Nutrición: Práctica Profesional

Servicio: Sala: Cama:

Datos Personales

Apellido: Nombre:

Edad: Estado
civil:

Peso Actual Peso

habitual:

Peso Peso
saludable: ajustado:

Talla: %P.I. IMC:

:

Circ. Muñeca: Circ. Biotipo:

Brazo:

Relación c/c: P.C.B : P.C.T:

Antecedentes Obesidad cardiopatías

Familiares: H.T.A. Diabetes

Ex Médico:
 Datos Laboratorio

Proteínas totales Creatinina: Urea: Ac. Úrico:

Proteinuria C.I.Creatinina: Albumina

triglicéridos Colesterol total: L.D.L.: HDL:

glucosa Hb: Hematocrito:

G.R. K: C I: Na: G B:

Conclusión

Característica de las dietas

Finalidad:

Características:

Consistencia:

Temperatura:
Residuos:
Fraccionamiento:

Vía de
administración
 Formula Calórico -Plástica

Formula sintética:

Harris-Benedict

Valor calórico total (V.C.T.)

Porcentaje Gramos

Hidratos de carbono:

Proteínas:

Grasas:

Aporte proteico:
 Anamnesis Alimentaria
Nombre: Sexo:
Servicio: Sala: Cama:

Dx.
Médico.

Fecha de ingreso:
1
¿Realizo algún tipo de ¿Por cuanto tiempo?
dieta?
2 ¿Esta tomando algún
medicamento?
3 ¿Esta tomando
suplementos ¿Cuáles?
vitamínicos?
4 ¿Cuáles son sus
alimentos
preferidos?
5 ¿Qué alimentos no le
gustan?
6 ¿Su apetito es? Bueno regular malo

7 ¿Toma bebidas con

comidas? ¿Cuáles?
8 ¿Toma bebidas
alcohólicas?
9 ¿Tiene alergia a
algún alimento?
10 ¿Intololerancia Lactosa Gluten
alimentarias?
11 ¿Tiene dificultad de
masticar o tragar?
12
¿Se le cae el
cabello?
13
¿Tiene uñas
quebradizas?
14
¿Va bien de cuerpo?
15
¿Orina bien?
16 ¿En cuanto
¿Perdió o gano peso? ¿Cuánto? tiempo?
17
¿Actividad física? Tipo: Frecuencia:
18
Actividad laboral
19
¿Vive con su
familia?
20 ¿Quién prepara los
alimentos?
21 ¿Utiliza condimentos
en las comidas?
 22 Heladera cocina otros
En su casa tiene:

Formula Desarrollada
Apellido: Nombre:

Tipo de dieta:

Alimento: Cantidad. Medida H.C. Pr. Gr. Na. K. P.

casera
Apellido: Nombre:

Servicio: Sala: Cama:

Desayuno:

Media
mañana

Almuerzo:

Merienda:

Cena:

Colación: