INFORME MEDICO

Siendo las 14 horas del día 5 de setiembre del 2019, al reporte del turno,
me es reportada por personal obstétrico una paciente de 33 años que
ingreso el día 4 de setiembre a horas 14 y 15 pm con los siguientes datos
dolor abdominal tipo contracción hace 3 horas antes del ingreso, al ingreso
no refiere perdida de tapón mucoso, percibe movimientos fetales. Al
ingreso presentó, dilatación de 5 cm con borramiento de 80% y altura de
presentación de -1 cm. Al ingreso funciones vitales de FC: 86 cm, PA:
140/100 mmHg y Temperatura 36,5 °C.
Personal de obstetricia refiere haber colocado oxitocina a 4 gotas por
minutos, rotura de membranas a las 16: 03 horas y el parto se produjo las
16:07 horas del día 5 de setiembre. En el monitoreo de puerperio inmediato
se encuentra en historia clínica que PA se mantuvo entre 100/70 mmHg y
110/70 mmHg. Por lo que la mantuvieron con monitoreo de PA cada 6 horas
y observación de signos vitales.
En laboratorio se encontró ASS +++, creatinina de 4.6 mg/dl (resultados
entregados por laboratorio post parto, según refiere personal en turno). Me
el personal obstétrico que informo vía telefónica a medico de ESSALUD,
personal de salud me refiere que medico dijo que iba a coordinar con su
director de red. Por tanto se manejo hasta ese momento los diagnósticos
de preeclampsia severa e insuficiencia renal aguda.
Al pasar la visita medica diurna me refieren que paciente presenta presión
de 100/60 y se encuentra estable por lo que se indicó observación por 48
horas, en visita nocturna se halló presión de 160/80 evidenciada por
personal de enfermería y mi persona, por lo que se le indico1 gr de Metil
dopa cada 24 horas. Con lo cual presión bajo a 130/80 mmHg, con lo cual
se mantuvo en observación hasta el día siguiente ya que no refería ningún
signo premonitorio. Por tales datos se maneja a paciente con puérpera
mediata complicada con preeclampsia severa, a descartar hiperetension
crónica e insuficiencia renal.