FORMULARIO DE INSPECCIÓN

EMPRESA: INSPECCIONADO POR:

RUT: RUT:
LUGAR: FIRMA:
FECHA:

ITEM I
INSPECCIÓN DE EPP (BÁSICOS)
TRABAJADOR CONTROLADO OVEROL ZAPATOS CASCO LENTES BARBIQUEJO P. AUDITIVO

NOMBRE FIRMA ESTADO ESTADO ESTADO ESTADO ESTADO ESTADO

EPP ESPECÍFICO SEGÚN CARGO:

TRABAJADOR ACCIONES INSEGURAS

NOMBRE FIRMA RIESGO RECOMENCACIÓN INME

ITEM II
INSPECCIÓN DE HERRAMIENTAS
NOMBRE DE HERRAMIENTA CONDICIÓN DETECTADA
 CONDICIONES INSEGURAS
LUGAR RECOMENDACIÓN INMEDIATA

OBSERVACIONES
ÓN
INSPECCIONADO POR:

ÓN DE EPP (BÁSICOS)

ESTADO ESTADO ESTADO ESTADO ESTADO

NES INSEGURAS
RECOMENCACIÓN INMEDIATA

ETECTADA
N INMEDIATA