ESTUDIO SOCIOECONOMICO

NOMBRE _______________________________________________ SEXO: M_____________ F___________

CARRERA______________________________________________ CURP: _____________________________

PROCEDENCIA

LUGAR DE NACIMIENTO (MUNICIPIO Y ESTADO): _________________________________________________________________

FECHA DE NACIMIENTO: ________________________ PREPARATORIA DE PROCEDENCIA:_____________________________

AÑO MES DIA

ESPECIALIDAD: _________________________________ PROMEDIO: ______________________ AÑO DE EGRESO: _________

DOMICILIO

CALLE: _____________________________________________________________ NUMERO: _________ C. P : _______________

COLONIA: _____________________________________ MUNICIPIO: __________________________________________________

CIUDAD O LOCALIDAD: __________________________________________________ TELEFONO: _______________________

CORREO ELECTRONICO: _____________________________________________________________________________________

TIENES BECA:_________________________________ EXPERIENCIA LABORAL: ________________________________________

SERVICIO MEDICO

TIPO DE SERVICIO: IMSS ( ) ISSTE ( ) PEMEX ( ) ISSET ( ) PARTICULAR ( )

INSTITUCION: __________________________________________ Nº DE AFILIACION: ____________________________________

TIPO DE SANGRE: _____________ GRUPO INDIGENA: ___________________ LENGUA INDIGENA: ________________________

DATOS FAMILIARES

ESTADO CIVIL: SOLTERO ( ) CASADO ( ) DIVORCIADO ( ) CONCUBINATO ( )

HIJOS (SI) (NO) ¿CUÁNTOS? ___________________

NOMBRE DEL PADRE: __________________________________________________________________VIVE: _________________

NOMBRE DE LA MADRE:________________________________________________________________VIVE: __________________

TUTOR

NOMBRE: _____________________________________________________________ CALLE: ______________________________

Nº: ___________ COLONIA: _____________________________________ ________ CODIGO POSTAL: _____________________

MUNICIPIO: ___________________________________________________ _________ TELEFONO: __________________________

CIUDAD O LOCALIDAD: ___________________________________________________ CORREO: __________________________

CENTRO DE TRABAJO: _______________________________________________

¿CUAL ES LA OCUPACIÓN O TRABAJO DE TUS PADRES O TUTORES?
(SELECCIONA UNA OPCIÓN POR COLUMNA)

Padre Madre

Labores del Hogar ( ) ( )

Dueño de negocio, empresa, despacho o comercio ( ) ( )
estable
Profesor, investigador ( ) ( )
Profesional que ejerce por su cuenta ( ) ( )
Obrero ( ) ( )
Ganadero, agricultor o similar ( ) ( )
Campesino, jornalero, pescador o similar ( ) ( )
Jubilado o pensionado ( ) ( )
Funcionario o gerente de empresa privada ( ) ( )
Funcionario público ( ) ( )
Empleado, oficinista o secretaria de empresa privada ( ) ( )
Burócrata, oficinista o secretaria de servicio público ( ) ( )
Trabajador de oficio con personal a su cargo ( ) ( )
Vendedor en comercio o empresa ( ) ( )
Vendedor por su cuenta o ambulante ( ) ( )
Peón, ayudante, mozo o empleada doméstica ( ) ( )
Miembro de las fuerzas armadas ( ) ( )

Otro________________________________________ ( ) ( )

LA CASA DONDE VIVES ES:

( ) Propia
( ) Rentada
( ) Prestada
( ) Se está pagando
( ) Otra

¿DE QUIEN DEPENDES ECONOMICAMENTE?

( ) Padre y Madre
( ) Padre
( ) Madre
( ) Hermanos
( ) Cónyuge o pareja
( ) Otro

¿TIENES CAPACIDAD DIFERENTE?

( ) Sí tengo, especifique ___________________

( ) No tengo
¿CUENTAS CON ALGUNA BECA?
( ) Sí ¿Quién la otorgó?________________________
( ) No______________________________________

¿Tu familia pertenece al programa PROSPERA?

( ) SI
( ) NO