CIUDADANO

NOTARIO PÚBLICO

Su Despacho.-

Yo, , venezolana, mayor de edad, de éste domicilio, titular de la cédula

de identidad Nº V- , actuando en éste acto con el carácter de MADRE y
representante de mi menor hija, , de nueve (09) años de edad, nacida en
fecha 03-07-2.001, según Acta de Nacimiento No. 845, expedida por la PRIMERA
AUTORIDAD CIVIL DE LA PARROQUIA SAN PEDRO, DEL MUNICIPIO
LIBERADOR, DISTRITO CAPITAL, con Pasaporte No. , expedido por la
Oficina Nacional de Identificación y Extranjería (ONIDEX), en fecha 08-10-2.009,
y de conformidad con lo establecido en el Articulo 392, de la LEY ORGANICA
PARA LA PROTECCION DEL NIÑO Y DEL ADOLESCENTE, ocurro ante su
competente autoridad a fin de dar cumplimiento a la citada norma, dejando constancia
ante esta Notaria, que viajaré junto con mi menor hija, antes identificada, a la ciudad
de Chicago Illinois, Evanston Estados Unidos de América, por la línea aérea
“American Air Line”, saliendo en el día: 09-11-2.010, vuelo: 0902, en la citada línea
aérea, según boleto No. 001-2696014930, expedido en fecha: 19-08-2.010, con fecha
de retorno el día: 25-01-2.011, con la debida autorización de su padre, ciudadano
, venezolano, mayor de edad, civilmente hábil, de este domicilio y titular de la cédula
de identidad No. Nº V- , según consta en PODER ESPECIAL,
autenticado ante la Notaria Vigésima Sexta del Municipio Libertador del Distrito
Capital, en fecha 23-06-2.008, anotado bajo el No. 26, Tomo: 39, de los libros
respectivos. En Caracas, a la fecha cierta de su presentación.