FUNDAMENTOS DE ENFERMERIA.

TEMA 1

CARACTERIZACION DE OBJETO

Los cuidados básicos de enfermería y sistematización del proceso de enfermería a partir

de las teorías y modelos existentes y en el contexto de un marco conceptual.

ENFERMERIA

- su responsabilidad es ayudar a las personas y grupos a funcionar de forma

óptima en cualquier estado de salud
- abarca las funciones de “cuidar” tanto en la salud como en la enfermedad, desde
la concepción a la muerte
- las enfermeras se ocupan de mantener, promover y proteger la salud, cuidar al
enfermo y ayudar a su rehabilitación
- requiere la aplicación de entendimiento, conocimientos y habilidades

Es una actividad innata y fundamental, todos tenemos la tendencia de cuidarnos. Hubo

una evolución q se ve a través de la experiencia y el sentido común.

El sentido común:
- no es un conocimiento sistemático q se obtiene a partir de un procedimiento
ordenado y objetivo
- no es un conocimiento crítico

- enfermería constituye una disciplina en sí misma

- ninguna disciplina puede desarrollarse sin una obra sistemática ni de
identificación de su propio objeto y de su propio método
- la ciencia constituye un cuerpo organizado y sistemático q hace uso de leyes y
principios fundamentales
- cómo transformar el saber enfermero en conocimiento enfermero

CONOCIMIENTO COMUN CONOCIMIENTO CIENTIFICO

- asistemático - sistemático
- se obtiene sin método - usa el método científico
- acrítico - pensamiento crítico
- particular - universal
- no comprobable - comprobable
- razonamiento práctico - teórico
- no hace progresar el - progresivo
conocimiento
- lenguaje ambiguo - lenguaje preciso y apropiado
- descripción - explicación
- imposibilidad de predicción - posibilidad de predicción
- subjetivo - objetivo
- episódico - acumulativo
- carece de coherencia y - exige coherencia y consistencia
consistencia

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 - el conocimiento científico es universal y utiliza un lenguaje universal
- la ciencia enfermera deberá experimentar, descubrir, medir, observar, inventar…
teorías q expliquen el cómo y el por qué de los fenómenos enfermeros.
- Enfermería (desde mediados de este siglo):
 qué hacer
 por qué
 cómo
 cual es el camino

MARCO CONCEPTUAL: es una forma de racionalizar clara/ una disciplina donde los
contenidos claros y explicatorios se pueden transmitir a los demás

OBJETO DE ESTUDIO DE LA DISCIPLINA DE ENFERMERIA

Conceptos determinantes del marco conceptual:

- salud
- hombre o persona
- entorno
- enfermería como rol: cuidados

Forman el metaparadigma y trata de proporcionar una perspectiva de la disciplina

PERSONA: la filosofía intenta explicar la naturaleza del hombre

- clásica: o racional
- Scheler: espíritu
- Holística: habla del hombre como una unidad multidimensional en interacción
consigo mismo y con el medio ambiente

El concepto holístico asume q cada una de las estructuras del ser humano tiene sus
necesidades y desarrollo. Cualquier deficiencia o anomalía en alguna estructura
repercutirá directa o indirecta/ sobre las demás, alterando su funcionamiento

El concepto de persona incluye el individuo, la familia y la comunidad y son los

receptores de los cuidados.

ENTORNO: se identifican las circunstancias, tanto físicas como sociales o de otra

naturaleza q afecten a las personas.

SALUD: ha evolucionado a lo largo de la historia, ligado al desarrollo social, cultural,

religioso…
- en términos positivos
- según la OMS (1948): estado completo de bienestar físico, mental y social y no
consiste sólo en la ausencia de enfrm

CONNOTACIONES ACTUALES

- tiene muchas variables, afecta al hombre en todas sus dimensiones

- origen múltiple: en la forma social, cultural, económica…
- salud ----- enfrm: integrantes de la vida y no como estados contrarios. Lo
fisiológico es cambiante.

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ENFERMERIA: en cuanto rol, cuidados
Es una disciplina aplicada al cuidado, centrado este en la salud y el bienestar del
individuo, la familia, la comunidad con un cuerpo organizado y sistematizado de
conocimientos, relacionados con otras disciplinas, caracterizándose en la práctica como
un “arte” y una actividad cuyo objetivo fundamental es la prestación de cuidados
encaminados a satisfacer las necesidades de la persona, así como a favorecer la
promoción de la salud y prevenir la enfrm a través de un método

CUIDADO: son acciones emprendidas por las enfermeras en nombre o de acuerdo con
la persona y las metas o resultados de las acciones enfermeras.

LA SALUD-ENFRM COMO REFERENTE DEL CUIDADO

Para cada persona con significado único: cuidados de enfermería:

- promoción de la salud
- prevención de la enfrm
- recuperación de la salud
- adaptación a la enfrm
- morir con dignidad

MEC. DIPLOMADO DE ENFERMERIA

Persona q ha completado su programa de educación en enfermería y es responsable de

la planificación, administración y evaluación de los servicios de enfermería, en todas las
circunstancias, teniendo como objetivos la promoción de la salud, el cuidado de los
enfermos y su rehabilitación, formando parte del equipo sanitario de salud

LOS CUIDADOS DE ENFERMERIA

Tienen como objetivo básico ayudar a la persona, cuando se ve disminuida en su

habilidad normal de cuidar de sí misma ( por edad, si está implicado el funcionamiento
físico o psíquico, espiritual y mental, por enfrm, por tto…)

OBJETO DE ESTUDIO DE LA ENFERMERIA

O campo de acción. Relación entre estos fenómenos:

1. PERSONA Y SALUD: enfermería se ocupa de los principios y leyes q rigen los

procesos vitales, el bienestar y las funciones óptimas de los seres humanos enfermos o
sanos.
2. PERSONA Y ENTORNO: se ocupa de las pautas de comportamiento humano en
interacción con el entorno.
3. SALUD Y CUIDADOS: indica las acciones o procesos q se siguen para efectuar los
cambios positivos en el estado de salud
4. PERSONA, ENTORNO Y SALUD: le concierne la totalidad de la salud del ser
humano, reconociendo q están en continua interacción con su entorno.

TEMA 2 ARREGLO DE LA CAMA

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OBJETIVOS

- proporcionar ambiente limpio

- promover la comodidad física
- procurar la comodida psicológica
- evitar la contaminación cruzada

PREPARAR AL PACIENTE

- explicar al enfermo qué y cómo

- el enfermo debe ser bañado antes

EQUIPO

- sábana ajustada o simple

- sábana transversal
- sábana superior
- funda de almohada
- manta, cubrecama o colcha

TIPOS

- cama no ocupada
- cama ocupada
- cama quirúrgica ( o paquete)

ANTES

- lavado de manos y uso de guantes

CAMA NO OCUPADA

- evitar el contacto entre sábanas y ropa de la enfermera

- levantar la cama en posición cómoda
- retirar la ropa con cuidado formando un bulto y ponerla en el carro y no en el
suelo
- colocar sábana inferior
- hacer esquinas tipo mitra y no dejar arrugas
- sábana superior: aflojar la ropa de la zona de los pies

“Mantener recta la columna vertebral durante el procedimiento”

CAMA QUIRÚRGICA

- queda abierta (en abanico, paquete)

CAMA OCUPADA

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Entre dos personas o con barandilla

- hacer rodar el paciente al lado contrario

- aflojar la ropa sucia del lado y doblarla debajo del enfermo
- colocar sobre la cama la ropa limpia, asegurarla y extenderla lo más alejada
posible hasta debajo del enfermo
- con un solo mov hacer rodar al enfermo sobre la ropa limpia
- retirar la ropa sucia y estirar la ropa limpia
- fijar la ropa q cubre al enfermo

“cuidar el pudor”: cerrar puertas, bajar cortinas…..

OBSERVACIONES

- observar el estado de la piel

- limitaciones o problemas de movilidad
- dejar cómodo al enfermo

TEMA 3 HIGIENE DEL ENFERMO

- la correcta higiene corporal es necesaria para la comodidad, seguridad y

bienestar del indiv
- los cuidados higiénicos NUNCA son una rutina. Se tiene q valorar:
 características físicas
 turgencia y estado de la piel
- poner en práctica las aptitudes de comunicación terapéutica para conocer las
necesidades del paciente
- se tiene q valorar la disponibilidad del paciente al aprendizaje y enseñarle
actividades relacionadas con la promoción de la salud
- valorar la limitación física, creencias, costumbres del paciente
- garantizar la intimidad y bienestar físico

TIPOS DE CUIDADOS

- cuidados de primera hora

- cuidados matinales después del desayuno
- cuidados nocturnos o de antes de dormir

FACTORES Q INFLUYEN EN LOS AMBITOS HIGIÉNICOS

- imagen corporal: la higiene favorece la autoestima

- situación económica
- información: el grado de información condiciona la motivación y los hábitos
- factores socioculturales
- percepciones personales
- estado físico

CUIDADOS DE LA PIEL

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La piel es un órgano activo con funciones de:
- protección
- secreción
- excreción
- regulación de la tª
- órgano sensorial, alberga los órganos sensoriales

HIGIENE: es imprescindible para la salud y el bienestar físico de la persona

OBJETIVOS AL REALIZAR LA HIGIENE

- lavar la piel para eliminar sudor, secreciones, microorgmos, evitar la infección y

mantener la integridad de la piel
- proporcionar comodidad y relajación
- estimular la circulación sistemática y local
- estimular tono local por ejercicio
- evitar congestión pulmonar (estimula la eliminación de secreciones)
- mejorar autoestima y autoimagen
- tratar de dar buenos hábitos higiénicos
- recoger datos q nos permiten juzgar el estado gral del enfermo
- establecer una relación con el enfermo

NORMAS GENERALES

- decir al enfermo lo q se le va a hacer

- respetar la intimidad
- si se fatiga aseo NO demasiado largo
- observar zonas de presión
- tª de la habitación
- tª del agua (37-40º C)
- se utilizan distintos materiales para las diferentes partes del cuerpo
- preparar todo lo q se necesite
- cuidado con apósitos, sondas….
- el aseo entre 2 personas para facilitar los movs

PROCESO DE ENFERMERIA

VALORACION: es un proceso continuo

- debemos determinar si el paciente puede tolerar el procedimiento higiénico y

establecer prioridades (1º serenarle si está ansioso, por ej)
- valoración de la piel
- valoración de la capacidad de autocuidado

BAÑO DEL ENFERMO

- baño completo
- baño simplificado
- baño o ducha completo o parcial

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 1. EN LA CAMA
- acercar todo el material
- seguir un orden
- colocar la toalla debajo de la parte q estemos aseando
- sumergir las partes accesibles del cuerpo
- mover todas las partes del cuerpo
- afeitado, uñas, boca…
- dejar al enfermo en una posición cómoda

2. SIMPLIFICADO
- solo lavar las partes q puedan provocar enfrm, mal olor…

ASEO DE LA CABEZA EN ENFERMOS ENCAMADOS

1. CARA

- material: 2 palanganas, 2 esponjas o manoplas, agua caliente, jabón neutro,

toalla
- método:
 colocar la toalla sobre el pecho
 cuidado con los ojos y oídos
 jabonar, lavar, aclarar, secar y afeitar

2. PELO

El peinado estimula la circulación, retira céls muertas, residuos y distribuye los aceites
naturales

El lavado retira mugre, grasa y ayuda a prevenir irritaciones

Frecuencia: a valorar por el enfermero

Contraindicado: enfermos con lesiones craneales. No tocar.

PASOS A SEGUIR:

1. PEINADO:
- avisar al enfermo
- si se puede, animarlo a cuidarse solo o con ayuda
- cubrir la almohada y los hombros con una toalla
- si el pelo es largo o rizado volver la cabeza hacia un lado y luego al otro
dividiéndolo por porciones
- recoger si es largo
- si es corto, cepillar primero un lado y luego el otro

2. LAVAR EL PELO:
- retirar la ropa de la cama
- cubrir al enfermo con toalla de baño
- protector bajo el enfermo

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 - colocar un recipiente grande en el suelo o en una silla
- recipiente grande con agua templada
- bajar la cabecera hasta q quede horizontal (si está permitido)
- doblar una toalla de baño y ponerla bajo los hombros
- cubrir la toalla doblada y la cabecera con un plástico
- colocar bajo la cabeza una palangana acomodándola al cuello para q quede
inclinada en U para q el agua sucia corra alejándose de la cabeza
- meter un tubo como drenaje o un plástico q llegue al cubo
- colocar un paño en ojos y algodón en oídos
- verter con cuidado el agua
- frotar, masajear, aclarar
- envolver la cabeza con la toalla
- peinar

CONSIDERACIONES ESPECIALES
Inspeccionar bien el cuero cabelludo por si tiene lesiones.

CUIDADO DE OJOS

- traumatizados: facilita el desarrollo de gérmenes

- comatosos: no tienen reflejo parpebral

MATERIAL UTILIZADO:
- recipiente estéril (cápsula)
- toalla estéril
- toalla estéril de algodón
- solución salina estéril
- esparadrapo antialérgico

PASOS ESENCIALES:
- lavar las manos y guantes estériles
- retirar secreciones adheridas a párpados y pestañas, frotando del pliegue interno
al externo
- utilizar una torunda para cada frotamiento
- lágrimas artificiales si fueran necesarias o pomadas
- cerrar párpados, poner aceite
- gasas empapadas en suero salino sobre los párpados

CUIDADOS DE LA BOCA

Consecuencias del mal aseo bucal:

- mal sabor de boca
- incomodidad
- labios agrietados
- lesiones bucales
- caries dentales

Valoraciones de enfermería:
- observar el estado de la boca
- averiguar hábitos higiénicos

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 - intentar q el enfermo realice sus propios cuidados
- valorar los factores q hacen necesaria una mayor higiene bucal (ej vómitos)

Objetivos de enfermería:
- poner en práctica medidas individuales de higiene bucal
- observar encías, dientes y mucosas
- enseñar al paciente y a la familia

PACIENTE INCONSCIENTE: LAVADO DE BOCA

- girar la cabeza hacia un lado, colocar una toalla y una riñonera bajo la barbilla
- cepillar los dientes, utilizando un depresor almohadillado
- irrigar la boca con jeringa o una pera
- aspirar todo el líquido
- al menos dos veces al día

CUIDADOS DE NARIZ Y OIDOS

- limpieza con un hisopo fino y con agua

- en ocasiones hay q impregnar el hisopo con vaselina
- limpiar las secreciones de la nariz en enfermos inconscientes, aspirando con una
pera o aspirador. Si tiene catéter de oxígeno o sonda, poner lubricante
- especial interés en la limpieza de los oídos para evitar lesiones del tímpano
- aseo tbn de los pliegues del pabellón auditivo

ASEO PERINEAL

EQUIPO:
- guantes, paños, palangana, jabón suave, toalla de baño, papel higiénico,
protector de ropa,, bolsa de basura, cuña, pomada o crema

PASOS A SEGUIR:
- informar al paciente
- ajustar la cama
- medidas para trabajar en privado
- colocar a la persona en decúbito supino
- poner la pelvis sobre una cuña

MUJER:
- cubrir con una sábana y con las esquinas tapar cada pierna, dejando el periné al
descubierto
- poner guantes
- flexionar un poco las rodillas y separar las piernas
- con una mano separar los labios vulvares y lavar con la otra, con torunda y
pinza, con mov suaves
- hacia abajo, hacia atrás del periné, evitar la zona del ano
- utilizar una torunda limpia cada vez
- enjuagar, de delante hacia atrás
- secar
- aplicar pomada o crema si precisa

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 - si es posible mover a la enferma de costado y dejar al descubierto la región anal
- lavar, enjuagar y secar (de delante hacia atrás)

VARON:
- cubrir con una toalla, dejando la zona genital descubierta
- poner guantes
- sostener el pene con una mano y lavarlo con la otra (con una pinza y torunda)
- utilizar diferente torunda para cada frotamiento
- lavar hacia abajo en dirección al escroto
- enjuagar bien y secar
- lavar la parte alta y los costados, escroto, aclarar y secar
- colocar al enfermo de costado, lavar la parte baja del escroto y la región anal,
aclarar y secar

CONSIDERACIONES ESPECIALES
- volver a colocar al enfermo en posición cómoda
- efectuar con naturalidad estos cuidados
- si la persona sufre incontinencia fecal, limpiar primero con papel higiénico
- mojar la región anal para retirar los restos de materia fecal

CUIDADO DE LAS UÑAS

- deben de estar cortas

- si están sucias, frotar con cepillo, agua y jabón
- si manos o pies demasiado sucios es preciso mantener cierto tiempo con vaselina
- uñas desprovistas de esmalte sobre todo en pacientes graves y preoperatorios

TEMA 4 CAMBIOS POSTURALES

- toda postura correcta o incorrecta puede ser dañina si se mantiene durante un
periodo de tiempo prolongado
- la enfermera para promover la comodidad del enfermo y asegurar la alineación
adecuada debe de:
 comprobar q el colchón es duro y liso pero flexible
 asegurarse q la cama está limpia y seca
 colocar dispositivos de apoyo en las áreas específicas según la posición del
paciente
 evitar presiones en la parte del cuerpo q tenga prominencias óseas
 planificar una programación sistematizada de 24 horas para los cambios
posturales (cada 2h día y noche)
 obtener siempre información del entorno para determinar q postura es la más
cómoda y adecuada

MUESTRA DE PROGRAMACIÓN DE CAMBIOS POSTURALES

HORA--------------------------------POSTURA
10:00----------------------------------lateral izdo

10
12 (mediodía)------------------------fowler o silla
2:00 -----------------------------------lateral dcho
4: PM ---------------------------------sims dcho
6:00 PM ------------------------------supino

POSICIONES

- posición de Fowler: baja, semi o alta

- posición ortopneica: poner a los enfermos para q consigan la máxima extensión
torácica. Es una adaptación de la posición de Fowler elevada. Facilita la
respiración.
- posición de decúbito: supino, lateral o prono
- posición de Sims

POSICION DE FOWLER

- la cabeza y el tronco del enfermo están elevados de 45 a 90º

- posición de Fowler baja o semi Fowler. La cabeza y el tronco están elevados de
15 a 45º
- Fowler alta: la cabeza y el tronco están elevados a 90º (rodillas flexionadas o
extendidas)

EQUIPO

-5 o 6 almohadas pequeñas, rodillos, tablero en los pies

ACTUACION

- valorar las áreas de presión: talones, apófisis espinosa, sacro y tuberosidad

isquial
- colocar al paciente: hacer q el paciente flexione ligera/ las rodillas antes de
elevar el cabecero de la cama
- elevar el cabecero: hasta el ángulo preciso
- utilizar soportes para conseguir un buen alineamiento corporal:
 colocar rollo en la zona lumbar
 colocar almohada pequeña bajo la cabeza
 colocar 1 o 2 almohadas bajo las pantorrillas, q apoyen total/ desde las rodillas
hasta los tobillos
 colocar un rollo trocantéreo laterales cada fémur (opcional)
 colocar, sujetar los pies con una plataforma
 colocar las almohadas para apoyar los brazos y manos si el enfermo no puede
moverse con facilidad

POSICION DECUBITO SUPINO

Es la posición supina sobre la espalda. La cabeza y los hombros del enfermo están
ligera/ elevados sobre una almohada.

EQUIPO

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Hasta 6 almohadas pequeñas, rodillos, tablero de piel, rodillo de mano

ACTUACION:

- valorar las áreas de presión (de especial interés de esta posición: talones, sacro,
codos, escápula, parte de atrás de la cabeza)
- ayudar al paciente a ponerse en supino
- proporcionarle dispositivos de apoyo para alineamiento adecuado:
 colocar una almohada de grosor adecuado bajo la cabeza y los hombros
 colocar una almohada bajo las pantorrillas, q vaya desde las rodillas hasta los
tobillos
 colocar rollos trocantéreos lateral/ contra los fémures (opcional)
 colocar una toalla enrollada o una almohada pequeña bajo la zona lumbar si se
apreciase q queda un espacio vacío
 plataforma o almohada apoyando los piel (evitar la flexión plantar)
 si el paciente está inconsciente apoyar los antebrazos y manos en almohadas

POSICION DECUBITO PRONO

El enfermo en esta posición está acostado sobre el abdomen con la cabeza girada hacia
un lado, las caderas no están flexionadas.

EQUIPO

Tres almohadas (depende del enfermo)

ACTUACION

- valorar las áreas de presión: dedos de los piel, rodillas, genitales en varones,
mamas en mujeres, mejillas, pabellón auricular
- ayudar al enfermo a ponerse en posición prono
- proporcionarle dispositivos de apoyo para colocarse adecuada/:
 girarle la cabeza hacia un lado y colocarle una almohada pequeña
 colocar una almohada pequeña o un rollo bajo el abdomen
 colocar una almohada bajo las pantorrillas (desde las rodillas a los tobillos)

POSICION DECUBITO LATERAL

El enfermo está acostado sobre el costado. Hacer q flexione la cadera y la rodilla del
lado superior y adelantando un poco esta pierna, se crea una base de apoyo triangular
más amplia

EQUIPO

Hasta 5 almohadas pequeñas, toallas plegadas (opcional)

ACTUACION

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 - valorar las áreas de presión: maleolo lateral del tobillo de abajo, maleolo medio
del tobillo de arriba, cóndilo medio de la rodilla de arriba, cóndilo lateral de la
rodilla de abajo, trocánter mayor de la cadera de abajo, isquion de la pelvis de
abajo, apófisis acromial de la clavícula de abajo, pabellón auricular y mejilla de
abajo
- ayudar al paciente a ponerse en posición lateral
- proporcionarle dispositivos de apoyo para alinearlo adecuada/
 colocar la almohada bajo la cabeza del enfermo para alinear la cabeza y el cuello
con el tronco
 hacer q el paciente flexione el codo inferior, moviéndolo hacia delante para q el
cuerpo no descanse sobre él y rotarlo en cualquier posición q resulte cómoda
 colocar una almohada bajo la parte inferior de los brazos
 colocar2 o más almohadas bajo la pierna y el muslo superior de forma q la
pierna quede en el plano paralelo a la superficie de la cama
 comprobar q los hombros y las caderas están alineados en un mismo plano
 colocar una toalla enrollada bajo el hueco natural q queda bajo la cintura
(opcional)
 colocar una almohada detrás de la espalda (opcional)

PROBLEMAS POSTURALES ASOCIADOS A LA POSICION LATERAL SIN

APOYO

- flexión lateral del cuello

- rotación interna y aducción hombro superior
- rotación interna y aducción pierna superior
- la columna tiende a curvarse lateral/ hacia la cama (escoliosis postural)
- flexión plantar (inevitable)

POSICION DE SIMS O SEMIPRONO

Es una postura intermedia entre la posición lateral y la prono. En esta posición el brazo
inferior queda detrás de la espalda y el brazo de arriba flexionado por el hombro y el
codo. Las dos piernas están flexionadas tanto al nivel de la cadera como de la rodilla

EQUIPO

3 almohadas pequeñas. Bolsas de arena o toallas enrolladas

ACTUACION

- valorar las áreas de presión de especial interés en la posición de Sims:

 lateral del cráneo (hso temporal, parietal y pabellón auricular)
 apófisis acromial de la clavícula de abajo
 espina iliaca superior anterior de abajo
 trocánter mayor del fémur de abajo
 parte lateral de la rodilla de abajo
 parte media de la rodilla de arriba
 maleolo lateral del tobillo de abajo

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  maleolo medio del tobillo de arriba
 parte media (epicóndilo) del codo

- volver al paciente como para la posición de prono

- proporcionarles dispositivos de apoyo para alinearlo adecuada/
 colocar una almohada pequeña bajo la cabeza (está contraindicada si es
necesario el drenaje de moco)
 colocar el brazo q queda debajo hacia detrás del paciente en una posición q
resulte cómoda y no le interrumpa la circulación
 colocar el hombro de forma q quede ligera/ abducido del cuerpo y q el hombro y
el codo estén flexionados. Utilizar una almohada para rellenar el espacio entre el
pecho, abdomen, brazo superior y la cama
 utilizar una almohada para rellenar el espacio entre el abdomen, pecho, el muslo
superior y la cama
 comprobar q los hombros estén alineados en el mismo plano q las caderas
 colocar un soporte, una bolsa llena de arena o una toalla enrollada contra la
planta del pie

PROBLEMAS DE ALINEAMIENTO ASOCIADOS A SIMS SIN APOYO

- flexión lateral de la cabeza

- rotación interna y aducción del brazo superior
- rotación interna y aducción de la pierna superior
- lordosis lumbar
- flexión plantar

SUBIR AL ENFERMO A LA CAMA

ACTUACIÓN

1.- ajustar la cama y la posición del enfermo

- poner la cabecera horizontal o lo + baja q se pueda
- fijar las ruedas
- levantar la barandilla contraria
2.- obtener la ayuda del enfermo para disminuir la carga
3.- colocarse adecuada/ y mover al enfermo
4.- asegurar la comodidad del enfermo

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15
TEMA 5
ULCERAS POR PRESIÓN
Integridad de la piel:
Uno de los principales aspectos de los cuidados de enfermería
radica en el mantenimiento de la integridad de la piel.

 La integridad cutánea puede verse alterada a causa de:

- Presión prolongada
- Irritación de la piel
- Inmovilidad
Da origen a la aparición de:
- Ulceras de decúbito:
Es una zona localizada de necrosis (muerte) tisular que tiende a
producirse cuando los tejidos blandos se ven comprimidos entre
una prominencia ósea y una superficie externa, durante un
periodo de tiempo prolongado.
Cuando se produce una ulcera de decúbito la duración de la
estancia hospitalaria y los costos globales asociados con la
asistencia sanitaria aumentan considerablemente.

Términos empleados para describir la alteración de la integridad

cutánea:
- Ulceras de decúbito
- Llagas de decúbito
- Ulceras o llagas de encamados
- Escaras
- Ulceras por presión

Los tejidos reciben el oxigeno y los nutrientes, y elimina los

desechos metabólicos a través de la sangre.
- Cualquier factor que interfiera con esto, afecta al
metabolismo celular y a la función o vida celular.
- La presión afecta al metabolismo celular al reducir o
bloquear la circulación tisular, y da origen a

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 ISQUEMIA TISULAR: ausencia localizada de sangre
o una considerable reducción de flujo sanguíneo. La
reducción de flujo sanguíneo causa palidez. La palidez
se observa cuando están ausentes los tonos rojizos
normales en la piel.

Presentación clínica:
Reflejos protectores inadecuados: alteración de los reflejos
protectores presentes en personas sanas. En condiciones
normales, los músculos responden al estimulo de una presión
ejercida de forma local sobre la piel.
Debilidad muscular: una causa importante de la alteración de la
respuesta muscular a la presión es la mal nutrición de larga
evolución. (El tejido muscular obtiene energía a partir de sus
propias proteínas).
Anemia: (hemoglobina inferior a 10 g/dl).
Shock: de cualquier etiología repercute sobre todo en el
organismo de los pacientes de edad; lo cual se traduce en la
menor resistencia a las infecciones, y la rápida progresión de las
ulceras de decúbito.
Además: presentan riesgo de desarrollar ulceras de decúbito:
- Los pacientes que presentan limitaciones de movilidad.
- Alteraciones de las funciones neurológicas centrales.
- Reducción de la percepción sensorial.
- Limitaciones de la circulación sanguínea.

Factores coadyuvantes (ayudantes) a la formación de ulceras

de decúbito: Entre ellos se encuentran:
1- Las fuerzas de cizallamiento: son las presiones ejercidas
sobre la piel cuando el paciente se mueve o se recoloca en la
cama tirando de él o si se deja que resbale en la cama.
2- La humedad: reduce la resistencia de la piel (vómitos,
heridas, orina...)

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 3- La infección: el paciente con infección suele tener fiebre y
fiebre más infección, aumenta las necesidades metabólicas
del organismo.
4- La alteración de la circulación periférica: al disminuir la
circulación, el tejido se vuelve hipóxico (en enfermos con
patologías vasculares).
5- La obesidad: el tejido adiposo en pequeñas cantidades
protege a la piel, acolchando las prominencias óseas contra
la presión, no obstante la vascularizacion del tejido adiposo
es escasa por lo que los tejidos adiposos subyacentes son
mas susceptibles a los daños isquémicos.
6- La caquexia: estado de mal estar y desnutrición
generalizado, suele estar relacionado con enfermedades
graves (cáncer, enfermedad cardiopulmonar o renales
terminales).
7- La edad: la formación de ulceras de presión (U.P.P) se dan
con mas frecuencia en pacientes de mas de 65 años.
Cuando estos factores se van combinando durante un periodo de
tiempo prolongado, el riesgo aumenta.

SIGNOS Y SÍNTOMAS DE LAS ULCERAS (POR ESTADIOS):

Las etapas de formación de la ulcera corresponde a:
 Estadio I:
Aparición de un eritema, que no cede al retirar el estimulo de
presión, aunque la epidermis se encuentre integra.
- Se caracteriza por un color rojo-rosado.
- Si continua la presión progresa a una coloración
cianótica-azulada debida a la oclusión de los capilares.
 Estadio II:
Hay enrojecimiento, edema y pequeñas erosiones epidérmicas con
formación de vesículas o amplias.
- Afecta a la epidermis superficial.
- Estas ulceras no suelen tener los bordes bien
definidos.
- Suelen ser exhaustivas.

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  Estadio III:
La piel pierde su integridad y se necrosa expandiéndose el tejido
celular subcutáneo.
- Tiene bordes bien definidos.
- Cuando se elimina la capa negruzca adherida puede
ser susceptible de infección.
 Estadio IV:
La necrosis se extiende a través de la piel y penetra hasta el
músculo y el hueso.
- Aparece exudado y abundante tejido necrótico.
- Hay afectación de grasa subcutánea y músculo,
dejándose ver la estructura ósea.
 Estadio V:
Algunos autores, recogen este como la mayor afectación del
hueso llegándose a producir complicaciones y procesos
infecciosos: osteitis, osteomelitis.

PREVENCIÓN:
La prevención de las ulceras de presión constituyen una prioridad
en la asistencia de los pacientes, y NO esta limitada a pacientes
con movilidad reducida.
- La alteración de la integridad cutánea no constituye un
problema en los sujetos sanos inmovilizados, pero SI es un
problema GRAVE en pacientes enfermos o debilitados.

MECANISMO PARA PREVENIR LAS ULCERAS:

- Limpieza diaria y cuando precise
- Aclarar y secar bien (y entre los dedos).
- Masaje muy suave en pies, cados, y espalda.
- Colocación de protectores en puntos de presión.
- Cama sin arrugas, limpia y seca.
- Levantar el sillón cuando sea posible.

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 - Prevenir y aliviar la presión y el rozamiento con almohadas;
piel de oveja, colchón de silicona, colchón de aire, colchón
de agua, compresas de geles.
- Nutricionales
- Vigilar puntos de presión y cambios posturales.

LIMPIEZA DE LA HERIDA:
1- Limpiar la herida inicialmente y en cada cambio de apósito.
2- Usar suero salino isotónico.
3- Se realiza usando la mínima fuerza mecánica con gasas,
paños o esponjas.
4- Usar la suficiente presión de lavado para mejorar la
limpieza sin producir traumatismo en el lecho de la ulcera
(lavado con jeringa a chorro por gravedad). NO limpiar la
herida con limpiadores cutáneos o agentes antisépticos
(povidona yodada, solución de hipoclorito sódico, agua
oxigenada, etc) ya que son tóxicos para los fibroblastos.

DESBRIDAMIENTO:
Desbridar: Eliminar tejido necrótico o los esfácelos de una
herida sin dañar el tejido sano.
Tipos: - Encimaticos: Por la acción de enzimas que degrada la
fibrina y el colágeno desnaturalizado.
- Autolíticos: Basados en la capacidad del organismo de
autodigerir el tejido necrótico en un ambiente
adecuado (no puede aplicarse en ulceras infectadas).
- Quirúrgicos: El método mas rápido y también el mas
traumático.
Recomendaciones especiales:
1- Grandes medidas de asepsia (material estéril).
2- Nunca arrancar los tejidos (utilizar pinzas y tijeras).
3- Nunca desbridar de una sola vez (hacerlo en varios días).
4- Si se presenta hemorragia controlarla mediante presión
digital o con apósitos hemostáticos.
MANEJO DE LA INFECCIÓN

20
Las U.P.P en estadio II, III, IV, son invariablemente colonizadas
por bacterias:
- Limpieza:
- Desbridamiento:
- Suelen impedir que la colonización bacteriana
evolucione a infección clínica.

INFECCIÓN LOCAL
Signos clínicos:
- Inflamación
- Calor
- Eritema
- Incremento del exudado
- Dolor
- Olor
- Aumento del tamaño de la úlcera

RECOMENDACIONES:
1- Limpieza y desbridamiento efectivo.
2- Después de 4 semanas, sino cura o presenta signos de
infección local “considerar” tratamiento antibiótico local
durante 2 semanas (sensible a gran +, gran -, y anaerobios).
3- Si no responde, realizar cultivo.
4- Terapia antibiótica sistemática en pacientes con
bacteriemia, sepsis, osteomielitis.
5- NO antibióticos sistemáticos en infección local.

TOMAS DE MUESTRAS PARA CULTIVOS

Es un paso esencial para el correcto diagnostico y tratamiento de

la infección en U.P.P.

21
  Hisopo: No recomendable.

La correcta toma de muestras por torunda es:

1- Limpiar la ulcera previamente con suero fisiológico.
2-Nunca ir a por el pus.
3- Recoger al menos 10 puntos (con rotación)

 Aspiración percutánea: Es el mejor método.

1- Desinfectar con povidona yodada las partes laterales de la
ulcera y dejar secar.
2- Insertar la guja en la piel perilesionada y dirigirse hacia el
borde de la ulcera con un ángulo de 45º.
3- En caso de haber tejido necrótico, recogeremos de una
zona granulada.
4- La inserción de la aguja se realizara con movimientos hacia
delante y hacia detrás desde ángulos distintos.
5- Si la ulcera NO es exudativa, inyectar 0,5 ml de agua
destilada o suero fisiológico en la jeringa y aspirarlo
posteriormente.

APÓSITOS:

Condiciones del aposito ideal:

1- Que sea biocompatible (no producir alergias).
2- Proteger la herida de factores mecánicos, físicos y
bacterianos.
3- Mantener el lecho de la ulcera caliente y húmedo, y la piel
circundante intacta (no macerar el tejido prelesional).
4- Ayudar a eliminar y controlar el exudado y el tejido
necrótico.
5- No adherirse ni fijarse a las lesiones, no producir olor y
absorber olores.
6- Ser resistentes al agua, no teñir los tejidos y ser flexibles,
seguros y cómodos.

22
 7- Reducir la probabilidad del riesgo de infección y mejorar la
calidad de cicatrización.

CUIDADOS DE LA PIEL PERIFÉRICA

1- Si esta húmeda o macerada, aplicar alguna sustancia

secante (povidona yodada).
2- Si esta muy seca, crema hidratante o vaselina.
3- Si existe dermatitis: puede precisar una pomada con
corticoides (no mas de 2 semanas).

TEMA 6 NECESIDADES DE OXIGENACION

Aspectos elementales:

1- En circunstancias normales, los seres humanos no pueden

sobrevivir SIN OXIGENO más de 4 o 5 minutos, sin que se
produzca un daño cerebral irreparable.

2- El O2 es vital para que todas las células del cuerpo lleven a

cabo el metabolismo que produce energía.

3- Las medidas de enfermería para garantizar que este

elemento se introduzca sin obstáculos en el organismo y
posteriormente alcance a todos los tejidos, pueden llegar a
ser de urgencias.

4- El aporte adecuado se apoya, no solo en la integridad y buen

funcionamiento de los pulmones, sino también en los
aparatos y sistemas que permiten la llegada de O 2 a los
tejidos. (La hemoglobina que transporta el O2, el sistema

23
 cardiovascular que impulsa la sangre, y el sistema
enzimático celular que permite la captación de O 2).

RESPIRACIÓN:
Conjunto de procesos que contribuyen al intercambio gaseoso.
Podemos distinguir:
- Respiración interna:
Intercambio de O2 entre las células y la sangre, o en el interior
de las células.
- Respiración externa:
Intercambio gaseoso entre el medio circundante y el organismo,
(captación de O2 y eliminación de CO2).

EL SISTEMA RESPIRATORIO:
Incluye a todos los órganos que participan en el intercambio de
O2 y CO2, (los pulmones, vías aéreas superiores, la caja torácica,
los músculos que intervienen en la respiración, y porciones que
están vinculados con la regulación de la respiración).

Fases o procesos que comprenden la respiración:

- Ventilación pulmonar:
Entrada y salida del aire de los pulmones.
Se realiza a través del acto de la respiración (inspiración y
espiración, de 15-18 ventilaciones por minuto).

- Difusión de los gases:

O2 y CO2 entre los alvéolos y los capilares pulmonares.
Intercambio del O2 y del CO2 en sentido contrario a través de la
membrana alveolo capilar.

-Perfusión o transporte:
De O2 y CO2 por medio de la sangre hasta las células de los
tejidos.

24
De nada servirían las fases anteriores si la perfusión no es
normal. Tbn se llama circulación pulmonar

Debe existir, una relación entre ventilación, difusión y perfusión

adecuada.

CICLO DEL OXIGENO:

Procede del contenido de la atmósfera, y llega a los alvéolos por
la función ventilatoria del pulmón, pasa a la sangre por la difusión
a través de la membrana alveolo capilar.
Es transportado en su mayor parte combinado con la
hemoglobina.
La sangre arterial cede a los tejidos, el O2 necesario es utilizado
por las células.

LAS ENFERMEDADES RESPIRATORIAS:

Tienen una importante característica común: cuando son
severas pueden producir una insuficiencia respiratoria.

Insuficiencia respiratoria:
Es una anomalía en el intercambio gaseoso, que se caracteriza
por una deficiencia de O2, exceso de CO2, o ambas.
FACTORES QUE AFECTA A LA OXIGENACIÓN:
Afecta al sistema cardiovascular, así como al sistema
respiratorio:

Ambiente: la altitud, el calor, el frío, y la polución del ambiente.

- A mayor altitud, menor presión arterial de O2. La
persona aumenta la frecuencia cardiaca y la
respiratoria, así como la profundidad respiratoria.
- Respuesta al calor: los vasos sanguíneos se dilatan, la
sangre fluye a la piel y el corazón aumenta su
frecuencia. En un ambiente frío ocurre lo contrario,
disminuyen las necesidades de O2.

25
 - La polución del aire: tos, ahogos, y en caso de
problemas respiratorios previos, puede existir o
aumentar su dificultad respiratoria.

Ejercicio:
Induce a más, mayor necesidad de aporte de O 2 a los tejidos por
lo que aumenta la frecuencia y la profundidad de los movimientos
respiratorios.

Las emociones:
A través del sistema nervioso, provocan un aumento de la
frecuencia respiratoria y cardiaca.

El estilo de vida:
El tabaquismo predispone a la enfermedad pulmonar; contacto
con polvo (mineros), y el sedentarismo.

El estado de salud:
En las personas sanas se aportan el O2 suficiente.
- En enfermedades cardiovasculares afectan al aporte
de O2 a las células del organismo (anemia).
- En enfermedades del sistema respiratorio afecta
negativamente a la oxigenación de la sangre.

Los narcóticos: (morfina)

Deprimen el centro respiratorio y disminuyen por ello la
profundidad y la frecuencia respiratoria.

ALTERACIONES DE LA FUNCIÓN RESPIRATORIA:

Son las que afectan a las fases que le integran:
1-Alteraciones de la ventilación:
Impiden o dificultan el movimiento del aire hacia el interior y
exterior de los pulmones (secreciones, inflamación).

26
 2-Alteraciones de la difusión:
Por procesos que afectan a la membrana alveolo capilar (impiden
el intercambio de gases).
3-Alteraciones de la perfusión:
Alteran el transporte de O2 y CO2 a través de la sangre hasta las
células de los tejidos.

Las alteraciones mas frecuentes son:

Hipoxia:
Se caracteriza por un déficit de O 2, o incapacidad para utilizarlo
por los tejidos (la hipoxia puede estar asociada a problemas en
cualquier de las 3 fases de la respiración).

Tipos de hipoxia:
- Hipoxia hipoxémica:
a) El trastorno se localiza a nivel de las
diferentes etapas de la respiración, es decir,
fallo en la ventilación, difusión o perfusión.
b) Altitudes elevadas con presión de O2 baja.

Existen otros tipos de hipoxia no ligados directamente a la

función respiratoria:

- Hipoxia anémica: falla la capacidad de la sangre para

transportar O2 por disminución de la hemoglobina
encargada de ello (anemia).
- Hipoxia circulatoria: falla el sistema cardio-
circulatorio en transportar el O2 a los tejidos
(insuficiencia cardiaca y/o circulatoria).
- Hipoxia históxica: falla la utilización del O2 por los
tejidos (intoxicación por cianuro).

CONSECUENCIAS (SIGNOS)

PROCESO DE HIPOXIA

27
 - aumento de la FREC cardiaca
- aumento de la ventilación, aumento de la FREC respiratoria, el
objeto es aumentar la cantidad de O2
- ligero aumento de la tensión arterial
- otras consecuencias de la hipoxia (nauseas, vómitos, oliguria,
dolor de cabeza, irritabilidad)
- puede aparecer un tono azulado en piel y mucosas q es la
cianosis

Alteraciones de los patrones respiratorios.

Este término se utiliza para referirse a la FREC volumen, ritmo y carácter

de la respiración. La respiración normal, eupneica, tranquila, rítmica, no
requiere esfuerzo.

CAMBIOS DE VOLUMEN Y/O FRECUENCIA

- taquipnea: aumento de la FREC respiratoria

- bradipnea: disminución de la FREC respiratoria
- hiperventilación: entrada excesiva de aire en los pulmones
(suele ser el resultado de un aumento de la FREC y de la
profundidad de los mov respiratorios)
- hipoventilación: ventilación inadecuada, no satisface las
necesidades del orgmo

CAMBIOS DEL RITMO RESPIRATORIO

Crean patrones respiratorios irregulares:

- respiración de Cheyne-Stokes: ritmo marcado de aumento y
disminución
- Kussmanl: FREC y profundidad aumentada
- disnea: sensación subjetiva de falta de aire (cuando la
respiración supone un esfuerzo)
- ortopnea: disnea q se percibe en decúbito y mejora o
desaparece al sentarse o levantarse

Obstrucción de las vías respiratorias.

- obstrucción de vías superiores: nariz, faringe, laringe o

traquea, debido a cuerpos extraños: alimentos, caída hacia

28
 atrás de la lengua en estado de inconsciencia o acumulación de
secreciones
- obstrucción de vías inferiores: bronquios, bronquiolos, puede
ser total o parcial

para planificar y posteriormente ejecutar los cuidados básicos de

enfermería debemos de comenzar por valorar adecuada/ al enfermo con
objeto de reconocer los problemas y las deficiencias q afectan a la
oxigenación.

VALORACIÓN DE LA OXIGENACIÓN POR LA ENFERMERA

1. HISTORIA DE ENFERMERIA: incluir datos sobre

- problemas respiratorios y cardiovasculares, actuales y
pasados: tos y sus características, expectoración y sus
características, facilidad y tiempo de evolución, disnea y
momento de aparición (reposo, decúbito); dolor torácico
(localización, descripción, características)
- presencia de factores q afectan a la oxigenación (ambiente):
tª, polución, ejercicio físico, estilo de vida (tabaquismo)

2. EXPLORACIÓN FISICA:
- inspección: coloración gral de la piel y mucosas, aspecto del
tórax, patrones respiratorios (FREC, volumen, ritmo)
- palpación torácica: con las palmas de las manos al tiempo q el
paciente pronuncia una palabra q produzca vibraciones
- percusión torácica: buscando cambios del habitual sonido claro
pulmonar (por aumento o disminución de nitidez)
- auscultación con estetoscopio, en ocasiones no es preciso
(sibilancias del asma bronquial)

PROBLEMAS MAS COMUNES

Tenemos q considerar q la presencia de uno o más de ellos permiten

asegurar una situación real o potencial de hipoxia o anoxia.
1. limpieza o expectoración ineficaz de las vías aéreas: el enfermo es
incapaz de eliminar las secreciones u obstrucciones del tracto
respiratorio para mantener la permeabilidad de las vías respiratorias
a. el enfermo presenta signos y síntomas:
- expectoración con dificultad
- ruidos respiratorios. No son normales bilateral/

29
 - tos eficaz o ineficaz
- fiebre
- aleteo nasal
- disnea
- taquipnea
- taquicardia
- cianosis

b. causas (factores relacionados):

- antecedentes de anestesias, medicaciones, sedantes
- incapacidad para toser de manera eficaz
- infección respiratoria

2. patrón ineficaz de la respiración: estado en q el patrón de inhalación

o exhalación o ambos son inadecuados. El enfermo es incapaz de
mantener una ventilación adecuada.
a. signos y síntomas:
- expansión torácica alterada
- cambios en FREC y profundidad de mov respiratorios
- uso de músc accesorios
- disnea
- aleteo nasal
- taquipnea
- tos
- respiraciones con labios entreabiertos y fase de espiración
prolongada
- cianosis

b. causas:
- antecedentes de anestesia, infección, medicamentos, obesidad
- dolor
- ansiedad
- disminución de expansión pulmonar (por dolor, escayola,
venda…)
- disminución de energía
- inmovilidad, inactividad

INTERVENCION DE ENFERMERIA

1. PLANIFICACION:
a. medidas q facilitan la respiración pulmonar:

30
 - comprobar q las vías aéreas no están obstruidas
- posicionar correcta/ al enfermo
- hacer gimnasia respiratoria y ejercicios de tos
- asegurar una buena hidratación
- otras medidas (aspiración, percusión)

b. medidas elementales en la oxigenoterapia

c. medidas complementarias (medicamentos):
- información pertinente al paciente y familia
- anotación detallada

2. EJECUCION:
a. posicionar adecuadamente al enfermo: la ventilación adecuada se
mantiene por medio de cambios posturales frecuentes, deambulación
y ejercicio

la función respiratoria se puede inhibir por:

- permanecer tumbado demasiado tiempo en la misma posición
(ello comprime el tórax, limita la expansión torácica)
- estar sentado en una posición aplastada, el volumen abdominal
empuja al diafragma
- el dolor torácico limita los mov respiratorios
- la administración de narcóticos disminuye la profundidad y
FREC respiratoria

el resultado de una expansión torácica inadecuada es el estancamiento y

encharcamiento de las secreciones. Las funcione de enfermería para
mantener las respiraciones del enfermo normales. Comprenden:
- colocar al enfermo para permitirle la máxima expansión
torácica
- estimular o dar cambios posturales frecuentes al enfermo
- estimular la deambulación
- tomar medidas q promuevan la comodidad (calmantes)

b. respiración profunda y tos: podemos mejorar la función respiratoria

enseñando al enfermo a realizar ejercicios de respiración profunda y
a toser para eliminar secreciones.
- respiraciones abdominales (diafragmáticas) Permiten
respiraciones profundas con poco esfuerzo
- respiraciones a través de labios semicerrados
- tos efectiva

31
 c. hidratación: la hidratación adecuada mantiene la humedad de las
mucosas respiratorias (así las secreciones de las vías respiratorias se
mueven fácil/)
- en enfermos deshidratados o en ambiente de baja humedad,
las secreciones respiratorias pueden llegar a espesarse,
hacerse pegajosas, facilitando la irritación de las mucosas y la
infección
- actuación: mantener hidratado al enfermo mediante una
adecuada ingesta de agua, para mantener un adecuado balance
hídrico
- utilización de sistemas q aumenten el vapor de agua existente
en el aire, puede ser de gran utilidad

d. oxigenoterapia: está indicada en numerosos pacientes q tienen

hipoxia
- precauciones elementales: durante la oxigenoterapia: explicar
al paciente y la familia los peligros y beneficios; retirar o
guardar equipos eléctricos q puedan originar chispas y evitar q
se fume en zonas próximas
- conexión y regulación (l/min), así como la existencia de un
humidificador
- sistemas de aplicación: aparatos de administración de bajo
flujo q incluyen: cánula nasal, gafas nasales, mascarilla simple

e. aspiración orofaríngea: es la succión con una sonda elástica o catéter

conectado a una máquina de aspiración o a una toma de vacío.

Otras medidas complementarias:

- vibración: movilizar las secreciones e impulsarlas hacia los
grandes bronquios
- percusión: se realiza haciendo clapping, con las manos
ahuecadas alternándolas en secuencias rápidas. Sus efectos
son similares a la vibración

“ANOTACIÓN DETALLADA”

32
TEMA 7 ELIMINACION URINARIA

ELIMINACION URINARIA

La eliminación urinaria depende de la eficacia funcional de 4 órganos del apto urinario:

riñones, uréteres, vejiga y uretra

 riñones: filtran la sangre de todos los productos inservibles para el organismo

 uréteres: una vez q la orina se ha formado en los riñones, pasa a los uréteres a
través de los tubos colectores y después pasa a la vejiga
 vejiga: es un órgano hueco y muscular q sirve de reservorio para la orina
 uretra: se extiende desde vejiga hasta meato urinario

MICCION. O evacuación, significa el proceso de vaciado de la vejiga urinaria (es

voluntaria)

MICCION INVOLUNTARIA: incontinencia

 ORINA: líquido elaborado por los riñones q lleva en disolución una serie de sust
de desecho procedentes del metabolismo y céls muertas
 COMPONENTES: agua, urea, ác úrico, cloruros, fosfatos, pigmentos biliares y
céls muertas. 96% agua y 4% solutos.
 DIURESIS: cantidad total de orina eliminada por los riñones en determinado
tiempo. Cantidad normal = 1500-2000 cc/24 h

CARACTERISTICAS DE LA ORINA

 color: ambar o paja

 olor: aromático
 densidad: grado de concentración, 1016 0 1020
 pH: la orina normal es ligera/ ácida (4,5 muy ácida)

ELIMINACION URINARIA INADECUADA

Por déficit o por exceso: de presencia de componentes anormales en la orina o

desequilibrio de los componentes normales de la orina

PRESENCIA DE SUST Q NO DEBERIAN ESTAR

 glucosa: glucosuria
 proteínas, albúmina: proteinuria, albuminuria
 acetona: acetonuria
 pigmentos biliares: coluria
 leucocitos: leucocituria
 hematíes: hematuria
 piuria: pus en orina
 uremia: retención en la sangre de una cantidad excesiva de urea

33
ALTERACION DE LA MICCION

 polaquiuria: aumento del número de micciones

 poliuria: aumento del volumen de orina en 24 horas
 disuria: dificultad y dolor al orinar
 oliguria: disminución por debajo de la cifra normal en 24 horas
 anuria: supresión de la excreción de orina
 nicturia: eliminación de orina voluntaria durante la noche
 enuresis: eliminación de orina de forma involuntaria durante la noche
 incontinencia: incapacidad del esfínter para retener la orina
 retención: acumulación de orina en la vejiga durante un tiempo anormal/
prolongado
 orina por rebosamiento: emisión involuntaria de una pequeña cantidad de orina

IMPORTANCIA DEL CONTROL Y LA OBSERVACIÓN EN LA DIURESIS

Es imprescindible mantener el correcto equilibrio hídrico y ác-base en los líquidos del

orgmo.

¿CUANDO ES IMPRESCINDIBLE?

 enfermos diabéticos
 cardiacos
 diarreas intensas
 enfermos tratados con diuréticos
 enfermos postoperatorios

FACTORES Q INFLUYEN EN LA MICCIÓN

- la eliminación urinaria normal puede verse afectada por factores:

 fisiológicos
 circunstancias psicosociales
 factores psicológicos
 hábitos de las personas
 tono muscular
 ingesta de líquidos
 trastornos patológicos
 fármacos
 intervenciones quirúrgicas
 pruebas diagnósticas

PROBLEMAS MÁS COMUNES DE LA EXCRECCIÓN URINARIA

Son los trastornos de la micción. Estas alteraciones pueden deberse a una alteración de
la función vesical, a una obstrucción de la salida de la orina o a la incapacidad para
controlar voluntaria/ la micción

 retención urinaria: es la acumulación de orina en la vejiga debido a q esta es

incapaz de vaciarse

34
  infección en las vías urinarias inferiores: representan el 40% de las infecciones
hospitalarias. Bacteriuria: presencia de bacterias en orina. Se pueden introducir
microorgmos q dan lugar a una diseminación bacteriana, provocando una
inflamación del músculo vesical
 la orina residual es un medio idóneo para el desarrollo bacteriano
 las infecciones pueden deberse a la contaminación de las manos del personal
sanitario y del material q utilizan, o a la mala higiene personal (especial/ en
mujeres)

LOS PACIENTES CON INFECCION URINARIA EXPERIMENTAN:

Disuria, fiebre, escalofríos, náuseas, vómitos, malestar, sensación frecuente de urgencia

de orinar, puede tener también hematuria. La orina tiene un aspecto turbio debido a la
presencia de bacterias. Si la infección se extiende a los riñones (pielonefritis). Suele
producirse fiebre, dolor de costado, sensibilidad y escalofríos como síntomas comunes.

 incontinencia urinaria: es la pérdida del control sobre la micción, puede ser:

pasajera o permanente. Puede aparecer a cualquier edad, aunq es más frecuente
en los adultos y tiene un notable impacto sobre la imagen corporal. Los
episodios continuados pueden provocar problemas cutáneos
 enuresis: es la micción involuntaria y repetida en niños q han alcanzado la edad
en la q es posible el control voluntario. Los episodios son más comunes durante
la noche (enuresis nocturna). Cuando el niño q está jugando no es consciente de
q tiene la vejiga llena, o en las rabietas, hablamos de enuresis diurna

VIGILANCIA Y CUIDADOS ESPECIALES DEL ENFERMO Q PRESENTA UNA

ELIMINACIÓN URINARIA INADECUADA

 anotar todos los cambios a nivel:

- cantidad y calidad de la orina
- estado de consciencia
- signos vitales
- disminución o aumento de edemas

 aplicar las técnicas de cuidados apropiadas (medidas de suplencia)

- control de ingesta y excreta
- toma de muestras
- asistencia para mantener los patrones normales de evacuación
- entrenamiento del control de la vejiga
- sonda vesical
- colocación de funda de drenaje

SONDAJE

Es la introducción de un tubo de plástico o goma por la uretra hasta la vejiga. Puede ser
intermitente o permanente.
Intemitente: se utiliza una sonda recta de un uso, una vez q la vejiga se ha vaciado se
extrae la sonda
Permanente: se utiliza una sonda permanente o de Foley, se deja colocada hasta q el
paciente pueda miccionar completa/ y de forma voluntaria (cambiar periódica/)

35
INDICACIONES

 SONDAJE INTERMITENTE: sondar al paciente durante poco tiempo, para

reducir el riesgo de infección:
1. para aliviar inmediata/ la distensión vesical aguda:
- en pacientes q no pueden orinar en las 8-12 horas posteriores a cirugía
- en pacientes con retención aguda tras un traumatismo uretral
- en pacientes q no pueden orinar debido a los efectos de los sedantes o
analgésicos
2. para obtener una muestra de orina estéril
3. para medir el volumen residual postmiccional

 SONDAJE PERMANENTE: se utiliza para el vaciado vesical cuando el proceso

tiene q realizarse mediante un periodo de tiempo prolongado

1. cuando está obstruida la salida de la orina

- por aumento del tamaño de la próstata
- por estrechez uretral
2. en pacientes sometidos a reparación quirúrgica de la uretra y las estructuras
circundantes
3. para prevenir una obstrucción uretral por coágulos sanguíneos:
- por tumores vesicales
- por reparación quirúrgica de la uretra
4. para medir de forma precisa la excreción urinaria en pacientes en estado crítico o
coma
5. para prevenir el deterioro cutáneo en pacientes con incontinencia o
desorientados

INTRODUCCION DE LA SONDA

Para el sondaje vesical se necesita la prescripción del médico.

 se debe actuar en condiciones de máxima asepsia
 para introducir una sonda permanente y una sonda recta se siguen los mismos
pasos. La diferencia está en el hinchado del balón y la fijación de la sonda
permanente
 después de introducir la sonda permanente es necesario mantener un sistema de
drenaje urinario cerrado para limitar el riesgo de infección
 el paciente cuando tenga q caminar sujetará la bolsa por debajo del nivel de la
vejiga.

MATERIAL NECESARIO

ACTUACION (MUJER)

 se explica al paciente qué se le va a hacer, procurando q se relaje

 lavado de las manos
 poner guantes
 posición de la enferma: ginecológica
 limpieza del periné: cambio de guantes

36
  cubrir los alrededores con paños estériles
 separar los labios
 lubricamos la punta de la sonda
 se introduce por el meato urinario 5-10 cm
 una vez en la vejiga se inyecta de 6 a 10 cc de agua bidestilada, para inflar el
balón (única/en sondaje permanente)
 se sujeta la sonda al muslo
 colocar el extremo de la sonda en el tubo de la bolsa o recipiente

PARA RETIRAR LA SONDA: se quita antes el agua del balón

ACTUACION EN VARONES

 explicar al paciente
 lavar las manos
 poner guantes estériles
 lavado del glande con solución antiséptica
 cubrir los alrededores con paños estériles
 lubricar la punta de la sonda
 sujetar el pene en posición perpendicular al cuerpo
 introducir la sonda lenta/ unos 20 cm (no forzar): si no entra rotar suave

el resto igual q en la mujer

COLOCACION DE UNA FUNDA DE DRENAJE

Equipo: funda, esparadrapo, bolsa de drenaje, agua caliente y jabón, paños, toalla,
guantes

ACTUACION:
 preparar el equipo
 colocar y cubrir al enfermo
 inspeccionar y limpiar el pene
 colocar y asegurar la funda
 conectar el sistema urinario a la funda
 instruir al paciente sobre el sistema de drenaje
 anotar los datos pertinentes
 inspeccionar el pene 30 min después de la colocación y comprobar el flujo de la
orina
 cambiar la funda diaria/ y limpiar la zona

PREVENCION DE LAS INFECCIONES

Es uno de los aspectos de mayor importancia en la asistencia de un paciente con

alteraciones urinarias

37
ACTIVIDADES

 asegurarse d q la ingesta de líquidos es correcta

 mantener una buena higiene perineal en pacientes con sonda permanente
 las infecciones pueden desarrollarse de muchas formas (los puntos de mayor
riesgo):
- zona de entrada de la sonda
- la bolsa de drenaje
- la unión de los tubos
- la unión de los tubos y la bolsa

IIMPORTANTE

SIEMPRE se deben controlar la permeabilidad del sistema para evitar el estancamiento

de la orina
LA ORINA contenida en la bolsa es un medio excelente para el desarrollo de
microorgmos
POR ESTO la orina de la bolsa no debe refluir hacia la vejiga

OBJETIVOS DE ENFERMERIA

 OBJETIVO PRINCIPAL: mantener o restaurar el patrón de eliminación urinaria

normal del paciente
 OBJETIVOS SECUNDARIOS:
- proporcionar ingesta de líquidos adecuada
- equilibrio entre ingesta y pérdida de líquidos
- prevenir desequilibrio de líquidos y electrolitos
- prevenir infección de vías urinarias o su recurrencia
- prevenir caída de piel por incontinencia
- restaurar la autoestima del paciente o prevenir su angustia
- en niños pequeños, promover el control urinario y autoestima

TEMA 8 ELIMINACION FECAL

Es esencial para la salud la eliminación de los productos de desecho de la digestión del

organismo. Estos productos de desecho excretado se conocen como heces.

QUIMO: son los productos de desecho q salen del estómago a través del intestino
delgado y luego pasan por la válvula iliocecal
DEFECACION: expulsión de heces del recto al ano.

FACTORES Q INFLUYEN EN LA DEFECACIÓN

 EDAD: afecta no sólo al carácter de la eliminación fecal tbn al control

 DIETA: es necesaria una masa suficiente (celulosa, fibra) en la dieta para
producir un volumen fecal
 LIQUIDOS: cuando la ingesta de líquidos es inadecuada o la pérdida es excesiva
(vómitos). El quimo se rehace más seco, aparecen heces duras.

38
  ACTIVIDAD: estimula el peristaltismo
 FACTORES PSICOLOGICOS: cuando una persona está nerviosa el
peristaltismo aumenta, produce diarrea. En las personas deprimidas el
peristaltismo es más lento (estreñimiento)
 ESTILO DE VIDA: la educación intestinal establece los hábitos de defecación a
horas regulares
 MEDICAMENTOS: la administración repetida de morfina y codeína producen
estreñimiento. Los laxantes estimulan la actividad intestinal (el abuso de ellos es
negativo)
 ANESTESIA Y CIRUGÍA: la anestesia hace q los mov colónicos sean más
lentos. La cirugía en la q se manipula el intestino puede producir un cese
temporal de los movs intestinales.
 TRANSTORNOS SENSORIALES Y MOTORES: las lesiones de columna y
cabeza pueden provocar una reducción en la estimulación sensorial de la
defecación.
 IRRITANTES: los alimentos con muchas especias pueden producir diarreas,
flato…
 DOLOR: personas q sienten dolor al defecar (hemorroides)

PROBLEMAS MAS COMUNES

 ESTREÑIMIENTO: el paso de heces pequeñas, secas y duras o la ausencia de

heces durante un cierto tiempo. Causas:
- hábitos intestinales irregulares
- abuso de laxantes
- aumento de strees psicológico
- dieta inadecuada
- líquidos insuficientes
- medicamentos
- ejercicio insuficiente
- edad
- proceso de enfermedad
 FECALOMA: masa o colección de heces endurecidas o parecidas al cemento en
los pliegues del recto (resultan de la retención prolongada)
 DIARREA: el paso de heces líquidas y al aumento de la FREC de las
defecaciones (mov rápidos de los contenidos fecales a través del intestino
grueso). Causas:
- estrés, ansiedad
- medicamentos (algunos antibióticos)
- alergia a alimentos
- enfrms del colon
- síndromes de malabsorción
 INCONTINENCIA FECAL: pérdida en la capacidad voluntaria para controlar
las descargas fecales y gaseosas a través del esfínter anal
 FLATULENCIA: exceso de flato en el intestino q provoca su dilatación
(distensión intestinal). Flato: gases q se encuentran en el tracto gastrointestinal
 HEMORROIDES: son venas dilatadas en la zona del ano.

39
ACTUACIÓN DE ENFERMERIA

 OBJETIVO PRINCIPAL: restaurar el patrón de defecación normal del paciente

 OBJETIVOS SECUNDARIOS:
- prevenir el estreñimiento y su recurrencia
- prevenir el desequilibrio de líquido y electrolitos (en diarreas)
- prevenir la escoriación de la piel
- reducir y prevenir la flatulencia

COMO CUMPLIR ESTOS OBJETIVOS

ESTREÑIMIENTO:

 valorar factores:
- aumento de líquidos
- dieta con fibra
- intimidad
- tiempo necesario
- aumento de la actividad
- enemas, supositorios

DIARREAS:

 valorar factores:
- reponer líquidos y electrolitos (int venoso)
- estimular la ingesta oral de líquidos y alimentos con potasio
- evitar líquidos excesiva/ calientes o fríos
- colocar la cuña en lugar conveniente
- prevenir excoriaciones en la piel
- disminuir la ansiedad

IMPORTANCIA (FIJANDOSE EN LAS CARACTERISTICAS)

CAMBIO DE COLOR

 si son más blancas de lo normal, presupone enfrms hepáticas (obstrucción de

vías biliares)
 si el color es negro: sangre digerida, melenas
 si la sangre es roja: lesiones en el final del intestino (ej: hemorroides)

CAMBIO DE OLOR

 olor rancio: grasa mal digerida

 olor ácido: mala digestión de los hidratos de carbono

CAMBIOS EN LA CONSISTENCIA

 blanda
 semilíquida
 líquida

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  muy dura

OBSERVAR: si están mezcladas con moco, pus… podría estar relacionado con
infecciones intestinales

TEMA 9 ENEMAS

Solución introducida en el interior del recto y del colon sigmoideo

OBJETIVOS

 estimular el peristaltismo y eliminar las heces y el flato

 ablandar las heces y lubricar el recto y el colon
 limpiar el colon y el recto para prepararlo para una prueba
 eliminar las heces antes de un acto quirúrgico o un parto
 reducir la temperatura corporal
 aliviar un problema específico mediante la administración de una medicación por vía rectal

CLASES DE ENEMAS

De acuerdo con su acción o pronóstico

 ENEMAS DE LIMPIEZA: principal/ para limpiar las heces del colon (cantidad aproximada 1
litro). El contenido puede ser agua jabonosa, solución salina
 ENEMAS OLEOSOS: lubrican el recto y colon sigmoideo, reblandecen (en adultos 150- 200 cc)
de aceite (75 a 150 cc en niños)
 ENEMAS CARMINATIVOS: principal/ para expeler el flato liberando el gas (180-240 cc),
distintos componentes
 E DE DIAGNOSTICO: con un fin diagnóstico (Rx)
 ENEMAS DE MEDICACION: varias razones
 ENEMAS PARA ENFRIAR
 ENEMAS DE RETENCIÓN (1 hora o más)

EQUIPO

 contenedor para la solución

 tubo q conecte el contenedor con la sonda
 una pinza
 sonda rectal
 lubricante
 termómetro
 jabón, sal, otros ingredientes
 se prepara la solución, cantidad, contenido, temperatura
 toalla de baño
 entremetida, impermeable
 papel, gasas
 cuña
 guantes

PREPARACION

 explicar el procedimiento
 disponer de intimidad
 ayudar a su colocación

ACTUACION

 lubricar: 5 cm de sonda rectal, si es para niños, 2,5 cm

 abrir la pinza y dejar correr la solución hasta q salga el aire

41
  insertar la sonda rectal suave y lentamente al interior del recto (7,5 a 10 cm en adultos y 5 a 7,5
cm en niños y 2,5 a 3,75 cm en lactantes)
 abrir la pinza y levantar lenta/ el contenedor (30-45 cm en adultos)
 administrar el líquido
 cuando la solución ha sido introducida, cerramos la pinzay sacamos
 aplicar una presión firme sobre el ano con papel o gasa o presionar las nalgas (retener 5-10 min)
 ayudar al enfermo a ir al water o sentado en la cuña
 observar las heces
 retirar el equipo, quitarse los guantes y lavarse las manos
 anotar datos en la historia

ENEMA DE RETENCION

Material: jeringa de 50 ml, sonda rectal, pinza, papel higiénico, gasas, empapadera, solución prescrita.
Todo igual q en el enema de limpieza, pero tener en cuenta:
 q la temperatura no sea demasiado alta
 cuando se despinza, subir el cilindro muy despacio y con cuidado, insertar la solución lenta/
 permanecer en posición horizontal durante 30 a 60 min

Nota: si el enfermo no es capaz de retener la solución se debe insertarle una sonda de Foley, una vez q la
sonda haya atravesado los esfínteres externo e interno, insuflar el balón con la cantidad de aire
establecida, tirar suave/ de la sonda, para q el balón se ajuste contra el esfínter anal para cerrar el recto de
forma hermética.

SONDA RECTAL

 puede proporcionar temporal/ alivio a la flatulencia

 no debe llevarse a cabo después de cirugía rectal
 lubricar antes de la inserción
 se puede insertar más profunda/ q los enemas (15 cm en adultos y 5 a 10 cm en niños)
 paciente en posición lateral, si es necesario se fija la sonda al muslo o la nalga
 la parte abierta de la sonda se coloca en una entremetida o toalla doblada
 el uso prolongado de las sondas rectales puede reducir la respuesta de los esfínteres anales e
irrita la mucosidad rectal
 el tiempo recomendado es: no más de 30 min y si es necesario, ponerlas de nuevo cada 2-3
horas.

TEMA 10 NECESIDADES NUTRICIONALES

CUIDADOS

Cuando no están satisfechas pueden surgir 2 problemas de dependencia

1. alimentación inadecuada por déficit

2. alimentación inadecuada por exceso

ALIMENTACIÓN INADECUADA POR DEFICIT

Es un aporte insuficiente de sust nutritivas en cantidad y/o calidad para cubrir las necesidades
metabólicas.

FACTORES: malos hábitos alimentarios, enfermedad orgánica, psicológica (anorexia nerviosa),

alcoholismo, reacciones a medicamentos, alteraciones digestivas

MANIFESTACIONES: pueden ser múltiples, anorexia, disfagia, náuseas, vómitos, incapacidad de

alimentarse solo, dificultad de masticar, rechazo a alimentarse.

TERMINOLOGÍA

 anorexia: disminución o pérdida de apetito

42
  dificultad de absorción de alimentos: el intestino es incapaz de absorber los productos de la
digestión
 anorexia nerviosa: trastorno psiconeurótico caracterizado por un rechazo prolongado a los
alimentos q da lugar a: deterioro físico, amenorrea y trastornos emocionales en relación con
imagen corporal y q se asocia a un miedo anormal a la obesidad
 disfagia: dificultad de tragar o deglutir
 hambre: falta de alimentos por lo cual una población pasa hambre
 incapacidad de alimentarse solo: incapacidad de alimentarse o dificultad relacionada al estado de
salud
 náuseas: sensación de vómitos
 vómito: expulsión por la boca de una parte o totalidad del contenido gástrico

CAUSAS

 físicas: obstrucción, dolor, sonda nasogástrica…

 psicológicas: ansiedad, strees
 sociales: hambre, malnutrición, información inadecuada

INTERVENCION DE ENFERMERIA

 DISMINUIR NAUSEAS Y VOMITOS:

- reducir aporte de alimentos y líquido
- entorno tranquilo y reposo
- enseñar a respirar lenta y profunda/
- cuidados higiénicos
- calcular la ingesta y la excreta
- ofrecer bebidas con gas según tolerancia (ej. la coca cola tiene K y Na)

 MEJORAR EL ESTADO DE NUTRICION:

- conocer gustos y hábitos
- informarle sobre los valores nutritivos
- motivarlo a seguir un regimen alimenticio (dieta sana)
- proporcionar mayor nº de tomas. Alimentación rica en calorías
- llevar a cabo acciones q estimulen el apetito
- administrar alimentos por otra vías

TEMA 11 PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

La enfermera trabaja con las respuestas humanas, con las reacciones:

 datos médicos: centrados en la enfrm. El médico se centra en el tto

 datos de enfermería: enfoque holístico, consideramos tanto los problemas como su efecto sobre
el paciente/familia. La enfermera tiene q desarrollar un plan q le ayude a afrontar las situaciones.
La enfermera se centra en las respuestas del paciente, en los cambios producidos por el dolor (la
enfrm)

ACTIVIDAD DE ENFERMERIA

Acción realizada por la enfermera para prevenir la enfrm (o sus complicaciones) y promover, mantener o
restablecer la salud.

ETIOLOGÍA

Causa o factores q contribuyen en el problema, diagnóstico de enfermería o enfermedad

QUE ES EL PROCESO DE ENFERMERIA

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IMP: es un método sistemático y organizado para proporcionar cuidados de enfermería individualizados
de acuerdo con el concepto básico de q cada grupo o persona responde de forma diferente ante una
alteración real o potencial de salud

ETAPAS DEL PROCESO DE ENFERMERIA

 VALORACIÓN: recopilación de la información con el fin de identificar problemas reales y/o

potenciales de salud
 DIAGNOSTICO: análisis de los datos en relación con los siguientes objetivos:
- identificar problemas
- identificar la causa o etiología
- determinar q problemas pueden ser tratados de forma independiente por la enfermera y cuales no
 PLANIFICACION: elaboración de un plan de acción. Debe de incluir los siguientes aspectos:
- establecimiento de prioridades
- fijación de objetivos
- prescripción de actividades de enfermería
- anotación del plan de cuidados
 EJECUCION: puesta en práctica del plan; supone las siguientes actividades:
- seguir recopilando información acerca del paciente para determinar si han aparecido nuevos
problemas y cómo responde el enfermo a tus acciones
- llevar a cabo las actividades de enfermería prefijadas
- registrar estado de salud, las respuestas del paciente a las actividades de enfermería
 EVALUACION: de los resultados del plan ¿se han alcanzado los objetivos propuestos durante la
fase de planificación?

RELACIONES ENTRE LAS DISTINTAS ETAPAS DEL PROCESO DE ENFERMERIA

Están estrecha/ unidas entre sí. Cada una depende de la precisión de la etapa anterior.

 valoración-diagnóstico: se relacionan íntima/ e incluso se superponen en parte

 diagnóstico-planificación: los objetivos y actividades prescritas durante la planificación derivan
directa/ de los problemas q haya diagnosticado
 planificación-ejecución: la enfermera con FREC empieza a poner en práctica acciones de
enfermería antes de haber contemplado la fase de planificación

EVALUACIÓN
 de objetivos
 de las otras etapas del proceso para determinar los factores q contribuyen al éxito o fracaso del
plan de cuidados
 dar por concluidos los cuidados si ya no son necesarios o cambios del plan

COMO FUNCIONA EL PROCESO DE ENFERMERIA

Usar un enfoque dirigido a la resolución de los problemas (es el método utilizado durante años)

ETAPA DEL METODO DE RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS

1. existe un problema: empezar a reunir información a fin de comprenderlo con mayor claridad
2. estudiar la información e identificar cual es exacta/ el problema
3. elaborar un plan de acción: lo q se va a hacer para solucionar el problema
4. poner en práctica el plan
5. evaluar si el plan está ayudando a resolver el problema

¿POR QUÉ?

 el uso del proceso de enfermería permite crear un plan de cuidados centrado en las respuestas
humanas a diferencia del plan de tto médico, dirigido a tratar la enfrm
 el proceso de enfermería presenta un plan terapeutico q puede usar la enfermera para tratar a la
persona como un todo y adaptarse a la persona, no sólo a la enfrm

44
EJEMPLO

VALORACIÓN: observamos q el paciente tiene sequedad de boca y garganta. La temperatura elevada.

Los registros indican q no ha bebido nada en toda la mañana. El enfermo nos dice q sabe q debe beber
líquidos pero q no le gusta el agua y no quiere molestar a las enfermeras pidiéndoles zumos

DIAGNOSTICO: analizar los datos anteriores y determinar q el paciente probable/ presenta déficit de
volumen de líquidos en relación a ingesta de líquidos insuficiente y fiebre

PLANIFICACIÓN: establecer el objetivo de q el enfermo beba como mínimo 2500 ml/día

EJECUCION: ofrecer al paciente líquidos de su agrado a intervalos regulares durante un periodo de 24 h

EVALUACIÓN: determinar si el enfermo ha cumplido el objetivo prefijado de beber 2500 ml/día de

líquido. Si no ha sido así, averiguar por qué e introducir los cambios necesarios. Si su estado ha mejorado
y NO existe déficit de volumen de líquidos, ni siquiera como riesgo potencial (la temperatura se ha
normalizado) dar por concluido el plan

BENEFICIOS DE UTILIZAR EL PROCESO DE ENFERMERIA

 método organizado para proporcionar cuidados

 impide omisiones y repeticiones innecesarias
 permite mejor comunicación
 se centra en la respuesta humana del individuo
 favorece la flexibilidad necesaria par brindar cuidados de enfermería individualizados
 estimula la participación del paciente
 aumenta la satisfacción de la enfermera ante los resultados

VALORACION DE ENFERMERIA

Proceso de recopilación de información sobre un indiv, familia o comunidad con el fin de identificar
diagnósticos, problemas de enfermería, reales o potenciales

COMPONENTES:

OBTENCIÓN DE LOS DATOS: recopilación de la información

VALIDACION DE LOS DATOS: comprobar los q datos son reales y cuales son cuestionables
ORGANIZACIÓN DE LOS DATOS: reunir los datos en grupos de información a fin de
identificar modelos de salud o enfrm
OBTENCION DE DATOS

La recogida de datos empieza con el primer contacto con el enfermo y prosigue durante toda la estancia
del enfermo en el hospital

FUENTES

 información q procede del paciente

 de la familia o allegados
 información verbal o escrita de otros profesionales de salud

¿COMO REUNIRLOS?

A través de la observación, la entrevista y el examen físico

VALORACIÓN

TIPOS DE VALORACION

1. VALORACION DE LOS DATOS FUNDAMENTALES DE ENFERMERIA:

- exhaustiva: reune datos sobre todos los aspectos de salud del enfermo

45
 - general/ se realiza durante el contacto inicial con el paciente (entrevista y valoración física
2. VALORACIÓN FOCALIZADA
- se orienta a reunir datos sobre un problema específico q ya ha sido identificado
- puede realizarse durante el primer contacto pero con FREC forma parte de una valoración diaria
continua

LA ENTREVISTA DE ENFERMERIA

Es una parte esencial de la recogida de datos, todo lo q se ve se oye durante la entrevista nos proporciona
información importante para la valoración (observar, escuchar y preguntar)

¿COMO CONSEGUIR UNA ENTREVISTA SATISFECHA?

 cómo establecer una relación

- asegurar la intimidad
- llamar al paciente por su nombre
- explicarle el objetivo
- mantener un buen contacto visual
- no tener prisa
 cómo observar
- utilizar los 5 sentidos
- fijarse en el aspecto gral, lengua….
 cómo formular las preguntas:
- preguntar acerca del principal problema del paciente
- terminología q pueda comprender
- utilizar preguntas abiertas
- reintroducir las propias palabras del enfermo
- no empezar con preguntas personales o delicadas
- aplazar las preguntas pertinentes
- utilizar un formato estructurado de valoración para evitar omisiones
 cómo escuchar
- adoptar una actitud de escucha activa
- permitir q el enfermo acabe las frases
- tener paciencia si el enfermo presenta un bloqueo de memoria
- prestar plena atención (evitar interrupciones)
- como aclaración, resumir y volver a espresar lo q se ha dicho. Esto reduce equivocaciones

LA VALORACION FISICA DE ENFERMERIA

Debería realizarse de forma conjunta con la entrevista

SUPONE: un examen exhaustivo y sistemático del paciente. Incluye las siguientes actividades:
 observación: examen visual cuidadoso y global
 auscultación: examen basado en la audición con el estetoscopio
 palpación: examen basado en el tacto y la sensación
 percusión: examen basado en el tacto, la percusión y la audición

EJEMPLO DE ORGANIZACIÓN DE LA VALORACION FISICA DE ENFERMERIA

Caso clínico: la señora Pérez ingresa con un diagnóstico médico de gastroenteritis. Al entrar la primera
vez en su habitación observas q está acostada en decúbito lateral y sostiene un paño frío sobre la cabeza.
Tiene los ojos cerrados y notas q parece un poco congestionada. Junto a la cama hay una batea vacía (los
datos registrados en urgencias nos dicen q tiene 28 años, casada y se dedica a sus labores)

1. enumerar como mínimo tres elementos q tenemos q examinar en primer lugar cuando hacemos
la valoración:
- estado mental
- signos vitales

46
 - dolor
- equilibrio de líquidos y electrolitos
2. completar los datos de la historia
- entrevista para averiguar síntomas, preocupaciones
- preguntar la existencia de síntomas abdominales (dolor, náuseas, vómitos, deposiciones)
- realizar una valoración abdominal (ruidos intestinales, distensión)
- valorar la ingesta y eliminación de líquidos (presencia de deshidratación)
- leer los registros médicos y de enfermería. Examen de laboratorio, radiológicos….

TÉCNICA DE INYECCIÓN SUBCUTÁNEA:

1. Objetivo: Administrar un fármaco en el tejido subcutáneo.

2. Material:
1. Aguja subcutánea adecuada (0,5 - 1 – 1.5)
2. Jeringa adecuada.
3. Antiséptico y algodón o gasa
4. Guantes (no estériles).
2. Preparar el fármaco:
 Verificar: nombre del fármaco, dosis, prescripción. Posibles
requerimientos de medidas especiales de admón.
 Cargar el fármaco.
3. Zonas a elegir:

Alternar zonas en caso

de inyecciones continuadas.
Técnica:
1. Proporcionar privacidad al paciente, informar y atender a sus miedos.
2. Solicitar su colaboración (relajar la zona),atender a sus preferencias en relacc
.con la zona de punción.
3. Lavado de manos y poner guantes
4. Limpiar con antiséptico la zona de punción (aplicar rotando, de dentro a fuera,
radio + 5cm).
5. Destapar aguja.
6. Coger un pliegue de tejido con los dedos pulgar e índice (eleva el Tejido
Subcutáneo y disminuye el dolor, pues facilita la penetración de la aguja).
7. Introducir la aguja, ángulo de 45 a 90º, clavándola de forma rápida y firme.
8. Suelte el pliegue e inyecte el medicamento lentamente.
9. Aspirar tirando del émbolo.
a. Si aparece sangre, no inyectar, retirar aguja y desechar el producto.
b. Si no aparece sangre se puede inyectar el fármaco, lenta y
continuamente, sujetando firmemente la aguja y la jeringa.
10. Retirarla aguja y jeringa una vez finalizada la inyección, con movimiento
rápido.
11. Desechar el material

CONSIDERACIONES ESPECIALES:

Admón.. de heparinas precargadas:

Zona abdominal

47
 Angulo de 90ª
No aspirar
Inyectar burbuja de aire al final
No masajear zona (hematomas)

No se debe masajear la zona de punción al administrar algunos fármacos como heparina

o insulina.
No es conveniente admón. de volúmenes superiores a 1ml. (la acumulación puede
producir abscesos estériles, protuberancia indurada y dolorosa).

Longitud de la aguja:

La longitud preferida de la aguja es la mitad de la anchura del pliegue cutáneo.

Angulo de punción:
Si se pueden pellizcar 5cm de tejido, ángulo de 90º
Si se pellizcan 2,5cm, ángulo de 45º

Zonas de punción:
Evitar si presenta hematomas , edemas, inflamación o induraciones.
En pacientes caquéticos zona abdominal
En el abdomen la absorción es más rápida.

REGISTRO de cualquier incidencia en Hº Clínica

TÉCNICA DE INYECCIÓN INTRAVENOSA: ADMON. DE UN BOLO

INTRAVENOSO (I.V.)

4. Objetivo: Administrar un fármaco, (DOSIS CONCENTRADA) directamente

en la circulación sistémica.

5. Preparar material:
1. Agujas (una para cargar otra para pinchar), adecuadas al
tamaño de la vena.
2. Jeringa adecuada
3. Antiséptico y algodón o gasa
4. Guantes (no estériles).
5. Compresor

6. Preparar el fármaco:
 Verificar: nombre del fármaco, dosis, prescripción y horario.
Posibles requerimientos de medidas especiales de admón.
 Cargar ampolla. Reconstituir el fármaco (ampolla y soluto).
Usar aguja de cargar y luego recambio por la de punción.

48
 Los bolos IV son el método que presenta más riesgos en la admón. de
fármacos pues no da tiempo,(se libera el fármaco rápidamente) a corregir
errores en caso de fallo. Debemos garantizar una admón. segura estremar
las medidas de asepsia.

7. Zona de elección:
Venas de miembros superiores y del calibre más grueso posible.
(elegir las más rectas y rellenas)

8. Técnica:

12. Lavado de manos

13. Informar al paciente, atender a sus miedos, solicitar su
colaboración.
14. Colocar el compresor. Localizar la vena óptima
15. Masajear la vena elegida en sentido ascendente para que se
rellene bien.
16. Palparla y asegurarnos de que es la adecuada.
17. Colocarse guantes
18. Limpiar con antiséptico la zona de punción (aplicar en círculos de
dentro a fuera).
19. Preparar jeringa- aguja, (encajar jeringa y aguja, destapar aguja)
20. Sujetar la vena por debajo del punto de punción, tirando de la
piel, evitando que se mueva.
21. Introducir la aguja, atravesando la piel, ángulo de 45º o menos,
clavándola de forma lenta y en la dirección de la vena. Canalizar
aproximadamente la mitad de la aguja.
22. Sujetando la aguja, aspirar tirando del émbolo.
a. Si aparece sangre, la posición es correcta, retirar el
compresor e inyectar el fármaco lentamente.
b. Si no aparece sangre “no estamos en vena” no se debe
inyectar el fármaco. Se intentará recanalizar la vena.
Atención a la posibilidad de rotura del vaso (aparece un
hematoma, en principio pequeño pero que aumenta), en
este caso retirar el compresor rápidamente y presionar para
hacer hemostasia.
23. Tras inyectar el medicamento retirar la aguja y hacer hemostasia
sobre el punto de punción. Valorar la colocación de un pequeño
apósito.

TÉCNICA DE INYECCIÓN INTRADÉRMICA:

9. Objetivo: Administrar un fármaco en el tejido intradérmico. Uso habitual

realización de test diagnósticos y pruebas de alergia.

10. Preparar material:

1. Aguja adecuada ( 0,5 - 1 – 1.25 cm de longitud ) ( de calibre
fino 26- 27)

49
 2. Jeringa adecuada, (de tuberculina 1cm graduadas en
centésimas).
3. Antiséptico y algodón o gasa
4. Guantes (no estériles).

11. Preparar el fármaco:

 Verificar: nombre del fármaco, dosis, prescripción. Posibles
requerimientos de medidas especiales de admón. Fecha de
caducidad.
 Conocer el tipo de reacción que puede producirse
 Cargar el fármaco, (suelen ser dosis muy pequeñas 0,01 -
0,1ml).

12. Elegir la zona:

1. Cara anterior de ambos antebrazos. Tres o cuatro dedos por
debajo del espacio antecubital y una mano desde la muñeca.
2. Parte superior del tórax y espalda
3. Zona inferior de las escápulas.

Evitar zonas de mucho pelo o con posibles lesiones (hematomas, edemas…).

Técnica:
24. Proporcionar privacidad al paciente, informar y atender a sus miedos.
25. Solicitar su colaboración, atender a sus preferencias en relacc .con la zona de
punción.
26. Lavado de manos. Poner guantes.
27. Limpiar con antiséptico la zona de punción (aplicar rotando, de dentro a
fuera, radio + 5cm).Dejar secar
28. Destapar aguja.
29. Sujetar la jeringa entre los dedos pulgar e índice de la mano dominante, bisel
apuntando hacia arriba.
30. Estirar la piel con los dedos pulgar e índice de la mano no dominate.
31. Introducir la aguja, lentamente casi paralela a la piel ( ángulo de 5 a 15º).
Introducirla + 3mm de tal manera que puede verse la aguja a través de la piel.
32. Inyecte el medicamento lentamente. Normalmente se nota resistencia (en
caso contrario estamos demasiado profundos). Debe formarse una pápula
(especie de lenteja, abombamiento de la piel).
33. Retirar la aguja y jeringa una vez finalizada la inyección, muy lentamente.
34. Desechar el material

Consideraciones especiales:

No es necesario aspirar, la dermis es relativamente avascular .

No se debe masajear la zona de punción tras administrar el fármaco. Dispersa el
fármaco hacia los tejidos subyacentes alterando el resultado.
Si tras la admón.. no se forma pápula o sangra no es correcta la técnica.

50
REGISTRO en la Hº Clínica de la Prueba realizada, zona de punción, fármaco utilizado
,hora de realización y posibles reacciones `presentadas por el paciente.

TÉCNICA DE INYECCIÓN INTRAMUSCULAR:

13. Objetivo: Administrar un fármaco en el tejido muscular profundo.

14. Preparar material:

1. Agujas (una para cargar otra para pinchar)
2. Jeringa adecuada
3. Antiséptico y algodón o gasa
4. Guantes (no estériles).

15. Preparar el fármaco:

 Verificar: nombre del fármaco, dosis, prescripción. Posibles
requerimientos de medidas especiales de admón..
 Cargar ampolla.
 Reconstituir el fármaco (ampolla y soluto).
Usar aguja de cargar y luego recambio por la de punción.

16. Elegir la zona:

1. Región glútea (cuadrante superior externo)

2. Cara lateral externa del muslo, (tercio medio)
3. Músculo deltoides, de 2,5 a 5cm por debajo del
acromion, caso de imposibilidad de las anteriores
y volúmenes pequeños de fármaco).

Alternar zonas derecha - izquierda.

Técnica:
35. Proporcionar privacidad al paciente, atender a sus miedos.
36. Informar al paciente, solicitar su colaboración (relajar el músculo), postura
adecuada (de pie o acostado). Pierna doblada. Brazo doblado.
37. Limpiar con antiséptico la zona de punción (aplicar en círculos de dentro a
fuera).
38. Introducir profundamente la aguja, ángulo de 90º, clavándola de forma
rápida, (atención ángulo si el paciente tiene poca masa muscular), podemos
hacerlo de dos maneras:
a. Unidas jeringa y aguja.
b. Separando la aguja y una vez clavada acoplar la
jeringa.

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 39. Aspirar tirando del émbolo.
a. Si aparece sangre, no inyectar, se cambiará de plano de punción.
b. Si no aparece sangre se puede inyectar el fármaco, lenta y
continuamente, sujetando firmemente la aguja y la jeringa.
40. Retirarla aguja y jeringa una vez finalizada la inyección, con movimiento
rápido. Masajear con la gasa o algodón.
CONSEJO:
Confirmar que el paciente no es alérgico al fármaco.

Consideración especial: Técnica de inyección en Z

Con el dedo pulgar estirar la piel del glúteo puncionar, inyectar y soltar la piel después
de inyectar pero sin sacar la aguja; de esta manera se superpone la piel al trayecto de
punción y no hay reflujo del fármaco a través del trayecto de punción.

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