VISA – MASTER CARD BOD

FECHA:      

Señores:
Banco Occidental de Descuento, Banco Universal, C.A.

Yo _______________________________________________________, de nacionalidad
_________________, mayor de edad, de estado civil _______________, de este
domicilio, titular de la cédula de identidad Nº ____________, civilmente hábil, en lo
adelante denominado EL CLIENTE, declaro sin coacción de ninguna especie: Que
previa a la entrega de la Tarjeta de Crédito (Visa, Master Card) del Banco Occidental
de Descuento, Banco Universal, C.A., he leído, analizado y entendido totalmente la
Oferta Pública que contiene las Condiciones Generales del Contrato de Afiliación de
las Tarjetas de Crédito Visa y Master Card del Banco Occidental de Descuento, Banco
Universal, C.A., inscrita ante el Registro Público del Tercer Circuito del Municipio
Maracaibo del Estado Zulia, en fecha treinta (30) de enero del dos mil doce (2012),
bajo el número 8, folio 28 del Tomo 4 del Protocolo de Transcripción del mismo año,
el cual incluye estrictamente los términos y condiciones de la misma, las cuales
declaro conocer y aceptar totalmente, en consecuencia, manifiesto la conformidad
con el texto del precitado documento.

La presente constancia se otorga de conformidad con lo establecido en el artículo 17

de la Resolución No. 083.11 emanada de la Superintendencia de las Instituciones del
Sector Bancario (SUDEBAN), en fecha 15 de marzo de 2011, publicada en Gaceta
Oficial Nº 39.635 de fecha 16 de marzo de 2011.

FIRMA DEL CLIENTE

Este formulario forma parte integral del expediente del cliente.