REPÚBLICA BOLIVARINA DE VENEZUELA

UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL SIMÓN RODRÍGUEZ

SECRETARIA

ASPIRANTES A INGRESAR POR MÉRITOS DEPORTIVOS

Apellidos _______________________________ Nombres: _______________________________

:
Edad: __________ Años Estatura ___________________ Peso: _________________________
:
Lado de Derecho ( Izquierdo ( Posición de _______________________
dominio: ) ) Juego:
Equipo donde participa ___________________________________________________
actualmente:
Liga o campeonato actual de ______________________________________________
participación:
Categorí _________________________________________________________________________
a:

1) Evento deportivoa a nivel estudiantil como: ( ) Facilitador ( )

Participante
AÑO INSTITUCIÓN CIUDAD DEPORTE

2) Eventos deportivos en comunidades como: ( ) Facilitador ( ) Participante

AÑO EVENTO CIUDAD COMUNIDAD

3) Evento deportivo a nivel estadal o distrital como: ( ) Técnico ( )

Participante
AÑO INSTITUCIÓN CIUDAD DEPORTE
4) Evento deportivo a nivel nacional como: ( ) Técnico ( ) Participante
AÑO EVENTO CIUDAD DISCIPLINA

5) Evento deportivo a nivel internacional: como: ( ) Técnico ( ) Participante

AÑO EVENTO CIUDAD DEPORTE

6) Reconocimientos obtenidos
AÑO TIPO DE RECONOCIMIENTO INSTITUCIÓN DISCIPLINA

Evaluadores:

Nombre y Apellido:________________________________________ C. I. N°:

___________________
Cargo: __________________________________________________
Firma:_____________________

Nombre y Apellido:________________________________________ C. I. N°:

___________________
Cargo: __________________________________________________
Firma:_____________________

Nombre y Apellido:________________________________________ C. I. N°:

___________________
Cargo: __________________________________________________
Firma:_____________________

Fecha: __________/__________/__________.
Resultado: ________________________________________