ANALGESIA Y ANESTESIA DE RODILLA

El complejo articular de la rodilla estaá constituido por un conjunto de tejidos con

representacioá n dermatoá mica, esclerotoá mica y osteotoá mica que se deberaá tener en cuenta
al momento de evaluar y formular un objetivo terapeá utico en el tratamiento del dolor.

Los receptores sensitivos intrarticulares derivan su aferencia atraveá s de 5 nervios llamados

Geniculares, ramas terminales del plejo lumbar y sacro, que conforman una red de
inervacion sensitiva y autonoá mica, que se activa ante cambios inflamatorios de la
superficie esclerotoá mica y oá sea de los componentes articulares frecuentemente activados
en diferentes procesos inflamatorios. 10,11

Todo el sistema tegumentario y muscular de la rodilla conduce la percepcioá n sensitiva y

propioceptiva hacia ramas terminales del nervio femoral y ciaá tico, mientras que la piel que
recubre la rodilla conduce hacia el nervio feá moro-cutaá neo lateral, el cutaá neo intermedio del
muslo, el feá moro-cutaá neo anterior, el nervio infrapatelar, el feá moro-cutaá neo posterior, y el
nervio obturador externo.1,2,3

Todos los tejidos, pero predominanemente las entesis y los vasos sanguíáneos, cuentan con
una fina innervacioá n autonoá mica presta a ser reclutada para transmitir dolor y causar
cambios vasomotores como respuesta al mismo.10,11

Ademaá s del contexto neuroautonoá mico descrito, factores humorales, endocrinos y de

regulacioá n descendente participan en la fisiopatologíáa del dolor de rodilla y se deben tener
en cuenta al formular cualquier plan terapeá utico y preventivo, para que sean exitosos.
10,11,12

Cuando el paciente asiste a una clíánica de dolor con gonalgia como motivo de consulta,
habitualmente viene remitido por un reumatoá logo o por cirujano de rodilla quien ha
descartado una causa de tratamiento quiruá rgico, opta por meá todos no quiruá rgicos por
patologíáas de base del paciente o ha decidido manejo paliativo del dolor como objetivo final
o como meá todo de postponer una cirugíáa mientras se estudia y mejoran las condiciones
generales del paciente.

Existe una causa, hoy en díáa cada maá s frecuente, de apoyo de clíánica de dolor a ortopedia de
rodilla, y es en pacientes con alto riesgo de dolor croá nico postoperatorio, quienes se
benefician significativamente de un control intensivo del dolor previo y posteriormente a
una cirugíáa de rodilla en el períáodo de rehabilitacioá n temprana.

El enfrentamiento al dolor del paciente debe ser multimodal, transdiciplinario e integral.

Estos es; debe incluir todos los aspectos posibles de la fisiopatologíáa del dolor, debe incluir
al menos al algoá logo, al ortopedista, al psicoá logo y al fisiatra, y debe construirse de manera
coherente con inclusioá n de la familia y el cuidador del paciente.11
Bloqueos y neurolisis analgeá sicas.11,12,14,15
Cuando el dolor es puramente de origen intra articular, el objetivo neuronal es el bloqueo
de los nervios geniculares. La teá cnica consiste en buscar los vasos geniculares asociados a
cada nervio e infiltrarlos; por vecindad tambieá n se bloquean al inyectar altos voluá menes de
anesteá sico local dentro de la articulacioá n.

El dolor originado por la articulacioá n y sus tejidos circundantes, puede ser afrontado
mediante el bloqueo del nervio infrapatelar, rama terminal del safeno, puramente sensitivo,
con lo cual se preserva la funcioá n motora del cuaá driceps, que se pierde en el bloqueo
femoral. Habitualmente, esta teá cnica con el uso de dosis uá nica o la implantacioá n de cateá ter
perineural para infusioá n continua en el canal de los addcutores, es suficiente para el manejo
del dolor perioperatorio. Para fines paliativos se puede optar por neuromodulacioá n con
radiofrecuencia pulsada.14,15

Cuando se trata de cirugíáa mayor de rodilla, como en reemplazos articulares,

realineamiento patelo-femoral o reparacioá n de ligamento cruzado anterior o posterior, los
pacientes se benefician de adicionar un bloqueo del nervio ciaá tico, para lo cual se prefieren
teá cnicas proximales para que se incluya la rama femorocutaá nea posterior del mismo.

Teá cnicas. 1,2,3,4,5,6,7,8,9,13,14

Nervios Geniculares: la articulacioá n de la rodilla es inervada por ramas terminales de varios

nervios, incluyendo el femoral, el peronero comuá n, el safeno, el tibial y los nervios
obturadores. Estas ramas articulares alrededor de la rodilla son conocidas como nervios
geniculares. Los nervios Geniculares pueden ser faá cilmente bloqueados con la guíáa
fluoroscoá pica o ecograá fica.
Los nervios Geniculares son 5; el superior lateral, el superior medial, el inferior lateral, el
inferior medial y el genicular tibial recurrente. Los que debemos bloquear son los dos
superiores (lateral y medial) y el inferior medial, que pasan en el aá rea perioá stica que
conecta la metaá fisis femoral con los epicoá ndilos y la metaá fisis de la tibia con el epicoá ndilo
medial, y se acompanñ an de la correspondiente arteria genicular, que se identifica con
ultrasonido usando transductor lineal, con ayuda del Doppler color.
Aunque los nervios geniculares son las principales ramas que innervan la articulacioá n,
otras ramas articulares pueden estar presentes. Por lo anterior el dolor puede no aliviarse
completamente y se considera como bloqueo analgeá sico. Cuando el bloqueo anesteá sico de
los geniculares es exitoso (con 2mL de anesteá sico local para cada uno) se puede optar por
realizar radiofrecuncia teá rmica sobre los nervios geniculares para un efecto de mayor
duracioá n.
Su bloqueo estaá indicado en pacientes con dolor croá nico de rodilla secundario a
osteoartitis, enfermedad degenerativa articular, paciente con reemplazo de rodilla fallido,
pacientes no elegibles para reemplazo de rodilla y pacientes que quieren evitar la cirugíáa.

Nervio Infrapatelar: rama del nervio safeno, el infrapatelar es puramente sensitivo e

innerva el aá rea anteromedial de la rodilla y la parte anteroinferior de la caá psula articular.
Genera analgesia significativa en la mayoríáa de las artroscopias y se comporta como
excelente coadyuvante en cirugíáa mayor de rodilla. No siempre es faá cil identificarlo y si asíá
ocurre se opta por bloquear al nervio safeno.

Con transductor linear se localiza la arteria femoral en el canal de los adductores y se sigue
distalmente hasta cuando la arteria se profundiza y el nervio safeno da la rama infrapatelar.
El volumen a inyectar es 5mL, mayor volumen bloquearaá en diferente grado al nervio
safeno.
Su bloqueo como teá cnica uá nica estaá indicado en manejo analgeá sico de cirugíáa meniscal y
condroplastia artroscoá pica. Si se asocia a bloqueo ciaá tico, contribuye a una excelente
analgesia postquiruá rgica en cirugíáa mayor de rodilla. La radiofrecuencia pulsada del nervio
infrapatelar es una muy buena opcioá n paliativa en manejo de dolor de rodilla. 1,3

Nervio safeno: Rama sensitiva del nervio femoral, se ubica en el canal de los adductores, y
se localiza con la misma teá cnica de su rama terminal el infrapatelar, buscaá ndolo anterior y
lateral a la arteria femoral, bajo el sartorio. Es la opcioá n que reemplaza al infrapatelar
cuando no se logra visualizar, aunque maá s frecuentemente produce algo de bloqueo
muscular por vecindad. 2

Util en analgesia postoperatoria de tercio distal de feá mur, reinsercioá n de cuaá driceps y en
cirugíáa meniscal y condroplastia artroscoá picas. Si se asocia a bloqueo ciaá tico, contribuye a
una excelente analgesia postquiruá rgica en cirugíáa mayor de rodilla. Su radiofrecuencia
pulsada produce analgesia en un territorio mayor, extendieá ndose a tercio proximal cara
medial de muslo y cara medial de la pierna. 2, 4,5

Nervio Femoral: rama del plejo lumbar (L2-3-4), se localiza lateral a la arteria femoral, se
debe puncionar antes de la divisioá n de la arteria femoral (en superficial y profunda), para
bloquear todas sus ramas. De anterior a posterior debemos visualizar y pasar con la aguja
las fascias lata e iliaca y evitar sobrepasar la fascia iliopectinea que lo separa de la arteria.
Produce bloqueo motor y sensitivo extenso, por lo cual no se indica si se pretende la
deambulacioá n inmediata en el postoperatorio. Requiere un volumen míánimo de 15mL para
un adecuado bloqueo.

Estaá indicado en cirugíáa mayor de rodilla, especialmente con cateá ter perineural que
permita la infusioá n continua de agente anesteá sico y acompanñ ado de bloqueo del nervio
ciaá tico, este uá ltimo en dosis uá nica. 6, 7,9,14
Nervio feá moro-cutaá naneo lateral: rama del plejo lumbar, aunque estaá descrito que en un
porcentaje variable de pacientes participa de la inervacioá n de la piel lateral de la rodilla, no
es significativa la analgesia adicional que se logra al bloquearlo para cirugíáa de rodilla.

Nervio obturador (anterior y posterior): rama del plejo lumbar (L2-3-4), de anatomíáa
compleja por su variabilidad e interconexioá n sensitiva con el safeno. Poca influencia en
analgesia de rodilla, pero indispensable su bloqueo si pretendemos bloqueo con grado
anesteá sico.

Ubicamos con el ecoá grafo los vasos femorales a nivel infrainguinal. Desplazamos el
transductor de lateral a medial hasta obtener una visioá n del muá sculo pectineo y los
aductores. En el punto de unioá n entre el pectineo, el aductor largo y el corto hallaremos el
obturador anterior y entre el adductor corto y el magno hallaremos el obturador profundo.

Plejo lumbar: existen muchas teá cnicas para abordar el plejo lumbar, por lo que presento en
esta ocasioá n un acceso innovador, la teá cnica de la visioá n del trebol. Con el paciente acostado
sobre el lado que no se bloquearaá (decuá bito lateral, con lado a bloquear arriba y cadera
levemente flejada), se ubica un transductor de 5-7Mhz, entre la reja costal y la cresta ilíáaca,
buscando la sombra de la apoá fisis transversa de L4, se inclina el transductor hacia caudal y
cefaá lico hasta obtener la mejor visioá n de los paravertebrales representados por 3 grupos
musculares, uno posterior, uno medial y otro ventral a la apoá fisis transversa. La masa
muscular ventral es el psoas dentro del cual, en el tercio posterior, se observa el plejo
lumbar, que se podraá validar con estimulacioá n. 8, 10

Nervio ciaá tico: ubicable a nivel popliteo, infragluá teo o gluá teo. La teá cnica que les presento a
continuacioá n, por ajustarse al paciente en decuá bito dorsal, es la víáa anterior; que ademaá s
ocurre lejos de la rodilla, apartaá ndonos del objetivo quiruá rgico. Con transductor de 5-7Mhz,
se ubica en corte axial, el feá mur y se ajusta profundidad en 8 a 12cm, entre el tercio
proximal y medio del feá mur. Se ubica la ventana que permita observar los planos de piel,
tejido celular subcutaá neo, vasos femorales y aductores; el nervio ciaá tico se observaraá como
un triaá ngulo ecodenso que sale de la sombra del feá mur hacia medial. Se inserta la aguja de
estimulacioá n hasta llegar al objetivo y los validamos con respuesta motora del pie a la
estimulacioá n. 14

FOTOS:
Nervio Ciaá tico
Nervios geniculares
Nervio Nervio obturador.
Plejo lumbar
Nervio safeno- infrapatelar
Medicamentos. 10,11,12,18

AINES: solos o en combinacioá n entre ellos, son suficientes para el manejo del dolor leve a
moderado de rodilla. En los demaá s casos hacen parte de una terapia multimodal, modulan
eficientemente la fase inflamatoria y disminuyen el requerimiento de opioides.
ESTEROIDES: excelentes antiinflamatorios y por modulacioá n de la fase humoral son
altamente efectivos en manejo de dolor. Se prefiere su uso local para evitar los efectos
sisteá micos.

OPIOIDES: en general todos los opioides ofrecen buen control del dolor de rodilla. Entre los
opioides deá biles el tramadol y en los fuertes el tapentadol son especialmente interesantes
por incluir un mecanismo de inhibicioá n de la recaptacioá n de norepinefrina y de serotonina,
deseable en las formas de dolor neuropaá tico y de sensibilizacioá n central. Cuando el dolor es
predominantemente nociceptivo los demaá s opioides se expresan muy bien.

COADYUVANTES: especialmente uá tiles si se trata de pacientes con previa sensibilizacioá n

central, en pacientes con alto riesgo de cronificacioá n y en dolor francamente neuropaá tico.
Con diferente nivel de evidencia tenemos la pregabalina, gabapentin, amitriptilina, sulfato
de magnesio, lidocaina intravenosa, ketamina, clonidina.

RIESGO DE DOLOR CRONICO POSTOPERATORIO: por uá ltimo; cuando en paciente

quiruá rgico existen factores predictores de cronificacioá n, debemos extremar nuestros
cuidados y afrontar el manejo del dolor con un grupo especializado de soporte. Tales
factores pueden ser del paciente, de la cirugíáa y del postoperatorio. 16,17,18

Del paciente: dolor moderado a severo, por maá s de 1 mes, reintervencioá n, vulnerabilidad
psicoloá gica (catastrofizacioá n), ansiedad prequiruá rgica, geá nero fememino, adulto joá ven,
trabajadores que esperan compensacioá n, predisposicioá n geneá tica, ineficiente control
inhibitorio descendente.

De intraoperatorio: acceso quiruá rgico con riesgo de danñ o de nervio.

Del postoperatorio: dolor agudo moderado a severo, radioterapia en aá rea quiruá rgica,
quimioterapia neurotoá xica concomitante, depresioá n, vulnerabilidad psicoloá gica, neurosis
de ansiedad.

Para ofrecer analgesia o anestesia a una rodilla dolorosa hoy contamos con muchas
herramientas farmacoloá gicas y tecnoloá gicas que con base en una cuidadosa y soportada
toma de decisiones, permitiraá ayudar ampliamente a nuestros pacientes. 
BIBILIOGRAFIA

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