CONSENTIMIENTO INFORMADO

Yo, _________________________________, identificado con cédula de ciudadanía

número ________________de ____________, manifiesto mi interés por acceder a los
servicios ofrecidos por ustedes teniendo en cuenta que me han sido informadas las
condiciones generales del tratamiento y las implicaciones de este.

Sé con seguridad que toda la información que se obtenga durante el tratamiento en

cualquier medio será confidencial y no podrá ser divulgado de manera abierta a ninguna
institución o persona sin mi consentimiento. Solo en caso de que autoridades legales
pertinentes expidan la consecución de esta información podrá ser utilizada. Así mismo
comprendo y pongo de manifiesto la necesidad de quebrantar este principio de
confidencialidad en caso de que se presente alguna situación en donde se identifique que
mi integridad física o mental o de algún miembro de la comunidad este en riesgo.

Autorizo que el profesional encargado de mi caso consulte a otros profesionales

especializados, y de ser necesario y pertinente ser remitido para que me sea brindado un
tratamiento integral.

Doy fe de que la información emitida durante mi tratamiento es real y verídica, teniendo

en cuenta que sobre esta se dará solución a mi motivo de consulta.

Conozco también la autonomía que tengo sobre la decisión de continuar o no con el

tratamiento y de la importancia de mi compromiso y participación activa durante este
cumpliendo con las tareas y actividades asignadas.

Manifiesto que he leído y entendido todo lo enunciado en este documento y las

consecuencias que este transfiere y acepto cada una de las disposiciones consignadas en
el.

______________________________ _______________________________
NOMBRE LEGIBLE FIRMA PACIENTE - CC No

_____________________________
FIRMA PSICOLOGO ENCARGADO.