MINISTERIO DE SALUD
Lima, A4,. de MABHBRE. del.. 221A
Visto, el Expediente N° 16-099494-011, que contiene la Nota Informativa N° 120-2017-
DGIESPIMINSA, el Informe N° 007-2017-ESNPCDNT-DIPREN-DGIESP/MINSA y la Nota
Informativa N° '1474-2017-DGIESP/MINSA, de la Direccién General de Intervenciones
Estratégicas en Salud Piblica;
CONSIDERANDO:
Que, los numerales | y II del Titulo Preliminar de la Ley N° 26842, Ley General de
‘Salud, sefialan que la salud es condicién indispensable del desarrollo humano y medio
fundamental para alcanzar el bienestar individual y colectivo; por lo que la proteccion de la
salud es de interés pdblico, siendo responsabilidad del Estado regularla, vigilaria y promoveria;
Que, el numeral 1) del articulo 3 de! Decreto Legislative N° 1161, Ley de Organizacion
y Funciones del Ministerio de Salud ha previsto que el Ministerio de Salud es competente en
Salud de las Personas;
Que, el articulo 4 de la precitada Ley, establece que el Sector Salud est4 conformado
por el Ministerio de Salud, como organismo rector, las entidades adscritas a él y aquellas
instituciones pablicas y privadas de nivel nacional, regional y local, y personas naturales que
realizan actividades vinculadas a las competencias establecidas en dicha Ley, y que tienen
impacto directo 0 indirecto en la salud, individual o colectiva:
Que, los literales a) y b) del articulo 5 de Decreto Legistativo N° 1161 disponen como
funciones rectoras del Ministerio de Salud formular, planear, dirigir, coordinar, ejecutar,
‘supervisar y evaluar la politica nacional y sectorial de Promocion de la Salud, Prevencién de
Enfermedades, Recuperaci6n y Rehabilitacién en Salud, bajo su competencia, aplicable a
todos los niveles de gobierno, asi como dictar normas y lineamientos técnicos para la
adecuada ejecucién y supervision de las politicas nacionales y sectoriales;
yee Que, ef articulo 63 del Reglamento de Organizaciéi
Salud, aprobado por Decreto Supremo N° 008-2017-SA, modificado por Decreto Supremo N*
011-2017-SA, establece que la Diteccién General de Intervenciones Estratégicas en Salud
Piblica es el érgano de linea del Ministerio de Salud, dependiente del Viceministerio de Salud
Piblica, competente para dirigir y coordinar las intervenciones estratégicas de Salud Publica
en materia de Prevencién y Control de Enfermedades No Transmisibles, Raras y Huérfanas;
Funciones del Ministerio de B
Que, en ese sentido, la Direccién General de Intervenciones Estratégicas en Salud
Publica ha elaborado la “Guia Técnica para la Identificacion, Tamizaje y Manejo de Factores
de Riesgo Cardiovasculares y de Diabetes Mellitus Tipo 2°, cuya finalidad es contribuir con la
teduccién de la morbilidad y mortalidad prematura por enfermedades cardiovasculares y
diabetes mellitus tipo 2;
Estando a lo propuesto por la Direccién General de Intervenciones Estratégicas en
Salud Publica;
Que, mediante Informe N° 353-2017-OGAJ/MINSA, la Oficina General de Asesoria
Juridica del Ministerio de Salud ha emitido la opinién legal correspondiente:
Con el visado de la Directora General de la Direccién General de Intervenciones
Estratégicas en Salud Publica, del Director General de la Oficina General de Asesoria
Juridica, del Viceministro de Salud Publica y del Viceministro de Prestaciones y
Aseguramiento en Salud: ys
De conformidad con lo dispuesto en el Decreto Legislativo N° 1161, Ley de
Organizacién y Funciones del Ministerio de Salud y en el Reglamento de Organizacion y
Funciones del Ministerio de Salud, aprobado por Decieto Supremo N* 008-2017-SA,
modificado por Decreto Supremo N° 011-2017-SA;
SE RESUELVE:
Articulo 1. Aprobar la "Guia Técnica para la Identifcacién, Tamizaje y Manejo de
Factores de Riesgo Cardiovasculares y de Diabetes Mellitus Tipo 2’, que forma parte
integrante de la presente Resolucion Ministerial,
Articulo 2,- Encargar a la Direccién General de Intervenciones Estratégicas en Salud
Pablica, la difusién y evaluacién de lo dispuesto en la citada Guia Técnica.
Articulo 3.~ Las Direcciones de Redes Integradas de Salud, las Direcciones Regionales
de Salud, Gerencias Regionales de Salud o las que hagan sus veces en el ambito regional,
son responsables de la implementacién, monitoreo y supervisién de lo establecido en la
referida Guia Técnica, dentro del ambito de sus respectivas jurisdicciones.
Articulo 4.- Disponer que la Oficina de Transparencia y Anticorrupcién de la Secretaria
General publique la presente Resolucion Ministerial en el Portal institucional del Ministerio de
Salud.
Registrese, comunfquese y publiquese.
SS eeeck
FERNANBO ANTONIO D’ALESS!
Ministro de Salud GUIA TECNICA PARA LA IDENTIFICACION, TAMIZAJE Y MANEJO DE
FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULARES Y DE DIABETES
MELLITUS TIPO 2
1. FINALIDAD
Contribuir con Ja reduccién de la morbilidad y mortalidad prematura por enfermedades
cardiovasculares y diabetes melitus tipo 2.
il, OBJETIVO
Establecer criterios técnicos para la identificacién, tamizaje y manejo de factores de riesgo
cardiovasculares y de diabetes mellitus tipo 2 tales como hipertension, hipergicemia,
dislipidemia, sobrepeso y obesidad.
ill, AMBITO DE APLICACION
La presente guia técnica tiene como ambito de aplicacién los establecimientos de salud de las,
Direcciones de Redes Integradas de Salud, Direcciones Regionales de Salud, de las Gerencias
Regionales de Salud o las que hagan sus veces a nivel regional. También sirve como referente
para los dems establecimientos de salud privados y otros prestadores que brinden atenciones
de salud en todo el pais.
IV. PROCESO 0 PROCEDIMIENTO A ESTANDARIZAR
La Guia Técnica para la identificacion, tamizaje y manejo de factores de riesgo cardiovasculares
y de diabetes melitus tipo 2, esta dirgida a los profesionales de la salud y personal técnice
Capacitado, segan sus competencias.
La presente Gula Técnica establece recomendaciones para personas mayores de 18 afos. Sin
embargo, en relaci6n a la identificacién, tamizaje y manejo de sobrepeso y obesidad se incluye
a la poblacién de 0 a 17 afios.
Esta Gula Técnica no esta dirigida a personas con las siguientes caracteristicas:
‘= Con diagnéstico y tratamiento establecido de algun factor de riesgo de ECV como
diabetes o hipertension arterial.
‘+ Con diagnéstico de dislipidemia de la infar
‘+ Que presenten alguna comorbilidad que requiera el manejo especializado en un
establecimiento de salud de mayor nivel resolutivo (enfermedad renal crénica, sindrome
nefrotico, hipotiroidismo, alcoholismo, VIHISIDA, entre otros)
0 adolescencia diagnosticadas.
Nombre Cédigo CIE-10,
Sobrepeso 60.0
Obesidad 66.9
Disiipidemia £785
Hipertension arterial 10x
Hiperglicemia, no especificada R739
‘Anormalidades en la prueba de tolerancia a la R73.0 uiA TECNICA
PARALLA IDENTIFICACION, TAMIZAJE Y MANEJO DE FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULARES.
'YDE DIABETES MELLITUS TIPO2
4.2 ACRONIMOS:
AGA: ANteracién de la glucosa en ayunas.
AVAD ‘Afios de vida ajustados por discapacidad,
ct E Colestero! total
oM2 Diabetes metitus tipo 2.
ecv: Enfermedad cardiovascular.
ENDES Encuesta Demografica y de Salud Familiar.
ENT : Enfermedades No Transmisibles.
ERC Enfermedad renal erénica.
OL Lipoproteina de Alta Densidad (High density lipoprotein).
HTA Hipertension arterial
imc Indice de masa corporal
LoL Lipoproteina de Baja Densidad (Low density lipoprotein)
PA : Presién arterial
TGA Tolerancia a la glucosa alterada.
16 : Triglicéridos.
veT Valor Calérico Total.
V. GONSIDERACIONES GENERALES
En fos ultimos aflos, ha habido un incremento en la incidencia de las enfermedades no
‘ransmisibles a nivel mundial, especialmente en paises en via de desarrollo como el Peri. Deniro
de estas enfermedades no transmisibles se encuentran las ECV y la DM-2, El impacto en los
sistemas de salud de estas enfermedades en los paises en vias de desarrollo es importante: se
royecta que debido a su incremento, el gasto de salud seré cada vez mas alto'-?, por ello las
medidas de prevencién son el tinico medio disponible por el momento para intentar reducir dicho
impacto.
En el Perd, se ha reportado que la mortalidad prematura por ECV en hombres y mujeres es de
16% y 15% respectivamente, siendo las mas comunes la enfermedad cerebrovascular y la
enfermedad isquémica cardiaca®. Por otro lado, la DM-2 es un problema de salud piblica en el
Peri y en el mundo, con una incidencia que crece cada afio, Esta situacion crea un reto para los
sistemas de salud ya que la mayorla de veces el diagntstico es tardio y se realiza con la
presentacion de alguna de sus complicaciones*. Asi como en las ECV, la prevencién y la
identificacién de la poblacién en riesgo son de vital importancia para reducir el efecto de dichas
enfermedades en paises como el Perit
La identificacion a tiempo de los factores de riesgo cardiovasculares modificables como la HTA,
glucosa elevada, tabaquismo, sedentarismo, dieta no saludable, dislipidemia
sobrepeso/obesidad, especialmente en el primer nivel de atencién de salud, permitira una
intervencion temprana de parte del sistema de salud para disminuir el efecto de las mismas en
la pobiacién peruana,
\Graduacién de la evidencia
sistema GRADE evaitia la calidad de la evidencia para cada desenlace (diagnéstico,
intervencién, recomendacion) y gradda en una escala de cuatro puntos, luego de considerar el
riesgo de sesgo®, consistencia®, precision’ y evidencia directa® de los efectos estimados de la
siguiente manera?.", GuIATECNICA
PARA LA IDENTIFICAGION, TAMIZAJE Y MANEJO DE FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULARES
‘Y DE DIABETES MELLITUS TIPO 2
aaa ees
Calidad de la
evidenca
———
El grupo esta muy confiado en las estimaciones del efecto y
Alta considera improbable que la investigacién adicional cambie esta
cconfianza.
Interpretacion
El grupo tiene confianza moderada en los efectos estimados pero
Neen considera que la investigacién adicional probablemente tenga un
impacto importante en su confianza y puede cambiar la
estimacion.
I grupo tiene baja confianza en la estimacién de los efectos y
considera que la investigacién adicional muy probablemente
Baja tenga un importante impacto en su confianza y puede cambiar el
estimad
Muy bajo Existe mucha incertdumbre en los efectos estimados,
SSS
Fuente: El sistema GRADE: un cambio en la forma de evaluar la catidad de la evidencia y Ia fuerza de
Tecomendaciones. Rev Med Chile 2014; 142: 630-635.
Las recomendaciones fueron clasificadas como sigue:
6
seats Interpretacién
recomendacion Para clinicos Para pacientes
La mayoria de los Las personas en la
pacientes deberfan situacién desearian
Fuerte fecibirel cuidado de recbir el cuidado de
salud que describe salud que describe
larecomendacién, la recomendacion.
Se deberla estar La mayorla de las
preparados para personas en la
ayudar a —_las_ssituacién desearian
personas enlatoma la recomendacion
de una decisi6n que pero otras no.
esta en consonancia
con sus propios
valores.
Fuente: Basado en El sistema GRADE: un cambio en la forma de evaluar la calidad de la evidencia y la
fuerza de recomendaciones. Rev Med Chile 2014; 142: 630-635.
Condicional
mismo, se considera "Buena Practica Clinica’ a aquella recomendacién que no cuenta con
Wvidencia que la soporte y es valorada por los especialistas, donde los efectos deseables superan
fos efectos indeseables.
5.1 DEFINICION
Definimos un factor de riesgo cardiovascular como un elemento o caracteristica medible que
‘esté causalmente asociado con un aumento de su probabilidad de suftir de ECV 0 DM-2, es
Un predictor independiente y significativo del riesgo de presentar una enfermedad." ula TECNICA
PARA.LA IDENTIFICACION, TAMIZAJE Y MANEJO DE FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULARES
Y DE DIABETES MELLITUS TIPO 2
Los factores de riesgo para ECV y DM-2 suelen ser los mismos, siendo ademas la DM-2 por
si misma un factor de riesgo importante para presenter ECV
Los factores de riesgo mayormente asociados a la ECV pueden ser clasificados como
causales, condicionales y predisponente. Los factores de riesgo causales incluyen la
hipertensién arterial, el tabaquismo, la dislipidemia, a hipergiicemia y otros como et
sobrepeso y la obesidad. A estos factores de riesgos llamados también modificables se
deben afiacir los factores de riesgos no modificables como la edad, el género y la historia
familiar (condicionantes 0 predisponentes), los cuales también deben ser tomados en cuenta
para realizar el manejo adecuado de los factores de riesgo modificables.
El impacto de los factores de riesgo sobre la ECV pueden observarse en la enfermedad
isquémica del corazén, donde a la hipercolesterolemia y la PA sistélica alta se les atribuye
1 50.4% y 50.1% de los afios de vida ajustados por discapacidad (AVAD); y, en el caso de
la enfermedad cerebrovascular, el factor de riesgo que contiibuye con un mayor porcentale
‘AVAD atribuibles es la PA alta y en segundo lugar el exceso de peso con un 46.6% y 33.6%
espectivamente.
Porcentaje de afios de vida ajustados por discapacidad atribuibles a factores
de riesgo de ECV
Enfermedad isquémica del corazén Enfermedad cerebrovascular
Sede AVAD atribuibles IC 95% _% de AVAD atribuibles IC 95%
PA sistélica ata 50.1 (42.2-57.6) 466 (89.8-53.1)
Hipergiicemia aaa (15.1-28.5) 189 (13.8-25.4)
Hipercolesterotemia 50.4 (42.7-58.4) e2 (65-148)
Exceso de peso 26.8 (19.6-34.2) 336 (26.1-40.9)
‘Ala presién sanguinea: PresGn aera superior @ TTO-T7S mn Hg" Ao Indiae de masa corporal (WC): Tndice de masa
corporat superior a 21,0-23.0 kg m*~, Aka gloasa en plasma en ayunas: Plasma en ayunas super a 4,6-5,3 mmol
LL*, Ao colesteral ota CT mayor que 3.8-4.0 mmol/L"
Fuente: Institute for Heath Metrics and Evaluation, GBD 2015
Rlesgo cardiovascular global
Es la probabilidad de sufir en un determinado tiempo (5 0 10 aftos) un episodio
cardiovascular (cardiopatia isquémica, enfermedad cerebro vascular 0 arteriop:
periférica), teniendo en cuenta simuiténeamente varios factores de riesgo.
Factores de riesgo para ECV y DM-2
5.1.4 Hipertensién arterial
Se define como Ia elevacién de fa PA igual o mayor @ 140 mmHg en presién
sistélica ylo 90 mmHg en presién diastélica"*. Es la causa més importante de ECV
y €8 un factor de riesgo importante para las complicaciones asociadas a DM-2.
6.1.2 Hiperglicemi
Las anomalias de la glucosa que no cumpien con los criterios para la diabetes
incluyen la alteracién de la glucosa en ayunas (AGA), la respuesta alterada a fa
ingesta oral de glucosa 0 tolerancia a la glucosa alterada (TGA) o el aumento del
nivel promedio de glucosa en la sangre como lo demuestra el aumento de los
niveles de hemoglobina Atc (HbAtc). El metabolismo anormal de la glucosa que
produce hiperglicemia es un factor de riesgo para ECV y, en algunos individuos,
Puede progresar y alcanzar el umbral de diagnéstico de DM-2."°
Esta Gula Técnica aborda recomendaciones para las anomalias de la glucosa que
incluyen la AGA y la TGA. UIA TECNICA
PARA LA IDENTIFICACION, TANIZAJE Y MANEJO DE FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULARES
"YDE DIABETES MELLITUS TPO 2
Galeqoria | Anomalias de | Glucosa en “Hemagiob
Taglucosa | ayunas”” | tolerancia | glucosilada
oraiala, | (HBAto}
slucesa
Hipergtcemia | Aterecen 18 | 440-125 a
intermedia | 3UC2S@ 8) ma
ayes CHDAte 26.0%
Tolerencia’@
guess — | vom
alerada,
Fuente: GPC para el Diagnbstico Tratamiento y Control dels Diabetes Matus Tipo 2en el
Primer Nivel de Atencién. RM 718-2015IMINSA:
(() Solo en aquetos estabiecimientos con procesos de estandarizacion de los resultados de
Hate
5.1.3 Dislipidemia
Es el término usado para describir las alteraciones de los lipidos caracterizadas
por CT 0 LDL ylo TG altos y HDL bajo.’*-” Se establecen valores altos cuando el
LDL >130mgidi o CT > 200mgid! o TG >150mg/dL. 0 HDL bajo cuando en varones,
es <40 mgidL 0 <50mgidL en mujeres.®
En el caso de los TG, hay evidencia suficiente que demuestra que est asociado
independientemente al riesgo cardiovascular, especialmente riesgo coronario. 2°
5.1.4 Sobrepeso y la obesidad
‘Se debe al aumento del tejido adiposo relacionado a un IMC de 25.0 a 29.9 kgim?
(sobrepeso) y mayor a 30.0 kg/m? (obesidad).?* Tanto el sobrepeso y la obesidad
esta asociado a varias comorbilidades como las cardiovasculates, DM-2, algunos
cAnceres y apnea det suefio.
En adultos de 60 aftos a més se considera sobrepeso a un IMC > 28 kg/m?, y
‘obesidad cuando el IMC 2 32kg/m?.22
En menores de 18 afios los puntos de corte de para sobrepeso y obesidad se
muestran a continuacién:
Edad
0-2 afios 25 afios ‘5-19 afios
Medidas Pesoparatalla IMC paraedad IMC para edad
Desnutrido ~<97 percentil >87 percentil >85 percentil
Obesidad 99.9 percentil 98.9 percentil S7percenti
Fuerte: Cortes recomendados par OMS. Medicade de la Canadian Task Fores on Preventive Heal Care
5.2 FISIOPATOLOGIA
‘A pesar de que la fisiopatologia de los factores de riesgo nombrados puede estar enlazada,
tienen caracteristicas fislopatolégicas particulares:
5.2.4 Hipertension arterial
Pre hipertensién
La fisiopatologia de la pre hipertensién se caracteriza por: edad avanzada,
estresores ambientales cronicos y la obesidad, que inducen la activacion del ele Guia TECNICA
PARA LAIDENTIFICACION, TAMZAJE Y MANEJO DE FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULARES,
YY DE DIABETES MELLITUS TIPO2
simpético renina-angiotensina, generando un incremento del gasto cardtaco y de ta
resistencia vascular en la pre hipertensién. Un didmetro aéitico menor conitibuye
independientemente al aumento de ia impedancia aértica y de la presién del pulso
Los mecanismos ciave en la fisiopatologia de la pre hipertensi6n son la activacién
neurohumoral y vasorreactividad exagerada, causada por la dislipidemia y
resistencia @ la insulina, Los mecanismos de la pre hipertensién contribuyen a la
hipertensién sistélica crénica, con cambios estructurales cardiacos y vasculares.
Los cambios estructurales vasculares como la hipertrofia arteriolar no necesitan ser
caracteristicas obligatorias de la pre hipertensi6n porque la vasoconstriccién
sistemica puede mantenerse por aumentos ténicos en ia actividad nerviosa
simpatica, que supiantan la actividad renina-angiotensina incrementada.25
Hipertension arterial
‘Son los mismos que ocurren en una persona con DM-2, los cuales estén descritos
en la Guia Técnica: Guia de Practica Clinica para el Diagnéstico, Tratamiento y
Control de ta Enfermedad Hipertensiva, aprobada con Resolucién Ministerial N°
031-2015/MINSA 0 la que haga sus veces.
5.2.2 Hiperglicemia
Es la elevacion de glucosa basal entre 110 y 125 mg/dl y 2126 mg/dl (DM-2). Se la
considera como factor de riesgo cardiovascular, incluso en valores por debajo de
DM.2.
Dentro de la patogénesis encontramos que los pacientes presentan una
combinacién de diferentes grados de resistencia ala insulina y la deficiencia relativa
de insulina y es probable que ambos contribuyen a la hiperglicemia y desarrollo de
DM-2. Ademas, cada una de las caracteristicas clinicas puede surgir a través de
influencias genéticas 0 ambientales (alimentacion rica en carbohidratos y falta de
jercicio), 1o que hace dificil determinar la causa exacta en un paciente individual
Por otra parte, la hiperglucemia en si puede alterar la funcién de la célula beta del
pancreas y exacerbar la resistencia a la insulina, fo que lleva a un circulo vicioso de
ta hiperglucemia que provoca un empeoramiento del estado metabslico.
La hipergiicemia puede generar disfuncién endotelial y anormalidades del masculo
liso”, que conlleva a una disfuncién vascular e incremento del riesgo de ECV2®
5.2.3 Dislipidemia
La acumulacién de coiesterol en el espacio subendotelial de las arterias de mediano
y.grueso calibre es uno de los principales mecanismos para el desarrollo de lesiones
‘ateromatosas cuya relacin causal con las ECV esté contundentemente
demostrada.
Las LDL que penetran en el espacio subendotelial quedan atrapadas por los
proteoglucanos y sufren procesos de degradacién y oxidacion. Como consecuencia,
se generan productos con actividad quimiotactica para los monocitos circulantes
que atraviesan el endotelio y, transformandose en macréfagos, captan colesterol y
se convierten en células espumosas, capaces de producir interleucinas pro
inflamatorias, factores pro coagulantes, factor tisular, entre otros,
Posteriormente, se pone en marcha una cascada de respuestas Inflamatorias y
fibroproliferativas, con reproduccién de células musculares lisas y progresién desde
la lesion inicial de estrias grasas a la placa de ateroma, Las células musculares lisa
sintetizan y secretan proteinas de matriz extracelular que dan lugar a la cubierta
fibrosa de tejido conectivo que recubre ta placa y que juega un destacado papel en
la estabilidad o la rotura de fa placa. Tras estos fenémenos iniciales, un amplio.
numero de factores facilitan el progresivo depdsito de colesteral y lipidos en la placa,
agravando los procesos fnflamatorios y trombéticos y condicionando la evolucién de
la placa y su eventual rotura.2* GUIA TECNICA
PARA LA IDENTIFICACION, TAMIZAJE Y MANEJO DE FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULARES
‘Y DE DIABETES MELLITUS TIPO 2
6.24 Sobrepeso y obesidad
El adipocito es Ia base celular de la obesidad y en las personas obesas puede estar
aumentado en tamafio o ntimero. La obesidad hipertréfica, caracterizada por células
de grasa agrandadas, es tipica de la obesidad abdominal androide. La obesidad
hipercelular es mas variable que la obesidad hipertréfica; por lo general, ocurre en
personas que desarrollan obesidad en la infancia o la adolescencia, pero también
‘se encuentra invariablemente en sujetos con obesidad grave
La obesidad hipertrofica generalmente comienza en la edad adulta, se asocia con
tun aumento del riesgo cardiovascular y metabélico incluyendo resistencia a la
insulina, DM-2, HTA, enfermedad coronaria, apnea del suefto y algunos canceres,
se caracteriza por su respuesta rapida a las medidas de reduccion de peso. En
contraste, los pacientes con obesidad hipercelular pueden tener difcultades para
perder peso a traves de intervenciones no quirurgicas.
El exceso de peso puede llevar a un mayor gasto cardiaco, debido a la elevada
demanda metabdlica por el exceso del peso del cuerpo. Asimismo, el tejido adiposo
funciona como un érgano endocrino, produciendo compuestos que participan en la
homeostasis cardiovascular, adem&s que es una fuente de varios productos
inflamatorios como factor de necrosis tumoral alfa (TBF-a), IL-6 entre otros*. Hay
evidencia suficiente de la asociacién de obesidad con ECV y DM.
5.3 ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS
La inoidencia de estos facteres de riesgo se ha ido incrementando, en algunos casos mas
que en otros, especificamente la obesidad y DM-2."°:#* Las caracteristicas epidemiol6gicas
son:
5.3.4 Hipertensién arterial
Se estima que 1 billn de personas tenfan HTA a nivel global en el 2008,
calculandose una prevalencia de 35% en adultos mayores de 26 afios en las
Américas". En el Perl, segun la ENDES 2015, se estimo que alrededor del 12,3%
de la poblacion adutta mayor de 15 afios tenia el diagnéstico de HTA, de los cuales
sélo 62.1% recibia algtin tipo de tratamiento”.
Actualmente, es considerada la causa més importante de ECV y un factor de riesgo
importante én pacientes con DM-2 para el desarrollo de complicaciones. En el
estudio United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) encontraron que una
baja de 10 mmHg en la presién sistolica estaba asociada a una disminucion de
riesgo de cualquier compiicacién de la DM-2, incluyendo complicaciones debido a
ECV, as{ como con una reduccién de hasta 18% en riesgo de muerte en pacientes
con DM-2.
6.3.2 Hiperglicemia
Segun la Federacion intemacional de Diabetes (IDF por sus siglas en inglés —
Intemational Diabetes Federation), se estima que existen en el mundo 415 millones
de personas con DM-2 y casi 30 millones de personas en América Latina. Estudios
anivel nacional, muestran que la prevalencia de DM-2 en el Perd se encuentra entre
4.1% y 8.4%258y se estima que alrededor del 50% de las personas con DM-2 no
conocen su diagndstico.*”
La prevalencia de la hiperglicemia que no cumple con criterios de diagnéstico de
DM es de 22.4% siendo mas comdn en hombres que en mujeres.°*
Dislipidemia
Se calcula que un 39% de la pobiacién mundial tiene niveles elevados de colesterol
y es uno de los 10 factores de riesgo més importantes asociados a mortalidad a
nivel mundial. En el Perd, en un estudio realizados en tres poblaciones se ha
reportado que sélo el 35% tiene un perfil lipfdico normal, siendo la dislipidemia mas
\in la de bajo nivel de HDL.** GUIA TECNICA
PARA LA IDENTIFICACION, TAMIZAJE Y MANEJO DE FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULARES
YY DE DIABETES MELLITUS TIPO 2
5.34 Sobrepeso y obesidad
El sobrepeso y la obesidad han ido incrementéndose en los iltimas atios a nivel
globa*" proyectandose que la prevalencia global de obesidad podria llegar al 18%
enhombres y al21% en mujeres“. En el Pend, segiin la ENDES det 2015, se estimd
que alrededor del 35.5% de la poblacién mayor de 15 afios tiene sobrepeso y 17,8%
‘obesidad, ** Un estudio longitudinat realizado en tres ciudades de Peri, Lima, Puno
y Tumbes, con el objetivo de evaluar la prevalencia de factores de riesgo
‘cardiovasculares, encontré que mas del 70% de fos participantes tentan sobrepeso
Uobesidad®
Tanto el sobrepeso y la obesidad son factores de riesgo que han ido incrementando
‘en las ditimas décadas, encontrindose fuertemente asociadas con la aparicion de
DM-2y HTA®. Un estudio de base poblacional, mostré fa tendencia ascendente del
IMG entre los afios 1974 y 2014, presenté un incremento en el sobrepeso y obesidad
tanto en hombres y mujeres“. Este incremento esté en relacion con el aumento de
la prevalencia de DM-2 y HTA en los Uitimos atfios.
VI. CONSIDERACIONES ESPECIFICAS
6.1 CUADRO CLINICO
6.4.4 Signos y sintomas
641.1.1 Hipertension
La HTA es esencialmente asintomatica. Es mas comun identificar a un
aciente con HTA cuando ya presenta complicaciones crénicas.
6.1.4.2 Hiperglicemia
‘Sino cumple criterios de
6.1.1.3 Dislipidemia
En s{ misma generalmente no causa ningin sintoma, sin embargo, puede
conducir a una enfermedad vascular sintomatica, como enfermedad
Coronaria, enfermedad cerebrovascular y enfermedad arterial periférica. Los
niveles altos de TG pueden causar pancreatitis aguda y el incremento de
LDL puede causar arcus corneae y xanthomas tendinosos.
6.1.1.4 Sobrepeso y obesidad
‘Aigunos signos relacionados a la ganancia de peso son: La ropa empieza a
quedar apretada y se necesita una talla més grande, la balanza muestra
que hay un aumento de peso, hay exceso de grasa en la cintura 0 los
valores del IMC y de la circunferencia de cintura son mds altos que lo
normal.
betes melitus no tiene ningun sintorna,
6.2. DIAGNOSTICO
62.41 Criterios de diagnéstico
6.2.4.4 Hipertensién arterial
PREGUNTA CLINICA RECOMENDACION NIVEL DE
EVIDENCIA
ZA quiénes se realiza el Se recomienda tamizar a los adultos Recomendacion
tamizaje de HTA? mayores de 18 afios anualmente, fuerte, calidad GUIA TECNICA
PARA LA IDENTIFICACION, TAMIZAJE Y MANEJO DE FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULARES
Cuando se_realiza el
tamizaje de HTA?
2Qué nivel de PA
sistélica/diastélica_ es
considerada como factor
de riesgo cardiovascular
en personas que acuden
a establecimientos de
salud del primer nivel de
atencién?
‘YDE DIABETES MELLITUS TIPO 2
prestando especial. _atencién en
gestantes y adultos mayores.
Se recomienda que el tamizaje se realice
enel cuidado preventivo de rutina oen la
evaluacién rutinaria de salud,
Se considera que el nivel de PA es una
factor de riesgo cuando corresponde a
pre-hipertensi6n, con valores de 120-139
mmHg para presion sistélica y/o 80-89
de presién diastélica. (Ver Anexo N° 06).
6.2.1.2 Hiperglicemia
PREGUNTA CLINICA
RECOMENDACION
de evidencia
moderada,
Buena Practica
Clinica.
Buena Practica
Clinica.
NIVEL DE
EVIDENCIA
2A quignes se realiza of
tamizaje de
hiperglicemia?
eCudndo se realiza el
tamizaje de
hiperglicemia?
eCémo se realiza el
tamizaje de
hiperglicemia en
Personas que acuden a
establecimientos de
salud del primer nivel de
atencion?
Se debe realizar a personas entre 40 y
70 afios que estén con sobrepeso u
obesidad,
En personas que tienen historia familiar
de DM-2, antecedente de diabetes
gestacional, sindrome de _ovarios,
Poliquistico, que sean menores de 40
aos y que tengan un IMC menor a 25
kgim?,
Se realiza el tamizaje para hiperglicemia
como parte de la evaluacién de riesgo
cardiovascular de rutina
Se debe realizar con una prueba de
bloquimica de glucosa en ayunas,
glucosa al azar o el test de tolerancia de
glucosa, dependiendo de la
disponibiidad de! establecimiento de
salud.
El diagnéstico de _hiperglicemia,
intolerancia a la glucosa o de DM-2
debe ser confirmado con a repeticion de
la prueba (1a misma prueba) en diferente
dia, dentro de las 72 horas, es el método
preferido de confirmacién (Ver Anexo N°
8).
Recomendacién
fuerte, calidad
de evidencia
moderada.
Buena Practica
Clinica.
Recomendacién
fuerte, calidad
de evidencia
moderada. Guia TECNICA
PARA LA IDENTIFICACION, TAMIZAJE Y MANEJO DE FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULARES,
eCada cuanto se realiza
el re-tamizaje de
hiperglicemia en
personas que acuden a
establecimientos de
salud del primer nivel de
atencién?
6.2.1.3 Dislipider
DE DIABETES MELLITUS TIPO 2
Se sugiere que el re-tamizaje de adultos
con resultado de glucosa normal sea
cada 3 afios. Con resultados de
intolerancia ala glucosa, cada ato; y,
aquellos pacientes con ciagnéstico de
diabetes pasan a ser atendidos con la
Gula Técnica: "Guia de Practica Clinica
para el Diagnéstico, Tratamiento y
Control de la Diabetes Mellitus Tipo 2,
en el Primer Nivel de Atenci6n”,
aprobada por Resolucién Ministerial N°
719-2015/MINSA 0 la que haga sus
veces.
Buena Practica
Clinica,
PREGUNTA CLINICA
RECOMENDACION
NIVEL DE
EVIDENCIA
ZA quiénes y cuando se
realiza el tamizaje de
dislipidemia?
Como se realiza ol
tamizaje de
distipidemias (LDL, HDL,
CT, TG) en personas que
acuden a
establecimientos de
salud del primer nivel de
atencién?
Se realiza el tamizaje de dislipidemia en
personas asintomaticas o sin factores de
riesgo mayores de 40 afos para
hombres y mujeres 0 a cualquier edad en
Mujeres posmenopausicas.
Hacer tamizaje cada vez que acudan a
‘su control, independientemente dela
edad, en personas adultes que tengan
alguna de estas condiciones:
Hipertensién arterial
DM-2.
Obesidad.
Enfermedad infiamatoria
autoinmune (lupus eritematoso
sistémico, psoriasis, enfermedad
inflamatoria intestinal, artis
reumatoide).
Aneurisma de la aorta torécica
Engrosamiento de la intima
carotidea.
* ERC con depuracién menor que
6OmL/min‘1,73m2
Para tamizar dislipidemias en ta
poblacién adulta, se sugiere la medicion
en la sangre venosa periférica de CT,
HDL, TG y caloulo de LDL mediante Ia
formula de Friedewald (Ver Anexo N°
03), cuando el valor de los TG es menor
que 400 mg/dl, 0 medicién directa si et
valor de los TG es mayor que 400 mg/dl.
Siel estabiecimiento de salud no tiene la
capacidad de realizar la medicion de
Buena Practica
Clinica,
Buena Practica
Clinica,
Buena Practica
Clinica
10 GuIATECNICA
PARA LA IDENTIFICACION, TAMIZAJE Y MANEJO DE FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULARES:
‘Y DE DIABETES MELLITUS TIPO 2
Berfillipidico (LDL, HDL, CT y TG) referir
al siguiente nivel de atencién que tenga
capacidad resolutiva para _dichos
‘examenes de laboratorio.
Buena Practica
Con qué frecuencia se En la poblacién adulta se sugieren los Giinica
fealiza el tamizaje de siguientes intervalos para un nuevo perf
distipidemias (LDL, HDL, lpicico
CT, 1G) en personas que acer tamizale cada aflo a personas con
i perf lipisico normal y que_presenten
establecimienios vais” aiguno de fos siguientes factores de
, riesgo acicionales:
Hipertension arterial.
inflamatoria
autoinmune (lupus eritematoso
sisiémico, psoriasis, enfermedad
inflametoria intestinal, artrits
reumatoide.
‘Aneurisma de la aorta toracica.
Engrosamiento de la intima
carotidea.
«ERC con depuracién menor que
60 mUminv1,73m2:
Tamizar cada 2 afios a personas
mayores de 40 afios con perfil lipidico
normal y sin factores de riesgo
adicionales.
6.2.1.4 Sobrepesolobesidad para adultos.
PREGUNTA RECOMENDACION NIVEL DE
EVIDENCIA
ZA quiénes se realiza el Se debe realizar en toda persona adulta Recomendacién
tamizaje de (mayor o igual a 18 afios) que se acerque fuerte, calidad
sobrepesofobesidad? una atencién médica en el primer nivel de la evidencia
de atencién. Esta recomendacién no muy baja.
aplica para personas con desordenes
alimenticios 0 mujeres embarazadas.
Cuando se realizael Se recomienda realizarlo en las visitas Recomendacién
tamizaje de jas de atencién de primer nivel, fuerte, calidad
sobrepeso/obesidad? © Se define como visitas apropiadas de la evidencia
‘aquellas visitas de control, para control de muy baja.
la indicacion de medicinas 0 cuando el
médico de atencién de primer nivel lo
considere pertinente. GUIA TECNICA
PARA LA IDENTIFICACION, TAMIZAJE Y MANEJO DE FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULARES.
Y DE DIABETES MELLITUS TIPO 2
eCudles son los Se debe usar el IMC como un estimadoRecomendacién
dosimecanismos — practico en adultos. Se calcula fuerte, calidad
mas eficaces para el conociendo el peso en kilogramos y la de la evidencia
tamizaje de obesidad en talla en centimetros de la persona, a muy baja,
adultos? través de la siguiente formula:
IMC= Peso (Kg) Talla? (cm)
6.2.1.8 Sobrepesolobesidad para nifios y adolescentes
PREGUNTA CLINICA RECOMENDACION NIVEL DE
EVIDENCIA
2A quiénes y como se Se debe realizar monitoreo dal
Fealiza el tamizaje de crecimiento en todas las visitas Recomendacioa
Sobrepeso/obesidad? —apropiadas en el primer nivel de [NOUS | Caldad
atencién usando as tablas_ de O° &
crecimiento en nifios y adolescentes de UY PAl°.
0-17 afos.
Para nifios de 0-5 afios se debe usar la
‘media de peso-longitud, y para nifios,
de 5-17 afios se debe usar el IMC (Ver
Anexo N° 02).
Se debe evaliar signos de alama de
incremento de peso en nifios de 0-5
afios (en peso-talla aumenta un canal
percentilar) y en nifios de 5-17 afios si el
IMC incrementa en 1.5 puntos.
Asimismo, observar de cerca el peso en
nifios con antecedentes de haber sido
macrosémico, bajo de peso al nacer,
ademas de tener padres obesos y/o
diabéticos,
6.2.2 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
6.2.2.1 Hipertensién arterial
6.2.2.2 Hiperglicemia
6.2.2.3 Dislipidemia
+ Hipotiroidismo,
* Sindrome nefrético.
+ Embarazo.
+ Sindrome de Cushing
* Anorexia nerviosa,
+ Inmunosupresores.
+ Corticoides.
12 63
64
GUIA TECNICA,
PARA LA IDENTIFICACION, TAMIZAJE ¥ MANEJO DE FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULARES
‘DE DIABETES MELLITUS TIPO2
EXAMENES AUXILIARES
6.3.1 De patologia clinica
Segiin el nivel de atencién y la capacidad resolutiva de establecimiento de salud,
debe llevarse a cabo una valoracién integral bioqulmica inicial y posteriormente de
manera periédica que permita monitorizar el control de los factores de riesgo y
retrasar la aparicién de ECV y diabetes. Los exémenes de laboratorio a ser
uilizados som:
Exémenes de laboratorio Cédigos CPT
ct 82465
LoL 83721
HOL 83718
Te 88478
Glucosa basal en ayunas 82047
Prueba de tolerancia ala glucosa 82951
6.3.2 De imagenes
No se requiere evaluaciones complementarias de imagenes para el diagnéstico,
‘seguimiento 0 manejo de los factores de riesgo cardiovasculares y DM-2.
6.3.3 De examenes especializados complementarios
Los examenes auxiliares de mayor complejidad podrdn ser realizados en el nivel It
y It de atencion, segin lo recomendado por la Guia Técnica: Guia de Practica
Clinica para el Diagnéstico, Tratamiento y Control de la Diabetes Mellitus Tipo 2 en
el Primer Nivel de Atencién, aprobada por Resolucién Ministerial N° 719-
2015/MINSA o la que haga sus veces y la Gula Técnica: Gula de Practica Clinica
para el Diagnéstico, Tratamiento y Control de la Enfermedad Hipertensiva, aprobada
por Resolucién Ministerial N° 031-2015/MINSA o la que haga sus veces.
MANEJO SEGUN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA
Las recomendaciones establecidas en la presente Gula Técnica para el manejo de
hipertensi6n, hiperglicemia, dislipidemia, sobrepeso y obesidad deben ser realizadas por los
profesionales de la salud y' personal técnico de la Salud capacttados, teniendo en cuenta el
modelo de atencion integral centrada en la persona, en los establecimientos del primer nivel
de atencion I+, 2, [-3 y 4 (Anexo N° 11).
Las personas con hipertensién, hiperglicemia, dislipidemia, sobrepeso y obesidad que
requieran atencién por especialista 0 el establecimiento de salud no cuente con la capacidad
resolutiva para el manejo, deben ser referidas a establecimientos de salud del segundo 0
tercer nivel con capacidad resolutiva para su manejo.
‘Los médicos de los establecimientos de salud del primer nivel deben incluir el cAlculo del
riesgo cardiovascular global en las personas con al menos un factor de riesgo cardiovascular
© DM-2. Para lo cual, deberdn uflizar la escala de riesgos de Framingham y registrar el
riesgo segiin corresponda (Anexo 5).
13 GUIA TECNICA
PARA LA IDENTIFICACION, TAMIZAJE Y MANEJO DE FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULARES
YY DE DIABETES MELLITUS TIPO 2
6.4.1 HIPERTENSION ARTERIAL (HTA)
PREGUNTA CLINICA RECOMENDACION NIVEL DE
EVIDENCIA
En él caso de os establecimientos de salud
que dispongan de un _ profesional
Cees ee ont ge. ulticionista, la persona debe ser aendida fuerte. calidad
Parente Manele de meciate la consulta naonal eet erasice
elevadas que no son HTA
Se recomienda que se ofrezca a los
{pre hipertensos) que pacientes intervenciones que modifiquen
eCudles son las Recomendacién
acuden a
sus estos de vida, _considerando
gatablecimiontos de Sctwidades que favorece la Salud morta,
atenciond basado en las indicaciones y preferencias
de los pacientes, como también
dependiendo de los recursos locales
disponibles.
‘Se recomienda que el nutricionista indique
planes de alimentacién Enfoques
Nuticionales para detener la hipertensién
(Dietary Approaches to Stop Hypertension
~ DASH) en pacientes con pre-hipertensién
otros factores de riesgo cardiovascular.
Recomendacin
fuerte, calidad
de’ evidencia
moderada.
En pacientes con factores de riesgo Recomendacién
cardiovasculares, como dislipideria, se condicional,
sugiere indicar la dieta mediterranea en calidad | de
reemplazo de ladieta DASH. (Ver Anexo N° evidencia baja
07)
En pacientes con pre-hipertensién, se Recomendacién
recomienda que el consumo de sal selimite fuerte, calidad
en 6.0 g (Sal de mesa), es decit 1 de | evidencia
cucharadita. Considerar que los alimentos moderada
procesados tienen elevadas cantidades de
sal. El paciente deber ser referido al
Autricionista 0 profesional de la salud
capacitado.
En pacientes con pre-hipertensién, se Recomendacién
recomienda que el consumo de alcohol se fuerte, calidad
limite en no mas de 15 gramos al dia en de’ evidencia
mujeres (1 medida) ni de 30 gramos al dia _moderada,
en hombres (2 medidas). Una medida
esténdar contiene 15 gramos de alconol y
equivale a 360 mi de cerveza (1 vaso y
medio), 160 mi de vino (1 copa) y 45 ml de
destilados (pisco, ron, whisky, cafia) (1/5 de
vaso). (Ver Anexo N° 10}.
Es necesario dar a conocer al paciente las,
posibles consecuencias en caso de no
Seguir las recomendaciones mencionadas.
Las personas con_hipertrigliceridemia
deben evitar e! consumo de alcohol.
14 Guia TECNICA
PARALA IDENTIFICACION, TAMIZAJE Y MANEJO DE FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULARES.
‘Y DE DIABETES MELLITUS TIPO 2
6.4.2 HIPERGLICEMIA
PREGUNTA CLINICA RECOMENDACION NIVEL DE
EVIDENCIA
eCudles son_—las_ Se debe ofrecer o referir a los pacientes Recomendacién
estrategias mas eficaces con niveles anormales de glucosa, fuerte, calidad
para el manejo de consejeria intensiva en intervenciones de — evidencia
pacientes con glicemia en esiilos de vida para promover una _moderada.
elevada no diabéticos dieta saludable y actividad fisica.
que acuden a
establecimientos de
salud del primer nivel de
atencién?
No se recomienda _intervenciones
Recomendacién
farmacolégicas en personas con
hiperglicemia no DM-2, ya que no hay "were on conte,
evidencia que tenga iguales beneficios
que las intervenciones en estos de
vida.
evidencia baja
6.4.3 DISLIPIDEMIA
PREGUNTA CLINICA RECOMENDACION NIVEL DE
EVIDENCIA
eCuales con _las_El profesional de la salud debe sugeriral Recomendacién
estrategias mas eficaces paciente adulto con dislipidemia: débii, calidad de
no farmacolégicas para Consumir dietas ricas en frutas, evidencia baja
‘el manejo de dislipidemia verduras, leguminosas, cereales con
‘en personas que acuden grano entero y frutos secos
a establecimientos de
salud del primer nivel de
atencion?
Mantener el peso dentro de los ranges Recomendacion
recomendados del IMC (18.5 a débil, calidad de
25kgim?) evidencia muy
baja
Consumir tres porciones de fruta (1 Recomendacion
porcién equivale a una taza debil, calidad de
aproximadamente) y dos de verduras al evidencia muy
dia, ast como limitar a ingesta de jugos; baja.
especialmente, jugos que tengan
adicién de azicar, asi como otras
bebides azucaradas —_(gaseosas,
néctares, entre otros),
Preferir el uso de cereales integrales, Recomendacién
como avena, arfoz, pasta (fideos) y débil, calidad de
maiz, sobre otras formas de _evidencia baja.
administracion de carbohidratos,
evitando los productos _que se
15 Guia técnica
PARA LA IDENTIFICACION, TAMIZAJE Y MANEJO DE FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULARES:
YY DE DIABETES MELLITUS TIPO 2
encuentren basados en las harinas
refinadas.
Consumir una 0 dos veces al dia una Recomendacion
porcién de proteina de origen animal, debil, calidad de
Preferibiemente, cares blancas, como evidencia baja,
pollo © pescado; las carnes rojas, dos
veces a la semana, y la came de cerdo,
en sus cortes magros, como piema,
lomo. El tamatio de porcién se define en
el Anexo N° 08.
Eliminar todas las grasas visibles de las | Recomendacién
cames débil, calidad de
evidencia muy
baja.
En la poblacién adulta con dislipidemia Recomendacion
se sugiere limitar el aporte de cidos débil, calidad de
grasos saturados, provenientes de la evidencia muy
grasa visible de las cares, de los baja
aceites de coco y de palma, de la
mantequilla, de las margarinas, del
tocino, de la crema de leche, de la leche
enlera y de los quesos amarilos, asf
como la de los embutidos.
‘Aumentar el consumo de acidos grasos Recomendacion
mono-saturados, presentes en los débil, calidad de
aceites de oliva y de canola, en la palta _evidencia baja.
yen los frutos secos (nueces, avellanas,
*pistachos", almendras y mani),
En la poblacién adulta con disiipidemia Recomendacién
s® sugiere aumentar el consumo de débil, calidad de
alimentos ricos en écidos grasos omega evidencia_ muy
3, como los pescados de mar, baie,
particularmente, el saimén, el atin en
filete 0 enlatado (en agua o en aceite de
oliva), el jurel y las sardinas,
El profesional de la salud debe sugerir al Recomendaci6n
Paciente adulto con dislipidemia: deébil, calidad de
la evidencia
Realzar ejercicio fisioo de resistencia y , Sv
cardiovascular entre tres y cinco veces a
la semana, con intensidad de moderada
(nivel de esfuerzo 6-8) a vigorosa en la
Escala de Percepcién de Esfuerzo de
Borg (Ver Anexo N° 04).
La actividad debe durar entre 20 y 60
minutes cada vez, e inciuir la
movilizacién de grupos _musculares
grandes (piemnas, caderas, espalda,
abdomen, pecho, hombros y brazos). La
actividad puede fraccionarse durante el
dia, en periodos iguales de 15 a 20
minutos. GUIA TECNICA
PARA LA IDENTIFICACION, TAMIZAJE Y MANEJO DE FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULARES
'Y DE DIABETES MELLITUS TIPO 2
‘Se sugieren como ejercicios de
resistencia cardiovascular: la caminata,
el rote de suave a moderado, la bicicleta
movil o estatica, la banda caminadora 0
eliptica, e! baile, los aerébicos y la
natacién
Idealmente, debe ser una actividad que
esté al alcance de la persona todos los
dias y que no le signifique dificultades
logisticas 0 econémicas,
6.4.4 SOBREPESO/OBESIDAD
6.4.4.1 EN ADULTOS
PREGUNTA CLINICA RECOMENDACION NIVEL DE
EVIDENCIA
zCudles son —_las_ Para adultos que son obesos (IMC 30- Recomendacién
jervenciones. mas _ 39,9) y que estan en gran riesgo de DM, fuerte, calidad
icaces para prevenir el se recomienda que los médicos de de la evidencia
- sobrepeso.y obesidad atencién de primer nivel ofrezcan 0 moderada
con el objetivo de reducir _refieran a una intervencién estructurada
elriesgo de ECV y DM-2? de comportamiento con el objetivo de
bajar de peso (ver Anexo N° 01).
Para adultos que tienen sobrepeso (IMC
25-299), se recomienda que los
médicos’ del primer nivel de atencién
ofrezcan 0 refieran a una intervencién
estructurada de comportamiento con el
objetivo para bajar de peso (ver Anexo
N01).
Se recomienda no __ofecer_ Recomendacién
intervenciones formales, estructuradas débil, calidad de
con el objetivo de prevenir la ganancia la" evidencia
de peso en personas con peso normal muy baja.
Recomendacion
debi, calidad de
la evidencia
‘moderada,
Para adultos que tienen sobrepeso 0 Recomendacién
son obesos, se recomienda que los débii, calidad de
médicos del ‘primer nivel de atencién no la’ evidencia
ofrezcan rutinariamente intervenciones moderada
farmacolbgicas (Orlistat 0 Metformina)
con el objetivo de bajar de peso.
6.4.4.2 EN NINOS Y ADOLESCENTES
PREGUNTA CLINICA RECOMENDACION NIVEL DE
EVIDENCIA
gCudles son las. Se recomienda_—no_—ofrecer_ Recomenciacién
intervenciones . mas _intervenciones formales, estructuradas débil, calidad de
eficaces para prevenir el con el objetivo de prevenir la ganancia fa evidencia
sobrepeso y obesidad de peso en niffos y adolescentes de 0a muy baja.
7 UIA TECNICA
PARA LA IDENTIFICACION, TAMIZAJE Y MANE.JO DE FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULARES,
YY DE DIABETES MELLITUS TIPO 2
on el objetivo de reducir 17 afios con peso normal. Se sugiere dar
el riesgo de enfermedad orientacion nutricional y fomento de
cardiovascular Y conducta de alimentacién saludable.
diabetes?
Para nilos y adolescentes de 2 a 17 Recomendacion
afios que tienen sobrepeso y obesided, dé), calidad de
se recomienda que los médicos de la ” evidencia
primer nivel offezcan o refieran @ una moderada,
intervencion _estructurada de
comportamiento con el objetivo de lograr
un peso saludable de acuerdo a peso y
talla para ia edad,
6.5 COMPLICACIONES
‘Consecuencia del efecto de! mal manejo de los factores de riesgo las personas pueden
presentar ECV y metabdlicas como;
~ Cardiopatias coronarias.
~ Enfermedades cerebrovasculares.
= Crisis hipertensiva.
— Insuficiencia cardiaca,
~ Diabetes metitus con complicaciones renales, oculares, pie diabético, entre
otros.
6.6 CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
6.6.1. Hipertension
Los criterios de referencia y contrarreferencia son los mismos que tos descritos en
la Gula Tecnica: Guia de Practica Clinica para el Diagnéstico, Tratamiento y Control
de la Enfermedad Hipertensiva, aprobada por Resolucién Ministerial N° 031-
2015/MINSA o la que haga sus veces.
6.6.2 Hiperglicemia
Los criterios de referencia y contrarreferencia son los mismos que los descritos en
la Guta Practica Clinica para el Diagnéstico, Tratamiento y Control de la Diabetes
\Melitus Tipo 2.en el Primer Nivel de Atencién, aprobada por Resolucion Ministerial
N° 719 - 2015/MINSA"o la que haga sus veces.
6.6.3 Dislipidemia
En Ia poblacion adulta con hipercolesterolemia con alguna de las siguientes
‘caracteristicas se recomienda refer al especialista
‘+ Personas con historia de ECV aterosclerética,
+ Personas con nivel de LDL > 190 mg/dL.
+ Personas con estimacién de riesgo cardiovascular > 10% a 10 affos, seguin la
escala de Framingham (Ver Anexo N® 05)
+ Historia familiar de eventos _cardiovasculares 0 cerebrovasculares
aterosclersticos temprancs en familiares de primer grado de consanguinidad
(hombres menores de 55 afios © mujeres menores de 65 afios).
'n personas con una hipertigiiceridemia mayor o igual a 500 mg/dL. se debe
erir al especialista.
18 GUIATECNICA
PARA LA IDENTIFICACION, TAMIZAJE Y MANEJO DE FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULARES
‘Y DE DIABETES MELLITUS TIPO 2
© En personas con una dislipidemia mixta se debe referir al especialista.
6.7 FLUJOGRAMA
Flujograma N° 01.- Manejo no farmacolégico de la pre hipertensi
Persona adulta (218a) que se acerque @
atencién médica en primer nivel
Medicion de PA
PAz PAS 120 139 mmHg
140/0mmHg PAD 80- 89 mmHg
Tratamiento segin
Guia de Practica
Clinica de HTA
Intervenciones en moctficacién de
estilos de vide, dieta, actividad fisica,
resticeion de consumo de alcohcl, el.
(sogtin el Anexo N° 11)
19 GUIATECNICA
PARA LA IDENTIFICACION, TAMZAJE Y MANEJO DE FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULARES
Y DE DIABETES MELLITUS TIPO 2
Flujograma N° 02.- Manejo no farmacolégico de la hiperglicemia
Persona adulta (40-70 afios) con sobrepeso u
obesidad. Personas con historia familiar de
DM-2, antecedente de diabetes gestacional,
sindrome de ovarios poliquistico, que sean
Mmenores de 40 afios y que tengan un IMC
menor a 25 kgim2
— Cada Safes
eee eee ee
oe
— HbAtc, glucosa en ayunas,
test de tolerancia
Dabetee ieeticanh
elite pericema
Consejeria intensiva en
Intervenciones de estilo de
vida
Guia de Practica
Clinica de OM > No intervenciones
farmacolégicas.
20 GUIA TECNICA
PARALA IDENTIFICACION, TAMIZAJE Y MANEJO DE FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULARES
‘Y DE DIABETES MELLITUS TIPO2
Flujograma N° 03.- Manejo no farmacolégico de la dislipidem!
Persona asintomstica o sin factores de riesgo
mayores mayor de 40 afiostualquier edad en
postmenopdusicas
Factoes de
adilonates:
ona
om
* Obeséad
+ Enfermedad inflmatoria
autoinmune
+ Aoeurisma dea aor
terse
+ Engrosamiento
cartides
“ERC con depuracén menor
Hi que €OmU/iin/,73m2se
Meiicién CT, HDL, TG, LDL
nti
Ejerciciofisioo de resistencia
vascular 3-8/semana, intensidad
moderada a vigorosa
Consumo de deta rcas en REFERR SI
‘ruta, varduras, eguminosas,
rueseens Historia de ECV steroscersia.
LOL> 190 moa
Peso adecuado (WC<25kg/mn2) Riesgocariovascuar> 10% 2 10 afes
ipiieweal veda cercien Hisoa tamitar de evencs cardovascaares 0
integraes y no harinas refinadas crebrovasclaresserosclestices
Hipeigteaidema mayor o gual a 590 mole
Recher bpduebelabir roe Dishpidemia mica se debe efert
de proteinas animales
Eliminar grasas visibles de
‘cames
imentos ricos en omega 2 Guia TECNICA
PARA LA IDENTIFICACION, TAMIZAJE ¥ NANEJO DE FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULARES.
'Y DE DIABETES MELLITUS TIPO2
Flujograma N° 04.- Manejo no farmacolégico de sobrepeso/obesidad en adultos
Persona adulta (>18a) que se acerque a atencién médica en
primer nivel
ee del “~_
Ive 20-249 IMC 25.28.9 IMC 30-39.9
Mantener su peso
eeu Intervencién
estructurada de
‘comportamiento
Realizada por equipo
‘multdisciptinario.
22 GUIA TECNICA
PARA LA IDENTIFICACION, TAMIZAJE Y MANEJO DE FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULARES.
YY DE DIABETES MELLITUS TIPO 2
Flujograma N° 05.- Manejo no farmacolégico de sobrepesolobesidad en niiios y
adolescentes
Nifio 0 adolescente (0-17 afios) que acuda a atencién en
primer nivel
‘lastncacén seg tabla de
‘recinlonto|
* ‘
‘Sobrepesou
‘obesidad
Mantener su peso
No intervenciones
Intervencién
estructurada de
‘comportamiento
23 vil.
TA
Guia TECNICA
PARALA IDENTIFICACION, TAMZAJE Y MANEJO DE FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULARES
'Y DE DIABETES MELLITUS TIPO 2
ACTUALIZACION, EVALUACION Y MONITOREO.
Actualizacion
La presente Guia Técnica va estar sujeta al monitoreo y la implementacién de la misma,
bbasados en lo indicado en la NTS N° 117-MINSADGSP-V.01 Norma Tecnica de Salud
para la Elaboracién y Uso de las Gulas de Practica Clinica del Ministerio de Salud,
aprobada por Resolucién Ministerial N° 302-2015/MINSA o la que haga sus veces. El
tiempo razonable para la actualizacién es al menos una vez cada tres afios y en cualquier
caso no debe sobrepasar nunca los cinco afics. Sin embargo, esta Guta Técnica puede
ser modificada en cuanto la Autoridad Nacional de Satud lo estime conveniente, en
atencion al desarrollo cientifico, al riesgo que surja del entomo o de la propia aplicacién
de la Gula (y que no se pudo prever), y siempre en proteccién del bien publico en salud,
la defensa de la vida y los derechos de las personas.
7.2 Implementacién, monitoreo y evaluacion
La implementaci6n, monitoreo y evaluacién de esta Guia Técnica se realiza conforme a
técnicas mas costo efectivas basadas en evidencia y esta a cargo de la Direccién
General de Intervenciones Estratégicas en Salud Publica o la que haga sus veces.
24. Guia TECNICA
PARALA IDENTIFICACION, TAMIZAJE Y MANEJO DE FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULARES
YY DE DIABETES MELLITUS TIPO 2
Vill, ANEXOS
ANEXO N° 01: Intervencién estructurada de comportamiento
‘Son los programas de modificacién de conducta intensivos que utizan varias sesiones 0
datenciones a io largo de semanas.o meses, incluyen intervenciones basadas en comportamientos
‘entrados en cambios en la dieta, el ejercicio o cambio del estilo de vida; solos o en combinacién
Cambios en la dieta incluyen el asesoramiento, educacion o apoyo y/o los cambios ambientales,
ademas de los cambios en el ejercicio yio la dieta.
Los médicos deben ser conscientes de las barreras a la participacion en las intervenciones de
pérdida de peso, tales como expectativas poco realistas, el hambre, e! conocimiento y/o
hablidades, los factores socioculturales, psicolégicos, las experiencias pasadas estigmatizantes
¥ problemas ambientales.
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PARA LA IDENTIFICACION, TANIZAJE Y MANEJO DE FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULARES.
'Y DE DIABETES MELLITUS TIPO2
ANEXO N° 03: Férmula de Friedewald para el calcul de LDL(48)**
Triglicéridos
Colesterol LDL = Colesterol plasma ~ Colesterol HDL ~ =
Nota: El céiculo es valido sélo cuando la concentracién de TG es < 400 mg / dl y pueden
Producirse problemas cuando el LOL es bajo <50 mg / dL. Considerar que los métodos directos
pueden ser menos sensibles a los niveles de TG plasmatico y pueden ser influenciados cuando
los niveles de TG son altos,
Indicaciones para la toma de la muestra de sangre venosa periférica:
‘Se prefiere su realizacion una vez la persona haya completado al menos ocho horas de ayuno
(de preferencia, 12 horas), con el fin de disminuir la variabilidad de la medicién de las fracciones
lipicicas en la sangre.
32 GUIA TECNICA
PARA LA IDENTIFICACION, TAMIZAJE Y MANEJO DE FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULARES
YY DE DIABETES MELLITUS TIPO 2
ANEXO N° D4: Escala de Percepcién de Esfuerzo de Borg
Nivel | Esfuerzo Signos fisicos
0 | Reposo/nada | Ninguno
1 | Muy, muy igero } Ninguno
2 | Poco ‘Sensacién de movimiento
3° | Ligero Sensacién fuerte de movimiento
4 | Moderado Calor
5 | Algo duro Comienza a sudar
6 | Duro Sudoracion moderada
7 | Mas duro ‘Sudoraci6n moderada y respiracién normal
8 | Muy duro Transpiracion intensa y dificultad en ta respiracién
9 | Estuerzo “| sudoracion maxima
maximo
10 | Extremadamente | Exhausto
duro
Fuente: Psychophysical bases of perceived exertion. Borg GA. (49)! Guia TECNICA
PARA LA IDENTIFICACION, TAMIZAJE Y MANEJO DE FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULARES,
YY DE DIABETES MELLITUS TIPO 2
ANEXO N° 05: Calculo del riesgo a 10 afios de sufrir infarto agudo de miocardio o
muerte coronaria en hombres, de acuerdo con el modelo de
Framingham”
Para garantizar que el paciente reciba una intervencién farmacolégica adecuada, de acuerdo con
‘su riesgo de eventos coronarios a 10 afios, se dispone de las tablas de Framingham.
Las tablas de Framingham se utilizan solo en personas que no hayan tenido previamente ECV
clinicamente manifiesta, niveles de LDL mayores de 190 mg/dl o diabetes.
Su resultado comesponde al riesgo global de un individuo de presentar a 10 afios un evento
coronario, especificamente, un infarto del miocardio, angina o muerte de origen coronario.
Se considera paciente con un riesgo elevado si el célculo del riesgo es mayor a 10% a 10 aftos.
Varias consideraciones se deben tener en cuenta al aplicar las tablas de Framingham:
Utilzan cinco variables: edad, CT. tabaquismo, PA y HDL.
‘cada una de las cinco variables se le asigna un puntaje; el puntaje varia en ocasiones
de acuerdo con la edad del individuo.
* La suma de las cinco variables se traslada a la columna de puntaje total (extremo
derecho).
Para la escala original de Framingham, un valor de
< 10 puntos corresponde a un riesgo bajo (menos det 10%)
Entre 10 y 20 puntos corresponde a un riesgo moderado,
> 20 puntos comesponde a un riesgo alto (mayor al 20%)
De acuerdo a la adaptacion colombiana, donde se demostré que la escala original
sobrestima el riesgo en un 30%, el resultado del puntaje total se debe multplicar por 0,75
como factor de correccién.
De acuerdo con este concepto, un puntaje en la escala original:
< 14 puntos corresponderla a bajo riesgo
> 15 puntos implicarfa un riesgo aumentado e indicacion de manejo farmacolégico.
Las tablas se aplican de manera independiente para hombres y mujeres.
Las tablas son dinamicas, es decir, a medida que el paciente envejece el riesgo aumenta.
34 GUIA TECNICA
PARA LA IDENTIFICACION, TAMIZAJE Y MANEJO DE FACTORES OE RIESGO CARDIOVASCULARES
Y DE DIABETES MELLITUS TIPO 2
Calculo del Riesgo 2 10 afjos de IM o Muerte Coronaria -Hombres—
iL ae ‘Tomada del NCEP {ATPII)
Puntos segiin edad y colesterol total i ee
iat |
i
eae Edad 20.339 | Edad 40.049 | Edad50a 59 | Edad60269 | Eded70279|| <9 |
: 0
15 kmih,
jardineria pesada (excavar 0 arar continuamente), vueltas de
natacién o tenis (individual.
+ Aconsejar la realizacién de actividades de fortalecimiento
muscular en 2 0 mas dias a la semana en la que funcionan
todos los principales grupos musculares (piernas, caderas,
‘espaida, abdomen, pecho, hombros y braz0s)
+ Alentar a las personas que son incapaces de realizar actividad
fisica de intensidad moderada, debido a comorbilidades,
condiciones médicas o circunstanclas personales a que
ejerciten en su capacidad maxima de seguridad
= Los consejos sobre la actividad fisica deben tener en cuenta
Jas necesidades, preferencias y circunstancias de la persona.
Enlo posible, proporcionar a la persona con informacion escrita
sobre los beneficios de la actividad y oportunidades locales
para estar activo.
‘Consumo
bebidas
icohdlicas
de
1-4, 1-2, 3 y 1-4
El personal de Ia salud capacitado indica a los pacientes con pre-
hipertension, que el consumo de alcohol se limite en no mas de 18
15 kawh, jardineria pesada (excavar o arar
continuamente), vueltas de natacion o tenis (individual),
DISLIPIDEMIA
jieta
I, 1-2, 1-3 y 1-4 sin nutricionista
Eiprofesional de salud capacitado debe realizar la Evaluacion nutricional
antropométrica, utlizando el IMC y el perimetro abdominal. Ademés,
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