DECLARACION JURADA DE DOMICILIO

(LEy DE SrMpLrFrCACrÓN DE LA CERTTFTCAC|ÓN DOMTCTLtARtA)

LEY N9 28882

{l.l',u
De nacionalidad peruana; con DNI Ne a{6252 ll i en el pleno
ejercicio de mis derechos constitucionales y de conformidad con Io dispuesto
en la Ley Ne 28882 de simplificación de Ia Certificación Domiciliaria, en su
Artículo l.e.
DECLARO BAJO JURAMENTO: que mi domicilio actual se encuentra ubicado

'"'Uf,, ,.'y/*A 6 -ln, "h /LÉ,

en:
* ,árynurr",

Que, la dirección que señalo líneas arriba; es mi domicilio actual y verdadero

donde tengo vivencia real, física y permanentemente en caso de
comprobárseme falsedad declaro haber incurrido en el delito Contra La Fé
Pública, falsificación de Documentos, (Art. 427e del Código Penal, en
concordancia con el Artículo lV inciso L.7l "Principio de Presunción de
Veracidqd" del Título Preliminar de la Ley de Procedimiento Administrativo
General, Ley Ne 27444.
Formulo la siguiente Declaración Jurada para los fines legales de:

CERT!FICADO DOMICILIARIO SIMPLIFICADO MOTIVO:

A¡r,o
Para mayor constancia y validez y en cumplimiento firmo y pongo mi huella
digitalal pie del presente documento para fines legales correspondientes.

I
"ai
5/
de urf,^/"' del 20./..f,.

AVISO IMPORTANTE lmpresión Digital

1, NO PROCEDE§I SE ENCUENTRADETERIORADO, MANCHADOO BOBBONEADO.
2- cARECE DE vALIDEZ slN su RESpECTTvA pREsrrv¡tcróN DE su coptA DE D.N.t. y su REctBo DE AGUA o LUZ.

3. EL FUNCtoNARto puBlrco euE No cuMpLA coN LA oBLtGACtóN DE REctBtR LA D.s.J. ¡lrrcuRRlRÁ Erv rrurRncoó¡¡
ADMINISTRATIVA,
4. EXCEpctoNALMENTE pARA FTNES JUDtctAtES o ELECToRALES s¡ curr¿pLrnÁ ¡l,l tAS MUNlctpALrDADEs, NorARtos púsltcos
Y FISCALIAS. LEY 27839.

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