Reanimación precoz de líquidos con hidroxietil almidón 130 / 0.

4
(6%) en lesiones por quemaduras graves: un ensayo clínico
aleatorizado, controlado, doble ciego
Markus Béchir , 1, 2 Milo A Puhan , 3 Mario Fasshauer , 1 Reto A Schuepbach , 1 Reto Stocker , 1 yThomas A
Neff 1, 4

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Resumen
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Introducción
Existe un debate en curso sobre la reanimación con líquidos en la lesión por quemaduras graves,
especialmente durante las primeras 24 horas después del trauma. La terapia de líquidos
intravenosa agresiva según la fórmula de Baxter es un pilar de la terapia inicial. Múltiples
cambios fisiopatológicos caracterizan la fase postraumática temprana. La inflamación sistémica
masiva comparable a la sepsis grave conduce a la liberación de numerosos mediadores, como
leucotrienos, prostaglandinas y particularmente a la histamina, en combinación con productos de
activación del complemento, a una fuga capilar extensa [ 1 , 2 ]. La molécula intravascular y los
cambios de líquido en el espacio extravascular causan hipovolemia grave y shock [ 3]. Los
cambios en la permeabilidad de la membrana capilar también producen una alteración
electrolítica con la acumulación intracelular de sodio y la inflamación celular consecutiva
[ 4 ]. El edema excesivo del tejido, promovido en gran medida por la filtración de proteínas
plasmáticas en el espacio extravascular, normalmente ocurre dentro de las primeras horas
después del trauma. Se cree que la fuga capilar se resuelve dentro de 8 a 24 horas después del
trauma, pero los datos varían [ 1 , 5]. En esta situación crítica de inflamación masiva,
hipovolemia y formación de grandes edemas, no queda claro si se debe usar una terapia de "solo
cristaloides" o una combinación de cristaloides más coloides para la reanimación de volumen. La
opinión de los expertos consistió en evitar estrictamente los coloides como los almidones de
hidroxietilo (HES) durante las primeras 24 horas [ 6 ]. Esta restricción se basó en informes de
principios de la década de 1970 que expresaban el temor de sobrecargar el compartimento
intersticial con coloides en la etapa temprana del trauma debido al aumento de la fuga capilar, lo
que lleva a una curación de la herida dañada después del tratamiento quirúrgico [ 7 , 8]. Aunque
en 1998 el Grupo Cochrane de Lesiones (Cochrane Injuries Group) presentó un riesgo relativo de
muerte luego de la administración de albúmina de 2.4 en un metanálisis [ 9 ], la albúmina
humana aún se usa en quemaduras para reducir los requerimientos de líquido para la reanimación
[ 10 , 11 ] y el edema tisular. Con la misma intención, con frecuencia se administran diferentes
tipos de HES en las lesiones por quemaduras, aunque la seguridad y la eficacia de los productos
HES para la reanimación con líquidos no se evalúan por completo y se discuten intensamente,
especialmente durante los últimos años. Sin embargo, recientemente hemos demostrado en un
estudio abierto intervencionista prospectivo que el HES 200 / 0.5 hiperoncótico (10%) podría
estar asociado con un resultado fatal cuando se usa para la reanimación temprana con líquido en
una quemadura grave [ 12]. Un ensayo controlado aleatorio reciente asignó 26 pacientes con
quemaduras a la solución de Hartmann más HES 200 / 0.6 (6%) o solo a la solución de
Hartmann. La terapia con líquidos suplementada con HES condujo a una aplicación de líquidos
significativamente menor que el régimen de Hartmann y mostró una reducción del edema
intersticial [ 13 ]. Los menos efectos secundarios sobre la función renal y la coagulación se
atribuyen a los HES de tercera generación, como los HES 130 / 0.4 (6%), pero los datos sobre la
reanimación temprana de líquidos en quemaduras mayores con estos almidones modernos son
limitados. Por lo tanto, en este ensayo controlado aleatorio actual, abordamos la cuestión de si el
HES 130 / 0.4 (6%) moderno administrado dentro de las primeras 24 horas después de la lesión
por quemadura grave y hasta 72 horas de tratamiento podría mostrar algún efecto de ahorro de
líquidos.
(ClinicalTrials.gov número, NCT01012648 ).
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materiales y métodos

Diseño de prueba
Este estudio fue un ensayo de un solo centro doble ciego iniciado por un investigador,
prospectivo, aleatorizado, controlado, doble ciego. El protocolo de estudio fue aprobado por el
comité de ética local (KEK Kantonale Ethik Kommission [Comité Cantónico de Ética] 4, Cantón
de Zurich) y la Agencia Suiza de Productos Terapéuticos (Swissmedic). El cálculo de la potencia
y la planificación del análisis estadístico se realizaron en el Centro Horten para la investigación
orientada al paciente en el Hospital Universitario de Zurich. La presentación de informes del
estudio se realizó de acuerdo con las pautas de CONSORT (Estándares consolidados de ensayos
de informes).

Participantes
Todos los adultos (edad ≥16 años) que sufrieron quemaduras agudas de segundo o tercer grado y
más del 15% de la superficie corporal quemada y que fueron ingresados en la unidad de
quemados del Hospital Universitario de Zurich entre el 1 de noviembre de 2009 y el 31 de enero
de 2013 fueron Elegible para el estudio. Todo el consentimiento informado por escrito necesario
(consentimiento diferido, si es necesario, según la ley suiza HMG § 55 y § 56) se obtuvo del
paciente o su representante legal dentro de las 24 horas posteriores a la inclusión. En el caso del
consentimiento por escrito del representante legal, todos los sobrevivientes dieron su
consentimiento informado por escrito después de la recuperación, que está en línea con los
reglamentos del comité de ética local. Los pacientes fueron excluidos cuando se esperaba que
sucumbieran dentro de las siguientes 24 a 36 horas (es decir, quemaduras con traumatismo por
quemaduras de todo el cuerpo) o en situaciones de cuidados paliativos, embarazo, falta de
consentimiento informado,

Ambiente de estudio
El estudio se realizó en una unidad de quemados terciarios en el Hospital Universitario de
Zurich, Suiza. El centro es el más grande de las dos unidades nacionales de quemados en Suiza y
tiene seis camas de cuidados intensivos. Cerca de 80 víctimas de quemaduras graves son
ingresadas en el hospital universitario por año.

Intervenciones
La medicación primaria del estudio fue equilibrada 6% HES 130 / 0.4. Después de la inscripción
del paciente y la aleatorización, se realizó la reanimación con líquidos de la siguiente
manera. Cada paciente recibió primero dos bolsas de solución de Ringer con lactato no cegado
(500 ml cada bolsa), seguidas de una bolsa (500 ml) de solución de estudio cegada, siendo esta
última una solución de Ringer con lactato nuevamente o HES 130 / 0.4 equilibrada. Después de
cada bolsa de solución de estudio, todos los pacientes recibieron nuevamente dos bolsas de
solución de Ringer lactato no cegada, antes de que se infundiera la siguiente bolsa de solución de
estudio de la caja ciega. Este régimen de líquido alternando el líquido de Ringer lactato no
cegado con una solución de estudio cegada aseguró una proporción global de cristaloides versus
coloides de 2: 1 en los pacientes con HES. Los pacientes que no recibieron HES, pero en su lugar
cegaron la solución del estudio de Ringer con lactato, fueron expuestos únicamente a los
cristaloides durante todo el curso del estudio. La reanimación con líquidos se guió por variables
objetivo predefinidas como se muestra en la Figura 1 . En consecuencia, la administración de
líquidos aumentó o disminuyó hasta que se alcanzaron las variables objetivo. La administración
de albúmina adicional o cualquier otro coloide se excluyó en ambos grupos. Todos los fluidos de
reanimación se administraron como infusiones continuas a través de bombas peristálticas. La
velocidad de infusión (mL / h) se ajustó continuamente a las necesidades reales de fluidos del
paciente. A excepción de la reanimación por volumen, no hubo diferencias en la atención al
paciente, incluida la monitorización cardiovascular, el apoyo farmacológico y respiratorio, la
nutrición y el tratamiento quirúrgico de las heridas por quemaduras.
 Abrir en una ventana separada
Figura 1
Hct, hematocrito; MAP, presión arterial media; ScvO 2 , saturación venosa central de oxígeno; UO,
salida urinaria.

Medidas de resultado
El resultado primario fue la diferencia de grupo entre el líquido de resucitación administrado en
las primeras 72 horas después del ingreso. Los puntos finales secundarios fueron el nivel de
creatinina en el día 1 y la diferencia entre el día 1 y el 3, la producción de orina en el día 1 y la
diferencia entre el día 1 y 3, la incidencia del síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA)
[ 14 ] durante la hospitalización, la duración de la estancia en la unidad de cuidados intensivos
(UCI), la duración de la estancia hospitalaria, la mortalidad hospitalaria y la mortalidad a los 28
días. Las características basales recopiladas fueron edad, sexo, presión arterial sistólica y
diastólica, frecuencia cardíaca, peso corporal, altura corporal, porcentaje de quemaduras y la
cantidad de líquidos administrados antes del hospital.
Se realizó un análisis post hoc para la mortalidad a los 90 días y la incidencia de terapia de
reemplazo renal durante la estancia hospitalaria.

Tamaño de la muestra
Basamos nuestros cálculos del tamaño de la muestra en el resultado primario, que es el volumen
total de líquidos administrados dentro de las primeras 72 horas de tratamiento. Utilizamos datos
de nuestro estudio anterior con HES 200 / 0.5 [ 12 ] para estimar el volumen total promedio de
líquidos administrados dentro de las primeras 72 horas de tratamiento con cristaloides (25 L con
cristaloides y 18 L con HES) y para estimar su variabilidad ( desviación estándar de alrededor de
12 y 7 L, respectivamente). Un tamaño de muestra de 24 pacientes en cada grupo permitió una
diferencia del 25%, respectivamente, en el volumen total de líquidos administrados dentro de las
primeras 72 horas de tratamiento entre los grupos con un poder del 80% a un nivel significativo
del 5% (dos echado a un lado).

Cegamiento y aleatorización.
Un tercero que no participó en la conducción (KAZ, Kantonsapotheke, Zurich) realizó la
asignación al azar y preparó la solución del estudio, ya sea con una solución de Ringer lactato al
6% o una solución de Ringer lactato, sellando las bolsas idénticas de 500 ml en una lámina de
plástico negro que oculta Etiqueta y contenido del producto. Por lo tanto, no había posibilidad de
reconocer el fluido utilizado. Las bolsas se embalaron en cajas. Se asignaron tres cajas del
mismo contenido etiquetadas en orden consecutivo a cada paciente, una caja por cada período de
24 horas hasta 72 horas. Para la asignación al azar, se utilizó la minimización con la
estratificación por edad (<o ≥50 años). Como la minimización no tiene una lista de
aleatorización preespecificada, se aseguró el ocultamiento de la asignación aleatoria. Por lo
tanto, a todos los pacientes se les asignó de forma aleatoria doble ciego al Ringer lactado más un
6% de HES 130/0. El grupo 4 o al grupo de Ringer con lactato, y la medicación del estudio se
asignó a los pacientes. Para asegurarse de que no hubo una sobrecarga del 6% de HES 130 / 0.4
medicación del estudio, la cantidad máxima (para HES según el manual del fabricante 50 ml por
kg de peso corporal por 24 horas) se calculó sobre la base del peso corporal estimado en
matriculación en el estudio. Un peso corporal de 80 kg, por ejemplo, llevó a 4,000 ml de
solución de estudio, lo que resultó en ocho bolsas de 500 ml cada una de solución ciega. No más
de eso fue traído al paciente. la cantidad máxima (para HES de acuerdo con el manual del
fabricante de 50 ml por kg de peso corporal por 24 horas) se calculó sobre la base del peso
corporal estimado en la inscripción en el estudio. Un peso corporal de 80 kg, por ejemplo, llevó a
4,000 ml de solución de estudio, lo que resultó en ocho bolsas de 500 ml cada una de solución
ciega. No más de eso fue traído al paciente. la cantidad máxima (para HES de acuerdo con el
manual del fabricante de 50 ml por kg de peso corporal por 24 horas) se calculó sobre la base del
peso corporal estimado en la inscripción en el estudio. Un peso corporal de 80 kg, por ejemplo,
llevó a 4,000 ml de solución de estudio, lo que resultó en ocho bolsas de 500 ml cada una de
solución ciega. No más de eso fue traído al paciente.
métodos de estadística
Incluimos a todos los pacientes en el análisis según el grupo al que fueron asignados
aleatoriamente. Para comparar los resultados entre los dos grupos, utilizamos análisis de
regresión lineal para resultados continuos (por ejemplo, fluidos), regresión logística para
resultados binarios (por ejemplo, SDRA) y regresión de riesgo proporcional de Cox para
mortalidad hospitalaria, siempre con el grupo Asignación como variable independiente. Para
comparar el volumen total de líquidos administrados dentro de los primeros tres días después de
la aleatorización, los valores de creatinina y la producción de orina durante las primeras 72
horas, utilizamos un modelo de efectos aleatorios que tomó la estructura de correlación
automática de las mediciones repetidas (medición en la primera, segunda , y tercer día) en
consideración (comando xtreg de STATA). Todos los análisis se realizaron utilizando STATA
(STATA para Windows, versión 10.2; Stata Corp., College Station,
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Resultados

Participantes
Desde el 1 de noviembre de 2009 hasta el 31 de enero de 2013, 159 pacientes fueron evaluados
para su inclusión en el estudio, y 111 pacientes no fueron elegibles. De los 48 pacientes
incluidos, 24 pacientes fueron asignados a recibir una solución de Ringer lactato más un 6% de
HES 130 / 0.4 (grupo HES) balanceado y 24 a recibir una solución de Ringer lactato (grupo de
Ringer lactato). Dos pacientes tuvieron que ser excluidos del estudio porque retrospectivamente
no cumplieron con los criterios de inclusión. (Un paciente incluido principalmente con una
prueba de embarazo negativa tuvo que ser excluido de manera secundaria porque la prueba de
embarazo revisada resultó positiva poco después. Se evaluó inicialmente que un paciente tenía
un área quemada profunda al 20%, pero mostró menos del 15% intraoperatoriamente). Un
paciente se perdió para el análisis en el grupo de Ringer con lactato debido a un alta hospitalaria
temprana en menos de 72 horas desde la UCI. Este paciente no fue excluido formalmente, pero
no se disponía de datos de estudio para su incorporación en las estadísticas. El flujo de
participantes se muestra en la Figura 2 . Las características basales fueron bien equilibradas entre
los grupos (Tabla 1 ).
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Figura 2
Estudia el diagrama de flujo.

tabla 1
Características basales de los pacientes.

Característica HES (n = 23) Ringer lactato (n = 22)

Años de edad 49 (22, 69) 47 (26, 61)

Característica HES (n = 23) Ringer lactato (n = 22)

Sexo masculino 17 (73.9%) 17 (77.2%)

Presión arterial sistólica, mm Hg 109 (93, 130) 123 (104, 150)

Presión arterial diastólica, mm Hg 60 (55, 65) 68 (59, 76)

Frecuencia cardiaca, latidos / min 83 (70, 95) 86 (75, 95)

Peso, kg 75 (70, 83) 80 (70, 80)

Altura (cm 175 (170, 180) 176 (170, 180)

 Característica HES (n = 23) Ringer lactato (n = 22)

TBSA quemado,% 31 (21, 47) 32 (20, 50)

Los datos se representan como mediana (percentiles 25 y 75) o mediana (porcentaje). Ninguna de las diferencias
entre los dos grupos fue significativa ( P > 0.05). Dos pacientes fueron asignados al azar, pero fueron excluidos
porque no cumplían con los criterios de inclusión, y un paciente no fue excluido formalmente pero no estaba en los
análisis, debido a la falta de datos. HES, hidroxietil almidón; TBSA, superficie corporal total.

Terapia de fluidos
Durante la fase prehospitalaria, el grupo de Ringer lactato recibió una mediana de 1,800 ml y el
grupo HES 2,000 ml de líquido (diferencia no significativa); No se administraron coloides. El
requerimiento de líquido calculado para las primeras 24 horas según la fórmula de Baxter no fue
diferente entre los dos grupos (grupo de Ringer lactato: 8,520 versus HES: 9,000 ml). La
mediana del total de 3 días de fluido administrado efectivamente fue de 21,190 ml en el grupo de
Ringer lactado versus 19,535 ml en el grupo de HES. Se administró una cantidad mediana de
5,650 ml de HES en el grupo coloide y no se administró HES en el grupo de Ringer lactato
(Tabla 2 ).
Tabla 2
Terapia de fluidos

Variable HES (n = 23) Ringer lactato (n = 22)

Cristaloides prehospitalarios, mL 2,000 (1,000, 2,500) 1,800 (1,000, 3,600)

Coloides prehospitalarios, ml 0 (0, 0) 0 (0, 0)

Variable HES (n = 23) Ringer lactato (n = 22)

Fórmula Baxter, mL 9,000 (5,880, 13,536) 8.520 (7.920, 18.080)

Líquidos totales al día 1 mL. 10,050 (6,700, 16,800) 11,575 (9,300, 19,770)

Fluidos totales en el día 2, mL 5.500 (3.750, 8.825) 5,025 (3,180, 9,300)

Líquidos totales al día 3, mL 3,340 (2,060, 7,000) 4.150 (1.640, 6.100)

Líquidos totales en los días 1–3, mL 19,535 (13,820, 29,770) 21,190 (14,760, 33,960)

Cristaloides totales en los días 1–3, mL 13,200 (10,075, 19,020) 21,190 (14,760, 33,960)
 Variable HES (n = 23) Ringer lactato (n = 22)

Coloides totales en los días 1–3, mL 5,650 (3,745, 9,000) 0 (0, 0)

Los datos se representan como la mediana (percentiles 25 y 75). HES, hidroxietil almidón.

Resultados
En cuanto al criterio de valoración principal, hubo una diferencia de grupo en los líquidos
administrados durante las primeras 72 horas de −1,213 ml en el grupo con HES, que no fue
estadísticamente significativo (intervalo de confianza del 95% (IC) −3,975 a 1,549; P  =
0,39). Con respecto a los resultados secundarios, no hubo diferencias durante las primeras 72
horas en los niveles de creatinina (+0.4 μmol / L; IC del 95%: −18.7 a 19.5; P  = 0.97) o en la
producción de orina (−58 mL; IC del 95%; 400 a 283; p = 0,90). La incidencia de SDRA fue de
6 pacientes en cada grupo (índice de riesgo 0,96; IC del 95%: 0,35 a 2,64; P  = 0,95), y
nuevamente no hubo diferencias en la duración de la estancia en la UCI y la estancia hospitalaria
(28 vs. 24 días; P  = 0.80 y 31 vs. 29 días; P = 0,57), respectivamente. La mortalidad a los 28
días fue de 4 pacientes en cada grupo (índice de riesgo 0,96; IC del 95%: 0,27 a 4,45; p  = 0,95),
y la mortalidad hospitalaria fue de 8 en el grupo HES versus 5 en el grupo de Ringer lactado
(índice de riesgo 1,86; IC del 95%: 0,56 a 6,19; P  = 0,31) (Tabla 3 ).
Tabla 3
Resultados primarios y secundarios

Salir HES (n = 23) Ringer lactato Diferencia Valor

(n = 22) de p

Resultado primario
Salir HES (n = 23) Ringer lactato Diferencia Valor
(n = 22) de p

−1,213 (IC 95% −3,975

Volumen total en los días 1–3, mL a 1,549) 0.39

Resultados secundarios

Creatinina al día 1, μmol / L. 77 (66, 99) 74 (55, 90)

0.4 (IC 95% −18.7 a

Creatinina en los días 1–3, μmol / L 19.5) 0.97

1,360 (1,020, 1,430 (970,

Salida urinaria al día 1, mL / d. 1,770) 2,225)
Salir HES (n = 23) Ringer lactato Diferencia Valor
(n = 22) de p

−58 (95% CI −400 a

Salida urinaria en los días 1–3, mL 283) 0.90

Incidencia de SDRA 6 (26,1%) 6 (27,3%)

0,96 (IC del 95%: 0,35

Ratio de riesgo para SDRA con HES a 2,64) 0.95

Mortalidad a los 28 días 4 (17,4%) 4 (18.2%)

Razón de riesgo para la mortalidad a 0,96 (IC del 95%: 0,27

los 28 días con HES a 4,45) 0.95
 Salir HES (n = 23) Ringer lactato Diferencia Valor
(n = 22) de p

En mortalidad hospitalaria 8 (34.8%) 5 (22.7%)

Ratio de riesgo de muerte hospitalaria 1,86 (IC del 95%: 0,56

con HES a 6,19) 0.31

Duración de la estancia en UCI, días 28 (10, 58) 24 (11, 49) 0.80

Duración de la estancia en el hospital, 31 (18, 58) 29 (14, 61) 0,57

días

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Los datos se representan como la mediana (percentiles 25 y 75) o el número de pacientes (porcentaje) o la relación
de riesgo (intervalo de confianza) o la relación de riesgo (intervalos de confianza o IC). Para el volumen total, la
creatinina y la producción urinaria en los días 1–3, se representan los valores absolutos con unidades originales
(intervalos de confianza). SDRA, síndrome de dificultad respiratoria aguda; HES, hidroxietil almidón; UCI, unidad
de cuidados intensivos.

Los resultados del análisis post hoc de la mortalidad a los 90 días y la incidencia de la terapia de
reemplazo renal no mostraron diferencias entre los grupos. Los datos se muestran en la Tabla 4 .
Tabla 4
Análisis post hoc de mortalidad a 90 días y necesidad de terapia de reemplazo renal
 Resultado ( análisis post hoc ) HES (n = Ringer lactato (n Diferencia Valor
23) = 22) de p

Mortalidad a 90 dias 8 (34.8%) 6 (27,3%)

Ratio de riesgo para la mortalidad a 90 1,27 (IC del 95%: 0,51

días con HES a 3,26) 0,59

Necesidad de RRT 6 (26,1%) 6 (27,3%)

Ratio de riesgo por necesidad de TRR 0,96 (IC del 95%: 0,35 0.95
con HES a 2,64)

Los datos se representan como el número de pacientes (porcentaje) o la relación de riesgo (intervalo de confianza o
IC). HES, hidroxietil almidón; TRR, terapia de reemplazo renal.

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Discusión
En este ensayo controlado aleatorio, no se detectó ningún efecto de ahorro de líquidos mediante
el uso de HES 130 / 0,4 al 6% en comparación con la solución de Ringer lactato solo en
pacientes con quemaduras graves. Además, la función renal temprana determinada por los
niveles de creatinina sérica, el desarrollo de SDRA, la duración de la UCI y la estancia
hospitalaria y la mortalidad hospitalaria y a los 28 días no fueron diferentes entre los grupos de
tratamiento.
En la lesión por quemadura grave con inflamación sistémica masiva comparable a la sepsis
grave, la reanimación con líquidos agresivos para mantener la estabilidad hemodinámica y la
función renal estable es fundamental. La fórmula más aceptada para estimar los requerimientos
de líquidos en las quemaduras es la fórmula de Baxter, que, sin embargo, subestima el volumen
necesario en aproximadamente la mitad de los pacientes [ 15 - 17 ]. La desventaja de una carga
de líquido significativa en pacientes quemados podría acentuarse la formación de edema y, por lo
tanto, perjudicar la cicatrización de la herida después del tratamiento quirúrgico. Por lo tanto,
una reducción de la carga de líquido, especialmente durante las primeras 24 a 48 horas, cuando
se necesita el mayor volumen de reanimación, parece ser deseable para mejorar el resultado
quirúrgico.
El papel de HES en diversos entornos clínicos sigue siendo controvertido. Un posible efecto de
ahorro de volumen, asignado a los coloides en general, es la principal indicación de su uso
generalizado, aunque se puede sobreestimar el grado de reducción de la carga de fluido. Solo hay
pocos datos sobre el uso de HES en pacientes con lesiones por quemaduras. En un ensayo
controlado aleatorio reciente en pacientes quemados, Vlachou et al [ 13 ] mostraron un claro
efecto de ahorro de volumen y, además, redujeron la formación de edema con la suplementación
de HES 200 / 0.6 (6%). Sin embargo, según lo informado por nuestro grupo, el HES de
generaciones anteriores, como el HES 200 / 0.6 hiperoncótico (10%) podría estar asociado con
una mayor incidencia de insuficiencia renal y una mayor mortalidad general en lesiones por
quemaduras graves [ 12]. Una explicación podría estar relacionada con el hecho de que solo
alrededor del 33% al 66% del HES hiperoncótico administrado se excreta en la orina en las
primeras 24 horas después de la infusión [ 18 ]. Por lo tanto, las moléculas de HES restantes, que
todavía están en alta concentración, pueden circular por un largo tiempo y una proporción
sustancial podría acumularse en varios tejidos, incluido el riñón. Se demostró la deposición de
HES hiperoncótica en perros mediante histopatología en espacios intravasculares e intersticiales
de diversos órganos, incluidas las células tubulares renales proximales, lo que posiblemente
induce insuficiencia renal [ 19 ]. También hay muchos estudios de casos que describen el
deterioro agudo de la insuficiencia renal preexistente después de la administración de HES
hiperoncótico [ 20 , 21 ].
Se dispone de datos muy limitados sobre los HES de tercera generación modernos, como el HES
130 en quemaduras. Solo un pequeño estudio aleatorizado de etiqueta abierta informó
parámetros más favorables relacionados con la extensión del edema tisular y una mortalidad
reducida con HES 130 / 0.4 [ 13 ]. Con respecto a la función renal, James y colegas [ 22 ]
recientemente demostraron en pacientes con traumatismo penetrante resucitados con HES 130 /
0.4, una mejor depuración de lactato y menos daño renal agudo que en pacientes tratados con
solución salina. Además, en un estudio observacional retrospectivo en 363 pacientes de UCI,
Boussekey y sus colegas [ 23]] no mostraron diferencias en la lesión renal aguda después del uso
de HES 130 / 0.4 en comparación con los cristaloides. Estos hallazgos, que no necesariamente
conectan la administración de HES 130 / 0.4 a la insuficiencia renal aguda, respaldan nuestros
datos actuales que muestran que no hay niveles crecientes de creatinina durante los primeros 3
días de reanimación con HES 130. Sin embargo, hay que mencionar que en nuestro estudio El
HES 130 se coinfundió junto con la solución de Ringer lactato en una proporción de 2: 1, lo que
podría proteger al riñón del deterioro agudo y la falla. En gran contraste, varios ensayos y
análisis recientes que no se centran en la lesión por quemadura han sacado conclusiones
diferentes con respecto a la insuficiencia renal. Aunque se informó una mejoría de la
microcirculación sublingual después de la reanimación con HES 130 / 0.4 versus solución salina
[ 24].], los pacientes sépticos que recibieron HES 130 tenían más probabilidades de desarrollar
una lesión renal aguda, que requerían una terapia de reemplazo renal y que corrían un mayor
riesgo de muerte después de 90 días [ 25 ]. Esto está en línea con los hallazgos en un gran ensayo
multicéntrico en el que se demostró en 7,000 pacientes que la aplicación de HES 130 / 0.4
resultó en más eventos adversos y más terapias de reemplazo renal en comparación con los
pacientes que recibieron solución salina al 0.9% para la reanimación con líquidos [ 26 ]. Cuando
estos grandes estudios y metanálisis recientes se toman juntos, los productos HES, incluidas las
preparaciones HES 130, pueden asociarse con un aumento de la mortalidad y una lesión renal
aguda en pacientes en UCI [ 27 - 32]]. Si estos datos pueden traducirse en última instancia a
lesiones por quemaduras, es necesario investigar más a fondo.
El estudio actual tiene varias limitaciones: en primer lugar, la aplicación de los fluidos de
reanimación se basó en algoritmos y fue realizada por diferentes miembros de nuestro personal
de la UCI. Sin embargo, a lo largo de dos años de duración del estudio, este efecto
probablemente se haya nivelado con el tiempo. En segundo lugar, el algoritmo de reanimación de
volumen utilizado era muy tradicional y no incluía ninguna herramienta de medición
hemodinámica, como el catéter de arteria pulmonar o el gasto cardíaco de contorno inducido por
pulso. Sólo se utilizaron los signos clínicos y diversos parámetros hemodinámicos y sustitutos
(presión arterial media, saturación venosa central de oxígeno, salida urinaria y hematocrito) para
guiar la terapia de volumen. El motivo de este enfoque simplificado se debe, por un lado, a
nuestra experiencia clínica con la terapia con líquidos en pacientes quemados, lo que sugiere que
este enfoque es confiable y, por otro lado, a la falta de pruebas claras de una mejor terapia con
líquidos mediante el uso de herramientas avanzadas de guía hemodinámica. . Nuestros datos
muestran que los requerimientos estimados de líquidos para las primeras 24 horas (calculados
con la fórmula de Baxter) son comparables a la cantidad infundida efectivamente de líquido de
resucitación tanto en el grupo HES como en el grupo cristaloide. Y como se conoce en la
literatura, la fórmula de Baxter subestima bastante la cantidad necesaria de líquido de infusión
[ Nuestros datos muestran que los requerimientos estimados de líquidos para las primeras 24
horas (calculados con la fórmula de Baxter) son comparables a la cantidad infundida
efectivamente de líquido de resucitación tanto en el grupo HES como en el grupo cristaloide. Y
como se conoce en la literatura, la fórmula de Baxter subestima bastante la cantidad necesaria de
líquido de infusión [ Nuestros datos muestran que los requerimientos estimados de líquidos para
las primeras 24 horas (calculados con la fórmula de Baxter) son comparables a la cantidad
infundida efectivamente de líquido de resucitación tanto en el grupo HES como en el grupo
cristaloide. Y como se conoce en la literatura, la fórmula de Baxter subestima bastante la
cantidad necesaria de líquido de infusión [15 - 17 ], que fue el caso en nuestro estudio
también. En tercer lugar, el cálculo de la potencia se realizó para detectar un posible efecto de
ahorro de volumen, pero no para determinar las diferencias en la mortalidad, la insuficiencia
orgánica y la duración de la estancia. Los últimos son puntos finales secundarios, para los cuales
el estudio tiene poca potencia debido al tamaño relativamente pequeño de la muestra. Por lo
tanto, las diferencias en la mortalidad, la insuficiencia orgánica y la duración de la estancia
deben interpretarse con cautela.
La fortaleza del estudio es su diseño aleatorizado, doble ciego y controlado, que hace que los
hallazgos sean confiables y de relevancia clínica. Una implicación para la investigación adicional
sería el inicio de ensayos controlados aleatorios con muestras de gran tamaño para reforzar la
evidencia actual de un efecto de pérdida de volumen faltante de los HES modernos en la lesión
por quemadura. Con respecto a los problemas de seguridad que han surgido después del último
metanálisis que informaron un riesgo significativo de mortalidad y lesión renal aguda en varios
grupos de pacientes [ 28 ], estudios adicionales deberían abordar específicamente este problema
en pacientes quemados.
Ir:

Conclusiones
Este estudio aleatorizado, controlado, doble ciego no proporcionó ninguna evidencia de que la
reanimación con fluidos temprana con HES 130 / 0.4 equilibrado (6%) como un líquido
adicional a la solución de Ringer lactato durante las primeras 72 horas después de la lesión por
quemadura condujera a una Efecto de ahorro de volumen. Junto con los hallazgos de que la
función renal temprana, la incidencia de SDRA, la duración de la estancia y la mortalidad no
fueron influenciadas negativamente por HES en este contexto, el equilibrio de HES 130 / 0.4
(6%) más la solución de Ringer con lactato no se pudo considerar superior al de Ringer con
lactato solución sola
Ir:

Mensajes clave
● Todos los pacientes recibieron más líquido de reanimación que la fórmula de Baxter sugerida.
● El uso de un 6% de hidroxietil almidón (HES) balanceado 130 / 0.4 no redujo la necesidad de
líquidos en las víctimas de quemaduras graves.
● No hay ninguna ventaja de usar 6% HES 130 / 0.4 en lesiones por quemaduras graves.
Ir:

Abreviaturas
SDRA: síndrome de dificultad respiratoria aguda; IC: intervalo de confianza; HES: hidroxietil
almidón; UCI: Unidad de cuidados intensivos.
Ir:

Conflicto de intereses
TAN y RS han sido ocasionalmente participantes de las reuniones de la junta asesora de
nutrición y terapia de fluidos de Fresenius Kabi (Stans, Suiza) y B. Braun (Melsungen,
Alemania) y han recibido apoyo para viajes y alojamiento y también honorarios limitados. MB
ha recibido asistencia para viajes y alojamiento y también honorarios limitados (Fresenius Kabi y
B. Braun). MF, MAP y RAS declaran que no tienen intereses en competencia.
Ir:

Contribuciones de los autores

RAS y MF recopilaron la mayoría de los datos y redactaron partes del manuscrito. MAP realizó
análisis estadístico. RS ayudó a analizar e interpretar los datos y redactó partes del
manuscrito. MB y TAN lideraron el proyecto, recopilaron partes de los datos, realizaron análisis
estadísticos adicionales y redactaron partes principales del manuscrito. Todos los autores leyeron
y aprobaron el manuscrito final.
Ir:

Expresiones de gratitud
Este estudio fue apoyado por una subvención de Fresenius Kabi, que es el fabricante de HES 130
/ 0.4 balanceado (6%) y que también suministró los fluidos del estudio. Los financiadores no
tuvieron aportes ni control sobre el diseño del estudio, la adquisición de datos, el análisis o la
interpretación de los datos o sobre la redacción del manuscrito.
Ir:

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