DECLARACIÓN JURADA SIMPLE

Yo, Rosa Carmela Arimuya Sima, identificado con número de DNI N° 05860585, con
domicilio en Pasaje Víctor Raúl Haya de la Torre N° 5, DECLARO BAJO JURAMENTO, que
los documentos que consta de mi domicilio son legales y la dirección es lo que indica. Es
todo lo que declaro en honor a la verdad, conocimientos y fines que estime conveniente
realizar.

Iquitos, 26 de agosto del 2019

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Rosa Carmela Arimuya Sima
DNI N° 05860585
 “AÑO DE LA LUCHA CONTRA LA CORRUPCIÓN Y LA IMPUNIDAD”

SOLICITUD: Retiro de ……………………………………………………………………….

SEÑORA JEFA DE LA OFICINA GENERAL DE REGISTROS Y ASUNTOS ACADEMICOS DE LA

UNIVERSIDAD NACONAL DE LA AMAZONIA PERUANA.

S.J.

Yo, ……………………………………………………………………………………………, estudiante de la

escuela de formación profesional de ………………………………………………………………………….
de la facultad de ……………………………………………………………………………………………. con
código universitario N° ……………………………………………, con D.N.I …………………………….........
con domicilio ……………………………………………………………., ante usted con el debido respeto
que se merece me presento y expongo:

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POR LO EXPUESTO:

Por lo tanto, pido a usted Señora Jefa acceder a mi solicitud por ser justa.

Iquitos, ………. de …………………………….. del 20……

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Nombre:

C.U.: