Capitulo 452). Se debe también vigilar el hematécrito en la poblacién con deficit nutricional, Las andedgenos tienen el efec To opuesto, ya que hacen que el hematscrito aumente durante la pubertad masculina: los varones en el nivel de maduracidn se: xual (Sex Maturity Rating) I tienen un hematdcrito medio del 39 %, mientras que los que han terminado la pubertad (Sex Ma turity Rating 5) tienen un valor medio del 43%. Es importante hhacer la prueba de la tuberculosis anualmente en adolescentes con factores de riesgo, como ctcunstanicias socioecondmicas 0 area de residencia, porque se ha demostrado que la pubertad activa la enfermedad en pacientes no tratados previamente. Los adoles centes sexualmente activos deben ser sometidos a la deteccion de las enfermedades de ransmision sexual, con Independencia de los sintomas (Capitulo 119), Debe inclulrse la prueba del VIH en los sujetos de riesgo, como por ejemplo en aquellos con antece- ddentes de enfermedades de transmisiGn sexual, aquellos con mas dde una pareja sexual en los ltimos seis meses, varones bisextia les y homosexuales, parejas sexuales de individuos de riesgo, 0 consuunidores de drogas por via intravenosa, Las caogts tn «idn de Papanicolaou también estan indicadas en mujeres sexual ‘mente activas, independientemente de la edad, porque el 5. 35/1000 presenta cambios neoplisicos precoces, La técnica es importante: la praetica de obtener dos raspados cervicales suces vos aumenta el rendimiento en un 26 % si se compara con las cifras obtenidas con una sola muestra de cérvix. Aunque no apa rece en ninguna de las guias, en las poblaciones afectadas se rea lizan comiinmente las pruebas de deteccion del estado de portador de defectes gendtices, como la anemia drepanositica, El adolescente debe disponer de inmediato de orientacién apropiada para su ‘edad, para garantizarle la oportunidad de responder a Sus pre- guntas y de despejar los miedos de los que no se aureve a habla. El empleo de la expiromeria para los adolescentes que fuman puede, con el tiempo, ser disuasorio sl se demuestra un deteriora de la capacidad respieatora, 108.3 Promocién de la salud Se puede mejorar la situacidn sanitaria de los adolescentes, aplicando los principios de prevencién y orientacién para el fu turo. La prevencidn de las enfermedades infecciosas debe In- cluir la vacunacion y el asesoramiento, La prevencisn de las enfermedades de transmision sexual y del embarazo es una ‘cuestién importante para los adolescentes sexualmente activos de ambos sexos. Se debe revisar la preveneisn del uso de dro: gas ilictas y de alcohol, y el potencial de lesiones relacionadas con ellos, Se deben también analizar la prevencién de los acci- dentes de automévil, de contictos interpersonales que desem- boquen en violencia, causa importante del asesinato de adoles- centes, asi como el consumo de tabaco, causa principal de la muerte de adultos, La facltacién de un estado éptimo de sald fen el adolescente también incluye apoyaries para sortcar con éxito las dificultades de la adolescencia en las relaciones en 1a escuela, el trabajo, personales y familiares, commendations Manogaph, rc Chay, Arena Medal Asoc Ccommitee on Peychosocal Aspects of Child and Family Heskh 1995-1996 “Gielins for Hel Superaon Il ElGrove Vilage Ie Amen. Aca tan AB: Comparion of commendations for adlecent lnc preventive ‘esces developed by avanal orarnatons. Arch Fela ASHES Med Gucen Med Belge atures Guidlines for Hsalh Supervision of Ifans ‘Chikre and Adolescent. avington, VA. National Comer for ation Society for Adolescent Meine’ Acceso health car or adolescents: A positon once ofthe Socey tor Adsessrt Medinet Adie Mesh 13.168, 1993 steaburger VC. own RT Acne’ Whatetery pedisican should know bout tteamont Pediatr Chin Sun Am 441505 097 “ance data fom sila healt states: Na 29. MD, NationsCAPITULO 109 Depresiin 613 iq CapiruLo 109 Depresién Las variaciones en el estado de animo forman parte del desa- rrollo normal y de la vadaptacione a los cambios del cuerpo, los roles y las elaciones propios de la adolescencia (véase Capitulo 23). Bl desalfo para el pediatra estrba en saber difereneiar en- ite estas varlaciones normales y los trastornos que requicren 1a Intervencién de salud mental, La extendida creencia de que la depresidn mayor en nifios y adolescentes es rara.o desaparece ‘esponténeamente ha conducido a diagnosticar menos de lo ne ‘cesario y retrasar el tratamiento de aproximadamente dos ter ios de los adolescentes con depresign clinica EPIDEMIOLOGIA. 12s 1asas ce depresidn en chicos y en chicas varian notablemente en funcisn de la pubertad. Las variaci: nes de género no son propias de la depresiin infanil, mientras que la depresién es dos a tes veces mas Irecuente en las nifas después de la pubertad que en los chicos pospiberes. La preva: lencia de depresién mayor durante la vida es similar a Ta de los adultos, entre el 15 y el 20 %. En los adolescentes es frecuente que la depresion se produzca Junto con otro trastorne mental: se calcula que la comorbilidad ocurre en un 40-70 % de los c 50s. Los trastornos comérbides mis frecuentes son Tos trastor- nos de ansiedad, el abuso de sustancias, el trastorno por deficit de atencign y los trastornos del comportamiento perturbadar. ETIOLOGAA, "En tos wrastornos depresivos mayores los factores ‘genéticos y ambientales parecen interactuar. Asi, los estudios en adultos sugieren que los individuos con alto riesgo genético pueden ser més vulnerables a los factores estresantes ambien= tales adversos en comparacién con los que tienen un riesgo niético bajo. Una historia familiar en los padres de depresion, tuiplica ef riesgo del adolescente de presentar una depresion mayor a lo largo de la vida. Se asocian asimismo con la depre- sin otros factores relacionados con los padres, como los cot flicios matrimoniales, la crianza inadecuada, o la muerte de 10 de los progenitores. Existe controversia acerca de la rela in temporal entre los sintomas como baja autoestima, hiper «titica hacia si mismo, desesperanza, y deficit en las habilidades, Sociales, y su papel como factores de riesgo © como prédromos de una depresion, [MANIFESTACIONES CLINICAS. Un adolescente que presenta fra «caso escolar u otto trastomo de conducta puede tener una de- presidn subyacente. El Manual Diagnéstico y Esadisico para Aten sign Primaria, Version para el Nito y el Adolescente ofrece wna ppresentacin clinica del espectro de los sintomas de stisteza» en. Jas personas jovenes, desde las variaciones normales del desatz: lio, asociado'a duelo 0 a otros factores estresantes, hasta tin pro. biema de tristeza o al cuadro completo de depresiin mayor. Las caracteristicas del euadra clinic de tristeza son’ 1) estado de dn ‘mo deprimido o irritable, 2) disminucion del interés o de la capa cidad de experimentar placer, 3) pérdida 0 aumento de peso, 0 incapacidad para llegar al peso adecuado para la edad, 4) in- somnio 0 hipersomnia, 5) agitacion retraso psicomotor, 6) fatiga o pérdida de energia, 7) sentimientos de minusvalia 0 de culpa excesiva o inapropiada, 8) disminucion de la capacidad para pensar 0 concentrarse. La magnitud de estos sintomas es ‘menos intensa en e] caso de un problema de tristeza, en compa- racién con una depresién mayor, y la repercusidn en el fund. ramiento del adolescente es leve. Cuando estos sintomas octi- ren diariamente en un perfodo de dos semanas 6 mas, con o sin pensamientos recurrentes de muerte ¢ ideacion suicida, el da gstico ms apropiado es el de depresién mayor. Cuando estos sintomas tienen lugar en los tres meses siguientes a que haya su cedido un hecho estresante identificabe, el tastorna se consid +a como trastorno adaptativo con estado de dnimo deprimido, DIAGNGSTICO DIFERENCIAL, En la evaluaciéin de un adolescen- te con sintomas depresivos se deben descartar las alteraciones fisicas y metabélicas. Deben considerarse enfermedades como. tl hipotiroidismo, los deficit nutriconales, infecciones erénicas como la mononucleosis infecciosa, 0 enfermedades sistémicas ‘erénicas como el lupus eritematoso. El abuso de sustancias puede enmascarar o simular una depresién. Asimismo, una in ‘capacidad erdnica para el aprendizaje que cursa con baja auto- estima puede presentarse con sintomas semejantes a los de una depresion, DETECCION DE LA DEPRESION EN LA CONSULTA. Se recomienda investigar los sintomas depresivos como parte de la evaluacién sistemitica de los examenes de salud ent el adolescente, Aun- que el diagndstico de un trastorno depresivo completo se basa cm [a entrevista al adolescente y en la obtencisn de datos obser= vvados por los padres o los cuidadares primaries, el hecho de es tar alerta durante la evaluacién médica puede despertar Ia sos pecha de depresién de forma precoz en el transcurso de la misma, La Guia de Servicios de Prevencidn en el Adolescente de la Asociacién Norteamericana de Medicina recomienda que se haga una serie de preguntas en la exploracidn que permitan dewerminar silos sintomas depresivos son leves, moderados 0 ‘graves, o si existe un riesgo alto, Preguntas generates como, ‘x2Lo has pasado bien en las dos tltimas semanas?» 0, «En ge: nera, zestds contento con cémo te van las cosas en estos dias?» debe aleriar al medico acerca de la necesidad de hacer pregun- tas més profundas para descartar la presencia de criterios clini cos de depresién. Otra estrategia es utilizar un cuestionario de evaluacién de depresién como la Escala de Depresién de Beck de 21 items para confirmar la sospecha clinica de depresion. TRATAMIENTO, “Hay varias modalidades terapéuticas para el tratamiento de la depresin, como la terapia individual y de grupo. la intervencién familiar, yottas, en combinacién con un tratamiento farmacologico o de manera independiente. El pa- pel del pediatra en lo relative al momento de envio a un prot sional de psiquiatria esta condiclonado por su formacion y ex petiencia en el tratamiento de los problemas de salud mental Es importante educar a los padres y a los pacientes sobre los trastarnos depresivos y sobre el éxito de las lntervenciones, al ‘gual que lo es eliminar los estigmas eulturales que se puetien asociar al tratamiento de los problemas de salud mental. Se de- be resaltar la importancia de tratar a tempo estos problemas, Incluyendo el riesgo de que el rastorno depresivo altere el pro- eso de desarrollo normal del adolescente. Un trastorno pro: Tongado puede dificultar el funcionamiento, incluso despues de la recuperacién, de un episodio depresivo, No se puede sobres- timar la importancia de que se realicen un diagnéstico y un tra- tamiento precoces, EVOLUCION Y PRONGSTICO. En un cstudio de seguimiento de adolescentes y jovenes adultos, mas de la quinta parte de los que presentahan depresion mayor referia haber intentado suicdarse én algtin momento, el peor acontecimiento adverso en el curso de un trastorno depresive. Un episodio de depresién mayor no tratado puede durar hasta 7-9 meses, con un tlesgo de recaida de tun 40 % en los dos afios siguientes, y de un 70% al cabo de 5 afios. Cuanto més precoz sea el inicio de la depresidn, el curso evolutivo ser peor y habré mas posibilidades de recafda, Una ‘depresin no tratada se manifiestaen la edad adula en forma de alteracién del funclonamiento psicoldgico, socal y escolar. (Véa: se Capitulo 28.2 para un analisis del tratamiento farmacoldgieo.) Beale F, eardloe WR: Depression inthe adolescent patent, Adolee Med Kesler RC. Wallets FE: Edemiciay of DSACI-R major depression and minoe depression among adolescents and youre adults he atonal comand Levenberg PB. Elster AB" Gusielnes for Adolescent Preventive Services (GAPS) “nical Evaluation and Management Rando Chicago Americ Medel Wola ML, Felice ME, Drow D (eds): The Clessieaton of Child and Ado: ‘ent eral Deagnoes in Primary Car: Diagn and State roe fo Primary care (OSMURC) Chil and Adee verso. Et Grove Vllge ‘American Academy of esa 1980614 PARTE XI Problemas especiales de salud durante la adolescencia ? CapituLto 110 Suicidio El recanocimiento de los factores de riesgo de la conducta suleida es un aspecto importante en los esfuerzos de preven- cin dirigidos a los adolescentes. en particular en los que pre- sentan alteraclones del estado de dnimo (véase Capitulo 24) EPIDEMIOLOGIA. EI suicidio es la tercera causa de muerte en frecuencia en los adolescentes y jovenes adultos entte Tos 15 y los 24 afi. Es la segunda causa de muerte entre los adoles- cenies blancas, Se ha informado de cifras altas de suicidio en Tas jovenes de Alaska, norteamericanos de origen asiatico y nativos norteamericanos. Entre 1980 y 1995, la tasa de sui dios entre fos varones de raza negra aument6 un 146%, en comparacién con un 22% de aumento en el mismo periodo entre los varones de raza blanca. Los adolescentes con ent medades crénicas tienen tambien un elevado riesgo de sul dio, exacerbado por las dificultades interpersonales y por la facilidad de acceso a los medicamentos que se pueden wtiizar cn los imentos de suicidio. Finlandia y Noruega figuran entre los paises europeos con tasas mas alias de suicidios en este sarupo de edad. Aunque no hay datos disponibles sobre la tasa de suicidio en ios EE-UU., los edleulos se cifean en 30 2 200 i- tentos de suicidio por cada suicidio consumado, Los varones se suicidan con mas frecuencia, mientras que las mujeres 10 imtentan més a menudo, Entte fos varones se utilizan mas los métodos violentos, como el ahoreamiento, dispararse un arma 6 cortarse las venas. Las pistolas y las armas de fuego son el ‘metodo mas utilizado por los nis y jovenes en et suicidio consumado, ETIOLOGIA. Hay al menos tres contextos en Jos gue se pro duce un aumento del riesgo de suicidio entre los adolescentes, Fl modelo psiquiatrico tradicional de los Factores de riesgo se Centra en los factores interpersonates y familiares, como pad cer un trastomo psiquiditrico, carga familiar de conducta Sui dla, uso y abuso de sustancias, abuso sexual y alteraciones de la seroronina. El abuso de sustancias supone un factor de riesgo menos frecuente en los adolescentes prepiberes. Los conlictos tentte los padres y el hijo son un factor de riesgo comin. 19s j6 vvenes homosexuiales y bisexuales, con trastornos frecuentes de identidad de género, también representan una poblacion en la que el riesgo de suicidio es mayor. El modelo de slesin» de aumento del riesgo de suicidio considera factores adicionales de riesgo en la comunidad, como las indices locales de suicidio y de exposiciin a la violencia, a disponibilidad o no de redes sociales de apoyo y de programas de prevencidn del suicidio cn la comunidad, y la disponibilidad de medios letales como las armas de fuego. Una tercera aproximacion se basa mas en 1 desarrollo evolutivo y contempla el riesgo de suicidio en el ‘contexto de otros problemas relacionados con la edad, esa: lando la estrecha correlacion entre los intentos de suicidho y la conducta de no ponerse el cinturon de seguridad en el coche, evar un arma en los 30 dias previos al intento de suicidio, Iu cchas fisicas en Tos 12 meses previos, uso reciente de tabaco y de Grogas intravenosas. El complejo conjunto de factores re presentados en estas res aproximaciones tiene una repercu sidn directa en las estrateglas consideradas en los programas de prevencién del suicidio. MAMIFESTACIONES CLINICAS. La ideacisn suicida aislada no es necesariamente un factor de riesgo de conducta suicida, Hasta £1 12-25 % de los nifios mayores y adolescentes expresa alguna forma de ideacién suicida. El riesgo debe tomarse mucho més €en serio cuando la ideacisn se acompatia de un plan especifico. Las autopsias psicolégicas después de un suicidio consumado han puesto de manifesto que, con frecuencia, inmediatamente antes del sulcdio ha ocurido un acontecimiento esiresante. como una exss de dscplina,decepeion 0 recharo, Cuando se omete an intento de sicdio, 2 menudo es dif evaluar la fravedad del mismo en funcion de la potencia real del metodo, Beck y colaboradores encontraron que la etalidad del metodo Se correlacionaba poco con la gravedad médica del mam. Ha iano obstante una buena corrlacin entre este timo ls expectativas del paciente aceren de st letaidad menudo in orrecas. Aunque la mayoria de los adolescentes que intentan Suieidarse no fo lgra, hay un aumento del resgo posterior de morbiidad, mortalidad, depresion,alteracones de fa conc, ¥ fracaio en el rendimienta escola sci TRATAMIENTO. fn la valoracion de todo adolescente que in tena sulidats es esencial la consulta con un psiguiatta com= Petente. La evaluacin pede motivar una consulta ambulato- tia o una hosptalizacin Cuando estén presentcs los tres fnctores de riesgo mis graves —intento previo. de suiido, ttastomo del estado de smo, y abuso de sustancias— no hay indicts de que la hospitalizactn‘mpida:nucvos intentos de Suicidio 0 la consumacion final del mismo. No obstante, la hospitalzacion puede ser de-ayida en la tesoulan de un Conflict existente y proporciona un medio seguro en el cual Se pucden abordar los problemas del paciente- Es dif cons gulr un buen cumplnento en el tratamiento amblatoro de los pacientes adolescentes, En comparacin con los adolescen tes que no inientan suildarse, hay in alto indice de inassten- ‘las la primera vista, asf coma de incumpimcnta dt rata ment PREVENCHN. Una revsiin de los programas de prevencién det sueidio en los jovenes por porte del Centers for Diseases Con trol ad Prevention. los clasiea como programas de proteccion én la excucla, programas de apoyo a los compaieros, cenros Se esis ¥ linens de urgenca,resticion de acceso alos arnas Ietales¢ intervenciones despacs el suicdio. La revision com. cloia qe la falta de una evalacin rigtosa de estos progra- tas limitaba si eticaca. Lo compejidad de los facores de ies fo resefados corabora el inmenso desatio que supone abordar ib prevenciin del sucdio de manera integral, incluyendo un sdecuado disedo de la evaluacon. Dada la importancia del pro blema en los EEUU, se deben realizar csucraos enéricos di fsidos a dsminuirel numero de mucres por suicidio en mios, Adolescents adultos venes ook A, Steer R, Kovacs Me a: Hopelcsanas ad event wide: A 10-year "7979-1993. Suicide Life Theeat Behav 27.268, 1997. ° Gecenhil LL, Walk Management of sus tchavio in children and st ne ra emen open Eee Em comm ——_WJM2£tet)M————_ CapfiTuLo 111 Comportamiento violento La violencia interpersonal y en la comunidad, e1 maltrato fisi- ‘oy la violencia doméstica son responsables de cifras signilicatt- vas de lesiones y muertes en sectores especificos de edad, sexo ¥ raza en los EE.UU, (véase también Capitulo 34), Las poblacionCAPITULO 111 a Comportemiento violento asas/100 000 Figura 111-1, Tosas de homicitios co- Tadionadas con armas de fuego en rela. cn con la edad: 36 paises com an nivel fe Ingresos alto y medioalt, (De Krug FG, Powell KE. Dahlberg LL: Fiearm- re lated deaths in the United States and 35 fother high: and upper-middle income ounties tI Epidemiol 27:214,1998 ) nes jOvenes y manginales estn desproporcionadamente afecta das. La conducia vielenta se infiltra en la cultura de los j6venes, ya sea por los medios de comunicacion 0 a través de las expe FHencias en la familia, la comunidad o la escuela, A efectos de se guimiento ¢ investigacion, los Centers for Disease Control ard Pr. ‘vention han aceptado la definicién de lesién violenta como «una amenaza 0 uso real de la fuerza fisica contra una persona o sr po que provoca 0 es probable que provogue una lesion o la ‘muecrtes. Los jovenes son ejecutores de violencia, vicimas de la violencia u observadores de ésta, con diferente gravedad en ‘cuanto ala repercusién que la violencia representa para el indi Viduo. Los actos violentos pueden crear 0 estin complicados por, problemas 0 trastornos de salud mental. Los pediatras se Tasas/100 000 Figura 111-2, Tasas de moralidad 0 ois 04 S14 1524 2594 95-44 4554 5564 65:74 75 Edad (ahs) Mato" C1 Estados Unidos MAY * Allo: indica paises con un alto nivel de ingrasos: MA: indica pases con un nivel medio alo: NB" datos de 1984 0 dol ato mas rectonla Gsponile enfrentan al desaffo de detectar estos trastornos asi como al de orientar 0 remitir a los adolescentes con trastornos graves a los profesionales de salud mental. Los responsables de la salud pi blica y de la edueacién han lanzado diversas intervenciones de prevencidn de la violencia para potenciar la conducta prosocial en los jévenes,y disminuir la violencia como problema social EPIDEMIOLOGIA. En 1993-1994, los FF.UU. encabezaron a los paises indusiralizados en cuanto al ntimero de jévenes ‘muertos por armas de fuego, tanto por hhomicidio como de ma: nnera no intencionada (Figs. 111-1 y 121-2). Entre 1983 y 1993, las tasas de homicidios por armas de fuego aumentaron en mgs de tres veces, de 5 a 18/100 000. Desde 1993, las cifras de lesiones por arma de fuego, tanto morales como fo morta sdk intencionada relacionadss com armas de ° fiego en relacén con Ia ead: 36 pases con un nivel deingresos alto y medio-alo {De Krug EG, Powell KE. Dahlberg Ll. Frearm-related deaths in the United Sia tes and 35 other high: and upper-middle income countries. Int] Epidemiol 27:214 1998) Total 04 Std 15-24 2536 35-44 45-54 55-64 65-74 75+ Edad (anos) WE Ato" Estados Unidos GMAT * Alto: indica palses con un alto nivel de ingresos: MA: indica paises con un nivel medi- ae: NB" datos de 1894 0 dol ano mas recon dgponible616 PARTE Xt tes, han disminuido, sin embargo, en el periodo 1993-1995, las tasas estlmadas de muertes aumentaron en los varones entre 15-24 afios, lo que sugiere que el mayor uso de potentes pisto- las semiautomaticas ha incrementado la letaidad de las lesio- nes por arma de fuego. Es mucho més probable que las viet ‘mas sean varones en lugar de mujeres, tanto en las lesiones rmortales como en las no mortales, No obstante, las mujeres en: tte 15 y 24 aftos tienen la mayor proporcion de lesiones en re: laclin con las mujeres de otros grupos de edad. Los varones de raza negra, entre 15 y 19 aos, tienen una probabilidad dos ve Ges superior a los varones hispanos de set asesinados por arma dle {uego y seis veces mas que los varones no hispanis, EL Youth Risk Behavior Surveillance System informs de que en 1995, e1 20 % de los estudiantes (31 % varones y 8 % mujeres) portaba un arma como una pistola, un cuchillo o un palo en fos 30 dias previos al estudio. A pesar de ello, en relacidn con el es tudio basal de 1991, la frecuencia de llevar un arma habla dis minuide. E1 39% de los estudiantes releria haber participado ‘en una pelea en el ao previo, cifra que también ha disminuido desde 137/100 estudiantes/12 meses en 1993 a 128/100 est ‘lantes/12 meses en 1995, Es mas probable que los adolescentes sean victimas de la vio- Jencia que cualquier otro grupo de edad. En 1994, las tasas de victimas eran de 113/100 entre los de 12-15 anos y de 122/1000 entre los de 6-19 aiios. Aunque no se suelen citar cuando se considera el maltrato infantil, los adolescentes cons: titayen la cuarta parte de los casos de maltrato infantil y de abandono en los EEUU. Los adalescentes y los niios menores de 5 afios de edad son las vietimas mas probables de maltrato Hisico eausante de lesiones, ETIOLOGIA. Las teorias que surgen para abordar la violencia proceden de diversas disciplinas. El desarrollo del modelo tedr! Co de psicopatologia de Mofit identifica dos tipos de javenes antisociales: unos que persisien alo largo de toda la vida y ‘otros cuyo curso es limitado. Estos uhtimos no presentan con” ductas aberrantes durante la nifiez, y ¢s més probable que co- metan delitos como vandalismo, fugas y otras conductas que simbolizan su lucha por adquirle autonomia frente a los padres. Los que mantienen la conducta violenta durante toda Ia vida, por el contrario, muestran comportamientos atipicos en la in fancia, como problemas de temperamento, del desarrollo de la conducta y cognitivos, y cuando son adolescentes participan en ‘més crimenes con vietimas. EI modelo de salud publica subraya la importancia del medio y otras influeneias externas, Se centta principalmente en estrategias de prevencién que plantean la ‘TABLA IIL. 8 Problemas especiales de salud durante la adolesencia violencia como susceptible de intervenciones sistemsticas, basa- das en la ciencia, multdiscipinarias y mantenidas (Tabla 111-1). Un tercer modelo tedrico analiza la conducta violemta como un espectzo dentro y fuera de la familia al que denomina el ciclo de la violencia. La hip6tesis propone que antecedentes como el ‘maltrato y el abandono infantil, el que el nifio haya sido testigo, de una conducta violenta, el abuso fisico y sexual del adoles: cente, y la exposicion a la violencia por parte del adolescente asi como distintas agresiones violentas predisponen a los jove- nes al desarrollo de conductas violentas, crimen, delincuencia, agresiones, suicdio o muerte prematura. Un modelo adicional ‘omiin de alto riesgo de violencia plantea un equilibrio entre los factores de riesgo y de proteccisn a escala del individuo, de la familia y de la comunidad. Ninguna de estas teorias explica satistactorlamente la conducta violenta MANIFESTACIONES CLINICAS. Hay varias entidades clinicas di rectamente asociadas con la conducta violemta que es necesario intervenir y tratar. Los diagndsticos mas frecuentes asociados a Ja conducta agresiva en el adolescente son el de retraso mental, alteraciones del aprendizaje, alteraciones moderadamente gra ves del lenguaje y trastornos mentales como el trastorno por dé- ficit de atencién con hiperactividad, trastornos depresivos, de ansiedad y trastornos de personalidad. La incapacidad para aprender habilidades sociales como establecer y mantener rela ‘cones familiares y de compafteros positivas, y la resolucién de los conflicios, puede poner a los adolescentes con estos trastor ‘nos en una situaci6n de riesgo atin mayor de violencia fisica ‘otras conductas de riesgo. El trastorno de comportamiento y el trastorno negativista desafiante son diagndsticos psiquidteicos especifcos en cuya definicion se incluye la conducta violenta (Tabla 111-2). Sobrevienen de manera comérbida con otros tastornos como el trastorna por défieit de atencién con hiperactividad, y aumentan la vulnerabilidad del adolescente hacia la delincuencia juvenil, el consumo o abuso de sustancias, Ja promiscuidad sexval, la conducta delictiva en la vida adult el etarcelamiento y ei trastomo antisocial de la personalidad En urgencias, es muy probable que aparezcan victimas de agtesiones. En lugar de tratar la lesion fisica de manera aislada, 1a American Academy of Pediatrics ha establecido un protocolo pa 1a las vietimas de agresiones. Las directrices recomiendan una cevaluacion psicologica y apoyo, evaluacién por parte de los ser vicios sociales de las circunstancias que rodearon la agresion, y un plan de tratamiento o de alta que contemple la protecciin del adolescente de episodiios posteriores de lesiones y reduzca al minimo el desarrollo de una alteraciGn psicol6gica Modelo de salud pablica de prevencién de Ia violencia juvenil con ejemploe Victim (huésped) —_—_Peeperador (rector) Arma de fuego (agente) Ambient socal ‘Ambiente fico Frevenciin Reson del Tatamiento del abun Prowpcin de poly” Opontupilades eo Mejor Taminoclin aman cone esusandas Welles rpleo mites por za de ovienracion Propramasdevista Registro de armas Aciviades Tas cence de mpd ‘limictiaeis 9 fe tucg Spervedas por ented aloha respect a fhucwon pas y ities olen ude solos revencién Servicios médicos Entrenamlesto Armatos de amas Informes de os Aumento de a Secundara Servicio pisces Tabor Bajo lave incidents presencia pial Rehablaciin ncaa dl piblco Sscolores ‘umpueza de pntadas patcosoctl respect al eso. Refopios sepuros de poseeratmas| Frevencién —-Rehabltacién fica Eneacelamiento ‘ercaria Sesion ehaltacn Priconciles ‘ducati palconclal Viana de as armas Hogare de acopida scuclsaterntivas Panis banat p. dts densidad de Poblacion, vivendas Publica y mere Uesdierentsnveles Je ingressTABLA 111-2. Trastomo negativsta-deseiante,trastorno de comportamiento y delincuencia juvenil ‘Tipo de texto psiquiizico Teatornenepeiricn despa tri recurrent de conducta nega Vina, devant, desobedente host hae Ie figuras de sutridad con-un elec adversasignifiativo Sole el furctonamient (peso ‘al acadicoo labora secuadan aad Jemplos: perder ls esribos dsc Siomes con adultos: desatio 0 neat ‘a cumpir ls pedcones 0 es fe Tos adultos conta massa Deusen dem se able encoroso, resend tegaly Diagnostica porn profesional de “ald mental Tastorn de comportamiente aun de condoctapersistenteo recurrent "que viola Tes derechos bic de oe Afemasu ors normasovela sociales Ejemplos: pelea seas mentias,huros Mestucclon de propiedades, smenazas tlanos a personas o animales, conduce sin came, prstucin,violacon ena {ano nose considers ak pore ssema Diagnostcado por un profesional de sn mental Capri el ‘Delincnenciajunenil Infracciones que son lepaes par a edad actos legals Jemplos: uno @ muchos arrests o abuctin de culguiera ‘de os siguientes: hurts. destruc dela propa. [menazao datos fico a personas anise conduc ‘in sn came. prostitucn. sols Atnbuido por el sistema legal Las victimas y los testigos dela violencia tienen mayor riesgo de desarrollar un trastorno por esteés postraumstico ( jlo 22) DIAGNOSTICO. La valoracién del riesgo de conducta violenta, © los antecedentes de este comportamiento en un adolescente, debe formar parte de las revisiones normales de todos los ado: lescentes. Las respuestas que se obtengan a preguntas sobre participacién reciente en pelea, si lleva Un arma o's hay armas de fuego en la casa, asi como las preocupaciones del adolescen: te respecto a su seguridad personal, pueden stgerie un proble ‘ma que requiera una investigacién mas profunda. Los factores adicionales de maltrato fisico © abuso sexual, problemas graves en la escuela 0 malos resultados escolares, 0 ausencias tepeti das de ésta, ttaumatismos multiples y sintomas asociados a trastornos mentales son indicadores de la necesidad de una evaluacién mas profunda por parte de un profesional de salud mental. En situacién de trauma agudo, las victimas de agre- sign a menudo no son de gran ayuda, pues tienen miedo alas represalias oa la intervencion de la poliia. La prloridad del ta tamiento es la estabilizacion de las heridas: sin embargo, una ver que esto se consigue, es apropiado abordar mas en profun. didad el conjunto de circunstancias que rodearon la agresién, TRATAMIENTO. En el caso de una lesion aguda secundaria a una agresi6n violenta, el plan de tratamiento debe seguir las nnormas establecidas por el protocolo de la American Academy of Pediairics, que incluye, pero no se limita a, la estabilizacion de la lesin, la evaluacidn y el tratamiento de la misma, la eva cidn de fas eircunstancias de la agresién, la evaluacion psicol gica del funcionamiento de la vietima, hasta la rchabilitacion de la estén, y el seguimiento ambulatorio de las secuelas con dductuates y fisieas PREVENCION. Los Cinters for Disease Control an Prevention son el primer organismo de salud federal que financia los progra- mas de prevencion de la violencia, La estrategla para la selec- cin de las intervenciones que pueden tener Exito es: {as intervenciones deben abarcarfacoressocalese individual. {as conductas wolentas estén inflaidas no slo por las caracteri tas de los individuos sino también —aparte del individu por las caracterstieas de las familias, como cohesiin y prdticas. de stanza, caraceristias de los companeros, como condictas dict ‘as caracterisias de Tas escuelas, como prdcles de enseDanza ¥ atmusfera en la escuela: caractersicas de la organizacion en la ca munidad, como frecuencia y tipo de actividades para ls Javenes: ‘aracteristicas de la sociedad en general, como oporeunisodes eco rnmicas, mal uso de is armas de fuego, 6 exposteon la violencia ten los medlos de comuncacon. Los esfueraoy en la prevencion de Ta violencia hasta la actualidad han resaltago los extrategias orienta das a inividuo, dvgidas a los estudiantes en las escuclas 09 los pacientes en a clinica, Estas estrategias eben mantenerse y neces tan eomplemencaise con actividades dsefiadas para, modiicar lo ‘exposicion en la famila, com los comnpaeros, ena comunidad ye) Ta sociedad. (Am J Preventive Medicine, =v) American Academy of Pets, Task Force on Adolescent Assault Vii Nees ‘Adolescent assim cd A review oases a? ode Pre Angin TM: The medal cic’ rales preventing adolescent invlvemen Federal Interagenty orm on Cid snd Family states: Ameer chien ‘Key National indators of Wwe Being. 1998 Feral tsttegeney For om CChid an Family Satie, Washington,DC. US Goverment Png ise ‘reams DE rat MD, Pte DR, Sloane MA: The rebels adolescent: val: ston and management of oppostiorsl snd toni ssaers Pea Cin Harringon D, Dabomta H: Family wilence and development during ade ‘ence Adolesc Med Sut of At Rev 199, 1995, Luconer HMA. Calhoun AD eds): lence amg cikren and adolescents Ker EG. Pomell KE. Datiberg carmela dessin the Unite Stats nd 35 oer high and upperside income oun Tne J pide prevention was American aespte pe Am Prev Med T2(suypi 1986 a CapituLo 112 Anorexia nerviosa y bulimia Iris tit EPIDEMIOLOGIA. La incidencia de anorexia nerviosa (AN) y de bulimia ha aumentado a lo largo de los ultimos velnte aiios. Se calcula que una de cada 100 mujeres de entre 16 y 18 aos de edad tiene anorexia nerviosa. Se da una distibucion bimodal, ‘con un pico alos 14.5 afios y otro a los 18; el 25 % puede tener menos de 13 afios, El aumento de la incidencia se ha documen- tado en todos los paises occidentales, com informes esporadicos de otras naciones. Las mujeres afectadas superan a los hombres fen una proporcién de 10:1, Aunque inicialmente se probaron pentina del tono de un grupo muscular (los efectos dependen del grupo muscular afectado}; y 4) paralisis del suefio, paralisis de la musculatura voluntaria al quedarse dormido. Bi sindro- me de Kleine-Levin es un trastorno rato de hipersomnia re currente que se da principalmente en los varones adolescentes, ‘yque a menudo se asocia 2 episodios de atracones, hipersexua- Tidad, iritabilidad y agresion. Puede ocurrir tanto en hombres, ‘como en mujeres, a cualquier edad, y generalmente desaparece ‘esponténeamemte; su tratamiento es sintomético. El sinarome de ‘apnea del suefo obsiruciva también puede hacerse sintomatico ‘Adapiad del Capitulo 106 ect por Lt en la 15 eden por primera vez en la adolescencia, y consiste en un aumento e la somnotencia diurna tras miitiples episodios de breves in- tervalos de vigiia noctuma tras cada uno de los brotes ap- neicos, que se deben a la obstruceidn de las vias respiratorias {Véase también el Capitulo 383.) Entre otras afecciones médi- ‘as que pueden interferiren el comienzo del suehio, sue nac- tumo fragmentado alteracién det ritmo circadiano, y que pueden causar somnolencia diurna se encuentran la encefalits a meningitis, las convulsiones, las lesiones cerebrales traums) ticas o metabolicas, las alteraciones estructurales del sistema nervioso central, a cegueta, el dolor (agude y erénico) y a in leceisn. El insominio afecta al 10-20% de los adolescentes. Su causa puede ser una depresidn o el sindrome de rettaso de la fase del suefio, en el que la dificultad estriba en quedarse dormido, no ‘en que el paciente se desplerte después de haberse quedado dor mmido. Segtin Anders, «los adolescentes pueden estar particular- _mente predispuestos a este sindrome, debido a que las cambian- tes demandas sociales, que impulsan a acostarse més tarde, interactian con los distintos upos de secrecién neuroendoctins, Jo que afecta a las relaciones entre los estadios del suetio. Los trastornos del despertar nocturno, 0 parasomnia, pueden ‘ocurtir en el adolescente secundariamente a un trastorno por ‘estrés postraumatico o de un trastorno por déficit de aten las sustancias asociadas més cormiinmente con la fragmenta: cidn del sueio son los estimulantes (como el metilfenidato), los, ntiasmaticos, la cafeina, el alcohol y la cocaina, Anders TR, Keener MA Slep-wake sate. Detclopment and dnorer f sleep ‘minianis children, ond adolescent: Levine MD. Carey WB, Croker AC Lal (ed) Developmental Behavioral Feats. delphi, WH Saunders sores Gi Praconer review: Assessment and erate of sep dre I ‘titen and adolescents. hid esyehol Psychiatry 37907, 19. Wii Mis Felee ME, Droar (eds The Cavseaton of Chi and Ado ent Mental Diagnoses inary Care: Diogoste and Static Maal for Frimary care (OSMcRC) hid no Adolescent verso. ik Grove Vilage, He ‘ineian Academy of ear, 1986 —.SJau1am—————|_ CapituLo 115 La mama Fl desarrollo de la mama es uno de los primeros signos ob vios de la puberiag, y a menudo supone el foco de atencion y tuna causa de ansiedad cn las adolescentes, ya sea por su pro- ‘gresion normal, por alguna variacion en la misma, o por pre Sentar un trastorno definido. EI desarrollo normal de la mama ‘durante la pubertad se describe utilizando una eseala de madu- raciGn sexual (Sex Maturity Rating scale) que va de 1a5, a ‘medida que la mama madura (véase Capitulo 14). \VARIANTES RORMALES. Es comuin la asimetria menor de las, ‘mamas en las mujeres adultas y sexualmente maduras. Otras alecciones que ocurren raramente pero que deben descartarse son el sindrome de Poland y la aplasia mamaria unilateral, hipoplasia, o hipertrofia. El sindrome de Poland se caracteriza por un pezén y una areola hipoplisicos y estructuras de la pa- red torddica homolateral hipoplasicas. [2 hipertrofia unilateral 6 bilateral Juvenil (virginal) ocurre con cambios histopatol6gi ‘cos especificos pero sin causa conocida, El aumento puede ser leve y causar dolor de espalda y problemas posturales o bien puede ser tan importante como para provocar necrosis tisular ¥ ‘cutdnea, Tanto en hombres como en mujeres puede haber ade- mas tejido mamario accesorio, Esta lesion puede consistir en lun pezén supernumerario 0 tejido mamario, o ambos, y gene= ralmente ocurre alo largo de la linea mamaria en el trax y enCAPITULO 116 Problemas menstruales cl abdomen. Esté indicada la reconstruccién quirdrgica en la asimerria mamaria importante, pero se recomicnda realizatla ddespus de alcanzado el estadio 5 de la maduracién sexta. ‘TRASTORNGS DE LA MUJER (ase también Capitulo 359), Masas. El trastorno de las mamas mis frecuente en la ado- lescente son las masas, la mayoria de las cuales son quistes be- nignos o fibroadenomas. Los quite varian de tamafio alo largo dde-un ciclo menstrual, por lo que la paciente debe ser examin: dda de nuevo dos semanas después de la exploracidn inicial. La persistencia de la masa o su agrandamiento a lo largo de tres ci- los menstruales es una indicacién de consulta quirigica. La aspiraciOn se intenta normalmente con anestesla local: am nnudo el drenaje es una técnica curativa si se demuestra que se trata de un quiste. Sino se obtiene liquid, esté indicada una biopsia de extirpaciéin. Cuando hay varias masas pequefas pal- pables, se asocian a dolor 0 dolor con la palpacién, y varian de famafio alo largo del ciclo menstrual, a menudo se trata de fe siones ibroquésticas. Puede ser beneticioso el uso de la combina: ‘ida de anticonceptivos orales can baja concentracién de pro- sgestorona. Raramente est indicada Una biopsia. La mayorla de los fibroadenomas son masas benignas, movibles, con tn tacto parecido a la goma y de limites precisos. Los fibroadenomas _miliples ocurren en el 10-20% de las pacientes, El ibroadeno ‘ma tiende a no vatiar de tamaiio durante el ciclo menstrual; a menudo esto lo diferencia de un quiste. El cistosarcoma iloide es una variante rara del fibroadenoma, diferenciable porque tiene una estroma mas celular, Es normalmente mayor que el Dbroadenoma y puede, excepcionalmente, ser maligno. En una serie de biopsias de masas mamarias en adolescentes se econ ‘rd que el 71 % eran fibroadenomas, 11 % abscesos y 2% clsto sarcoma filoide, El carcinoma de mama en las adolescentes es rato, La elicacia y las posibles secuelas de la mamograffa en las adolescentes que presenten masas ¢s por el momento descono- ida. Fl tefido mamario denso de la adolescente obstaculiza la visualizacién de la masa palpable, por ello no se aconseja la ‘mamogralia en este grupo de edad. La ecogralia es stil para la diferenciacisn entre masas quisticas y solidas, Seerecién mamaria, La secrecién mamaria en las adolescentes, en general se debe a estimulacién local, al uso de medicamen- tos, como los anticonceptivos orales, yal embarazo, Raramente [a causa es una neoplasia mamaria @ de la hipotisis, © una in. TABLA 115-1. _Firmacos que producen ginecomasta Hormona ‘Ambition stgenos oniaida ‘Androgenos aromatizbles Ketncona steroids anabullantes Gonadoteoninas Meteonidaol Firmacoscittinicos Citoocamigs lrmacosprconctios Atidepresvos tcc ° Otro durant Flrmacos cadiorsclares Inbdores dea enaina Ses angiotensina Minoxidil Sullndaco Espronolacw Tiida Drogas de sbaso ‘col Tahibidoes del cide gaia Marion Cimetidine Herina Omeprazol Metadona ‘Asfetrtinas 629 feccién. El examen de la secrecién ayuda a establecer el diag- ndstic: las afecciones benignas se asocian con secrecin lecho= ‘a, pegajosa y espesa: la infeccion se acompaiia de secrecion, purulenta; y el papiloma intraductal y el edncer presentan una Secrecion serosa, serosanguinolenta 0 sanguinolenta, En 10s sindromes de amenorrea-galactorrea se puede producir un aumento de los niveles de prolactina, asociado al uso de ciertos, antihipertensivos, anticonceptivos orales 0 wanquilizantes, 0 secundario a un adenoma hipolisario. Este timo se asocia a signos del sistema nervioso central y se evala mediante una tomogralia computarizada o una resonancia magnética de la ‘abe7a, La posibilidad de una neoplasia de mama es una indi ‘acién para examen citolégico de la secrecién y consulta qui rrgica. La infeccién de mama en una adolescente que no esté laciando es rara, y puede ser secundaria a una mordedua h mana o ser el sintoma inicial de una diabetes mellitus, Estin indicados et cultivo de la sectecidn y antibioticoterapia apropia- da (generalmente dirigida contra Staphylacsus aureus), ra mente es necesario el drenaje quirirgico, ‘TRASTORNOS EN EL VARON. En aproximadamente un tercio de los varones normales se produce ginecomastia durante el inicio de la fase intermedia de la pubertad, preocupacién que a me- nudo no se comunica abiertamente, Cuando sucede, se debe informar de su naturaleza transitoria y tranqullizar al paciente. Rara vez es de tal magnitud o persistencia como para requerit Intervencién quindrgica. La ginecomastia no puberal con hipo: gonadismo se asocia al sindrome de Klinefeher y aumenta el Fiesgo de cancer de mama (véase Capitulo 393). Otros procesos asociados a la ginecomastia no puberal son secundarias a tras- tomnos endocrinos, neoplasias, enfermedades erénicas, trauma- lisino y un gran mimero de medieamentos y drogas de abuso (Tabla 115-1) i? Capi{TuLo 116 Problemas menstruales Se producen diversas disfunciones menstruales en aproxi- madamente el 50% de las adolescentes. La mayoria de los problemas son eves; sin embargo, la dismenorrea intensa 0 la, hemorragia menstrual prolongadas pueden producir debili- dad. Las adolescentes con disfuncidn leve que no requieren intervencion médica deben recibir la informacion adecuada y ser tranquilizadas respecto a su capacidad reproductora nor mal 'MENSTRUACION NORMAL, La edad normal de la menarquia varia de acuerdo con las caracteristicas de la poblacién. En un. ‘gran estudio realizado en consultorias de EE-UU,, el 35% de Tas nifas blancas y el 62% de las nifas afroamericanas habian iniciado sus reglas entre los 12 y los 13 afios. La edad de la me. narquia en la serie inglesa de Tanner va de los 9 a los 16 atios, con un promedio de edad de 13.46 afios. La edad de la menar- uia estd jntimamente relaclonada con otros pardmettos de ‘maduracién puberal y se correlaciona con la edad sea, El co mienzo y la continuacion del ciclo menstrual normal depen: den de la integridad funcional y anatomica de: 1) el hipotala ‘mo y los centros superiores,incluida posiblemente la glandula pineal; 2) la adenohip6fisis: 3) el ovario; 4) el wero, El por- centaje de grasa comporal es también un factor en el comienzo de la menarquia, siendo necesario que un eninimo del 17 % del peso corporal sea de grasa para que se puedan iniciar los ciclos menstruales y que éste porcentaje sea de un minimo del 22% para que se mantengan los ciclos ovulatorios normale. La menarquia generalmente se produce 2.3 aiios después del630 PARTE XI a Problemas expeciales de salud durante la adolescencia inicio de la pubertad, con una oscilacisn entre 1 y 3 afios, y se regulariza al cabo de 2-2.5 afos, La duracisn del cielo mens. ‘tual, desde el primer dia de menstruacién de un ciclo hasta el primer dia del ciclo siguiente, puede variar entre 21 y 45 dias, aunque la media es de aproximadamente 28 dias. La duracion del flujo sanguineo es de 2 a 7 dias, con una duracion media de 3-5 dias. Los ciclos anovulatorios son generalmente mis protongados. El flujo sanguineo medio produce habitualmente lunos 40 ml-de pérdida de sangre con unos limites entre 25-70 mL. Cuanto mas tarde sea la edad de la menarqula, mas se prolonga e! establecimiento de los ciclos ovulatorio las irreguiaridades menstruales se describen segiin la varia- cidn en la frecuencia de las reglas, la cantidad, y la combina cin de lo uno y lo otro (Tabla 116-1). Una historia comple de una paciente con disluncion menstrual debe inclule pregun- tas relacionadas especiticamente con los patrones puberal y menstrual, antecedentes familiares de problemas ginecoldgicos, antecedentes médicos incluyendo hospitalizaciones, enferme: dlades ct6nicas, medicamentos 0 uso de sustancias, e infeccio: nes. En el dlagndstico diferencial es crucial tener en cuenta los ‘cambios en ef peso, la nutricin, el ejercicio fsico o la partic paciGn en actividades depontivas. Independientemente de la edad de la adolescente, hay que realizar una historia adecuada acerca de cualquier tipo de actividad sexual, y el pediatra debe estar al corriente de la necesidad de descartar abuso sextal luna adolescente joven en la que hay indicios que sugieren act vidad sexual ‘Ademas de los parémetros basicos de incremento de peso, lalla, presién arterial, frecuencia cardiaca ¢ indice de masa cor poral, se deben evaluar signos de viriizacisn como hirsutism0. © clitoromegalia, Una cuidadosa exploracion pelvica externa € intema es esencial para descartar delectos anatémicos y obte- nner muestras adicionales para la evaluacign. En una adolescen- te joven, esta exploracion debe ser Fealizada por alguien exper to en pacientes de este grupo de edad y utilizar un equipo de tamafte apropiado, ETIOLOGIA DE LAS IRREGULARIDADES MENSTRUALES. (2 diferen- iacién entze las iregularidades menstruales es algo artifical, dado que las causas son a menudo similares, esto es, muchos de los problemas de retraso puberal, como el mosaico del sin- ‘drome de Turner, se pueden presentar como amenorrea prima Fla o secundaria. Los trastornos del troides pueden ocasionar amenorrea secundaria 6 hemorragia vaginal anormal. La causa Comin de todos estos tastornos es una alteracion del eje hipo- TABLA 116-1, menstrual ‘Términos referentes a iregularidades del ciclo Variocones de frecuencia Polimenoreasangreds regular w iregula recuene con imervaos Otizamenorres:sangrado itegarinkeecuent com intervals > 43 as |Amenovres primaiaausenci de menargua es Te soe ‘Amenortea secundaria ausena de sangrado vaginal dante > 3 meses Menstuacion regula: heroreaga con interes variables at las peew 45 dias, Vasiacones de canta pomenorieadisnucin el ajo menstctal com interval regulars, Hipeemenorea:sangrede menstrual profuse de Suracnnottal ‘on terval epulates| Nanaiones de la canted y dursisn Metroreaga:songrado eg inermenstual ene reps segulares Menorrai:camtdod exeesiva y aumento de duran del sangrado ‘tern om iterate rogulares Metromenoragia:epsodos frecuentes, iregulares excesvos ‘vnrelongadis de sangrade teins Hemorragia terns dstuncioal sangeadn menstrual excesivo ‘prlongado socal con period eyulares: habiuatmente debida $nmadurer dele epoca en la adolescent sea eno ‘do pimerus aos asa nenar i, talémico-hipolisario-ovético. Los trastornos amenorreicos se clasifican segin los niveles de hormona foliculocstimulante (FSH) en hipogonadismo hipergonadotr6pico (insuficiencia ova- rica) ¢ hipogonadisme hipogonadotrépico (distuncién hipotals ‘mica o hipofisaria). Los patrones de FSH-hormona huteinizante (LH) en las nifias perimendrquicas con hemorragia anovulato- ria también sugieren la prevalencia de un detecto de la madu- raci6a de la inhibiciin por retroacaién normal ciclica. El nivel de estrdgenos no provoca el descenso de FSH y la subsiguiente supresion de la secrecién de estrogenos, y en consecuencia el ‘endometrio se engruesa, generando un flujo sanguineo irregu- lary e Intenso al desprenderse En la amenorrea se ha implicado a factores psicdgenos, A ‘menudo resulta dificil separar los factores psicol6gicos de los nutricionales dado que la perdida de peso suele provocar con= fusion en muchas de estas stuaciones, como por ejemplo eat la depresion, la anorexia nerviosa o el estes [MANIFESTACIONES CLINICAS. La amenorrea, o ausencia de re alas, puede ser primaria o secundaria. Et diagndstico de ame: norrea primaria implica que la pacience ha superado la edad en que normalmente tiene lugar la menarquia, de los 10 a los 16 aiios. Por ello, la determinaci6n de amenorrea primaria debe basarse en la valoracidn del estadio de desarrollo puberal de la paciente; el 10°% de las niftas tienen la menarquia en el nivel 2 de desarrollo sexual segiin la escala Sex Maturity Rating (SMR), €1 20 % alcanzan la menarquia en ef SMR 3, e1 60% en el SMR 4, y el 10 % en el SMR 5. Si la paciente no ha alcanzado la pu bertad en el plazo esperado o si el desarrollo puberal se com pleta sin que comiencen las reglas, debe ser evaluada con det himiento, incluso cuando la edad cronolégica esté dentro de los limites normales, De forma similar, la concordancia intima centre [a edad de la menarquia en la madee y la de la hija, y en- tre las hermanas, debe sugerir este diagnéstico en los casos en Jos que la paciente es un atio mayor que la edad a la que tuvie- ron la menarquia la madre o las hermanas. La caracterisica di ferenciadora de la presentaci6n clinica de amenorrea es la pre: sencia o ausencia de viriizacion. Las manifestaciones clinicas como clitoromegalia, hirsutismo o acné excesivo se asocian a enfermedad ovarica o suprarrenal. Otras presentaciones clini «as, como habito corporal obeso o delgado o talla baja tambien son caracteristicas de sindromes asociados con amenorrea, Lo primero que hay que considerar en la adolescente que se presenta con amenorrea secundaria es la posibilidad de un em: barazo. Esta posiblidad también existe, aunque es infrecuente en los casos de amenortea primaria, si la fecundacién del pri ‘mer dvule liberado ocurrié antes de ia menstruacién, El cuadro. clésico fo forman una historia de relacién sexual, nuseas, ‘mamas dolorosas con la palpacién, asi como hallazgos fisicos como aumento de la pigmentacin de los pezones y de la linea alba, cianosis, ablandamiento del cérvix y agrandamiento del Utero. En la presentacion clinica de hemorragia vaginal anor- mal, la hemorragia leve o moderada se puede presentar sin hallazgos cliicos espeecificos; sin embargo, la hemorragia grave se acompafia de constantes vitales andmalas asociadas a hipo- volemia. La hemorragia muy grave puede evolucion cope y muerte, lo que constituye una de las eseasas sinecol6gicas en la adolescencia, Las pruebas de laboratorio deben orientarse al diagndstico diferencial del tipo especifico de irregularidad menstrual. rgencias 116.1 Amenorrea DIAGNOSTICO DIFERENCIAL. En la amenorrea primaria se deben considerar las alteraciones cromoscmieas 0 congénitas, como la dlisgenesia gonadal, el sindrome de triple X, las alteraciones iso romos6micas, el sindrome de feminizacion testicular y, rata mente, el hermafroditismo verdadero, ademas de los procesos {que causan amenortea secundaria. Los niveles elevados de FSH yy de LH sugieren insuliciencia gonadal primaria; cl andlisis deCAPETULO 116 Problemas menstrualer 631 los cromosomas permite dilucidar la causa, Cuando la ameno- ‘ea primaria ocurre con un grado avanzado de desarrollo pu- beral, se debe sospechar la alteraci6n estructural del sistema del conducto milleriano. EI himen imperforado es mas comtin, ¥y se asocia a dolor abdominal recurrente ¢mensual) y, pasado lun tiempo, a una masa abdominal en la linea media e inferior, Ja vagina llena de sangre 0 hematocolpos. EI diagndstico se realiza por inspeecion del introito, que revela un himen salien- te de coloracion azulada. Sila obstruccién es a nivel del cérvix, se ve el dtero lleno de sangre (hematémetra) mediante tacto bimanual o ecograffa. La agenesia del cérvix o del ttero es rara, pero ocurre asociada con la agenesia del sacro, La amenorrea primaria o secundaria puede también estar cau sada por una enfermedad cronica, en particular aquellas que se asocian a malnutticién © hipoxia tisular, como la diabetes me~ litus, la enfermedad inflamatoria intestinal, la fibrosis quistica © las cardiopatias congénitas cianéticas, En la mayoria de los ‘casos, la enfermedad no se ha diagnosticado previamente, pe- rp, a veces, la amenorrea es la primera manifestacién. Un mor del sistema nervioso central (SNC), el craneofaringioma, en ocasiones se puede presentar con amenorrea. Los prolact rnomas, aunque raros, son los tumores hipofisarios mas comu: nes en la adolescencia. Las alteraciones del tioides, normal mente hipertiroidismo, se pueden sospechar inicialmente por el eiraso en la maduracidn sexual o por amenortea, incluso en ‘usencia de ottos signos 0 sintomas. El hipotiroidismo puede ausar una pubertad precoz, pero también se asocia a relzas0. uberal o hemorragia uterina anormal. La anorexia nerviosa ‘que puede preseniarse tanto con amenorrea primaria como se Cundatla, se confunde ocasionalmente con un hipertioidisr0 ebido a la pérdida de peso, la hiperactividad y los cambios de Ja personalidad que se ven en ambos trastornos, La ingestién de drogas y férmacos, tanto legales como ilegales, puede causar amenorrea y, en el aso de las fenotiazinas, incluso un falso po- sitivo en la prucha de embarazo, Algunos farmacos, como las fenotiazinas y ciertos antihipertensivos, pueden producir galac- tortea, lo que aumenta la similitud con el embarazo. Por ello es, necesario hacer una completa historia del consumo de drogas y farmacos. ‘DATOS DE LABORATORIO. Se aconseja realizar un enfoque gra~ dual de la evaluacién clinica det retraso en la menarquia (Fig. 116-1), comenzando por una historia y una explora ‘ion fisica. La prueba del embarazo, preferiblemente una sti- bunidad-B de la gonadotropina coriénica humana (B-hCG) en cel suero, es la prueba esencal de laboratorio que hay que reali ‘ar en la evaluaci6n de la amenorrea secundaria (Fig. 116-2) independientemente de la historia o de la actividad sexual que refiera Ia paciente o de los signos de viriizacion. EI siguiente paso en las determinaciones de laboratorio sigue el esquema y se realiza de acuerdo con la respuesta individual a una estimu. laci6n inicial con progesterona o después de los hallazgos del ‘efecto estrogénico de la citologia vaginal, La correlacién directa enwee Ia edad 6sea y la edad menstrual refuerza el valor de las, radlogtafias antes de proceder a un estudio mas amplio. Medit la FSH es fundamental para determinar si existen alteraciones, de los cromosomas (con elevacién de la FSH > 25 mUUmL) w btras endocrinopatias 0 tumores del SNC (con FSH normal 0 baja FSH < 5 mUL/mL). Ante una amenorrea prolongada (> 6 meses) © una oligomenorrea persistente inexplicables se debe proceder a cuantificar la tiotropina (TSH), FSH, LH y los nive- les de prolactina, incluso ante una estimulacién con proges- tetona normal. Una Li! elevada con FSH normal requiere el estudio de un exceso de andrégenos incluso cuando no haya signos de viclizacion, En adolescentes con ovarios poliquisti= os es Irecuente hallar un cociente LH:FSH mayor de 3 y un, nivel de testosterona libre elevado, Aunque estas adolescents ‘con ovarios poliquisticos presentan alleraciones de la insulina y mayor riesgo de diabetes mellitus, en la actualidad medi los hiveles de insulina no forma parte del protocolo de estudio (véase Capitulo 560). Una concentracion elevada de prolactina 1 otra manifestacion elinica que sugiera un wumor del SNC Explracionfsica ~_— ~e Mujer normal Anomiaia de gantales externos nN Frotis vaginal para accion Utero Agenesia vaginal ‘estrogenica o ‘usenteHimen medtexiprogesterona, 10 mg Impertorado cia durante 56 10 dias, ‘Tabque vaginal progesterona IM wransverso ‘Agonesia dal conv Insensbiidad a los, ‘andregenos (48.XY) ‘Agenesia del tier FRealtzar testosterone sérica, estradiol, LF FSH eCarionpo? Ctologia vaginal postva Gitologia vaginal atrotica 0 ara estrogencs, escaso efecto estogérico, emorragia menstrual sin hemorragia de privacién Impica estiogenos ormates y anatomia ormal > Extger FSH serca (LH), Sihay amenorrea persistente NG prolactin FSH notal 0 baa’ FSH elevada Hipogonadismo hipogonadotépico, ‘meluyence causes hipotalamica (ests, pérdida de peso, ‘besidad. deporte, familar, ‘togas y farmacos) ‘Tumor del SNC Disgenesia gonadal (Gofortisautoinmantaria ‘Ovas causas de insufesoncia ovérica Reiizar: caroline: si et Entormedades crénicas oral tras endoctinopatias (9.6 Seterminar ‘wasters troiseos) arcuorpos FRealizar prolactina, TSH, Ts antsuprarrenales Valoracion neurtégica, Y antiroideos, Include et ottato Getoctar otras Considerar fendocrinopatias “Técnicas de imagen de SNC auloinmunianias Estudio railogice digestivo, ‘estudio de malabsorcén, Ceatinna, pruebas de uncon hepatica, gucosa Niveles de andragenos Itestosterona totaly Roe, DHEAS) i105 estudios neuroendocrnos, ‘como la prueba de GnRH Figura 116-1. Retaso de la menarquis. (Tomado de Emans SIH, Laufer MR, Goldstein DP feds}. Pedatic and Adolescent Gynecology, 4th ed. Philadelphia, Lippincou-Raven, 1998.) obliga a realizar una tomogralia computarizada del créneo o, preferentemente, una resonancia magnética ‘TRATAMIENTO, La determinacion de la causa de la amenorrca puede permitirinicar un tratamiento corrector. Cuando el tras lorno no tiene tratamiento, se debe valorar el establecimlento «de unas pseudomenstruaciones regulares para que la adolescen- te se sienta como las demas. Siel resultado de la citologia vagi- nal es positivo para el electo de los estrgenos, se puede conse: {guir una menstruacién regular usando medroxiprogesterona en. diosis de 10 mg por via oral durante 10-12 dias en meses alter- ‘nos. En pacientes con ovarios poliquistios, se pueden utilizar632 PARTE XU wm ProBlemasexpeciales de salud durante la adolescencia Exploraciontsia y prueba de embarazo Ope -oen Cologia vaginal para estrogenas Mecroxiprogestorona, 19 mgiia durante 5-0 dias ‘Ausencia de hemorragia menstrual Hemorragia menstrual Fealizar:FSH (LH) Habitualmente amenorea hipotaldmicavariacion de eso, estes, enfermedad, eporte Otros chagndsticos son: sindrome de ios ovarios FSH normal o baja ‘Amenorrea bipotalamica, Polquistcos, enfermedad ‘ests, variacion de peso tridea, diabetes, trastornos allmentarios, insufcienca ovarea, ‘soporte de competion, uso do tnoiazas, abuso) inayolgomonares ‘ihayolgomencrtea de sustancias porsstonte Enfermedades cxénicas “Tumor del SNC (p.€} Reatzar prolactinoma) FSH (L4), orolacina, TSH Intitracieno nlato tnpoisar secuncaroa | hhemotragia puerperal anemia drepanociica Ssincrome de Ashorman iNiveles de androgenos? (Testosterona [T] ‘Tare, DHEAS) FSH elevada ee Disgeneia gonadal Prolactna, TSH, 14 (tas causs do suiioncia © Exporaninneuroopca esruccion ovarea z ‘oo Realizar: Cariotipo conser: 1H Pruobas de dagnéstico Antcverpos or imagen det SNC ‘aniovarico y {Evaluacion de enfermedad amteupraeraes ace Detect ros estudos endoctingpatias evroendoctnas ‘tonmutaias Figura 116-2. Evaluaeion de la amenorrea secundaria, (Tomado de Enans SiH, Laufer MR. Goldstein DP feds. Pediatric and Adolescent Gynecology dil ed, Philadelphia, Lippincott Raven, 1998.) anticonceptivos orales combinados para lograr el mismo objet vo. En una paciente con disgenesia gonadal se deben dar prt mero estrogenos conjugados (Premarin en dosis de 0.3 mg ini cialmente para aumentar luego a 1.25 mg) para conseguir una feminizaci6n progresiva. A continuacién se administra medro- xiprogesterona, 10 mg via oral durante los dias 10-21 del ciclo, 116.2 Hemorragia uterina anormal DIAGNOSTICO DIFERENCIAL. 1 mayoria de las hemorragias va ginales anormales en las adolescentes son el resultado de Gos anovulatorios, que normalmente tienen lugar en el primer aio de la menarquia. Esto se conoce como hemorragia wlerina dsfan ional; el término se utiliza cuando io hay wna lesin organica demostrable que explique la hemorragia. Se encuentran lesio: nes oxganicas en aproximadamente el 9 % de las jovenes de 10 4.20 alos: lo mds lrecuente es embarazo ectopico, amenaza de aborvo, endometrtis y anticoncepcién hormonal. En la Tabla 116-2 se enumera el diagnostico diferencial completo, que es amplio; en el estudio de los casos graves que han requerido hhospitalizacién se han documentado trastornos de la coagula- ci6n (pirpura trombocitopénica idiopstica, enfermedad de von. Willebrand, leucemia), enfermedad de Glanzmarin, hipotiro dismo, talasemia mayor, sindrome de Fanconi y artts reuma- toide como diagndsticos mas frecuentes, ‘DATOS DE LABORATORIO, Fr la evaluactn inicial los elemen: tos mas importantes que hay que determinar son la hemoglo- bina y el hematécrito del hemograma completo. Establecen la sgravedad de la hemorzagia, se consideran graves los niveles de hemoglobina menores de 9 gidL o un hematGerito del 27%: ‘moderados los niveles de hemoglobina entre 9'y 11 gid y un hhematéerito del 27-33 %: y leves cuando la hemoglobina es mayor de 11 g/dL o el hematécrito es superior al 33%. Se re- comienda hospitalizacién en las adolescentes con hemoglobin menor de 7 g/dL 0 en los casos de hemoglobina inferior a 10 2/dL con hipotensidn postural importante o hemorragia excesi- va. En las adolescentes sexualmente activas es necesario real zar también pruebas para gonortea y clamidia, asi como otta prueba de embarazo, Ottas evaluaciones a realizar son el estu dio de la funcién hepatica y tioidea, el tiempo de protrombina, cl tiempo parcial de tromboplastina, y el tiempo de hemorra: gia. Si estas pruebas complememtarias no se hacen en la Visita Inicial, se deben realizar antes de comenzar un tratamiento con estrogenos, que puede alterar la interpretaciin de los resul: tados TRATAMIENTO. En los casos leves, se recomienda tratamiento con suplementos de hierro, y la paciente debe rellenar un ca: lendario menstrual para conocer [a pauta de flujo, En las alte raciones moderadas, se debe considerar, junto con el control de ‘TABLA 116.2. Diagndstin diferencia de a hemorragi vaginal anormal en la adolescent Hemorrgi wcrins aerahwia Problema de crvie Complcacane rdacionades anes ‘onclembaran eran [Aborto espantne,incompleto. pasado por ao Embarsr ecipicn ad Wolo de la Problems uterine Mion sbmacors Usp de dispositive Compleaiones dels procelilentos ‘de rerminaciin del cbarsco Estos mena Sees ‘nie amor ee oan Darn angina ten sn ‘Womboatopéniea, eee, omboctopenies eee “Tor (benigno, maligno ‘uimocerpiy oman ‘Tasioros de eonguladién (6 a efermedad de vom Wierand ‘Traumatisme ‘trs traxtomor de la func plaguetara distuncion hepsi) Cuerpo xtra (pci empém retenido) Enfermedades generaes Diabetes melts Enfermedad reel {pur eseraroso diseminado “Trastoenosendoctinos Figo ohipetroidsmo Enfermedad suprarcpal Hiperpolacintna, Sindrome del ovaco poliqusico Medicamestos Insutlelenda ovanc. Aniconcepivos hormones ‘Anomalies Amtinaguetaron exe ‘Androgens Fspronolactona Tomato de Enum SI, Laer MR Glin DP [ey Palas aed AloeCAPITULO 117 Anticoncepeién 633 los niveles de hierro, la provocacién de los cclos con anticon- ceptivos orales, si se han excluido las contraindicaciones. 1a hhemorragia grave que no requiere hospitalizaciin se puede ge hneralmente detener con tratamiento hormonal, ya sea: 1) ace tato de medroxiprogesterona (Provera) 10 mgi24 horas duran te 10-14 dias; 2) estrdgenos conjugados (Premarin) 2.3 mg cuateo veces al dia durante 21 dias, ms Provera en los dias 17 21; © 3) um anticonceptivo oral combinado en dosis de dos a cuatro pildoras/dia hasia que cese la hemorragia, luego una pildora af dia durante el resto del cielo, Una vez que la paciente ha sido hospitalizada, se necesita Premarin 20-40 ml horas durante 24 horas por via intravenosa. Al mismo tiempo, se puede iniciar el régimen de anticonceptives orales combinades para un tratamiento de mantenimiento. Estas dosis de estroge fos son altas, pero no se han descrito complicaciones en st ut lizaci6n durante periodos breves, En los rarus casos en que la hemorragia de una paciente no se pueda controlar con uno de estos métodos, es indicado el legrado de endometrio. Aunque este procedimiento se utiliza a menudo en las mujeres adultas con menometrorragia, la rareza del carcinoma endometrial y la habitual elieacia del tratamiet to hormonal en Ia adolescente determinan que este procedi miento invasor sea innecesario en la mayoria de Tos casos. En dos series publicadas de casos de adolescentes, en la primera, centre 1971 y 1980, se describia un indice de leprados del 34 %, ‘mientras que una’ serie posterior, entre 1981 y 1991, referia mayor éxito con los métodos médicos yun indice de iegrados Ae sélo el 8 %. 116.3 Dismenorrea En EB.UU., aproximadamente dos tercios de las adolescentes posmendrquicas padecen espasmos menstruales dolorosos. Mas del 10% sufte lo suficiente como para no ital colegio, lo que conyierte ala dismenorrea en la principal causa del absen- tismo escolar de corta duracién en las adolescentes, La disine~ hortea puede ser primaria 0 secundaria. La dismenorrea primaria se caracteriza por ausencia de cualquier afeccién especifca de la pelvis y es la forma mas comiin de dismenorrea, Las prosta slandinas F, y E,, producidas por el endometti, estimulan el miometrio, que se contrae y causa dolor. La dismenortea secu daria puede ser el resultado de una anomalfa estructural subyacente del cérvix o del titero, de un cuerpo extrafio co: mo un DIU, de una endometriosis o de una endometritis, La endometriosis, una afeccién en la que se encuentran. im plantes de tejido endometrial en zonas ectdpicas dentto de la ‘avidad peritoneal, se diagnostica cada vez mis en adolescen- tes, debido al empleo de la ecogralia y la laparoscopia, Es carac- teristca la presencia de un dolor intenso con la menstruacon: su_localizaciin especitica depende de donde estén los im= planes. Para excluir las causas de amenorrea secundaria hay que realizar una exploracién ginecoldgica, y sino se encuentra nin- guna, entonces hay que Considerar la posibilidad de diagnosti- ‘ar una dismenorrea primaria, Las adolescentes que padecen dis- ‘menorrea tlenen niveles elevados de prostaglandinas Fy E> y expetimentan un alivio sintomatico cuando se les administran, inhibidores de la prostaglandina sintetasa. Si se administra an- tes de un periodo menstrual (0 poco después de que empic un inhibidor de la prostaglandina sintetasa que se absorba rap damente, como el naproxeno sédico, es elicaz para destrul las, prostaglandinas antes de que produzcan dolor (p. ¢).. dos com: primidos de 275 mg cada uno tomadas al inico de la mens: truacién y después un comprimido cada 6-8 horas durante las, primeras 24 horas). Es raro que la medicacion sea necesaria pa: sado el primer dia Para la adolescente con dismenorrea que necesita anticoncepcion, puede estat Indicado el tratamiento ‘con anticonceptivos orales. No se sabe con certeza si el efecto beneticioso de su uso deriva de su capacidad para inibir la ovulacién, con to que suprime la produecién de progesterona por el cuerpo hiteo, 0 de su capacidad para limitar la prolife racién endomettial y, por tanto, la produeclén de prostaglan: sinas Fn las adolescentes con endomettiosis, el danazol, una anti: gonadotropina, se prescribe raramente debido a sus electos se Cundatios inaceptables, como aumento de peso, edema, reglas irregulates, acne, piel grasienta, hirsutismo y voz grave. Es més {recuente utilizar agonistas de la hormona liberadora de gona- dotropina (GnRH) como nafarelina y leuprolida con el objetivo de crear un medio acilico y bajo en estrdgenos: esto previene la hemortagia en el lugar de los implantes y logra que contine Ja siembra de la pelvis durante la menstruacion retedgrada Para reducir el riesgo de disminucién de la densidad ésea, un. efecto secundario a largo plazo del tratamiento con andlogos de la hormona liberadora de gonadotropina, no se recomienda birlos durante més de 6 meses seguidos, 116.4 Sindrome premenstrual El sindrome premenstrual 0 sindrome de la fase Iuteinica tarda es un complejo de signos fisicos y sintomas conductuales ue se presenta durante la segunda mitad del ciclo menstrual, yy. que suele desaparecer al iniciarse la menstruacién, Las mani festaciones clinicas pueden ser: dolor con la palpacién ¥ at ‘mento de tamatio de las mamas, hinchazén generalizada,fati- 2, celaleas, aumento del apetito, sobre todo de alimentos ddulces y salados,irltablidad y cambios de humor, asi como de: presion, incapacidad para concentrarse, inclinacién al llanto ¥ tendencias violentas. Aproximadamente un tercio de las mule res en edad fértl puede presentar este sindrome, pero Ja aust cia de hallazgos objetivos dificulta la corroboracisn de tal ali macién. No es frecuente en las adolescentes y no guarda relacion con la presencia de dismenorrea, que es mucho mis Irecuente en este grupo de edad. La popularidad del consumo de suplementos de vitamin B, y de progesterona no est basa- dda en pruebas sobre su eficacia, ni existe una base tebrica para su uso, Estudios cuidadosamente controlados apoyan el et pleo de un agonista de la hormona liberadora de gonadotro pinas durante un breve periodo, pero atin no se han evaluado los efectos a largo plazo, como la osteoporosis, ni las posibles complicaciones, por lo que resulta prematuro uillizarlo en ado- Tescentes, ee CaprirtuLo 117 Anticoncepcién Los adolescentes soportan un riesgo desproporcionado para las consecuencias adversas en la actividad sexual, enfermeda: ddes de transmision sexual y embarazo precoz no deseado. Debe recomendarse que aplacen el Inicio de la actividad sexual: no obstante, se debe ofrecer orientacién sobre anticonceptivos y servicios adecuados a los adolescentes que son activos sexual: EPIDEMIOLOGIA. 1 National Survey of Family Growth (1995), informé de una dismninucién en la actividad sexual entre 1988- 1995, Las relaciones sexuales completas en las jovenes de 15.3 19 afios descendié del 55 al 50% y en los chicos del 60 al 55%, Sin embargo, el Centers for Disease Control and Prevention's Youth Risk Behavior Survey informé de que el 66.4 % de los estudian. tes de los tres titimos cursos de ensefianza secundaria reterian634 PARTE XI wm Problemasexpeciales de salud durante la adolescencia haber tenido relaciones sexuales completas, con un 49.7% de actividad sexual en la actualidad, definido como haber tenido 1a relacidn sexual en los 3 meses previos. Los estudiantes de grado, el 36.9% referia haber tenido alguna vez relaciones sexuales, y el 23.6% eran sexualmente activos en la actuall dad. Segin el género y la raza, se informaron pautas diferentes de actividad sexual, siendo los chicos mas activos que las chi cas, los estudiantes de raza negra mds actives que los hispa nos y los estudiantes blancos, La actividad sexual precoz se aso- aa otros muchos factores, que pueden explicar también los efectos diferenciales: entre ellos se ineluyen menores expectati- vas acerca de la educacion, escasa percepcidn de opciones en la Vida, niveles educativos bajos e implicacién en otras conductas de riesgo, pero no se limitan a étos, Hay ciertas diferencias en la comunicacién del porcentaje de jovenes que utilizan métodos de anticoncepcisn, en funcién el tipo de estudio y de la forma de plantear la pregunta, El ‘uso global de métoxlos anticonceptives entre los adolescents entre 15 y 19 afos, segiin el National Survey of Family Growth, aumento significativamente entre 1982-1988 (24.2°32.1 %) no obstante, datos mas recientes demuestran una disminucion. entre 1988 y 1995 (29.8%). En este mismo periodo ha au- mentado el uso de anticonceptivos en la primera relacién se xual, y el uso de preservatives en general, El tipo de método empieado también es diferente segun la raza, con mayor pre- isposiciin de los adolescentes no blancos a utilizar la pildors Jos de raza negra usan la pildora como primera opcién, pero con una probabilidad doble que los blancos de utilizar un mé- todo inyectable (Tabla 117-1). Las adolescentes sexualmente activas retrasan la visita a una clinica de planificacién familiar ‘a un médico un promedio de seis meses después de haber Injclado la relaci6n sexual. La mayor probabilidad de utlizar anticonceptivos se asocia a mayor edad en el inicio de la acti- Yidad sexual, a mas expectativas en cuanto al rendimiento académico, 91a aceptacion de la propia sexualidad, y a una ac- ‘itud positiva hacia la anticoncepcisn, ‘COKSEJOS Y ORJENTAGION SOBRE ANTICONCEPCION, La entrevista de valoracion de salud durante la visita preventiva que hace el adolescente ofrece la oportunidad de apoyar al adolescente que se abstiene para que continue haciéndoto, ast como de identi TABLA 117-1. Porcentaje de distribucién en usuarios TOTAL. 100 100 100 TABLA 117-2. Tasas de fracaso en cl primer afo segin el método anticonceptivo Majeres que quedan embarazadas() Ue tpico Ua core Implae 09 009 lnyectable re) 03 ‘Cobre T340A 07 06 antconeepiveoxal ‘combina 25-60 o1 $Sélo gestageno 30.100 05 ereserative masculing 120 30 Diatapma con expen 160:180 60 CCapuchen cervical Te eo. Cots interrupt 10 30 [Sbstinenca perica 200 Ritmo» del clendacio 90 ‘Moco cervical 30 Sinomstio-temin 20 sspenniaids 210 oo Preservative femenino 210.260 50 Sin med 0 so car al adolescente sexualmente activo y que practica el sexo de forma poco segura (véase Capitulo 108). Los adolescentes con. enfermedades crdnicas som particularmente vulnerables a que {sos aspectos se omitan en Ias visitas de revision, En estos ado- lescentes crdnicamente enfermos se deben tomar precauciones especiales relacionadas con el uso concurrente de medicamen: tos: a pesar de ello, se deben abordar la sexualidad y los aspectos de la anticoncepeion. Los abjetivos del trabajo de orientacién en Jos adolescentes son comprender las percepciones correctas ¢ Incorrectas del adolescente en relacion con la anticoncepcion, ayudaele a establecer personalmente el riesgo en caso de practi ‘ar el sexo sin medidas de proteccién, ¢ informarie respecto al riesgo y las contzaindicaciones de los diversos métodes disponi- bles, El adolescente debe conocer, ademas, los porcentajes de fa- lios en caso de buen uso de! método frente alos falls tipicos se. ‘gin el cumplimiento del paciente (Tabla 117-2). Una vez que el ‘dolescente ha elegido el metodo, reconoce los efectos secunnda- ros mis frecuentes, tiene planes claros sobre su utilizaci6n, se hha comunicado con el médico en lo relaivo a expectativas rea- listas de fallos y tiene un plan de contingencia si ocurre esta ceventualidad, finaliza la sesi6n de orientacién y se establece el plan de seguimiento, La exploracién pélvica como requisito pre: Vio para obtener un método de anticoncepcin supone una ba era para algunas adolescentes: en consecuencia, los médicos a menudo retrasan la exploracion tres a seis meses en las adole centes que de otra manera aplazarian la aceptacidn de un méto- 4do anticonceptivo, La confidencialidad y los aspectos relatives al ‘consentimiento en relacisn con el método anticonceptivo se analizan en el Capitulo 108, 117.1 Métodos de barrera CoMDGN. Este método impide que el esperma se deposite en la vagina, No hay efectos secundarios importantes asociados con el empleo del preservativo; sin embargo, su eficacia en la prevencisn del embatazo es escasa, y se producen 15 embata 205 por cada 100 mujeres-anio de utilizacién en mujeres adultas estadounidenses. No hay cifras comparativas disponibles para adolescentes, pero la acepiacion de este método en el pasadoCAPITULO 117m Anticonerpei ‘era baja para este grupo de edad. Un estudio de 1979 descubis ‘que solo ef 23% de las chicas de entre 15 y 19 aftos declars que su pareja habia usado un preservative alguna vez. El ciente miedo al sindrome de inmunodeficiencla adquirida (SI- DA) parece haber aumentado el empleo de preservatives entre los adolescentes, con el 33 % de las mujeres jovenes que te rian que su pareja habia utiizado el preservaiivo en 1988 fre te al 37% en 1995. Los preservatives que se emplean en EE.UU. son mas gruesos que los que se comercializan en otros paises en los que se emplean mucho. Las principales ventajas ide los preservativos son su bajo precio, su dispensacion sin re eta, la escasa necesidad de planificacién previa y, lo mds itn Portante para este grupo de edad, sv eficacia para evitar [a transmision de enfermedades venéreas, incluida la infeccién por el VIE. Los preservatives se recomiendan como medida de ProtecciGn contra las enfermedades de wansmnisién sexval (ETS), y se deben emplear, junto con todos los métodos medi- cos no de barrera por los adolescentes. Actualmente se dispone dde un preservative femenino», sin receta, eh lamaio tnico, desechable y dispensado por unidades. Es de segunda opcién despugs del preservative de litex maseulino, debide a la com: pilejidad que representa su uso correcto, su bajo indice de efica- ‘ia en casos tips y la ausencia de pruebas que demuestren st clicacta en la prevencidn de las ETS. La mayoria de los adoles- centes neces una educa intensiva y practice para per DIAFRAGMA Y CAPUCHON CERVICAL. Estos mécodos tienen po- «os efectos secundarios, pero st uso es poco frecuente en las adolescentes. Las adolescentes pueden poner objeciones alo in cémodo que resulta ¢) gel o al hecho de que la colocacién del diatragma puede interrumpir la espontaneidad del sexo, 0 pue den expresar cierto malestar por tener que tocarse los genitales, 117.2 Espermicidas Existen diversos agentes que contienen el espermicida nono- ‘inol-9 en forma de espuma, gel, crema o supositorios vagina les efervescentes. Para que sean eficaces hay «jue colocarlos en la cavidad vaginal poco antes de la relacién sexual, y volver a ponerlos antes de cada eyaculaclén. Excepcionalmente pueden producir vaginitis de contacto como efecto secundario. Su eli- Cacia es similar a la de los métodos de barrera (aproximada- mente el 85 %), pero el hallazgo de que el nonoxinol-9 es fetal para gonococos ¥ espiroquetas auumenta cl atractivo de estos agentes para los adolescentes, dada la gran incidencia de enter medades de transmisin sexual en este geupo. 117.3 Métodos combinados El empleo conjunto de un preservative por parte del varén y dde una espuma espermicida por la adolescente es extremada mente efieaz; la tasa de fracasos es del 2% (con ut uso correcto}, sin ningurto de los posibles efectos secundarios y complicaciones asociados a la utlizacion de otras formas de anticoncepcisn qu tienen una eficacia comparable. Esta combinacién tambien pre- viene las enfermedades de transmisién sexual, incluida la infec cin por el virus dela inmunodeticiencia adquirida 117.4 Métodos hormonales Estos_métodos suelen emplear una sustancia estroge: ‘combinada con un pragestigeno, o bien s6lo un progestageno, La accidn de la combinacion estrégeno-progestageno consiste en impedie el pico de liberacién de hormona luteinizante y, por tanto, evitar la ovulacién. Los progestagenos pueden impede la 635 fovulacién, pero son poco sequros. Sin embargo, afectan al transporte en el interior de las trompas de Falopio y a la com: posicion del moco cervical, haciendo menos probable la ecun- dacién o a implantacion, CCOMBINACION DE ANTICONCEPTIVOS ORALES. Los anticoncep. tivos orales suelen recibir ef nombre de «pildora», y en la actualidad contienen 50, 35, 30-6 20 ug de una sustancia estro sgénica, normalmente mestranol o etinilestradiol, y un proges tageno. La pildora es uno de los métodos anticonceptivas dis ponibles ms seguros: su uso correcto tiene un riesgo de tembarazo del 0.1°% al afio, Los fallos en la utiizacion tipica en las mujeres de 15.2 19 aftos legan hasta el 18.1%. Las ttombo- flebits, los adenomas hepaticos el infarto de miocardio Tain tolerancia a los carbohidratos son algunas de las posibles com plicaciones mas graves del empleo de estrogenos exdgenos. Sin embargo, estos trastornos son extremadamente raros ett 135 adolescentes. Aunque las adolescentes fumadoras que toman la Pildora tienen un riesgo relative de infarto de miocardio de Inds de 2.0, la probabilidad de que ocurra es menor, por ello Insignificante, respecto al riesgo de morir por complicaciones relacionadas con el embarazo. Algunos efectos beneliciosos del uso de estrogens a largo plazo son la disminucién dle riesgo de enfermedad benigna de las mamas, enfermedad ovérica y Algunos de los efectos secundarios adversos a corto plazo de Jos anticonceptives orales, como nauseas y aumento de peso, a ‘menudo intetfieren en el buen cumplimiento por parte de las pacientes. Estos efectos en general son transitoris. ¥ son supe rados por los efectos beneliciosos de acortamiento de los reglas, alivio de la dismenorrea. La inhibicién de la ovulaciin 0 el electo supresor de los estrdgenos sobre la producciin de pros: taglandinas por el endomettio determinan que los anticon: ceptivos orales sean ditiles en la prevencién de la dismenorzea (véase Capitulo 116). La preocupacin acerca del posible electo de los esirégenos sobre el crecimiento epifisario en las adoles- centes mds jovenes ha disminuido en la actualidad, Esto no. curre, ya sea porque la cantidad de estrégeno que llevan los anticonceptivos orales es pequeha 0 porque se toman en una ‘época en la que la mayor parte del crecimiento ya ha tenido Ii gar. La amenorrea pospildora se da con ms frecuencia en Ios adolescentes que en los adultos y puede persisir hasta 18 1m ses después de la interrupcidn de Ia pildora. Es probable que el aumento del riesgo no se deba sélo a la edad, sino que refleje tuna oligomenorrea o un escaso peso corporal (inferior a 47 kg) anteriores al inicio de la toma de la pildora. Algunos prepara: ddos anticonceptivos orales pueden empeorar el acné, y otros pueden mejorarlo. Las dliimas pildoras con progestagenos 0 androgénicos son particularmente eficaces en la reduccion del facné y del hirsutismo como efectos secundarios. En las adoles Cems que toman anticonceptivos orales que contienen est gens se produce un efecto heneficiaso adicional de tipo car diovascular, al aumentar los niveles de lipoproteimas de ala densidad en relacién con las adolescentes de control as contraindicaciones mayores y menores del empleo de anticonceptivos orales que contengan estrdgenos son las enter medades hepatocelulares, las cefaleas migrariosas, las afeccio- nes mamarias. cualquier trastorno en la que la hipercoagula- ‘idm pueda constituir un problema (p. ¢., protesis valvulares, tromboflebtis, anemia drepanocitica), debido al aumento de los niveles de factor VIM y ala disminuién de la produccion de antitrombina IIL y el embarazo conocido © presunto. Los les- {g0s del embarazo se deben sopesar frente a los beneliclos de un método de anticoncepcion eficaz en las pacientes con enferme- ddes cx6nicas como diabetes, epilepsia y anemia drepanoctt ca. La historia iniGal que se realiza antes de prescrbir los ant conceptivos orales debe abordar especificamente estos riesgos. En la Tabla 117-3 se presentan las alieraciones potenciales de varias pruebas de laboratorio que pueden darse en pacientes ue toman anticonceptivos rales, ANTICONCEPTIVOS PROGESTAGENGS PUROS. Los anticonceprivos progestigenos puros se destinan a aquellas adolescentes en636 PARTE X= Problemas especiales de salud durante la adolescencia ‘TABLA 117-3. Pruchas de oratorio y pos Geo Aumeneo Disminucion ‘Metabo de los hidrats de carbone “Glucemia en ayunas ya as 2 horas de comer Insulin Factores de coagelac I, VI, XIN, IX XXIL AAntieombina Fibringene Hematocrit, Recent leucocario . Plsmindgeno aesiidad plaquetria Coleserl.ipoproteinas restogeno aumenta la HDL Tgheendos Fsstaw aalina Birrabina, SGOn SOPT, Gor Protopofrina,excecés de coproportina (rina) (Cobre yceruopiesmuna Tolerancia aa glucans Hematokgiasy de a coagulaisn Metabolism ido tos gestgenos dsminayen la HDL Pruchas de fanciin hepa y digesivas aptogobina Exerecin de uobilindgeno ovina) Metaes Magnesio Fiero, capacided de ijackn del hero, y wanstenina Chae Funcién noes ‘Angiotensina ty Hormona del crecimiento Eoeato Sodio, lobia fara se hormonas totes Fronina ibe Fol Estadio 1 -hidronicorticoteroies atc Tamuroglobulinas A 6. sia tace SOFT hansinss ‘quienes el empleo de estrdgenos sea potencialmente peligroso: por ejemplo, las que padecen hepatopatias, llevan provesis val- vulares o se encuentran en situaciones de hipercoagulabilidad. Estas «minipildorasy son menos seguras a la hora de inhibir la ‘ovulacién, y se asocian con una tasa de embarazos del 0.5 % al afta (uso correcta). La aceptacién por parte de la adolescente se ve limitada por la necesidad de tomar la pildora a diario, por Ia mayor incidencia de amenorrea y por el aumento del sangrado. Un progestageno inyectable, la medroxiprogesterona (Depo: Provera, DMPA), es muy eficaz para el control de la natalida, ‘con una tasa de fracasos de alrededor del 0.3-0.4 %, Esta sustan-= «ia s6lo debe ser administrada una ve2 cada 3 meses, y su accién anovulatoria es completamente reversible. El efecto secundario mms frecuentes la alteracion de la menstruacion, ya sea prove- indo amenorrea o una hemorragia vaginal anormal. Se ha ob- Servado aumento de peso y disminucion de la densidad dsea en las mujeres que toman DMPA: no obstante, ain se estan inves tigando los datos que confirmen a este agente como el tinieo causante de estos cambios. Los problemas relacionados con la densidad dsea son especialmente preocupantes durante la ado- lescencia, el periodo del desarrollo en el que se acumula mayor densidad sea. Los estudios indican que los efectos son reversi- bles al suspender el férmaco. EI DMPA es particularmente atrac- tivo para aquellas adolescentes que tienen problemas para cum- plir el regimen, para adolescentes con tetraso mental Y para las, Aadolescentes con enfermedades erénicas en quienes existe una Contraindicaciin telativa para el uso de estrigenos. Las cifras acerca de la contimuidad son algo decepcionantes cuando se comparan con los anticonceptivos orales y estén relacionadas, fundamentalmente con la duracion de la accion mas que con la conducta de la adolescente en relaciin con la anticoncepcisn, Un progestégeno de larga duracton, cl levonorgestrel (Norplant) std incluido en seis pequefios tubos de Silastic, que son im- plantados por via subcutanea. La potencia anticonceptiva 5 ailos. Este método es el mas eficaz de todos los métodos re versibles disponibles para el control de la natalidad, con una tasa de fallas en el primer ao para todas las mujeres del 0.09 % y una tasa de falls al cabo de 5 afios del 0.9-1.1 %. No se dispone de indices especificos de fallos en las adolescentes. Los implantes se han utiizado principalmente en adolescentes después de un parto, con buena aceptacisn y tolerancia. Cuan- do se comparan con los anticoneeptivos orales en esta pobla- cidn, los implantes tienen mejores porcentajes de continuidad y menos embarazos a lo largo de 1-2 afios, Ls peticiones de re. tirada precoz de estos implantes ha hecho que su uso distin ya en las mujeres adolescentes. El Norplant It se ha aprobado. en Finlandia y en China como un dispositive con dos barras de Silastic para su implantacién por 3 afios, Otros implantes bio ddegradables estén en fase de investigacién y desarrollo, 117.5. Anticonceptivos de urgencia ‘Una relacién sexual sin proteccién en mitad del ciclo conle- vva un riesgo de embarazo de entre el 20 y el 30%. En cual uier otro momento del ciclo, el riesgo desciende al 2-4 %. Se puede reducir eliminar el riesgo si se interviene en las 72 ho- as posteriores a esa relacién, Fuera de los EE-UU. se utlizan varios frmacos para estas situaciones:estrogenos orales en do- sis altas, combinaciones en dosis alias de estrogenos y progests gens, progestigenos en dosis altas, danazol, mifepristona y la Insercién poscoital de un dispositivo intrauterine de cobre (DIU). El método Yuzpe es el mis wtilizado en los EE.UU, con- siste en la combinacion de pildoras compleiando 200 ug de eti- nilestradiol y 2.0 mg de norgestrel o 1.0 mg de levonorgestrel (Tabla 117-4). La combinacion de dosis altas de anticonceptivos ‘rales interrumpe la fase luteinica, creando un medio uterinoCAPITULO 118 = Fmbaraso TABLA 117-4. _Pautas de emergencia para la pildora anticonceptiva "Total de extrogenos [Nombre comercial Instruciones progesterone veal 2eomprimides por 200 np de ‘isoral- después ennai mas Peompsiidoss 20 mee iss 12 hoes ones Lo-Oveal Scomprimidos por 240g de Wis oral despues cesta ms eomprimidoss Sade Iie 2 horas mongrel Nonleue,otevlen Acomprimidos por 240 ug de Viaoral despues etnesradiol mis Ncomprimidosa—Vamgde Ibe 12 horas levonengestet Tiphasi oTHsLevten —A.comprimidos por 240 up de Wi ral-despucs ——etnlesradiol més 'F compamides Tome de 2 las 12 has levonnepestel ovrttet adcomprimidos, ——-3.0mede ‘compris tian Tewonorgestct inestable e inadecuado que impide la implantacién. Si se ut za en la mitad del cielo, cuando la ovulacion esté proxima a producirse, los estrdgenos en dosis altas y los progestagenos aplanan el pico de hormona luteinizante € impiden la ovula- ‘dn. Este método es eficaz en la reduccisn del riesgo de em- barazo cn un 75%, Los efectos secundarios mas frecuentes son nuseas (50%) y vSmitos (20%), lo que hace que mu: chos médicos prescriban recomienden antieméticos junto con los anticonceptivos orales, En la mayor parte de los dispo- sitivos sanitarios se necesita una prueba se embarazo previa a la dispensaci6n del farmaco para descartar que exista un em: barazo, Hay cierta controversia acerca de la necesidad de lle- var esto a cabo, pues no hay indicios que sugieran que los an- ticonceptivos orales utilizados de esta manera afecten. al desarrollo temprano del eto, y la dosis preserita no Interrum= pe un embarazo no detectado previamente. Se recomienda un Seguimiento a las dos semanas para determinar la eficacia del tratamiento y diagnosticar un posible embarazo. La visita ade- mas da la oportunidad de aconsejar a la adolescente, explorar la situacién que condujo a la relacion sexual sin proteccisn, hhacer pruebas de ETS e iniciat la anticoncepeisn de continua cidn si se considera, 117.6 Dispositivos intrauterinos Los dispositivos intrauterinos (DIU) son pequesios objetos de plistico,flexibles, que se introducen en la cavidad uterina a través del cérvix. Difleren en el tamafio, la forma y la pre- sencia 0 ausencia de sustancias farmacoligicamente activas (pe. cobre 0 progesterona}. No se conoce bien el mecanista de accién de los DIU, aunque hacen que el sitero quede inser- vible para la implantacisn al induc una respuesta local de los Feucocitos polimorlonucleares, una produccién de las prosta- slandinas & y F,,y una estimulacién de la contractilidad ute- Fina, Son eficaces para impedit el embarazo en el 97-99% de las mujeres. Las pacientes j6venes y las que tienen miitiples parejas sexuales tienen un aumento del riesgo de infecdén, por lo que se debe limitar la prescripeién del DIU a las adoles” centes que necesitan una anticoncepcién pasiva como tltimo 67 = CapiruLo 118 Embarazo El inicio de la actividad sexual a edades tempranas, junto con la ausencla de utilizacién o empleo inadecuiado de los anti: conceptivos, han contibuido al indice desproporcionadamente alto de embarazos en las adolescentes en los FE.UU. cuando se ‘compara con otros palses industrializados. En virtud de la tra- yectoria desde la actividad sexual temprana al embarazo no de. seado, los factores de riesgo y de proteccién son similares, Los factores asociados a la crianza como resultado del embarazo en la adolescente, sin embargo, estan muy ligados ala pobreza y a Ia ausencia de oportunidades para oplar a otras alternativas vi tales, EPIDEMIOLOGIA. 1 niimero estimado de embaraz0s en las, imuijeres adolescentes descendié a aproximadamente 800 000 en 1994, Este descenso se ha producido desde 1991, pero esta atin lejos del minimo histérico logrado a finales de la década de los afios 80 (Fig. 118-1). Sin embargo, cuando se considera en elcontexto del niimero de adolescentes sexualmente activas, la disminucion es impresionante. La mayor parte de los embara- 705 no son deseados, y una proporcién significativa de mujeres jovenes intezrumpen volumtariamente si embarazo, El 48%, Nacimientos por 1000 mujeres 15-17 aos 2s 1 1950 19001970, 1980 1990 1996 NOTA: Las tasas se representan en escala logartmica Figura 118-1, Tasas de nataldad en adolescentes seytin a edad: Esta dos Unides, 1950-1996, Tornado de Ventura SI, Curin SC, Mathews 7 ‘Teenage births in the United States: National and stare ends. 1950 1996. Hyattsville, MD, National Center for Health Staistcs. 1998.)638 de las chicas menores de 15 aos de edad, y el 35.3% de las gue tienen entre 15 y 19 afios eligieron abortar en 1994, aun: que las cifras globales de abortos estan también dismminuyendo, ‘A escala internacional, los EE,UU, encabezan a todos los paises industralizados en miimero de nacimientos en mujeres entre 15.4 19 afios, que lue del 14 % en 1996, En general, cl niimero dde mujeres que tienen a su primer hijo antes de los 20 afios e 1d disminuyendo, y ello se atribuye en gran parte al incremen: to del nivel educative de las mujeres (Fig. 118-2). ETIOLOGIA, I gual que sucede en relaciin con et inicio pr ‘coz de las relaciones sexuales, ls factores que se asocian al em- barazo son multifactoriales, ano a nivel individual como fami liar y ambiental (Capitulo 107). EI éxito de la mujer adolescente sexualmente activa en la evitacién del embarazo tno deseado esta determinado por su capacidad para emplear sisteméticamente un método anticonceptivo elicaz, Es probable ue los jovenes adolescentes sean menos rellexivos y logicos Sobre sus decisiones sexuales que los adultos, y su actividad se xual es probablemente esporadica y coercitiva, Factores todos ue contribuyen a un uso inadecuade de los anticonceptivos y al mayor riesgo de embarazos. Una vez que se ha producido el tembarazo, la decision de dar a lu2, conservar al nirio, darlo en adopcisn, 0 interrumpir el embarazo, esté determinada de ‘nuevo por multiples factores. Los padtes, sobre todo las ma: dres, ejercen una enorme influencia en lo que las adolescentes decidan hacer. Los armigos y los compafieros sexuales tienen tin Papel menor, Las mejores. expectativas de empleo, asi como, ‘otras ventajas en cuanto al estilo de vida se asocian a menor probabilidad de tener el nifio, La actitud de la mujer joven en relaciin eon ¢] aborto es el principal lactor asociado a esta elec ion, También desemperian un papel importante la accesibil- PARTE XIL_ wm Problemas especiales de salud durante la adolescencia dad a los servicios de interrupcién voluntaria det embatazo y los factores individuales, como alta autoestima y aspiraciones de continuar la educacién. La adopeisn parece ser una opcidn menos considerada en la actualidad, y'se asoda con menor ‘edad, expectativas de menos nifios y, menos frecuentement recibir ayuda de la asistencia social antes del embarazo. Elma trimonio después de un embarazo en una adolescente es me- nos probable en las més jévenes y en aquellas que tienen una educacién inferior al nivel de secundaria, y mas probable entre Gertos grupos culturales, fundamentalmente lay adolescents de origen hispano. En general, la adopcién y el matrimonio son ‘opciones poco elegidas por las adolescentes, [MAMIFESTACIONES CLINICAS. Las adolescentes pueden exper ‘mentar los sintomas caracteristicos del embarazo, esto es, nav seas y malestar matutinos, mamas dolorosas e hinchadas, au ‘mento de peso y amenorrea: no obstante, la presentacion es a menudo mas inespecfica. Entre los sintomas de presentacion nds habituales estan la eefalea, la fatiga, el dolor abdominal y Jas reglas iregulares 0 escasas, ‘La negacion de la actividad sexual 0 de las irregularidades mensttuales no debe excluir el diagnéstica si hay otros datos linicos o de la historia que asi lo indiquen. Una peticién no. prevista de un reconocimiento una visita a planificacion fa mliar puede desenmascarar una sospecha de embarazo en al ‘gunos casos. El embarazo es, atin, el diagndstico mas frecuente en caso de amenorrea secundaria en la adolescente. DIAGNOSTIC. En la exploracién Fisica, Ios hallazgos de an \iero agrandado, clanosis cervical (signo de Chadwick) © un cérvix blando (signo de Goodell) son muy sugerentes de emba- azo intrauterino. Se recomienda realizar siempre una prueba de embarazo. Fl métoda mas utllizado es una medicion cualita- ‘Amayor educacién, se rtrasa la edad en la que la mu Exipto Indonesia Filipinas Boivia Figura 118-2. Nacimientos hasta Tos 20 afiox de edad Japs y tos FE.UU. mujeres con © L2 afos de tscolarzacon. y con 2 12 afer de Sscolanvzacin. (De Alan Guuima- ‘her Institate: Risks and Realities of Farly childbearing Worldwide Issues in Briel New York, AGL jer se casa y ene su primer hijo Brasil Colombia México B27 afos 6 escotatizacion (Bi <7 aos de escolarzacion Franca apo EEUU. 20 « *%e do mujeres de 20-24 anos que dan a luz hasta los 0 100 20 afos de edadCAPITULO 119m Enfermedades de tranemisién sesual 639) tiva de la subunidad- de la gonadotropina coriénica humana (iCG) en sangre o en orina, Los resultados son positives en el 98 % de las mujeres en un plazo de 7 dias tras la immplantacién. La prueba més sensible cs un radioinmunoanslisis de B-ACG cen la que los resultados son lables a los 7 dias de la fecunda- cidn. Esta prueba es més cara y menos probable que se ulilice fen circunstancias habituales. Su utilizacién mas trecuente es para evaluar un posible embarazo ect6pico, una placenta rete nda después de un aborto o un embarazo molar, Las pruebas de placa son menos fiables para diagnosticar un embaravo pre- cor, pero pueden ser de utilidad en el diagnéstico de embarazo despues de 6-16 semanas de gestacion. Estas pruebas tienen re- acciones cruzadas y son menos especilicas pata la subunidad-, de hes. TRATAMIENTO. La confidencialidad y la privacidad son com: ponentes esenciales en la orientacidn de las adolescentes en las {que se sospecha un embarazo. Cuanto mas joven es la adoles- Cente, mayor debe ser la preocupacién acerca de que la activi dad sexual haya sido por coaccion, Se requiere una especial sensibilidad para explorar estos temas con la adolescente, asi ‘como un adecuado conocimiento sobre los procedimientos mas, Indicados para conseguir ayudar ala adolescente y para denun: ‘iar las sospechas de abuso. Sie resultado de la prueba de em: barazo es negative, es prudente repetirla al cabo de dos sema: nas. Si esta Tepeticion es negativa, se debe aprovechar la ‘oportunidad de aconsejar ata adolescente y hacer las interven- clones adecuadas. Si la adolescente esté embarazada, se deben analizar las alternativas disponibles en relacién con la familia y la situacion individual. Se debe animar a las adolescente a in- cluir plenamente a los padres en el analisis de las opciones, Cuando los padres no estan disponibles, 0 si la adol resistea su implicacion inicialmente, se debe instar a Cuente con un adulto de su confianza —por ejemplo, un pa Hiente o un consejero— en el proceso de toma de decisiones. ara asegurar esto es necesario hacer un seguimiento, dada la posibildad de que la negacion, el miedo o la indecisién puedan, retrasar la busqueda de apoyo de un adulto por parte de la ado: lescente, RIESGOS Y CONSECUENCIAS DE LA MATERNIDAD EN LA ADOLESCEN- GIA. FI cuidado prenatal precoz reduce significaivamente la evolucién adversa del embarazo en las adolescentes, Es proba: ble que el 20% de las adolescentes menores de 15 afis y el 12.% de todas las adolescentes reciban cuidados slo en el ter cer trimestre © que no reciban cuidados en ningiin momento Gel embarazo hasta el parto, La maternidad por parte de la ado- Iescente tiene implicaciones para la madre adolescente, el pa dre y el nifo, Cando se compara a las madres adolescentes, ‘con sus compaiteras, es menos probable que completen los es- tudios secundarios 6 que tengan un trabajo estable, y es fr cuente que requieran asistencia publica en algin momento de su vida y que tengan matrimonios inestables, Los nifios nacidos de madres menores de 15 afos tienen mayor riesgo de prese tar bajo peso al nacer. Los nifios de las adolescentes tienen mas problemas en la escuela, con dificuliades en el funcionamiento Cognitivo, y un mayor riesgo de sufrir accidentes dentro del ho: gar ode ser hospitalizado antes de los $ afios. Los padres de los niftos de madres adolescentes suelen ser 2-3 ailos mayores que Estas, ya menudo ya no son adolescentes, No obstante, los pa ddres que atin son adolescentes con frecuencia sufren los miss ‘mos rlesgos sociales y econdmicos que la madre adolescente, con muchos menos recursos y menos programas para asistrles. Existe cierta controversia sobre siel prondstica social y econé- rico estd en funcidn de la edad de la madre o bien de la pobee= za en Ja madre y en la familia, PREVENCION. "La disminucisn de las tasas de embarazo en las adolescentes, aunque limitada, se ha atribuido a un aumento el uso de anticonceptivos en la primera relacién sexual, asi ‘como a una disminucion en la actividad sexual. Aunque los in vestigadores buscan atin de manera activa intervenciones eli- ‘aces en el embarazo de las adolescentes, dada la naturaleza multifactorial de este asunto se aconseja una estrategia multi- 38.3 °C), secrecién vaginal o del rvix anormal, y el hallazgo de una velocidad de sedimenta- «idn 0 de un nivel de proteina C reactiva elevados, con la con- firmacion en el laboratorio de N. gonorrhoeae 0 C. trachomatis. Las réenicas de imagen que muestran las trompas lienas de liquide espeso con o sin liquide libre en la pelvis © un complejo tubo- ‘ovdrico son crterios delinitivos, La vision directa a raves de la- pparoscopia, con cultivos de la trompa de Falopio, aunque no se hacen con frecuencia en los FE,UU,, es el método de referencia para el dlagnéstco definitive. En la mayor parte de los contextos ios se dispone de pruebas de anticuerpes por inmunofluores- cencia directa para el virus del herpes simple, o bien el cutivo del herpes, lo que ayuda a determinat los patdgenos responsables en los sindromes de dicera genital. La microscopia de campo oscuro Ylos andlisis de anticuerpos flubrescentes para confirmar el diag. gstico de sifils en general estén menos al alcance, por lo que la ‘mayor parte de los médicos basa el diagnéstico en a confirmacién seral6giea, Las pruebas de confirmacion para el diagndistico del vi rus del papiloma humano se describen en el Capitulo 257, aun: ‘gue la tincién de Papanicolau a menudo es la primera prucha de alectacién vaginal o del cérvix en los adolescentes, Los diagndsticos diferenciales son pro- pios de cada uno de los sindromes clinicos. El sindrome de Rei ter se considera una respuesta autoiamunitaria a una ETS 0 a ‘un patdgeno entérico y se caracteriza por artrti, uretritis 0 ‘TABLA 119-2. _Signos, sintomas y diagnésticos de presuncisn y definitvos de las dlceras Signowintomas| ‘Virus det herpes simple ‘Sis primaris ‘Chanero blanco Sees ‘Ruptuta dels vesculas para formar Ulcer con limites bien denis © Tinie no induradoey no defini era ser Tndurades tase impla(chancto) fon hase purulent, Dooreso boloreso Inno Dolorese Numero de Generaimente mip (Generalmente nica ultipes Tesiones Lintadenopatia La infecldn nical puede cusae Gengralmente eves ymisimamente ‘Adenoptia dolorosa unilateral inguinal ‘intomnas generale nfadenopatia ‘dolores talteral en 250% Diagn de resin Leslonestpcas mas un de fos Sine: bre previmente Etinocid, prueba de Tanck postive fn el rspad dela lesin, exclasin Smento de cuatro veces en el to Seranticuerpo ene tse agua ¥ Inde convatecencgien uno primera Dbeecein de VHS por culivoo ‘cod sin clivo (AFD) del Taspado dela ulcera en el fguido Adela vescla obtenido por etiniivo Sits temprana: hanes pic ms tna prc weponcmica pntivg els Enfermedades Ventreas sin Sntecedents de sits on mento de custra veces en una prusba persona con antecedentes de sills emitcaisn de palin parr ‘den ehancro 0 el aspirad det snlo inti, em microscopia de ‘Samp oscuro a poe AFD Puede productse una formacion ‘ut inal y roars elisa de ots cause de Sceras nadenopatia, 2) una tincan de ‘Gram pea y atecedentes de fcontact-eon un individu de alto Fsgo (prostuta) 0 que vive en un Deteccin de. ducreyi po culoCAPITULO 119m Enfermedades de tranemisiin sexual 643 bacteriana o cervictis, conjuntivitis y lesiones mucocuténeas, os sintomas urinario asoclados a uretritis remedan una in- feccién del aparato urinario, una afeecién mucho menos co- main que las ETS en los varones adolescentes. La torsion tes ‘cular, el principal diagndstico diferencial que. hay que considerar en el dolor escrotal, constituye una urgencia qui- Hirgica; el traumatismo es una afeccién mas frecuente, en es pecial en los adolescentes que practican deportes de contacto (véanse Capitulos 554 y 696), La vaginitis lairitacin vulvar pueden ser consecuencia de tn cuerpo extraio o de un iritan- le quimico, por ejemplo, baio de espuma o espermicida El diagndstico diferencial de enfermedad inflamatoria pélvi- ‘2 que se presenta como dolor abdominal agudo es extenso, afectando a los aparatos gastrointestinal, reproductor y uti. nario, El diagndstico diferencial mas urgente en una adoles- cente sexualmente activa es diferenciar la enfermedad infla- matoria pelvica de una apendiciis © un embarazo ecispico, pues ambos requieren intervencién quirirgiea, Dada la com: plejidad de la estrategia terapeutica, las directrices clinicas son. ‘muy iiiles para dirigirse de manera logica y con rapidez al diagnostico correcto (Tabla 119-3). La mayor parte de los tras TABLA 119-3. Enfermedad inflamatocia pl inclusién de las Direcrices de Prictica Clinica 1a paciente DEBE cumple doo criterioe siguientes. en senda dette ‘hiss extabeci [B dotor ents porciininesor det attomen 1D olor cm la monizacin del evn 1 dolor com la palpacén de fs anejos las pacientes DEBEN carpi a mono de los cites siguientes: TD eemperatuza baal 238.3 °C 1D eeventoleuetaria > 13.000 Kina 1 secretin de erin vaginal amoral 1B vse> 20mmih CB éemosiracin ene laboratora de nec de crix por 1 gonorthovae trachomatis "En todas los pacientes se dee hacer la siguiente como parte de a ‘valacio Inial. TD exploracion petice 1 eltvo de endocervix para. gnorrheae 1D tie o cuitvo para camidios 1D bemagrama co femula 1B ¥sG 0 proteina Coenen Orr 11 Brhcc en orins tir reaciva en ovina cuts de ora Se debe considera lo siguiente [DBs seria sex meqatva en orinay se sospecha embarazo ecopico 1D erupts existe masa oI exploracin esi! 1D Consus gineclouia st hay embarazo a precisa ecogrtia 1 const 3 cig se sospecha spendic's ur oo probes ‘tir DIAGNOSTICO DIFERENCIAL (sta pci DIGESTIVO: apendiots,estesimiento, dvericulls, gastroenteritis sindrome de intestine ita GGINECOLOSICO: route o torsion de quit de ovaeo,endometsons ja, Lista de Aismenorea.embararoectpic, dolor pvicoIntermenstual ora folcalar abortosepico 0 amenaza de arto, abuceu tuboonaice URINARIO: cts, plone wert, aeiiiass, (7) Marque el recta sla pacente has iacluida en odes de practi cies de EXP tomes considerados en el diagnéstico diferencial de las lesio- nes de ilcera genital son raros entre los jévenes de EEUU. {p. ¢j lintogranuloma venérco, granuloma inguinal); no obs- tance, el traumatismo es una causa comin que puede ser de- tectado a través de una historia clinica cuidadosa TRATAMIENTO. "Las directrices de los Centers for Disease Control «nd Prevention ofrecen opciones de tratamiento para la urettitis, nno complicada, la cervicitis, y las seereciones vaginales que disminuyen el incumplimiento del tratamiento por parte de la paciente mediante medicamentos de dosis oral tinica (véase €n la Parte XV1 os capitulos sobre el tratamiento de los micro. forganismos especiicas). El régimen de tratamiento com pro. ‘ductos que se venden en las larmacias sin receta, como eu ‘aso de la vaginitis por céndida, los condilomas genitales y la pediculosis, disminuyen las barreras econdmicas y de acceso al ‘ratamiento rapido en los adolescentes, pero tiene el riesgo potencial de tratamiento inapropiado y de comy Cundarias por no tratar infecciones mas graves, lo cual debe tenerse en cuenta antes de utilizar estos tratamientos. Otras responsabilidades se dirigen a tratar de disminuir el riesgo de incumplimiento terapéutico por parte del paciente, implicar y tratar ala pareja sexual, abordar la prevenién y los métodos anticonceptivos, y procurar por todos los medlios conserva la fertiidad. Esto Gltimo a menudo requiere la realizacion de wn tratamiento intensivo por via parenteral en la enfermedad in- Namatoria pélvica ‘A menudo es necesario llevar a cabo el diagnéstico y el trata- ‘miento garantizando una relacién confidencial entre el médica yeel padente. Por ello, se debe aclarar desde el principio la obli- gatoriedad de informar de algunas enfermedades de transmi sin sexual a las autoridades sanitarias, La mayoria de los de. partamentos de salud no va a violar la confidencialidad, si se Jes asegura que se ha llevado a cabo el tratamiento y la detec- clon de casos, y que el paciente probablemente va a hacer st tratamiento de forma responsable y madura. i Los mensajes de prevencién que se deben co- municat a los adolescentes en relacidn con la evitacin de las ETS son exactamente lo contrario a los factores de riesgo co- nnocidos de contraer la enfermedad: 1} mantener una conducta sexual saludable; 2) utilizar métodos de barreta; 3) tener una sana actitud de busqueda de atentcién médica; 4) cumplirade- cuadamente las instrucciones de tratamiento; 5) asegurat la exploracion de las parejas sexuales. Los elementos necesatios para mantener una conducta sexual saludable comprenden aplazar la actividad sexual af menos hasta 2-3 afios despues de la menarquia, limitar el ntimero de parejas sexuales, infor- imarse acerca del estado de la pareja en cuanto a las ETS, ins- peccionar [os genitales de la pareja sexual, y abstenerse de practicar el sexo si se desarrollan sintomas de ETS, El renova- do interés acerca de la educacién sexual como resultado de Ia ‘epidemia por et VIN ha podido desempenar algin papel en el aumento de la utilizacion de los preservatives en los adoles- Ccentes. El estudio National Youth Risk Behavior Survey de 1995 informs que el 54.4 % de fos estudiantes respondian que ellos, © su pareja sexual utilizaban preservative durante la Ultima relacién sexual. Cemtrs for Disease Contol abd Prevention 1998 Gute for satin of ‘Sexually smite diseases MMWR 1 1998 mans Si. Laufer MR, Goldstein DF. Feat and Adalescem Gynecology. "he Philadelphia ppncat Raven, 1998 Kann I: Watren CW Haren WA. ctl Youth Rbk RehaviorSurveilance—US. T995, Cenes fr Disease Conaland Feevenon CDC Sven Suma: es September 3, 1996. MMWR 4:1, [986 Neinsein LS! Adolescent Heath Cate! A Pracicl Guide, Ate. aimee, ‘Wwllams wins, 1906 Sayene 5B Jenkins RB Sevually ransmited dieses in adolescents: Stein nd weaiment. Compe Ther 24108, 1997 suaburger Ve. Brown RF Wht evry nian dud now bout ine ious monnncleass in adlecens Pete Cn Nor Am #41541 1997644 PARTE XIL_ a Problema especiales de salud durante le adolescencia a CaPiTuLo 120 Problemas dermatologicos La estinulacisn androgénica precoz en la pubertad induce el aumento de la actividad de las glindulas sebceas, lo que con tnibuye a la produecién de acné. La patogenia, el cuadro clinico ¥y el tratamiento del acné se comentan en el Capitulo 675, A, ‘medida que los adolescentes empiezan a preocuparse por Su 2s: pecto, el acné adquiere gran importancia. Por esa raz6n, ole ‘er tratamiento iteluso al mas joven cuyo acné es leve puede ‘mejorar la propia imagen y resulta apropiado. Un adolescente Aansioso por iberarse del acné debe ser informado del tiempo de ‘espera niecesario para obtener una mejoria evidente (varias Se ‘manas), as{ como de la potencial rrtabilidad que se puede pro: ducir por el uso excesivo de algunos productos. Las considera ciones especiales del tratamiento del aené en las adolescents incluyen la necesidad de asegurarse de que la paciente no esté ‘embarazada y esté utilizando un método anticonceptivo fable sies sextialmente activa, antes de instaurar un tratamiento con tetraciclinas o con acido dt-retinoico. Ademas, debe conocer la posibilidad de que el traramienta crénico con tetracietinas pro- duzca una infeceién vaginal por Candida y de que los anticon: ceptivos orales pueden mejorar 0 empeorar el acné, depen: diendo del tipo de estrégeno 0 de gestageno. Bl Tricyclen ha Sido, de hecho, aprobado en los EE-UU. por la Food and Drug Administration en 1997, especificamente para el tratamiento del Ta piel de los adolescentes no sélo se ve influida por las hor- ‘monas de la pubertad, sino tambien por los factores psicosocia- les que se presentan 3 esta edad, Por ejemplo, la experimenta- ion sexual puede ocasionar una enfermedad de transmision Sextal con manifestaciones dermatoldgicas (Capitulo 119); el estrés pede manifestarse como tricotilomania: los deportes de contacto, sobre todo la lucha libre, pueden asociarse ala infec idn por herpes simple; y el consumo de drogas puede Inducir Ja aparicin de lesiones cutdneas (Capitulo 113). Otros trastor ‘nos no relacionados con la conducia del adolescente, como la tinea versicolor, tienen su maxima ineidencia entre los adoles ccentes y los adultos jovenes, it CapituLo 121 Problemas ortopédicos La pubertad cursa con un répido crecimiento de los hesos, largos. epfisis abiertas y aumento de la traccién en los puntos de insercién de los musculos, todo To cual conteibuye al au mento de la cifra y a la aparicin de problemas ortopédicos ¢a- ractersticos de este grupo de edad (veanse Capitulos 14 y 678) EL tiempo del estiron (Sex Maturity Rating 2 en tas nis, Sex Maturity Ratinge 4 en los chicos) es un periodo particularmente vulnerable asociado al inicio o cl empeoramiento de varios trastornos, Los diagnésticos més comunes en este periodo son la escoliosis idiopatica del adolescente, la epilisilisis de la ca bbeza del fémur, la enfermedad de Osgood-Schlatte, la ractu- ra de Tilleaux, Ia espondilolistesis y el osteosarcoma, Otros tastornos que son también frecuentes en este periodo, pero con una asocacién menos definida, son la enfermedad de Freiberg y el sarcoma de Ewing. Los adolescentes que practi can deportes presentan unas tasas desproporcionadas de sin- drome femororrotuliano, enfermedad de Osgood-Schlatter ¥ lesiones por sobrecarga agudas y repetidas. Una historia de le siones previas y de fracasos en la rehabilitacin deben excluir aun joven de la prictica deportiva con una evaluacién pos La presentacisn mas freeuente de la mayorfa de los trastor nos mencionados es el dolor. Este puede ser debido a una afeccién benigna de evolucién limitada como la costocondritis, (sindrome de Tietze), la enfermedad de Osgood-Schlatter, 0, menos frecuentemente, se puede asociar a diagndsticos’ de mas gravedad, como la epifisiolisis de la cabeza del fémur, el ‘osteosarcoma o el sarcoma de Ewing. Otras presentaciones co- ‘mo cojera, limitacién de los movimientas, palpacion de una masa en. un drea 6sea 0 malestar después de la actividad fisica sugicren trastornos musculoesqueléticos. Con las artralgias y la artritis como parte de presentacion sistémica en este grupo de edad, se debe considerar en el diagnéstico diferencial la en: fermedad gonocécica diseminada, las enfermedades vascu lares del coligeno y las infecciones viricas, como la mononw; leosis infecciosa y la rubéola