ESPECIALIDAD: ESTOMATOLOGÍA GENERAL INTEGRAL

MODULO: # 5

TEMA 3: TÉCNICAS ACTUALES DE RECUBRIMIENTOS PULPARES Y

PULPOTOMÍAS

OBJETIVOS:

 Realizar una prevención adecuada basada en el nivel de diagnóstico y

tratamiento precoz o limitación del daño para cada caso en cuestión.
 Desarrollar recubrimientos pulpares en los diferentes pacientes que
requieran tratamiento endodontico dentro de la atención primaria de
salud.
 Aplicación de la técnica de pulpotomías como alternativa de tratamiento
pulpar

Dicho tema se desarrollará a partir de la bibliografía básica de las guías

practicas del MINSAP del 2002 y como bibliografía complementaria se
podrá consultar el
Libro de Operatoria Dental Barrancos Money en su Tercera Edición de
1999 en las páginas 707 a 711 y un trabajo en formato digital publicados en
infomed en 1999, titulado Pulpotomía un acceso diferente, confeccionado
por los autores: Dr José A. Sabas Alba y el Dr. Luis Enrrique Salgado Valdéz
el cual transcribiremos integramente.

En las Guías Prácticas Clínicas de Enfermedades Pulpares y Periapicales

( en
su capítulo #2 ) se describe lo siguiente:

PROMOCION Y PREVENCIÓN
La promoción de salud debe ser realizada por todas las especialidades
estomatológicas, pues cuando elevamos el nivel de Educación para la Salud,
en nuestra actividad diaria estamos previniendo las enfermedades que afectan
el complejo bucal. Estas actividades educativas se realizan de forma individual
y colectiva, mediante la comunicación cara a cara y grupal en los grupos
priorizados y la población en general. Las acciones de promoción y prevención
son menos complejas para el paciente, y resultan más económicas en la
atención a la población.
El objetivo es desarrollar actividades específicas de prevención contra la caries,
los traumatismos y algunas disfunciones oclusales como sobrecargas e
interferencias, considerados éstos factores como los principales en la etiología
de las enfermedades pulpares y periapicales.
La caries dental actúa como irritante microbiano, siendo una de las principales
causas de agresión al complejo dentino-pulpar la presencia de las bacterias y
sus toxinas, la cual es considerada actualmente como la mayor responsable de
la inflamación pulpar. Cuando este tejido ricamente vascularizado es agredido,
responde con señales o signos característicos, como el “dolor”, considerando
que la pulpa se encuentra dentro de cavidades inextensibles, a diferencia de
otros tejidos. El dolor es el síntoma de alerta, que el organismo ha sido atacado
y la pulpa ha llegado a su límite de tolerancia fisiológica, y en este caso se
impone un tratamiento conservador. En la mayoría de los casos con una simple
remoción del tejido cariado y la protección adecuada, se soluciona el cuadro
clínico de dolor.
El tratamiento preventivo estará encaminado a la protección del complejo
dentino-pulpar, con la interposición de un material entre el tejido dentario y la
restauración, además es importante tener en cuenta las maniobras clínicas que
se realizan durante la preparación cavitaria, las sustancias y materiales que se
utilizarán para proteger este órgano dentino-pulpar que incluyen, la
restauración definitiva y la temporal. Si los procederes no son los adecuados,
estos pueden actuar como irritantes pulpares causando verdaderas iatrogenias
por lo que al realizar un tratamiento restaurador debemos considerar los
siguientes aspectos:
a) Irritantes físicos.
- Calor friccional.
- Desecamiento de la dentina.
- Profundidad excesiva.
- Presión del condensado.
- Trauma por sobrecarga (trauma oclusal, contacto prematuro).
- Anclaje dentario
b) Irritante químicos.
- Antisépticos o limpiadores para eliminar el barrillo dentinario.
- Ácidos, primer y adhesivos.
- Materiales de protección y restauración.
c) Irritantes bacterianos.
- Restos de tejido cariado.
- No eliminación de barro dentinario.
- Filtración marginal.

4) Pulpotomía.
De no remitir la sintomatología dolorosa con las terapéutica anteriores se
realizará una pulpectomía cameral o pulpotomía con el objetivo
de mantener la pulpa de los conductos radiculares vitales,
mediante la amputación coronal y la aplicación de un medicamento que
desinfecte y fije el remanente pulpar sin desvitalizar el tejido. Esta
técnica consiste en extirpar la totalidad de la pulpa coronal, y dejar
 intacto el tejido vital de los conductos radiculares, los muñones de la
pulpa radicular amputada se cubren con un medicamento que propiciará
la cicatrización o fijación del tejido mas allá de la interfase apósito
medicamentoso y muñón pulpar. Antes de decidir la aplicación de esta
terapéutica será necesario evaluar los signos clínicos y la edad del
paciente, debiendo cumplirse los siguientes requisitos:
 Sangramiento normal (Que no exceda 5 min).
 Características del tejido pulpar remanente (no licuefacción).
 Grado de destrucción coronaria, con posibilidad de restauración.
 Valoración del medicamento a utilizar según la edad.
Indicaciones:
- Molares permanentes con signos de vitalidad pulpar.
- En dientes permanentes inmaduros.
Técnica operatoria para la realización de la Pulpotomía:
 Radiografía periapical previa y diagnóstico.
 Anestesia del diente a tratar, nunca intrapulpar.
 Eliminar caries remanente.
 Aislamiento absoluto.
 Acceso cameral.
 Amputación y remoción de la pulpa cameral con fresa
redonda # 5 o discoide (cucharilla con filo).
 Lavado con solución salina o agua destilada.
 Hemostasia con mota de algodón estéril.
 Laserterapia.
 Evitar detritus y excesiva presión sobre el tejido pulpar
remanente.
- Selección del medicamento a utilizar para la
protección pulpar Hidróxido de Calcio ( molares
permanentes jóvenes e incisivos traumatizados
con ápices inmaduros).
- Formocresol diluido a la quinta parte por 5 minutos
(molares permanentes en adultos).
- Otros como el glutaraldehido al 2 %, el sulfato férrico.
 Radiografía de comprobación.
 Colocación de base intermedia y restauración.
 Controles clínicos y radiográficos cada 3 meses hasta el
año.

Recubrimiento Pulpar Indirecto

Indicado en dientes con caries profunda, cuya completa remoción puede
provocar un exposición pulpar, y en los que no ha comenzado el proceso de
reabsorción radicular. La finalidad de este tratamiento es colocar un material
biocompatible, inducir la mineralización y disminuir los microorganismos
presentes, conservando la vitalidad pulpar.
Técnica operatoria:
- Retirar la dentina cariada desorganizada e infectada, dejando las
capas más profundas de dentina manchada pero dura.
 - Limpiar la cavidad con suero fisiológico y clorhexidina al 0.2 % para
remover los detritos y desinfectarla.
- Colocación de una capa de hidróxido de calcio.
- Base intermedia.
- Obturación definitiva o corona de acero inoxidable.
- Chequeos trimestrales clínicos y radiográficos hasta 6 meses

Contraindicaciones
- Antecedentes de dolor espontáneo.
- Dolor a la masticación y a la percusión.
- Inflamación.
- Movilidad dentaria.
- Reabsorción radicular.
- Radiolucidez peri o interradicular.
- Calcificaciones pulpares.

B) Recubrimiento Pulpar Directo

Este tratamiento esta restringido a dientes temporales muy jóvenes, que no
hayan iniciado la reabsorción radicular, con exposición pulpar pequeña la
mayoría de las veces por una lesión traumática o mecánica no contaminada
por la saliva y rodeada de dentina sana. Consiste en la aplicación de un
material directamente sobre el tejido pulpar, con la finalidad de estimular la
formación de un puente de dentina de irritación por debajo de la exposición y
conservar la vitalidad pulpar
Técnica operatoria:
- Irrigar con suavidad la zona de la exposición pulpar con una solución
no irritante (salina) para eliminar detritos y mantener la humedad de
la pulpa.
- Colocación de una capa de hidróxido de calcio.
- Aplicar formocresol diluido a la quinta parte por 5
minutos.(Técnica de una sesión).
- Aplicar formocresol diluido a la quinta parte por un período de 2 a 5
días cuando Base intermedia.
- Obturación definitiva o corona de acero inoxidable.
- Chequeos mensuales clínicos y radiográficos hasta 6 meses.

C) Pulpotomía Vital
Esta indicada en dientes temporales con pulpa vital, que presentan una
exposición grande o una alteración inflamatoria irreversible, con menos de dos
tercios de la reabsorción radicular. Consiste en la remoción de la pulpa coronal
afectada y colocación de un medicamento sobre el remanente radicular lo que
permitirá el mantenimiento de los dientes temporales en el arco hasta su
exfoliación. El objetivo de la técnica es fijar la superficie de los muñones
pulpares y conservar la vitalidad de la porción apical restante
Técnica operatoria:
 Radiografía periapical previa y diagnóstico.
 Anestesia del diente a tratar, nunca intrapulpar.
  Eliminar caries remanente.
 Aislamiento absoluto.
 Aseptizar el diente.
 Acceso cameral.
 Amputación y remoción de la pulpa cameral.
 Lavado con solución salina o agua destilada.
 Hemostasia con bolillas de algodón estéril.
 Evitar detritus y excesiva presión sobre el tejido pulpar
remanente.
 Selección del medicamento a utilizar para la protección pulpar.
- existe sangramiento excesivo que indica algún grado de
inflamación pulpar, o cuando el paciente no coopera, para reducir
el tiempo de la sesión.(Técnica para dos sesiones).
- Aplicar otro medicamento como el glutaraldehido al 2 %, el sulfato
férrico.
 Colocación de base intermedia.
 Restauración temporal o permanente.
 Controles clínicos y radiográficos cada tres meses hasta un año.
Nota: Es importante tener algunos cuidados con el formocresol
* Se colocará el contenido en un frasco de color ámbar
preferentemente.
* Se usará solo un gotero para este producto.

Del texto de Operatoria Dental Barrancos ya mencionado es importante

conocer:

SELECCIÓN DEL MATERIAL DE PROTECCIÓN DENTINO-PULPAR.

Para ello es necesario evaluar una serie de factores como son:

1- Diagnóstico Pulpar.
2- Permeabilidad Dentinaria.
3- Edad del paciente.
4- Profundidad de la preparación.
5- Material de restauración.
6- Oclusión.

Dependiendo de este análisis preliminar del caso en cuestión surgen entonces

pautas para la aplicación clínica clasificándose las preparaciones en:
a) preparaciones superficiales.
b) preparaciones intermedias y
c) preparaciones profundas.

En la preparación superficial la mejor protección dentinaria es la dentina

misma. Si el espesor de la dentina remanente provee suficiente aislamiento
( térmico, químico eléctrico etc.)
Y conserva rigidez necesaria para alojar cualquier material de restauración sin
flexionarse, solo la protección estará destinada al sellaje de la misma.
En la preparación intermedia es necesaria alguna acción bacteriostática o
reparadora además de la acción aisladora. Si la preparación está situada en
zonas no activas de oclusión se podrá colocar un cemento de hidróxido de
Calcio fraguable, pero si son activas el de elección es el ionómero vítreo.
En la preparación profunda donde la cercanía a la pulpa la convierte en de
alto riesgo, se pueden encontrar micro exposiciones invisibles que la
comuniquen con el piso cavitario, se colocará el habitual cemento de hidróxido
de calcio para neutralizar la supervivencia bacteriana y comience a producirse
la reparación y a continuación un forro cavitario que refuerce el piso pulpar y
sea capaz de reemplazar el tejido perdido.

PROTECCIÓN PULPAR DIRECTA:

Si se ha producido accidentalmente una exposición pulpar es aconsejable

realizar esta para lograr conservar las funciones pulpares y lograr la
cicatrización de la misma con tejido calcificado. Para que la misma tenga éxito
debe reunir las siguientes condiciones:
 Diagnóstico previo de pulpa sana.
 Perforación menor de 1mm.
 Sangramiento en la herida.
 Diente joven con buena capacidad defensiva.
 Ausencia de tejido cariado.
 Aislamiento absoluto y
 Buen sellado de la cavidad.

TECNICA:

El primer paso consiste en cohibir la hemorragia, comprimiendo suavemente

bolillas de algodón estériles embebidas en agua de cal o clorexidina al 2%. Una
vez seca la cavidad
Se procede a colocar la protección del hidróxido de calcio comprimiéndola
suavemente con la bolilla seca para que quede en contacto con el tejido pulpar.
Después de colocado el hidróxido puro se podrá colocar una capa del
fraguable, y a continuación se colocará el ionómero vítreo
para reforzarlo y se procede a terminar la restauración. Si a los 40 o 90 dias
hay síntomas clínicos de pulpitis ha fracasado el tratamiento. Ante la ausencia
de síntomas se hará control radiográfico a los 90 dias para comprobar la
formación del puente de dentina o pruebas de vitalidad.

A continuación transcribiremos el artículo del Dr.José Antonio y el Dr. Luis

Enrrique, sobre un estudio realizado en la
universidad de Zaragoza a 10 casos de pulpotomias con glutaraldehido en
segundos molares temporales vitales.
En el material publicado sobre pulpotomia tenemos:

La pulpotomía según la Academia Americana de odontología pediátrica, la

define como un procedimiento que involucra la amputación de la porción
coronal pulpar afectada o infectada, en la cual en el sitio de amputación se
coloca un medicamento que tenga propiedades fijativas, bactericidas, que no
tenga efectos secundarios y que tenga un mayor éxito posterior a la
colocación del medicamento
.
La pulpa dental como todo tejido especializado cumple con funciones
específicas según las células que lo componen: formativa, sensorial nutritiva y
defensiva o protectora una vez amputada la pulpa cameral existe varios
medicamentos para fijar la pulpa vital:

-Formocresol se coloca una torunda de algodón humedecida de formocresol,

se deja por 5 minutos para fijar la pulpa radicular y se retira dicha torunda.
(1,2)
El formocresol es introducido por Bukley en 1904 y desde entonces la
pulpotomía con formocresol presenta propiedades como: un desinfectante,
antiséptico y momificante pulpar, con un gran potencial de penetración,
agente citotóxico, es un medicamento cáustico, suprime el metabolismo
celular, pierde poca actividad ante la materia orgánica y actúa a un bajo
potencial de curación. Histológicamente el tejido pulpar expuesto con
formocresol pasa por tres zonas que son: zona de fijación, necrosis por
coagulación y zona de tejido vital. (3,4

La formula usada actualmente como una dilución de la formula original es la

siguiente: 19% de formaldehído, que actúa como momificante fijador y
germicida, 35% de cresol que actúa como antiséptico, 15% de glicerina que
actúa como emulsificante para evitar la polimerización del formaldehido y
agua.

En 1991 Sharon y cols. Establecieron que la dilución de formocresol de 0.75%

es suficiente para matar a 9 especies de cepas asociadas a la caries, en la
dilución utilizada actualmente es de 1:5 obteniendo así todas sus propiedades
cuando se coloca por 5 minutos. (6

Glutaraldehido se coloca una torunda impregnada con el medicamento al 2%

sobre los conductos durante 5 min. y se retira
el glutaraldehido es introducido por Gravenmade en 1975, tratando de buscar
medicamentos que reemplacen al formocresol ya que con este se obtienen
resultados negativos en tejidos locales y una distribución sistemica el
glutaraldehido fue sugerido en un principio en el tratamiento de pulpas
necroticas y después introducido a la pulpotomía para los fines de terapia
pulpar se indica una solución buffer al 2% (7,8), que es capaz de destruir
microorganismos, bacterias, hongos y virus

-Hidróxido de calcio es considerado un medicamento en la terapia pulpar. Es

un polvo blanco que se obtiene por la calcinación del carbonato cálcico.
Es poco soluble en agua, tan solo 1.59% con la particularidad de que al
aumentar la temperatura, disminuye su solubilidad

.
El hidróxido de calcio estimula la formación de dentina terciaria y la
cicatrización o cierre de la herida por tejidos duros, la alcalinidad favorecería
la acción de la fosfatasa alcalina la cual activa la formación de dentina en un
ph optimo de 7-9 (9)

-Óxido de zinc y eugenol los autores que recomiendan las pulpotomías con
este medicamento hacen énfasis en el empleo de dique de goma y de una
rigurosa antisepsia, su formula es oxido de zinc 80% eugenol 99%,
polimetilmetacrilato 20%, y ácido acético 1%

.
Recientes estudios han demostrado que por debajo de la aplicación de zoe se
observa una reacción fibrosa muy fuerte infiltrado inflamatorio sobre la zona
de cicatriz, debajo de esta zona se observa tejido vital con cierta
desorganización probablemente por la agresión pulpar. el éxito es menor en
comparación con los medicamentos antes mencionados
la cámara pulpar es remplazada por un revestimiento como el oxido de zinc y
eugenol (zoe) hay quienes recomiendan poner una gotita de formocresol en la
mezcla 22, hidróxido de calcio puro o IRM dichos medicamentos ofrecen
ventajas como material sellante para posteriormente colocar una
restauración final. (10,11)

.
Mondragón J. Espinoza D. realizo un estudio en 50 molares temporales con la
técnica de pulpotomía con formocresol, en la que no se hizo la remoción total
del techo de la cámara pulpar dejando parte del mismo como un refuerzo del
molar temporal, al ser puente de unión de una pared a otra, dándole
seguimiento durante 5 años, sin presentar ningún caso de infección pulpar o
hemifractura después de colocar la restauración con amalgama.(12)
Con base en este estudio surge la inquietud de continuar realizando este tipo
de pulpotomías con la finalidad de aportar mas datos para así poder
proporcionar a los Cirujanos Dentistas que se encuentran en comunidades de
bajos recursos en el que el paciente no puede pagar una corona de acero
cromo dada la situación en la que vive el país como México además la opción
permite realizarlo con una buena calidad y a un bajo costo.

INDICACIONES
- 2dos. Molares temporales vitales

- Caries no muy extensa por oclusal

CONTRAINDICACIONES
- Dolor espontaneo

- Tumefacción

- Sensibilidad a la percusión

- Movilidad
- Resorción interna

- Fístulas

- Calcificaciones pulpares

Resorción radicular

- Hemorragia pulpar excesiva

- Abscesos periapicales

- Caries que abarque las caras interproximales, vestibular, lingual o palatina.

MATERIAL Y METODO

Este estudio sé llevo a cabo en el Diplomado en Clínica Estomatológica

Integral del Niño y el Adolescente durante el periodo de agosto de 1996 a abril
de 1998. En 10 pacientes de 3 a 8 años de edad de ambos sexos.
Se describe la técnica paso por paso:
Una vez seleccionado al paciente, anestesiado y aislado absoluto se procede
a realizar un pequeño acceso por la parte más mesial de la cámara pulpar con
una fresa de bola No. 3, posteriormente se retira con una cucharilla dentinaria
filosa toda la cámara, se lava con suero fisiológico y se seca con torundas
estériles, se coloca una torunda muy pequeña impregnada de formocresol
dentro de la cámara, se retira a los 5 minutos una vez fijado los conductos
pulpares se aplica el revestimiento de la cámara con oxido de zinc y eugenol
empacando a presión con un mortonson este medicamento quedara en su
parte oclusal hasta el techo de la cámara pulpar, posteriormente se toma una
radiografía para supervisar que se encuentre sellado los conductos pulpares,
enseguida se coloca la amalgama y se citara al paciente una vez al mes para
tomar una radiografía de control hasta los primeros 6 meses posteriormente
su cita fue cada 6 meses.

RESULTADOS
Los resultados obtenidos fueron satisfactorios ya que en los diez pacientes
después de 2 años de revisión radiografica no presentaron ninguna patología
pulpar ni hemifracturas de los molares no fue sencillo ya que se requiere de
mucha colaboración del paciente para que acuda a la clínica.

BIBILIOGRAFIA

1.- Alonso L M Chavarria G: Análisis retrospectivo de las técnicas empleadas

en pulpotomía Rev. ADM.
2.- Ayram D C y cols.: Pulpotomy medicamens for vital primary teeth. Journal
for dentistry for children, nov/dec1989 pp 426-436.
3.-Dom M Ramly: Pulpotomy therapy in primary teeth: new modalaties for old
rationales. Journal pediatric dentistry, nov/dec 1994, Vol 16 No. 6 pp 403-408
4.-Mondragón E J Pamplona G: Pulpotomía bajo primera y segunda parte Rev
de la ADM. Tno XXXIX julio agosto 1982 pp 163-164, 202
5.-Ramly DM DDS: Assesmen of the systemic distribution and toxicity of
glutaraldehido as a pulpotomy agent. J. Pediatric Dentistry march 1979, Vol 11
No.1
6.- Oztas N. Ulusot: Camparation of electro surgery and formocresol as
pulpotomies tecnique in drog primary teeh, J Pediatric Dentistry 1994 pp 285-
289.
7.-Cardona F: Estudio comparativo de pulpotomía con formocresol y
glutaraldehido en dientes temporales de perro. Rev. Práctica Odontológica Vol
13 No. 3 1992 pp 40-45
8.-Funks A B: Assesmen of 2% buffer glutarldehyde solution in pulpotomyed
primary teeh of school children a preliminary reaport. The Journal Pedodontic
1986 Vol 10 pp 323-329
9.-http://www.infomed.es/dental/oconnet/revistas/segura.html
10.-Kesaler A. Dominguez F B : Estado actual del tratamiento pulpar con
formocresol. Rev. Española en endodoncia. Jul/sep 1987, Vol 7 No. 3 pp 63-
69
11.-http://www.odontologia.com.br/artigos/pulpotomia-ec.html
12.-Mondragón J Espinoza D: Alternativa concervadora en pulpotomías de
ddientes temporales, Rev. Act Estomatológica Española oct 1990 No. 199
Madrid pp 45-46.

Imagen 1: enviada por un compañero del curso y es con referente a la

historia de la odontologia.
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