SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE ADQUISICIÓN DE DIVISAS FORMACADIVI 014e-03

PARA REALIZAR PAGOS EN DIVISAS CON TARJETA DE CRÉDITO Fecha solicitud: 13/12/2016
EN EL EXTRANJERO CON OCASIÓN DE VIAJES AL EXTERIOR Fecha de Impresión: 18/12/2016

N° SOLICITUD: 32801918 CÓDIGO DE SEGURIDAD: 6feb7366330a0bc54643426314154f84

DATOS DEL USUARIO

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE
LATOUCHE RIVAS MARCO ANTONIO
CÉDULA DE IDENTIDAD ESTADO CIVIL N° PASAPORTE CIUDAD
V-14715933 SOLTERO(A) 074792456 VALENCIA
ESTADO N° TELÉFONO CORREO ELECTRÓNICO
CARABOBO 0241-7111007 / 0426-9393963 mal125@hotmail.com
OPERADOR CAMBIARIO AUTORIZADO
VENEZUELA
DATOS DEL VIAJE
N° BOLETO DE IDA EMISIÓN BOLETO IDA EMPRESA DE TRANSPORTE MEDIO DE TRANSPORTE PAÍS DESTINO
2308765443566 26/10/2016 COPA AÉREO PANAMA
EMISIÓN BOLETO
N° BOLETO DE VUELTA EMPRESA DE TRANSPORTE MEDIO DE TRANSPORTE VISA
VUELTA
2308765443566 26/10/2016 COPA AÉREO NO POSEE
MONTO AUTORIZADO
FECHA IDA VIAJE FECHA VUELTA VIAJE FECHA LIM.DECLAR.JUR
(USD)
200 24/12/2016 31/12/2016 18/03/2017
DECLARACIÓN JURADA
DEL SOLICITANTE DEL OPERADOR CAMBIARIO
El usuario declara que la información contenida en esta solicitud, así como los
distintos documentos que se anexan a la misma son ciertos. El usuario autoriza a El operador cambiario declara que ha examinado todos los documentos
CADIVI o a quien éste designe a realizar las comprobaciones que considere cuidadosamente para comprobar que su apariencia coincide con los términos y
necesarias. El usuario declara igualmente que CADIVI podrá notificarle por vía condiciones previstos en la normativa para efecto de cualesquiera medidas de
del banco tramitador o del medio que considere conveniente, los actos control.
administrativos que emita de conformidad con la normativa cambiaria vigente.

____________________ ____________________
Firma del solicitante Firma autorizada y sello
PARA USO DEL OPERADOR CAMBIARIO AUTORIZADO
NOMBRE DEL OPERADOR CÓDIGO DEL OPERADOR NOMBRE DE LA AGENCIA CÓDIGO DE LA AGENCIA

NOMBRE DE LA PERSONA CONTACTO N° DE TELÉFONO FIRMA Y SELLO DEL OPERADOR CAMBIARIO

CORREO ELECTRÓNICO FECHA REC. HORA REC. ____________________

 SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE ADQUISICIÓN DE DIVISAS FORMACADIVI 014e-03
PARA REALIZAR PAGOS DE DIVISAS CON TARJETA DE CRÉDITO Fecha solicitud: 13/12/2016
EN EL EXTRANJERO CON OCASIÓN DE VIAJES AL EXTERIOR Fecha de Impresión: 18/12/2016

N° SOLICITUD: 32801919 CÓDIGO DE SEGURIDAD: 4f7b17bd3148d731c5d06d2637c1f513

DATOS DEL USUARIO

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE
LATOUCHE RIVAS MARCO ANTONIO
CÉDULA DE IDENTIDAD ESTADO CIVIL N° PASAPORTE CIUDAD
V-14715933 SOLTERO(A) 074792456 VALENCIA
ESTADO N° TELÉFONO CORREO ELECTRÓNICO
CARABOBO 0241-7111007 / 0426-9393963 mal125@hotmail.com
OPERADOR CAMBIARIO AUTORIZADO
VENEZUELA
DATOS DEL VIAJE
N° BOLETO DE IDA EMISIÓN BOLETO IDA EMPRESA DE TRANSPORTE MEDIO DE TRANSPORTE PAÍS DESTINO
2308765443566 26/10/2016 COPA AÉREO PANAMA
EMISIÓN BOLETO
N° BOLETO DE VUELTA EMPRESA DE TRANSPORTE MEDIO DE TRANSPORTE VISA
VUELTA
2308765443566 26/10/2016 COPA AÉREO NO POSEE
MONTO AUTORIZADO
FECHA IDA VIAJE FECHA VUELTA VIAJE FECHA LIM.DECLAR.JUR
(USD)
500 01/01/2017 01/02/2017 18/03/2017
DECLARACIÓN JURADA
DEL SOLICITANTE DEL OPERADOR CAMBIARIO
El usuario declara que la información contenida en esta solicitud, así como los
distintos documentos que se anexan a la misma son ciertos. El usuario autoriza a El operador cambiario declara que ha examinado todos los documentos
CADIVI o a quien éste designe a realizar las comprobaciones que considere cuidadosamente para comprobar que su apariencia coincide con los términos y
necesarias. El usuario declara igualmente que CADIVI podrá notificarle por vía condiciones previstos en la normativa para efecto de cualesquiera medidas de
del banco tramitador o del medio que considere conveniente, los actos control.
administrativos que emita de conformidad con la normativa cambiaria vigente.

____________________ ____________________
Firma del solicitante Firma autorizada y sello
PARA USO DEL OPERADOR CAMBIARIO AUTORIZADO
NOMBRE DEL OPERADOR CÓDIGO DEL OPERADOR NOMBRE DE LA AGENCIA CÓDIGO DE LA AGENCIA

NOMBRE DE LA PERSONA CONTACTO N° DE TELÉFONO FIRMA Y SELLO DEL OPERADOR CAMBIARIO

CORREO ELECTRÓNICO FECHA REC. HORA REC. ____________________

 Fecha:

ACTA DE CONSIGNACIÓN DE DOCUMENTOS

SOLICITUD DOCUMENTOS ANEXOS

TIPO DE SOLICITUD:
AUTORIZACIÓN PARA REALIZAR PAGOS EN DIVISAS CON TARJETA DE CRÉDITO EN EL EXTRANJERO CON OCASIÓN DE VIAJES AL
EXTERIOR.
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL:
MARCO ANTONIO LATOUCHE RIVAS
R.I.F. / C.I: SOLICITUD N°:
V-14715933 32801918, 32801919
DOCUMENTOS A CONSIGNAR POR TIPO DE SOLICITUD:
CHEQUEO CHEQUEO
CHEQUEO
OPERADOR CAMB. CADIVI
USUARIO
FECHA: / / FECHA: / /
PLANILLA "SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE ADQUISICIÓN DE DIVISAS PARA
REALIZAR PAGOS EN DIVISAS CON TARJETA DE CRÉDITO EN EL EXTRANJERO
CON OCASIÓN DE VIAJES AL EXTERIOR" (FORMACADIVI 014E-03)
PASAJE AÉREO O MARÍTIMO DE IDA Y VUELTA AL TERRITORIO DE LA
REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
CÉDULA DE IDENTIDAD
PASAPORTE
REGISTRO ÚNICO DE INFORMACIÓN FISCAL (RIF)
OTROS DOCUMENTOS.
OBSERVACIONES

Por medio de la presente el Usuario declara que los documentos contenidos en esta carpeta, son ciertos y reflejan con total precisión la situación del solicitante, igualmente autoriza
a CADIVI o a quien éste designe, a realizar las comprobaciones que considere necesarias y notificar por vía del Operador Cambiario o del medio que considere conveniente, los
actos administrativos que emita de conformidad con la normativa cambiaria.

La Solicitud de Autorización de Divisas a tramitar mediante el presente documento, se regirá conforme a lo establecido en la Normativa Cambiaria Vigente y a las leyes de la
República Bolivariana de Venezuela. Por tanto, con la suscripción y trámite del mismo, Usted acuerda someterse a los ajustes operativos, adecuación de saldo del monto máximo
autorizable y variabilidad de la tasa de cambio aplicable, en virtud de las disposiciones normativas y cambiarias a las que hubiere lugar.

Se remiten la cantidad de: UNO (1) Folios

_________________________________________ _________________________________________
Nombre y Firma del Usuario / Representante Legal Firma Autorizada y Sello del Operador Cambiario

FORMACADIVI 356-04
 Fecha:

ACTA DE CONSIGNACIÓN DE DOCUMENTOS

SOLICITUD DOCUMENTOS ANEXOS

TIPO DE SOLICITUD:
AUTORIZACIÓN PARA REALIZAR PAGOS EN DIVISAS CON TARJETA DE CRÉDITO EN EL EXTRANJERO CON OCASIÓN DE VIAJES AL
EXTERIOR.
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL:
MARCO ANTONIO LATOUCHE RIVAS
R.I.F. / C.I: SOLICITUD N°:
V-14715933 32801918, 32801919
DOCUMENTOS A CONSIGNAR POR TIPO DE SOLICITUD:
CHEQUEO CHEQUEO
CHEQUEO
OPERADOR CAMB. CADIVI
USUARIO
FECHA: / / FECHA: / /
PLANILLA "SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE ADQUISICIÓN DE DIVISAS PARA
REALIZAR PAGOS EN DIVISAS CON TARJETA DE CRÉDITO EN EL EXTRANJERO
CON OCASIÓN DE VIAJES AL EXTERIOR" (FORMACADIVI 014E-03)
PASAJE AÉREO O MARÍTIMO DE IDA Y VUELTA AL TERRITORIO DE LA
REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
CÉDULA DE IDENTIDAD
PASAPORTE
REGISTRO ÚNICO DE INFORMACIÓN FISCAL (RIF)
OTROS DOCUMENTOS.
OBSERVACIONES

Por medio de la presente el Usuario declara que los documentos contenidos en esta carpeta, son ciertos y reflejan con total precisión la situación del solicitante, igualmente autoriza
a CADIVI o a quien éste designe, a realizar las comprobaciones que considere necesarias y notificar por vía del Operador Cambiario o del medio que considere conveniente, los
actos administrativos que emita de conformidad con la normativa cambiaria.

La Solicitud de Autorización de Divisas a tramitar mediante el presente documento, se regirá conforme a lo establecido en la Normativa Cambiaria Vigente y a las leyes de la
República Bolivariana de Venezuela. Por tanto, con la suscripción y trámite del mismo, Usted acuerda someterse a los ajustes operativos, adecuación de saldo del monto máximo
autorizable y variabilidad de la tasa de cambio aplicable, en virtud de las disposiciones normativas y cambiarias a las que hubiere lugar.

Se remiten la cantidad de: UNO (1) Folios

_________________________________________ _________________________________________
Nombre y Firma del Usuario / Representante Legal Firma Autorizada y Sello del Operador Cambiario

FORMACADIVI 356-04