INFORME PSICÓLOGICO – VALORACIÓN INICIAL

Presentado por:

Fredy Nelson Sosa Nieto

ID. 322876

Docente:

Psicólogo HECTOR ANDRES OREJARENA SILVA

Bucaramanga, 2016
 INFORME PSICÓLOGICO – VALORACIÓN INICIAL

DATOS DE IDENTIFICACIÓN

Nombres y Apellidos: CESAR CALDERON CARREÑO.

Fecha de nacimiento: 14/07/1994 Edad: 22 AÑOS

Documento de identidad: 530490079

Escolaridad: Técnico profesional en servicio de Policía Institución Educativa (opcional): Policía Nacional

Fecha del informe: 20/03/2016

MOTIVO DE CONSULTA: Paciente remitido por el área de medicina interna por presentar fuertes dolores de cabeza
y episodios de profunda tristeza, después de la muerte de su padre en accidente de tránsito hace 3 meses.

El paciente refiere “Pienso mucho en la perdida de mi padre, creo que en parte es mi culpa, si no le hubiese pedido
que viniera a visitarme a la ciudad donde trabajo no hubiera ocurrido el accidente y eso me produce mucha rabia,
desde ese día no quiero hablar con nadie, no puedo dormir tranquilo, perdí el apetito y aumentaron mis dolores de
cabeza, además no le encuentro sentido a la vida, quisiera estar con él en el cielo”.

METODOLOGÍA Y TÉCNICAS UTILIZADAS: COGNITIVO CONDUCTUAL.

Mediante técnicas cognitivo conductuales se busca que el paciente logre aceptar la muerte de su padre sin
culparse de los acontecimientos fortuitos del accidente, analizando en entrevista semiestructurada sus
pensamientos automáticos, coadyuvando así con el proceso de duelo del paciente, en el despliegue del
procedimiento se aplicaran instrumentos de medición y evaluación psicológicos tales como Inventario para la
valoración de la depresión (B.D.I) y Montgomery Asberg Depression Rating Scale (MADRS), que permitan confirmar
o contrarrestar posibles trastorno del estado de ánimo del paciente según criterios establecidos en el DMS V.

Es un imperativo en el proceso terapéutico lograr que el paciente optimice su red vincular, iniciando un proceso
de asignación de tareas graduales en la que se estipule acciones de acercamiento con su madre que propicien
escenarios de perdón y reconciliación, es necesario realizar entrevista semiestructurada con la madre y hermana
del paciente para identificar factores que puedan ser utilizados en el proceso terapéutico del sujeto. Además se
realiza Programación de actividades cognitivas que pueden posibilitar el aumento de gratificaciones (refuerzos)
para la paciente, permitiéndole retomar con las actividades cotidianas que le generaban placer tales como
vincularse al equipo de futbol de la institución donde trabaja, mejorara su relaciones en su puesto de trabajo.

Se da inicio a un proceso de psicoeducación con el paciente, en busca que el individuo acepte e interiorice la
importancia del duelo como componente natural de las personas, instruyéndole en las etapas del mismo y
logrando que el paciente reconozca que como todo proceso tiene un inicio y un final, se recomendó ver un
documental sobre la muerte y el duelo “el último viaje”.

Por último se realizara técnica cognitiva de auto registro y de la triple columna, con el objetivo de que el paciente
logre identificar los pensamientos automáticos que se convierten en el detonante de su conducta depresiva,
aprendiendo a realizar una interpretación más real de los acontecimientos.

Ejemplo:

SITUACIÓN EMOCIÓN PENSAMIENTO CONDUCTA CONSECUENCIAS

No soy importante para No como, no salgo Me enfermo y pierdo
Mi madre no me ha
Rabia ella y no le importa la de mi curto y lloro todo interés por lo
llamado hoy.
muerte de mi padre por lo sucedido. que me rodea

Listado de técnicas y metodología:

1. Entrevista semiestructurada con el paciente. 2. Observación conductual

3. Inventario para la valoración de la depresión (B.D.I) 4. Montgomery Asberg Depression Rating Scale
5. Entrevista semiestructurada con la Mamá y hermana. (MADRS)
6. Psicoeducación 7. Autorregistro
OBSERVACIONES:

El paciente no puede controlar el llanto cada vez que habla de su padre, se evidencia inquietud psicomotora
durante toda la sesión y evita constantemente hablar de su mamá, se muestra fatigado y con falta de energía.

CARACTERÍSTICAS DE LA RED VINCULAR

GENOGRAMA
Paciente miembro de la Policía Nacional, hijo mayor de dos
hermanos que vive solo en la ciudad de Bucaramanga,
soltero sin hijos y sin ninguna relación sentimental en el
momento, su madre vive en la ciudad de Villavicencio con
su hija y hermana del paciente, refiere buenas relaciones
con su hermana con quien habla todos los días, su relación
con su madre ha sido siempre distante y conflictiva, ya que
manifiesta que lo maltrataba mucho cuando era niño y que
no cuidaba bien a su padre. También refiere que le afectó
mucho la muerte de su padre. Manifiesta tener adecuadas
redes de apoyo con muchos amigos, ya que hace parte del
equipo de futbol de la policía, aunque en la actualidad se
ha alejado de todos pues ha perdido todo tipo de interés
por sus actividades cotidianas.

ANTECEDENTES PERSONALES: Paciente con tratamiento farmacológico de tramadol para el control de migraña,
refiere que desde los 13 años presenta fuertes dolores de cabeza, pero que desde la muerte de su padre se han
vuelto incontrolables, muestra perdió del apetito, perdida de sueño, se siente triste y vacío, según los resultados
de laboratorio y especializados no presenta ninguna alteración neuronal o enfermedad grave, los reportes
médicos refieren que el paciente no sigue adecuadamente las indicaciones con respecto a su medicamento.
Manifiesta que fue víctima de maltrato infantil por parte de su madre y manifiesta que ella no lo quiere, en cuanto
a su aspecto físico ha bajado drásticamente de peso, desde la muerte de su padre no hace ningún tipo de ejercicio
y ha bajado su rendimiento laboral.

EVALUACIÓN POR ÁREAS DE DESARROLLO

Emocional: Paciente disfórico, deprimido y ansioso, con evidentes sentimientos de soledad, tristeza y frustración,
presenta reducción ligera de la gama y la intensidad de la expresión emocional, en especial al dirigirse a su familia.

Lenguaje: su expresión oral es coherente, tiene un discurso ajustado a la realidad, no se evidencian trastornos del
habla, lenguaje normal.

Motriz-Sensorial: El paciente muestra un normal desarrollo motriz, es coherente con sus movimientos con su
discurso, sin embargo presenta un movimiento motor en su pierna derecha involuntario, súbito, rápido y
recurrente (tic).

Social: No tiene familiares en la ciudad donde labora, vive solo, no continuo realizando las actividades sociales en
las que antes participaba como las del equipo de futbol de la institución. Su hermana es la única familiar con
quien mantiene una comunicación permanente, siendo una relación significativa para él.

Cognitiva: Paciente consiente, alerta y orientado, no hay presencia de alteraciones de aprendizaje ni cognitivas,
se evidencias pensamientos automáticos, se culpa constantemente por la muerte de su padre, además presenta
pensamientos negativos de sí mismo y de la vida, tiene visión de túnel.
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA

Paciente que a causa de la muerte de su padre presenta episodios depresivos por no lograr un adecuado proceso
de duelo, no cuenta con una red de apoyo ni red vincular adecuada, esto acompañado de dolores de cabeza, la
ausencia de familiares en la ciudad donde trabaja y una relación disfuncional con su madre agudiza la situación
del paciente.

RECOMENDACIONES:

1. Continuar con el proceso terapéutico descrito.

2. Se recomienda terapia con la familia y acompañamiento al proceso de duelo por perdida del padre.
3. Se da viabilidad a traslado laboral del paciente a su ciudad de origen como lo solicita el mismo paciente,
para logara una mayor cohesión con su familia, logrando optimizar el proceso terapéutico.

Psicólogo FREDY NELSON SOSA NIETO

FIRMA DEL PROFESIONAL

ANEXOS: Consentimiento informado firmado por el paciente

Inventario para la valoración de la depresión (B.D.I)
Montgomery Asberg Depression Rating Scale
Anexo 01. INFORME PSICÓLOGICO – VALORACIÓN INICIAL
 CESAR CALDERON CARREÑO 3115545364

Psicólogo FREDY NELSON SOSA NIETO

CESAR CALDERON CARREÑO

3244225
 Bibliografía

Amparo B. (2003). Manual de Psicopatología Volumen I. McGRAW-HILL. Interamericana de

España, s. a. u.

Compas, B. & Gotlib, I. (2003) Introducción a la Psicología Clínica; McGraw-Hill, México D.F.

Levine, Ch. y Freeman, F. (1973). Introducción a la medición en psicología y educación. Buenos

Aires. Paidós.

Lord, F. M. (1980). Applications of item response theory to practical testing problems. Hillsdale