HISTORIA CLÍNICA

INTEGRANTES:

 CALDERON IPANAQUE, ALEJANDRA

 CALLE TRONCOS, EDWIN

 SAAVEDRA SIPIÓN, MARITZA

ANAMNESIS

FECHA Y HORA: 20/08/19 10:30 am ANAMNESIS: Directa-Confiable

1.FILIACIÓN

Nombre y apellidos: Castro Peltroche Liam Grado de Instrucción: Educación Inicial

Edad: 5 años Ocupación: Estudiante

Sexo: Masculino Fecha y lugar de Nac: 23/02/2012- Castilla- Piura

Raza: Mestiza Procedencia: Castilla- Piura

Estado Civil: Soltero Domicilio: Av. Ruiz Montero Mz5Lt 14- Chiclayito

Religión: católico Persona Responsable: M. L. P. C(Madre)

Fecha de Ingreso: 19/08/19 Lugar de Ingreso: Servicio de Emergencia

2. PERFIL DEL PACIENTE

2.1 Datos biográficos:

Paciente varon, nacido por parto eutòcico, en el distrito de Castilla -Piura, madre indica controles
mensuales durante su embarazo, además refiere haber presentado riesgo de aborto durante el primer
trimestre. Su lactancia se extendió hasta el año y dos meses. Es el menor de tres hermanos, su padre;
es mototaxista y su madre; profesora. Convive dentro de un buen ambiente familiar, tiene una buena
relación con todos los miembros de su famila y está desarrollando su infancia dentro de los estándares
de desarrollo y crecimiento.

2.2 Modo de vida actual:

 Hogar y familia: vive con sus padres, 2 hermanas ( 10 y 8 años) y tío.

 Vivienda: casa de 1 piso material noble, con 5 espacios (2 habitaciones, sala, cocina y 1 baño).
Dispone de los servicios de luz, agua y desagüe.

 Situación económica: Media (Ambos padres trabajan)

 Ocupación: Estudiante.

 Recreación: Jugar, ver tv y pasar tiempo junto a su familia.

 Hábitos alimenticios, Sueño y Adicciones:

o Hábitos alimenticios: Su dieta es baja en sal y condimentos restringida a carnes rojas y

plátano. Además, incluye verduras, frutas y carbohidratos.

o Sueño: 9 horas diarias.

o Adicciones: Niega consumo de café, alcohol, sedante u otros.

3. MOLESTIA PRINCIPAL:

 Hematuria
 Dolor de articulaciones
 Lesiones purpúricas en MMII

4. ENFERMEDAD ACTUAL:

T.E: 6 días FC: Insidioso Curso: Progresivo

Paciente varón de 5 años, con antecedente de Síndrome Nefrótico Nefrítico: GMFS, desde
hace 3 años, con tratamiento regular de ciclosporina y prednisona.

6 días AIE, madre refiere que el paciente presenta dolor y edema ++/+++ en el tobillo
derecho impidiéndole la marcha, al día siguiente el edema se extiende hasta ambos tobillos
por lo cual se mantiene en reposo.

4 días AIE, el niño presenta dolor de carácter urente en hipogastrio, sin irradiación, con
una intensidad de 5/10 en EVA. Concomitante, vómitos postprandiales. Por lo cual es
llevado al Policlínico de Castilla, tras su evaluación se le administra ibuprofeno 10 ml y
además se le indica examen coprológico seriado.

3 días AIE, el paciente presenta múltiples lesiones cutáneas planas, puntiformes, purpuras,
de aproximadamente 0.5 cm de diámetro en ambos tobillos, las cuales desaparecen y otras
cicatrizan en los días siguientes. Posteriormente se distribuyen de manera ascendente
hacia las regiones del muslo y brazo derecho.

2 días AIE, paciente mantiene edema bilateral en tobillos, asociado a dolor y rubor, por lo
cual acude al servicio de Emergencias del Hospital José Cayetano Heredia donde se le
mantiene en observación por algunas horas, se le administra tratamiento para celulitis con
Cefalexina y Paracetamol en dosis no especificadas por la madre.

Horas antes de su ingreso, paciente presenta cefalea a predominio de región temporal, con
una intensada de 5/10 en EVA, acompañado de malestar general y edema palpebral, edema
+/+++ en miembros inferiores, lesiones cutáneas purpúricas en la región glútea derecha.
Concomitante, hematuria en 2 ocasiones, leve dolor y ardor al momento de la micción.
Motivos por los cuales acude al mismo nosocomio.

FUNCIONES BIOLÓGICAS:

 Apetito: DISMINUÍDO
 Sed: AUMENTADA (1.5 Lt al día)
 Orina: Hematuria (2 veces al día)
 Heces: Sólidas, coloración marrón y con presencia de moco (1 vez al día).
 Sueño: Interrumpido durante la última semana
 Variación del peso: pérdida de peso, aproximadamente 3 kilos en una semana.
5. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
 Enfermedades anteriores y su tratamiento:
- Síndrome Nefrótico Nefrítico: GMFS, hace 3 años, tratamiento regular de
ciclosporina y prednisona.
- Anemia Ferropénica, hace 1 año.
 Hospitalizaciones previas: Niega
 Intervenciones quirúrgicas: Niega
 Eliminación de parásitos: Hace 1 año
 Accidentes y secuelas: Niega
 Vacunaciones, sueros y transfusiones: Vacunas completas
 Última Rx de pulmones: Niega
 Último control oftalmológico: Niega
 Alergia a medicamentos: Niega.
 Medicina de consumo: Ciclosporina (0,4 ml) y Prednisona de 5 mg

6. ANTECEDENTES FAMILIARES:

 Abuela Materna: Síndrome de Alport y Hipertensión arterial tratamiento con

alopurinol y furosemida.
 Madre: Con síndrome de Alport hace 22 años (34 años) tratamiento con
prednisona 50 mg tab/ 1 por día.
 Padre: Aparentemente sano.
 Hermana Mayor (10 años): Desde los 5 años glomerulonefritis, con tratamiento
de Ciclosporina 100mg/ml (0,7ml/2 veces al día).

7. REVISIÓN POR APARATO Y SISTEMAS:

 General: AFIRMA: fatiga, pérdida de peso, disminución del apetito. NIEGA:

Fiebre, escalofríos, diaforesis.

 Piel y Anexos: AFIRMA: petequias. NIEGA: erupciones, equimosis, seborrea,

prurito.

 Sistema piloso: NIEGA: caída, sequedad, fragilidad, hipertricosis.

 Uñas: NIEGA: Fragilidad, deformación.

 Sistema linfático: NIEGA: Hipertrofia ganglionar, localizada o generalizada,

signos inflamatorios y supuración.
 Celular subcutáneo: AFIRMA: Edema periorbitario y en MMII.
 Cabeza: AFIRMA: cefalea NIEGA: traumatismo.
  Ojos: NIEGA: dolor bilateral, lagrimeo, enrojecimiento, epífora, escotomas,
diplopía, inflamación.
 Oídos: AFIRMA: buena audición NIEGA: zumbidos, dolor, secreciones.
 Nariz: NIEGA: estornudos, anosmia, parosmia, secreción anterior o posterior,
obstrucción, prurito, epistaxis.
 Boca: NIEGA: infección, úlceras, mal estado de lengua, prótesis dentarias.
 Faringe-laringe: NIEGA: Dolor, estridor laríngeo, amigdalectomía.
 Cuello: NIEGA: Dolor, rigidez, bocio, tumoraciones.
 Respiratorio: NIEGA: dolor, disnea, cianosis, exposición ocupacional,
tuberculosis, asma, neumonía, pleuritis.
 Cardiovascular: NIEGA: Angina, disnea, ortopnea, disnea paroxística nocturna,
edema, soplos, insuficiencia cardíaca, IMA, fiebre reumática, claudicación
intermitente, flebitis, úlceras, trastornos de venas y arterias
 Gastrointestinal: AFIRMA: vómitos postprandiales. NIEGA: ardor epigástrico,
pesadez, estreñimiento. disfagia, odinofagia, regurgitación, pesadez, hematemesis.
 Urinario: AFIRMA: Hematuria. NIEGA: dolor lumbar, disuria, incontinencia,
cálculos, infección.
 Músculo-esquelético: AFIRMA: dolor articular, inflamación. NIEGA: debilidad,
dolor de espalda, traumatismo, luxaciones, fracturas, rigidez.
 Sistema Nervioso: NIEGA: Mareos, convulsiones, temblor en manos, falta de
coordinación en movimientos y falta de sensibilidad ha estimulo doloroso.
 Emocional: NIEGA: ansiedad, depresión, satisfacción con su vida, pensamientos
suicidas, problemas de autoimagen.

II. EXAMEN FÍSICO

Signos vitales:
- Tº: 36,6 ºC
- F.C: 85 L.p.m.
- F.R: 22 r.p.m
- SO2: 99%
- PA: 110/60 mmHg
- Peso: 17.6 kg
- Talla: 108 cm
- IMC: 15.1

1. Aspecto general:

Paciente de edad aparente concorde con su edad cronológica (5 años), en regular estado
general. Lúcido, orientado en tiempo espacio y persona, en buen estado de hidratación y
nutrición. Ventilando espontáneamente. En actitud de decúbito dorsal activo, vestido con
ropa de casa, sin presencia de vía periférica, sin facies característica y con lenguaje fluido
y coherente.

Piel: Lisa, hidratada y elástica. Presencia de purpura en región glútea y MMII. No presenta
palidez, ni ictericia.
Tejido celular subcutáneo: Edema palpebral y en MMII +/+++
Uñas: Llenado capilar <2 seg, unidas al lecho ungueal, sin presencia de estrías.
Sistema piloso: cabello de coloración negra, con buena implantación e higiene.
Linfáticos: sin presencia de masas palpables y sin hipertrofias de ningún grupo
ganglionar.

2.- Examen Regional

Cabeza
Cráneo: Inspección: normocefálico, simétrico.
Palpación: no se encuentra puntos dolorosos, abombamientos o
depresiones.

Ojos: Con movilidad de ambos globos oculares, no exoftamos, enoftalmos,

nistagmo.
 Párpados: edema palpebral, sin ptosis palpebral.
 Esclerótica: no ictéricas y sin signos de inflamación.
 Conjuntivas: sin pálidez, sin petequias,
 Córneas: no cicatrices ni ulceraciones, no arco senil.
 Pupilas: reactivas a la luz, Isocóricas. Reflejos fotomotor, consensual y de
acomodación conservados.
Nariz:
 Inspección: Simétrica, sin lesión en tabique nasal. Sin aleteo nasal, sin
congestión ni sangrado.
 Palpación: no se encuentra puntos dolorosos en senos paranasales.
Oídos:
 Inspección: pabellones auriculares simétricos, conductos auditivos
externos sin secreciones y sin signos de dolor.
 Palpación: a la tracción de pabellones auriculares sin dolor, implantación
adecuada.
 Prueba de weber y Rinne no realizada
Boca y garganta:

 Labios: sin palidez, sin cianosis o hiperpigmentación.

 Mucosa y encías: no pálidas, no se evidencia úlceras, enantema, sangrado
o tumefacción.
 Lengua: normoglósica, simétrica, buena movilidad, saburral.

Cuello: simétrico, no presencia de masas o tumoraciones, no rigidez de nuca.

 Tráquea: simétrica y movible

 Vasos: no se encuentra ingurgitación venosa.
Tórax y pulmones:

- Inspección: A la inspección pasiva se visualizan puntos de referencia como

clavículas, costillas, esternón, ángulo de Louis. No se observan nodulaciones ni
cicatrices. A la inspección activa, se observa respiración torácica 22 por minuto, sin
tirajes intercostales y con expansión conservada.
- Palpación: Amplexación conservada. Sin presencia de frémito vocal , sin presencia
de masas palpables.
- Percusión:
o Región anterior Hemitórax izquierdo: Sonoridad 1°y 2° espacio intercostal,
matidez cardíaca a partir del 3° espacio intercostal, presencia de
timpanismo en espacio de Traube.
o Región anterior Hemitórax derecho: Sonoridad 1°,2°, 3°espacio intercostal,
submatidez hepática 4 espacio intercostal, matidez hepática a partir del 5°
espacio intercostal.
- Auscultación: A la auscultación murmullo laríngeo traqueal conservado a nivel
de la tráquea, murmullo broncovesicular conservado en región interescapular
derecha e izquierda, presencia murmullo vesicular en ambos hemitórax, sin
presencia de ruidos agregados.
Cardiovascular - Región Precordial.
- Inspección: sin presencia de choque punta en 5to Espacio intercostal izquierdo.
Sin presencia de latidos anormales. Sin Presencia de circulación colateral. No
deformaciones de la región precordial.
- Palpación: presencia del choque de punta en el 5to espacio intercostal izquierdo
a nivel de la línea medio clavicular. Sin presencia de frémitos. Presenta 85 latidos
por minuto.
- Percusión: Matidez cardiaca conservada entre el 3er y 5to espacio intercostal
izquierdo dentro de línea medio clavicular.
- Auscultación: Ruidos cardiacos rítmicos, de buen tono, sin presencia de soplos.

Abdomen

- Inspección: Simétrico, normocoloreado. Sin presencia de estrías, cicatriz

quirúrgica o circulación colateral. No se observan pulsaciones anormales o
movimientos peristálticos, hernias o eventraciones.

- Auscultación: RHA presentes 15 por minuto. No presencia de soplos.

- Percusión: Matidez hepática hasta 1 cm por debajo del reborde costal derecho,
timpanismo a nivel del espacio semilunar de Traube.

- Palpación: abdomen blando, depresible e indoloro a la palpación superficial y

profunda. Hígado y bazo no palpables. Signo de oleada negativo.
Ano y recto: No se realizó examen

Genito urinario: No se realizó examen

Musculo Esquelético:

- Huesos. Sin deformaciones, sin signos de inflamación o dolor.

- Músculos. sin presencia de diastasis en rectos abdominales, sin presencia de
mioclonias, fasciculaciones o tumoraciones. Fuera y tono muscular conservado.
- Articulaciones: presencia de inflamación y dolor en las muñecas y tobillos, sin
crepitaciones.
- Columna: no presenta escoliosis, ni lordosis, ni lumbalgia.
- Extremidades: Edema +/+++ en MMII.

Sistema nervioso:

 Conciencia: orientado en tiempo, espacio y persona. Lenguaje coherente, bien

articulado y entendible.

 Actitud: Decúbito dorsal activo.

 Función motora: fuerza muscular y tono muscular conservados.

 Reflejos: cutáneos +++/+++, profundos +++/+++. Anormales: babinsky (-).

 Sensibilidad:

- Superficial: táctil, dolorosa y térmica normal en distintos segmentos corporales.

- Profunda: de presión, conservada, excepto en primer dedo del pie derecho.

 Signos meníngeos: Kerning y Brudzinski negativos.

 Coordinación dinámica: índice-índice, índice-nariz conservada.

 Pares craneales:

 Olfatorio (I): Paciente percibe olores correctamente.

 Óptico (II): Examen de campo visual conservado en ambos ojos con prueba de
campimetría por confrontación. Fondo de ojo: no realizado.

 (III, IV,VI) Motor ocular común, tróclear y motor ocular externo: Movimientos de
los músculos extraoculares bilaterales conservados, reflejo fotomotor, consensual
y de acomodación conservados.

 Trigémino (V): Exploración sensitiva conservada. Exploración motora: apertura y

cierre mandibular conservados. Reflejo corneal presente.

 Facial (VII): Rostro: simétrico, movimientos faciales conservados, se le solicitó al

paciente que sople, arrugue la frente y levante las cejas.
 Vestíbulococlear (VIII): Audición conservada, prueba de Romberg no realizada.
Prueba de RINNE Y WEBER: No realizadas.

 Glosofaríngeo (IX): Motor: movimientos de deglución conservados. Sensitivo:

reflejo nauseoso conservado.

 Vago (X): Elevación simétrica del paladar blando, úvula se mantiene en posición
central.

 Espinal (XI): Rotación de la cabeza contra resistencia de la mano del examinador

adecuada, es capaz de encoger los hombros.

 Hipogloso (XII): Lengua simétrica, conserva sus movimientos y la prueba de fuerza

muscular es positiva (fuerza de la lengua hacia las mejillas y oponiéndose a la
resistencia del examinador conservada).
 1. DATOS BÁSICOS:

Problemas activos

1. Varón de 5 años.
2. Dolor en urente en el hipogastrio sin irradiación 5/10 en EVA.
3. Vómitos postprandiales.
4. Edema +/++++ y rubor en ambos tobillos.
5. Dolor en ambos tobillos al desplazarse.
6. Lesiones cutáneas planas púrpuras en MMII y brazo derecho.
7. Dolor en la región temporal derecha 5/10 EVA.
8. Edema palpebral.
9. Hematuria
10. Dolor al orinar.
11. Coluria

Problemas inactivos

12. Episodios frecuentes de Hematuria desde los tres años de edad.

13. Cálculos en riñón izquierdo por ecografía hace 2 años.
14. Medicamentos de consumo
 Ciclosporina de 100mg/ml (0,4ml /2veces al día)
 Prednisona 5mg tab/ 2 veces por día.

Antecedentes familiares:

 Abuela Materna: Síndrome de Alport y Hipertensión arterial tratamiento con

alopurinol y furosemida.
 Madre: Con síndrome de Alport hace 22 años (34 años) tratamiento con prednisona
50 mg tab/ 1 por día.
 Padre: Aparentemente sano.
 Hermana Mayor (10 años): Desde los 5 años glomerulonefritis, con tratamiento de
Ciclosporina 100mg/ml (0,7ml/2 veces al día).

2. PROBLEMAS DE SALUD:

o Síndrome Nefrótico
o Síndrome Nefrítico
o Síndrome Hematúrico
o Síndrome Articular
o Síndrome Edematoso
o Síndrome Emítico

3. HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA:

o Síndrome Nefrótico-Nefrítico
o Síndrome de Alport
o Síndrome de Púrpura de Schonlein-Henoch
4. PLAN DIAGNÓSTICA:
5. PLAN TERAPEÚTICO: