SOLICITUD DE OPORTUNIDADES EDUCATIVAS

I. INFORMACIÓN PERSONAL
Nombres y Apellidos
Fecha de Nacimiento | | Nº DNI
Edad Sexo Elija un elemento.
Estado Civil Elija un elemento.
Dirección:
Av.|Calle | Urb.| Mz. | Lote | Número
Departamento Provincia Distrito
Teléfono fijo Celular
Email personal
II. INFORMACIÓN DEL BENEFICIO SOLICITADO
Elija un elemento.
Tipo de beneficio

Institución donde desea estudiar Modalidad Elija un elemento.

Nombre del programa Tipo de estudio Elija un elemento.

Fecha de inicio Fecha de término
III. INFORMACIÓN ACADÉMICA (Estudios previos)
Nombre de la institución Grado de Instrucción Desde – Hasta
Elija un elemento. -
Elija un elemento. -
IV. INFORMACIÓN LABORAL (En caso tuviera)
Empresa donde labora
Email institucional Teléfono institucional
Cargo que ocupa Fecha de Ingreso
V. INFORMACIÓN ECONÓMICA (Cómo cubrirá porcentaje no becado)
Tipo de financiamiento 1 Elija un elemento. Monto financiamiento 1

Tipo de financiamiento 2 Elija un elemento. Monto financiamiento 2

VI. INFORMACIÓN ADICIONAL

¿Es Ud. referido de alguna empresa asociada? Elija un elemento.

VII. DECLARACIÓN JURADA

Declaro bajo juramento que la información brindada para acceder a la beca es veraz y fidedigna. Asimismo, otorgo mi
consentimiento previo, expreso e informado para uso de la información en el proceso de evaluación, selección de
beneficiarios y difusión de los resultados del Programa. En caso se compruebe la falsedad en la información presentada
para acceder a la beca, así como para permanecer, continuar y culminar mis estudios, declaro conocer que perderé el
beneficio brindado.
VIII. VERIFICACIÓN DE INFORMACIÓN (Llenado por Analista de Becas)
Tipo de empresa Elija un elemento. Aprobación Interna Empresa Asociada Elija un elemento.
Verificación financiamiento Elija un elemento. Verificación documentaria Elija un elemento.

Firma del
Fecha / /
postulante

SOE N°005-2016/IPFE/AG/CD/GG/CBE | 1/1