Ciudad de México a _______________ de 2017

Contrato Psicoterapéutico

Yo_________________________________________________________________________________ acepto por

mi propia voluntad iniciar un proceso psicológico con la Licenciada en Psicología ---
- con cédula -- y declaro que estoy de acuerdo con las siguientes pautas:

1. Las sesiones se realizaran en los días y horarios previamente pactados por la

psicóloga y yo. La duración aproximada de las mismas será de 50 minutos.

2. Se respetará la confidencialidad de la información que yo proporcione

durante dichas sesiones terapéuticas, a menos que mi vida o la de alguien
más esté en riesgo o se presente un peligro físico o moral para quien me está
brindando el servicio.

3. En dado caso de no poder acudir a la cita programada, acepto que deberé

hacer la cancelación con mínimo 24 hrs de anticipación, de no ser así, tendré
que cubrir el monto correspondiente a la consulta.

4. Deberé presentarme a mis citas puntualmente, la tolerancia máxima será de

quince minutos.

5. Desisto de ejercer cualquier acción legal contra el terapeuta en cualquier

circunstancia.

Al firmar este documento acepto que estoy de acuerdo con los puntos
anteriormente señalados y me comprometo a seguir las indicaciones tanto de mi
terapeuta como del personal asignado para mi beneficio psicológico y emocional.

Nombre y firma del terapeuta Nombre y firma del paciente