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REPORTE DE ACTOS Y CONDICIONES SUB-ESTANDAR KS-FOR-033

Elaborado por : Revisado por: Aprobado por: Rev 00

JBF CGP KEM Página 1 de 1
Área o Ubicación Exacta: Fecha: Hora:
Reportado por: DNI Firma:
Personal Reportado: DNI Firma:

Clasificación
Item Condición o Acto Subestándar Medidas Preventivas
A B C

Clasificación de las condiciones subestándar:

A: Mayor: Puede causar fatalidad o lesión permanente. La acción correctiva deberá ser tomada de inmediato y ser terminada antes de las 24 horas
B: Serio: Puede causar lesión temporal / reducir el riesgo. La acción correctiva deberá ser completada antes de 72 horas
C: Menor: Lesiones menores. La acción correctiva deberá ser completada antes de dos semanas.

Firma: Firma:

Supervisor Responsable: Supervisor SSOMA:

REPORTE DE ACTOS Y CONDICIONES SUB-ESTANDAR KS-FOR-033

Elaborado por : Revisado por: Aprobado por: Rev 00

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Área o Ubicación Exacta: Fecha: Hora:
Reportado por: DNI Firma:
Responsable del area : DNI Firma:

Clasificación
Item Condición o Acto Subestándar Medidas Preventivas
A B C

Clasificación de las condiciones subestándar:

A: Mayor: Puede causar fatalidad o lesión permanente. La acción correctiva deberá ser tomada de inmediato y ser terminada antes de las 24 horas
B: Serio: Puede causar lesión temporal / reducir el riesgo. La acción correctiva deberá ser completada antes de 72 horas
C: Menor: Lesiones menores. La acción correctiva deberá ser completada antes de dos semanas.

Firma: Firma:

Supervisor Responsable: Supervisor SSOMA: