INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE CAUSA RAÍZ

Accidente Con Lesión Personal

Herida Abierta en la Mano Izquierda entre los Dedos
Índice y Pulgar Con Objeto Filoso, Ocurrido en Planta
Compresora QE-2 Edo. Monagas.

Febrero – 2017
 INTEGRANTES DEL COMITÉ DE INVESTIGACIÓN

COMITÉ DE INVESTIGACIÓN

Presidente: Ariannis López SSGG

Miembros: Aliangel Márquez IMEE

Maria Ruiz HO
Leidys Cairo SI

Mayo- 2016
 CONTENIDO

9 Objetivo
9 Resumen del evento
9 Descripción del Evento
9 Fotografías del Evento
9 Datos del Lesionado
9 Hechos Anteriores al Evento
9 Hechos Posteriores al Evento
9 Análisis Causa Raíz
9 Recomendaciones
 OBJETIVO

Determinar las causas raíces que originaron el evento con lesión

personal el día 26 de Febrero de 2017 en la Planta Compresora QE-2
Estado Monagas, donde se encontró involucrado personal del
Departamento de Operaciones de la Gerencia Compresión Gas
Maturín de PDVSA Gas, haciendo énfasis en los acontecimientos
previos y análisis de hallazgos a los fines de emitir recomendaciones
al respecto.
 RESUMEN DEL EVENTO

Lugar: Planta Compresora QE – 2, Edo. Monagas.

Fecha: Domingo 26 de Febrero de 2016 Hora: 6.00 p.m.

Personal Involucrado: Operaciones, Gerencia Compresión Gas Maturín PDVSA Gas.

Daños:

Personales: Si

Daños personales a terceros: No Hubo.

Daños Ambientales: No Hubo.

Daños Materiales: No Hubo.

Afectación: Herida Abierta en la Mano Izquierda entre los dedos Índices y Pulgar los cuales
requirieron Tres (3) Puntos de Sutura.
 DESCRIPCIÓN DEL EVENTO

EL TRABAJADOR SE ENCONTRABA REALIZANDO LA

RECOLECCION DE DESECHOS EN EL SKID DE LA UNIDAD
FGLP 77368, Y AL MOMENTO DE MONTAR LOS DESECHOS EN
LA PARTE TRASERA DE LA UNIDAD 30U- BAL, DONDE SE
HARIA EL TRASLADO DE LOS MISMOS, SUFRIO UNA HERIDA
ABIERTA EN LA MANO IZQUIERDA ENTRE EL DEDO INDICE Y
MEDIO, CON OBJETO FILOSO QUE SOBRESALE DE LA
COMPUERTA DE LA UNIDAD VEHICULAR PROPIA PDVSA
PLACA 30U-BAL.
 FOTOGRAFIAS DEL EVENTO

Herida Abierta Mano Izquierda

Borde Filoso Compuerta Trasera de la Camioneta

 DATOS DEL LESIONADO

NOMBRE: Aníbal Alzolay

C.I.: 15.323.965
ORGANIZACIÓN: Dpto. Operaciones, Gerencia Compresión Gas Maturín.
CLASIFICACION: Operador de Planta
EDAD: 34 años.
TIEMPO DE SERVICIO: 6 Años y 5 Meses.
TIEMPO EN LA CLASIFICACION: 06 años.
ACCIDENTES PREVIOS: Ninguno
 HECHOS ANTERIORES AL EVENTO

i Hora 18:00 : Se encontraba culminando las actividades de Orden y

Limpieza en la En El SKID de La Unidad FGLP 77368 de la PC QE-2.
 HECHOS POSTERIORES AL ACCIDENTE

• Notificación de lo ocurrido a la línea supervisora correspondiente.

• Verificación de la lesión ocurrida al trabajador (Herida Abierta).
• Notificación del accidente al personal de SIHO para que se presentaran al
sitio del evento.
 ANÁLISIS DEL EVENTO

Causas Raíz: Condición Insegura Borde Filoso a nivela de la parte

posterior de la compuerta de la unidad vehicular que se utilizaba para el
traslado de los desechos.

Causas Contribuyentes: Inspección previa de los Equipos y Herramientas

que se utilizan para ejecutar las actividades, No usar el Equipo de
Protección Personal (Guantes), falla en el Procedimiento de Trabajo y
Análisis de Riesgo para la ejecución de la actividad Recolección de
Desechos.
 RECOMENDACIONES

RECOMENDACIÓN FECHA RESPONSABLE AVANCE

REALIZAR MANTENIMIENTO CORRECTIVO A LA
COMPUERTA DE LA UNIDAD VEHICULAR PLACA 30U-
BAL.
DEJAR EVIDENCIA DEL REEMPLAZO DE LOS
GUANTES POR DETERIORO.

INCLUIR EN LOS PROCEDIMIENTOS DE TRABAJO Y

OPERACIONALES, LOS ART RELACIONADOS CON LA
RECOLECCIÓN DE DESECHOS (ORDEN Y LIMPIEZA).

El Trabajador
DIVULGACIÓN DEL ACCIDENTE 20/09/2017 100%
(A. Alzolay)

INCLUIR EN LOS PROCEDIMIENTOS DE TRABAJO Y

OPERACIONALES, LOS ART RELACIONADOS CON LA
RECOLECCIÓN DE DESECHOS (ORDEN Y LIMPIEZA).