396 Pretell Desérdenes por Deficiencia de Yodo en el Perd A) Anilisis Retrospectivo de Estudios de Prevalenei B) Lnvestigacién Cientifica..... Materno-Fetal y del Recién Nacic Fisiopatologta.... Prevencion y Tratamient Incidencia de Cdncer Tiraidea y de Ilipertiroidismo. Cretinismo.. C) Legislacién. Infracstructura Institucional, Dispositivos Legales. Organismos Encarg Sal... Programa Nacional de Control del Bocia y Endémicos. D) Situacién Actual de DD! Prevalencia de Boc! Severidad de la Deficiencia de Comprensién de DDI. Comercializacién y Consumo de Sal Yodada. E) Programa Actual de Control Prevencién y Tratamiento .. c. Uso de Gotas de Solucién Yodada... Actividades de Refuerzo y Consolidacién.... a. Capacitacién de Personal de Salud y de Otras Sectores. &. Informacién y Comunicacién Social. 7 c. Vigilancia Epidemioldgica y Monitoreo de Efecios Secundarios Centro de Datos y Laboratorio de Referencia.. F) Investigacién Sobre DDI.... Referencias.Defictencia de Yodo (DDI) 397 INTRODUCCION Factores genéticos y ambientales pueden jugar un rol importante en la prevalencia de cicrtos tipos de patologia tiroidea. Dentro de los segundos, la deficiencia de yodo continia representando uno de los mas extensos proble- mas de malnutricién humana y, por tanto, un problema importante de salud publica en muchos paises del orbe, en los cuales no sélo se ha mantenido a través de centurias, sino que ha empeorado debido al retardo 0 a la falta de implementaci6n de programas efectivos de prevenci6n y tratamiento. La deficiencia de yodo afecta de manera significativa al hombre produ- ciendo una serie de desérdenes, tales como bocio, cretinismo, deficiencia mental y defectos neuromotores, incremento en las tasas de aborto y de la mortalidad perinatal, retardo en el crecimiento y maduraci6n infantiles y compromiso de la funcién intelectual en nifios y adultos, Algunos de estos dafios resultan ser severos ¢ irreversibles, cuando la deficiencia se da durante la gestaciGn y el periodo de lactancia (Tabla N? 1). En el momento actual hay suficiente evidencia que demuestra, primero, que el impacto social de los desérdenes por deficiencia de yodo es muy grande y que su prevencién debe resultar en una mejor calidad de vida y de laproductividad, asi como también de la capacidad de educacién de los nifios y adultos; segundo, que estos desérdenes pucden ser exitosamente preveni- dos mediante la correccién de la deficicncia de yodo a través de programas adecuadamente implementados y tercero, que la sal yodada y el aceite yodado. (inyectable u oral) son adecuados para la correccién de la deficiencia de yodo en escala masiva, estando este ultimo indicado para aquellas circunstancias donde el problema es mas severo y su atencién es de emergencia. Frente a esta nueva visidn de la gravedad y la magnitud del problema, la aplicacién inmediata de medidas preventivas resulta ser una necesi urgente-en los paises donde atin persiste este impedimentoal desarrollo social y cconémico. E] desarrollo de un programa de control de este problema de salud, sin embargo, requiere una serie de elementos 0 pasos, que comprometen la accién conjunta multidisciplinaria y multiinstitucional para lograr su objeti- vo. Estos elementos incluyen, entre otros, decisidn politica, educacién, comunicacién y participacién de la comunidad. Varios organismos internacionales en los tiltimos veinticinco afios han398 retell Tabla No, 1.- bspectro de lus desirdenes por deficiencia de yodo. eto y Neonato Aborto Natimortalidad Anomalias congénitas Incremento de la mortalidad perinatal Ineremento de la mortalidad infantit Nifio y Adolescente Bacio Hipotireidisino Deficiencia mental Retardo en el desarrollo Fisico Menor cupacidad de aprendizaje Bocio neonatal Hipotiroidismo congénito transitorio Defectos psicomotares Cretniymo Mixedematoso: nanismo defieiencia mental Adulto Cretinistno Neurolésico: sordo-mudez Bocio y sus complicacioncs displesia expastica Hipotiroidismo estravismo Detrimento en la deficiencia mental capavidad mental desplegado gran actividad para canalizar esfuerzos, tecnologia, conocimicn- to y apoyo politico para lngrar Ios objetivos sefialados. En 1961 el Comité Asesor Cientifico de la Organizacién Panamericana de la Salud sefialé al bocio endémico entre los de mayor prioridad en la investigaci6n en salud entre los paises de Latinoamérica y pronto después se concreté la conformaciGn del Grupo Técnico y de Investigacidn del Bocio Endémico de OPS, con la participavién de profesores e investigadores con experiencia y prestigio en cl campo. El Grupo tuvo su I Reuni6n en Abril de 1963 en Caracas, Venezuela, donde se asignaron programas de investigacion y responsabilidades a cada uno de los paises participantes. El trabajo del Grupo ha sido muy fructifero y mucho de los avances logrados ha sido expuesto cn las cuatro reuniones subsiguientes y publicado en los libros co- srespondientes. La II y III Reuniones tuvieron comio pais sede a México, en 1965 en Cuemavaca y en 1968 cn Puebla, focalizando la atencidn en la fisiopatologfa del bocio endémico y en los estudios pilotos sobre el uso del aceite yodado de Peri y Ecuador, publicdndose el libro titulado Endemic Goiter’, Editor J.B, Stanbury, La IV Reunidn tuvo lugar en Guaruja, Brasil,Deficiencia de Yodv (DDI) 899 en 1973, con énfasis en el cretinismo, estudios materno-fetales y otras com- plicaciones y, ademds, en la encuesta sobre el programa de profildxis en 1a regiGn; fruto de esta reunién fue el libro tiwlado Endemic Goiter and Cretinism: Continuing Threats to World Health, Editores J.T. Dunn y G.A. Medciros-Neto. La V Reunidn se levé a cabo en Lima, Peni, en noviembre de 1983, con la participaciGn de representantes de todo cl mundo, lo que hizo posible revisar por areas geogrdficas la situacién actual y avances recientes en patogénesis DDI y métodos diagnésticos y de prevencidn y tratamiento, Este materia) ha sido publicado en el libro titulado Towards the Erradication of Endemic Goiter, Cretinism, and Iodine Deficiency>, Editores J.T. Dann, E.A. Pretell, C.H. Daza y F.E. Viteri. E] Plan Decenal de Salud para las Américas aprobado en 1972, clamé la reduccién del bocio endémico a una prevalencia menor del 10 % denuro de 10 afios, En 1974 la Conferencia Mundial de Alimentos realizada en Roma y subsecuentemente el Consejo Mundial de Alimentos reunido en México, aprobaron una resolucién urgiendo Ia erradicacién del bocio endémico, la misma que fue avalada por la Asamblea General de las Naciones Unidas en Diciembre de 1978. Finalmente, las estrategias de Salud para Todos en el Afio 2000, incluyen el control del bocio endémico como un logro importante. No obstante todo lo expuesto, el problema sigue latente y su solucién resulta imperativa y de mergencia. Dentro de este espititu de comprensién, en marzo de 1986 fue inaugurado el Consejo Internacional para el Control de los Desdrdenes por deficiencia de Yodo (CICDDI), con los auspicios de OMS, UNICEF y Banco Mundial, para servir como un grupo consultor del més alto nivel para las agencias de las Naciones Unidas ¢ instituciones na- cionales, El CICDDI ha sido establecido para ayudar a tender un puente que cubra el vacio existente entre el conocimiento y la accién. Una de las primeras gestiones logradas por este Consejo ha sido la aprobacidn de la Resolucién N° 39.31 de la OMS en la 39° Asamblea Mundial de Ia Salud del 16 de Mayo de 1986, recomendando a los paises miembros priorizar la atencién de las enfermedades causadas por deficiencia de yodo. Subsecuentemente, se ha logrado también que la Organizacién de las Nacio- nes Unidas apruebe el Plan Global Estratégico para la Prevencién y Control de los Desdrdenes por Deficiencia de Yodo. Este documento disefia un pro- grama internacional de 10 afios, propuesto para dar apoyo a los paises donde400 Pretell Jadeficiencia de yodo contintia significando un problema de salud importan- te, tomando en consideracién que la atencin a este problema, debido a su impacto dramAtico sobre la calidad de vida, la productividad y la educacién de millones de habitantes, representard una contribuci6n significativa para la obtencién de la meta de salud para todos en el afio 2000. La ocurrencia de DDI en el Perit es atin severa en e] momento actual; se hace necesaria, por tanto, suatencién inmediata, sin mas postergaciones. Para la mejor comprensién de la magnitud e importancia de esta situacién, primeramente conviene revisar ciertos conceptosrclacionados al rol del yodo y al efecto de su deficiencia en el organismo animal. FISIOLOGIA TIROIDEA Y METABOLISMO DE YODO La existencia de La glandula tiroides en el hombre fue notada por Galeno. El primero en describirla anatémicamente fue Vesalio en 1543, pero no fue hasta 1656 que Wharton la denomin6 tiroides 0 escudo ablongot. La relacién entre la tiroides y las varias funciones de cuerpo® fue estudiada mediante la tiroidectomia experimental tan temprano como en 1827 y el concepto de funcidén secretoria interna fuc formulado por King nueve affos mas tarde®. La apreciacién de su importante rol en la vida animal, sin embargo, recién acontecié cuando los Reverdins’ y Kocher en 1883, lograron reconocer la similitud entre mixedema y el cuadro clinico que sobrevenia después de la extirpaciGn cuidadosa deta tiroides y que Semon* apoyado por Horsley’, es- tableciera que la pérdida de Ja tiroides causaba ambos, los desérdenes espon- téneos y los quirdrgicos. La inyeccién de un extracto tirodeo para mejorar el mixcdema’® y, finalmente, la ingesta de tiroides de oveja ligeramente cocida y el éxito terapéutico contra laenfermedad'', completaron la base paracl conocimiento modemo acerca de la funcién tiroidea. Laasociacién del yodo con el trabajo de la glandula tiroides fue estable- cida por Baumann’? en 1896, al descubrir una concentracién particularmente elevada de este elemento denuo de la glindula, y luego los estudios sobre la tiroglobulina dieron una base firme a la relacidn existente entre yodo y la funcién tiroidea’>. Corto tiempo después, Gley y Bourcet" en 1900 identi- ficaron la presencia de yodo orgdnico en el plasma en combinacién con las proteinas séricas. Finalmente la estructura de la hormona tiroidea fue estable- cida con la cristalizaci6n de la L-Tiroxina a partir de un hidrolizado alcalinoDefictencta de Yodo (DDI) 401 de tejido tiroideo por Kendall’* en 1915 y ta dilucidacién de su estructura quimica con 4 dtomos de yodo (T,, Tetraidodotironina) por Harrington'® y Harrington y Barger” en 1926 y 1927. Algunos afios después, Gross y Pitt- Rivers'* descubrieron un compuesto con s6lo 3 dtomos de yodo, la tilodo- tironina (T,), en la glandula y en el plasma, el que probs ser fisioldgicamente més potente y de accién mas répida que T, y clinicamente efectiva en el mi- xedema. Estudios mds recientes han confirmado lo plantcado por estos investigadores, en el sentido queT, es la hormona activa a nivel tisular. Apro- ximadamente el 80 % de la produccién de T, es por monodeiodacién 0 conversi6n de T, a T, (3,5,3'-L-triiodotironina) a nivel de los tejidos perifé- ticos!? y el 20 % restante es de origen tiroideo directo. Ademas de estas hor- monas, se ha identificado en la circulacién la presencia de 3,3',S'-L-triiodo- lironina 0 triiodotironina reversa (tT,)”, cuya produccion mayor es igual- mente por conversién periférica de T,, Desde el descubrimiento de 1a existencia de yodo en la glandula tiroides por Baumann, varios estudios posteriores han legado a la conclusién que la fisiologia de esta glandula est intimamente unida al metabolismo del yodo (Fig. N° 1). Una dieta promedio contiene alrededor de 150 ug de yodo por dia, el quees absorbido en el tracto gastrointestinal, principalmenteen el intestino delgado, para ser transportado en el plasma en unaconcentracién aproximada de 5 ug/. Répidamente se distribuye y equilibra a través del fluido extrace- lular en un espacio de 18 litros a la hora, equivalentes al 28 % del peso corporal. Del total del yodo absorbido aproximadamente 100 ug son removidos por latiroides y el resto es excretado por el rifién. Aunque el yodo es concentrado y excretado también por las gldndulas salivares y del estdmago, en la practica no existe pérdida del yoduro por estas vias pues es reabsorbido nuevamente; pérdidas en la sudoracién y aire expirado son de poca importancia. Las mamas en las gestantes excretan también considcrables cantidades de yodu- To. Las dos hormonas tiroideas, T, y T,, son las principales reguladoras dela actividad metab6lica celular y juegan un rol importante en el crecimiento y desarrollo normal del cerebro, los nervios y otros tejidos. La produccién de hormonas tiroideas est4 regulada por un mecanismo de Tetroalimentacién negativa. Asi, la hormona estimulante de la tiroides o tirotrofina (TSH) es producida por la pituitaria cn respuesta a la concentra- cidn sérica de T, y como resultado de la interaccién, a nivel de la célula402 Pretell JODO TIROIDEO seni reed 10D0 PLASMATICO TWORGANICO] 1000 PERIFERICO ORGANICO eeure — ae aLIMENTOS | EB oun Ts009 | OX xen 700ug ay * | ete ee Fig, L.- Metabolismo del yodo y biosfatesis dehormonas tiroideas tirot6fica, entre el efecto estimulante de la hormona liberadora de tirotrofi- na (TRH) y el efecto opuesto de las hormonas tiroideas, Cuando la concen- traci6n de estas ultimas disminuye se produce un incremento en la secrecién de TSH y a medida que los niveles de T; y Ts retoman a lo normal la pituitaria responde disminuyendo la produccién de TSH. La tirotrofina esti- mula todos los pasos de la funcién tiroidea, incrementando la transferencia activa de yodo hacia la tiroides y la produccién y secrecién de T3 y Ty. Revisiones detalladas sobre este t6pico han sido hechas por varios auto- reg2l-23,Deficiencia de Yodo (DDI) 403 ECOLOGIA Y FUENTES DEL YODO Origen y ciclo del yoda El yodo puede ser clasificado como micro elemento, dado que representa solamente alrededor de 7x10* de la corteza terrestre™. Esto justifica que Wolff haya descrito a la glindula tiroides como “una eficiente colectora de un elemento raro®". Al igual que el cloro y el bromo, el yodo estuvo presente durante el desarrollo temprano de la tierra, pero a través de los perfodos geoldgicos del tiempo la corteza terrestre, por efecto de la nieve y las lluvias, perdio grandes cantidades de este elemento que fue arrastrado por el viento y los rios hacia el mar. Como en el caso del nitrégeno 0 del carbono, también se puede considerar el ciclo del yodo en la naturaleza. Los conceptos modernos sobre el ciclo del yodo derivan en gran parte de los estudios geoquimicos de Goldschmidt y de Claridge y Campbell’, habiéndose publicado algunas revisiones com- Prensivas sobre este tema**°, En este abajo se presenta un resumen extractado de tales publicacioncs. Como se ilustra en la Fig. N° 2, reproducida del trabajo de Follis™, las rocas igneas, constituyente b4sico de la capa externa de la tierra, contienen aproximadamente 500 ug de yodo por kilogramo de material seco y los suelos derivados de estas rocas contienen igualmente cantidades apreciables de yodo. Las rocas sedimentarias y las metamérlicas, y los suclos derivados de ellas, también contienen yodo en concentraciones altas. El contenido de yodo en las rocas y en los suclos es muy variable y depende de su origen y del contacto con el agua; generalmente en las dreas de glaciares el contenido es més pobre. Desde que las primeras Iuvias comenzaron a caer en este planeta el yodo hasido arrastrado hacia losmares; laconcentraci6n de yodo en claguademar es alrededor de 50-60 ug/litro, muy similar a la del suero humano. Ademés, ciertas plantas y animales marinos han desarrollado la capacidad de concen- trar grandes cantidades de yodo en sus tejidos y cuando estos organismos mueren ycaenal fondo del marel yodo se agregaal sedimento y asfa las rocas sedimentarias que mds tarde pueden formarse desde alli. Parte del yodo de las aguas marinas se evapora y asciende a la atmésfera, probablcmente adherido 4 particulas de polvo; los mares son actualmente la fuente primaria del yodo en el mundo. Los iones de yoduro por efecto de la Inz solar son oxidados y404 Pretell convertidos a yodo elemental que es volétil. Asi, se estima que anualmente unas 400,000 toncladas de yodo escapan de la superficie del mar. Cuando el vapor de agua forma nubes y luego se precipitaal suelo como Hluviao nieve, estas ultimas incluyen también el yodo y asf se completa el ciclo inorgdnico de su circulacién. Las plantas toman el yodo del suelo, de la lluvia e inclusive de la atmésfera. Los animales lo obticnen de las plantas terrestres y de las plantas y animales marinos. Todas las formas de vida, al morir, devuclvcn el yodoal suelo. Ciertos agentes pueden enriquecer o agotar los suelos. Entre los primeros est4 el material vegetal y animal que retorna al suelo, la naturaleza fisica del suclo mismo, pH bajo, presencia de fésiles, en particular el sedimento marino, y el yodo obtenido de la atmésfera por precipitacién. Agentes agotadores son aquellos asociados con filtracién excesiva, pH alto, cultivo intensivo y pérdidas del elemento por actividad catal{tica de ciertos materia- les inorgdnicos. Otro factor extremadamente importante en relacién con el ATMOSFERA (04-15) Louw POLvo Gea) GLACIACION agoK aaa (50) Puawras (1090 0907 animaves ts 090-20 0007 Fig, 2.- Ciclo del yodo en fa naturaleza (reproducido de Follis3®),Deficiencia de Yodo (DDI) 405 contenido de yodo del suelo es la historia glaciar del mismo, Los grandes glaciares denudan los suelos dejando al descubierto el lecho de roca, de tal manera que cuando el hielo se derrite, el proceso de formacidn del suelo de- be empezar de nuevo. Fuentes de yodo El contenido de yodo en la materia inorgdnica y la organica varia considerablemente, Asi, mientras el agua de mar tiene una concentracion aproximada de 60 yg/litro, en las terrestres la variacién es muy amplia consideréndose una cifra promedio de 5 yg/litro; de allf que el aguade bebida tenga una importancia limitada como una fuente dictética de yodo. La sal en su forma natural contiene una cantidad muy pequefia de yodo. El aire atmosférico es ora fuente de yodo y aunque en el aire terrestre la concentra- cién es generalmente baja, 1 g/m? 6 menos, considerando que un hombre respira en promedio de 20m? de aire por dia, la ingesta por esta via puede significar 14-20,g de yodo diario. En el aire marino la concentracién de yo- do es significativamente més alta, estimandose un promedio de 100 pig/m3. La principal fuente de yodo para ¢l hombre son los alimentos y en menor grado el agua que bebe. La concentracién de yodo en las plantas terrestres varia considerablemente y guarda relaci6n directa con el contenido de este elemento en el medio ambiente, particularmente el suelo de cultivo. La mayoria de plantas terrestres tienen mas bien una concentracién baja de yodo, en promedio 1 mg/kg de peso seco, en contraste con las algas y el plankton marinos cuya concentracin es 30-1500 mg/kg. El contenido de yodo en los animales depende del contenido del mismo en las plantas que ingieren. El aporte del yodo cn las carnes, en general, es mas alto que en los vegetales. El contenido de yodo de los alimentos puede variar no sdlo de acuerdo al lugar de produccién, sino también con Ia estacién. También la forma de preparar los alimentos influye la cantidad final de yodo al ser servidos en la mesa. En la Tabla N° 2 se ilustra el contenido de yodo en algunos alimentos frescos y cocidos, en base a datos recopilados por Chilean Iodine Educational Bureau* y por Vought & London"? y Koutras et al*, respectivamente, Puede observarse allf claramente ia variabilidad en el contenido de yodo determi- nada por el lugar de origen de los alimentos, aparte de las concentraciones més altas en los productos animales en relacién a los vegeiales.406 Pretell Tabla No. 2.- Contenido de yodo en alimentos Producto fresco ng/kg Producto cocido, ug/porcién Washington Grecia Promedio Rango —Porcién Atenas Zona endémica Pescado de agua dulce 30-17-40 c Pesadodemar 832 163-3180 2502 165 33,3 productos del mac Ostras 798 Tarne 50 250 65 65 3,0 Leche de vaca a7 100 mi al 2s Huevos 93 200 g 52 uno isp 8,5 Cereales 47-22-72 Pan 100g 10 16 os Frutas 18 10-29 Legumbres 30 23-36 Hortalizay 29 12-201 3008 96 30 1.0 (Composicién hecha on base a datos de:Chitean lodine Educ, Bureau,2? Vougnt ¥ London,33 Koutras y ¢01,34), Finalmente, debe sefialarse que el contenido de yodo en los alimentos, particularmente en los pafses industrializados, puede ser incrementado mar- cadamente con la adicién de sal yodada y una serie de otros aditivos, tales como harina de pescado en la alimentacién de pollos o algas marinas en la alimentacién del ganado, el uso de yodoformo en elagua como desinfectante, de yodatos como oxidantes o desinfectantes en la industria panificadora, de yod6foros como antisépticos en la industria lecherao de colorantecon un alto contenido de yodo como la eritrocina que se usa en cosméticos, farmacos, bebidas y alimentos envasados. También el uso de algunos fertilizantes puede enriquecer el yodo en los alimentos, tal es cl caso del nitrato de sodio natural de los desiertos del norte de Chile y del giiano de las islas de la cos- ta del Peri.Deficienciade Yodo (DDI) 407 REQUERIMIENTOS HUMANOS DE YODO La cantidad de yodo requerida diariamente para mantener un estado fisiolégico normal varia en funcién de Ja edad y de ciertas condiciones funcionales. De acuerdo a las recomendaciones dadas por el Comité de Alimentacién y Nutrici6n de la Academia Nacional de Ciencias, Consejo Nacional de Investigaciones de los Estados Unidos de Norteamérica’>” y por la Sociedad Europea de Gastroenterologia Pedidtrica®, para los nifios de 0-6 mieses se recomienda una ingesta de 30 ug de yodo por dia, 45 ug para los nifios de 6- 12 meses, 60 a 100 ug para aquellos de 1 a 10 afios y 100-150 ug para los mayores de 11 afios. Durante la gestaci6n y la lactancia serecomienda una su- plementaci6n mayor, 125 y 150 ug/dia, respeclivamente, paracompensar las mayores pérdidas de yodo que ocurren durante estas condiciones, debido al incremento del aclaramiento renal de yodo y Ja transferencia al feto a través de la placenta en la gestante y a través de la leche en la lactante”. DEFICIENCIA DE YODO Y SUS CONSECUENCIAS Distribucién geogrAfica y severidad Por las causas geoquimicas antcriormente expuestas, glaciacién, luvias, vientos, agricultura intensa, etc., regiones extensas de la corteza terrestre han sido empobrecidas en su contenido natural de yodo y, consecuentemente, los alimentos producidos localmente son deficientes en yodo, En general, todas las regiones montafiosas como Jos Alpes, Himalayas, Andes, entre otras, son caracteristicamente pobres en yodo. También pueden serlo aquellas regiones sometidas a Iuvias ¢ inundaciones frecuentes, como la Selva Amazénica, Aftica ¢ Indochina, por ejemplo. En lamayor parte de los paises desarrollados la deficiencianatural de yodo ha sido compensada con el avance socio-econémico, a través de la diversi- ficacion del suplemento de alimentos con importaciones de dreas que no son deficientes, mediante el enriquecimiento de los alimentos con el uso de aditivos con alto contenido de yodo y que se emplean en Ia industria alimentaria 0, mds especificamente, a través de programas efectivos de suplementacién de yodo, particularmente el consumo universal de sal yoda- da, tanto para el hombre como para otros animales. Tal es 1a situaci6n actual408 — Pretell de Ia casi totalidad de paises de Europa y Norteamérica, Australia y Nueva Zelandia, cuya situacién ha mejorado notablemente en los iiltimos cincuenta afios, quedando sélo focos aislados de deficiencia de yodo no corregida en algunos paises de Europa como Ia Repiiblica Democratica Alemana, Italia, Espafia y Portugal. En contraste, comose muestra en la Fig. N®3, entre los paises en desarrollo la ocurrencia de DDI es ain dram4ticamente elevada, habiéndose estimado en aproximadamente 800 millones la poblacién a riesgo, de los cuales 190 millones tiene bocio y mas de 3 millones cretinismo obvio. AdemAs, en el resto de la poblaci6n existe una incidencia muy alta de deficiencia mental en grado variable, sordo-mudez y otros defectos neuro-motores y nanismo, En ocho paises de Sudeste Asidtico (Bhutan, Nepal, Sri Lanka, Tailandia, Burma, Bangladesh, India, Indonesia) con 2 billones de habitantes, la pobla- cién ariesgo ha sido estimada en 280 millones, en Asia (China y otros paises) el estimado es de 400 millones y en Africa 60 millones. Una evaluaci6n actualizada de la situacién mundial ha sido hecha durante Ja Reunién Inaugural de CICDDI por los Coordinadores Regionales y publicada recientemente*. Entre los paises de América Latina el bocio endémico ha sido definido como problema de salud publica en 17, siendo los mas severamente compro- metidos los paises del drea andina**, No obstante, sélo en el 50% de ellos ha sido encarado en forma efectiva’ y cl resultado de esta falta de atencion es su alin alta prevalencia en vastas regiones del continente, estimAndose en 60 millones la poblacién a riesgo. La situacién individual de los pafses latinoamericanos ha sido analizada por sus representantes en Ja V Reunidn del Grupo Técnico en Bocio Endémico de OMS/OPS que se levé a cabo cn 1983 en Lima, Per@ y mas recientemente por Pretell y Dunn en la Reunién Inaugural del CICDDI. De acuerdo a informaciones actualizadas, los paises latinoamericanos pucden ser agrupados en tres categorias de endemia: severa, en Ecuador, Peri, Bolivia y probablemente Paraguay; moderada, en Brazil, Chile, Venezuela, Nicaragua, Honduras y El Salvador; y de menor importancia en Argentina, Uruguay, Colombia, Panam4, Cosia Rica, Guatemala, México y Cuba.“opjoaresap ua sasred soy wo [qq] ap RoyyBOs HOFonquIsEp B] op vdeyy—“¢ “FLy410 Pretell Grados de deficiencia y fisiopatologia de DDI E! nivel actual de comprensién sobre los desérdenes causados por la deficiencia de yodo, permite inferir que éstos han debido existir desde tiem- pos inmemoriales en varias regiones del mundo. Una revisién detallada he- cha por Langer45 sobre evidencias histéricas y referencias bibliogréficas anti- guas, apunta al hecho que alrededor de 2500 o mis afios antes de Cristo el bocio fue reconocido por los chinos y mas tarde también por hinddes y los egipcios, Asimismo, existen referencias al uso de algas marinas y tiroides de animales con alto contenido de yodo para su tratamiento, atin cuando 6sto debié haber sido una circunstancia meramente empirica y fortuita, dado el desconocimiento absoluto de Ja existencia del yodo por entonces. El reconocimiento aparente de la relacién causa-efecto entre la deficien- cia de yodo y la aparicién del bocio data de 1886-1820, cuando Prout’* y Coindet”, informados ya del aislamiento del yodo, usaron este elemento para el tratamiento del bocio. El uso clinico del yodo, sin embargo, fue largamente. postergado por temor a sus efectos colaterales, especfficamente el desarrollo de hipertiroidismo. Recién a partir de 1830 varios investigadores, entre los que destaca Boussingault, volvieron a insistir en tal asociacién, aconsejan- do la yodacién de la sal para su uso terapéutico. Los experimentos de Marine y col.” entre 1907 a 1921, probaron en animales y en humanos que la deficiencia y la suplementacidn de yodo eran factores dominantes en la etiologfa y el control del bocio endémico; este autor afirmé en 1915 que "el bocio endémico es Ia enfermedad més facil de prevenir...”. Subsecuentemente, una serie importante de esmdios han permitido una mejor comprension del rol central que juega la deficiencia de yodo como el factor etiolégico principal del bocio endémico, asi como también de los cambios fisiolégicos adaptativos que sufre la tiroides. El trabajo cl4sico hecho por Stanbury y col’! en Mendoza, Argentina, demostré que el bocio constituye un mecanismo de adaptacién a la ingesta inadecuada de yodo, con modificaciones en el metabolismo intratiroideo del yodo e incremento en la actividad tiroidea, debida a sobre-estimulacién secundaria al incremento en la secreci6n de TSH, segin fue demostrado mds tarde’. Anormalidades in- tratiroideas no especificas en la sintesis de las hormonas tiroideas, al parecer secundarias ala hiperplasia® ¢ incremento de la secrecién de T, acompaflan-Deficiencia de Yodo (DDI) 411 do a la caida de T,*, han sido demostrados posteriormente, al igual que diferentes patrones de adaptaciGn relacionados a la edad, Las alteraciones en la sintesis y secreci6n de las hormonas tiroideas, y las consecuencias clinicas que se derivan de la inadecuada suplementaci6n de estas hormonas a los tejidos guardan ¢strecha relacién con el grado de deficiencia del yodo en la ingesta diaria. En la dltima ReuniGn del Grupo Técnico y de Investigacién del Bocio Endémico de OPS, realizada en Lima en 1983, se establecis 1a clasificacion de la severidad de la deficiencia de yodo y de la endemia en tres grados”, segiin se muestra en la Tabla N° 3. Como puede observarse, en el grado I la primera manifestacién clinica es el bocio, pero el suplemento de hormonas tiroideas avin anticipa un desarrollo fisico y mental normales; la deficiencia puede superarse con el consumo de sal yodada o simplemente con el desarrollo econémico. En los grados II y III, en cambio, hay un compromiso progresivo en la produccién hormonal y en el riesgo de la ocurrencia de tetardo mental y de cretinismo; en estos niveles se hace necesario, por tanto, recurrir a medidas correctivas de emergencia, mediante el uso del aceite. yodado por via intramuscular u oral. ‘Los extremos de las consecuencias clinicas de la deficiencia de yodo son ilustrados en las Figuras N*4-7. En los nifios el bocio es generalmente pequefio y por ello pasa desapercibido, no obstante su incidencia es muy alta; en los adultos, en cambio, el crecimiento glandular puede legar a tamafios Tabla No. 3. Grados de deficiencia de yodo Laboratorio Clinica T4 TSH Bocio Sérico Sérica ojo ipoti- Retardo Creti- ismo mental nismo 1 Leve N {N ~10-30 NO NO NO M1 Moderado 4 t 20-60 + + NO TM Severo -*9-*1.2°-_ Recientemente, en Marzo de 1988 sc Mevd a cabo en los Institutos Nacionales de Salud de Norteamérica una Conferencia sobre Yodo y el Cerebro, auspiciada conjuntamente por CICDDI y el Fogarty International Center de NIH. Los relatos de esta reunion estan en prensa en Plenum Press, New York, mientras tanto IDD Newsletter de Mayo ha publicado un resumen preparado por el Dr. R DeLong®, sefialando que "la Conferencia ha ilumina- do varios temas actuales en Ia relaci6n existente entre tiroides y cerebro yen Ja produccién del cretinismo endémico". Se ha puesto en evidencia, entre otros hechos, la importancia predominante que tiene T, sobre T, en el desarrollo cerebral fetal, planteando la hip6tesis que la deficiencia de yodo materna, al causar hipotiroxinemia, resultaen transferencia inadecuada de T, al feto y que ésto, a su vez, produce el cretinismo neuroldgico. En conclusién, la serie de investigaciones llevadas a cabo en varias partes del mundo en forma continuada y sistemAtica, sefiala clara y contundente- mente que la incidencia y la importancia de los dafios causados por la ingesta deficiente de yodo son muy altas®, como lo demuestran las cifras sefialadas en la Tabla N* 4. Pero, ademas, es aparente que la magnitud de DDI coma problema de salud piiblica guarda una relacién exponencial con el grado de severidad de la endemia67, sogtin puede apreciarse en la figura N® 8, afec- tando sélo en forma leve a los paises desarrollados y, por el contrario, en al- to grado a los paises en desarrollo, y peor atin, a aquellas comunidades mas remotas y mas pobres. DESORDENES POR DEFICIENCIA DE YODO EN EL PERU A. ANALISIS RETROSPECTIVO DE ESTUDIOS SOBRE PREVALENCIA Atin cuando no existe informacién precisa respecto a la presencia de desérdenes causadas por una ingesta pobre en yodo en el pasado remoto del Peni, es altamente probable que la siwacién y las condiciones geoqui- micas determinantes de la escasez de este clemento en Ja Cordillera de los Andes y en las zonas selvaticas hayan sido las mismas que se observan“fggle? 4 vors6nin op soxep © oreq uo eujzay Ugio}sodwed) *SOA{A SODIDPU OOO'T 408 O1OUN vy *FE}OR UO!DEIGOT ©] OP OFUDI> 40g * ee ot uy 80'r 180 wo v9 RIssuOpHy ut st 6t I'l 680 oro ee epuy aa re 4 bb'T ROT 90 sot Usoperueg S6 Sp os soe 6tt 9L'0 epl emg v6 Se 6b soe 6vt 9L'0 Let eIpueTreUL 6s sz ve S61 wT 6r0 €61 eyuey US cor E61 Ol scr £96 Ive ror tedan ToL ee OE fete EL'9T ass 59 weynug, sey est) ew BRT oo ofo ojo 40/0 seypsey (a) *J9p sony se seansmporlar — jeyrgoou (a4 ¥) Pio}oUN/feyuoU (y) oonugpuD —_oatiapua SepIpIpa |PLOY PEPIEOW —so}ONWHIEN = TG INIOL, §—“OHeP “PON = OUUSFLT}OL) onog SINO 9? oonpIsy a3sq-pns uotBor ty ue opos ep eFoustoHop & afanqlae TewUIzed pepyELOW Op tse} A TeICL OP PIOUDTEACIY “tp “ON BIAELSEVERIDAD SALUD PUBLICA MORTALIDAD PERINATAL ‘DEF, MENTAL ENDEMICA 100 +BAUO PESO _NACIMIENTO PAISES EN DESARROLLO 75 50 BOCIO INTERMEDIO 25 ° a x” 75 wo BoCI0 % —S_ 80 60 40 20 ° EXCRECION URINARIA DE YODO ug /dio 8.- Relacion oxponencial entre la magnitud de DDI como problema de \d pfiblica y la severidad de la endemia (reproducido de Thilly y col®7). actualmente. La evidencia histérica ha sido puesta en duda por Grecen- wald®, pero su argumento deviencen uno solitario frentea un gran nimero de otros datos afirmativos. El profesor J.B, Lastres”, en su importante trabajo publicado en 1954 sostiene que el bocio y el cretinismo endémicos han estado presentes ya “entre los aborigenes que habitaban el extenso Imperio del Tahuantinsu- yo" (1150-1533) y no hay duda que la endemia fue prevalente durante la €poca colonial (1533-1821), desde que una bula papal del Papa Paulo IIT (1534-1549) ordend a los misioncros considcrar a los bociosos y cretinos como seres con alma y dignos de su conversién al cristianismo. Lastres basa su afirmacion, por un lado, en el estudio de vocabulario, en el que se encuentran voces quechuas relativas al bocio (cotto, ccoto, ccotto, ckoto, kcoto, kccoto) y al cretinismo (ttinri, vmutu, quecape, opa, panra, poques, vtec vpa) y también en la lengua aymara (toco uffv, cchuti vifo, etc); y por oto lado, en el] andlisis de las crénicas y libros de la Conquista y el418 Pretell Virreynato y de relatos de viajeros y naturalistas, Dentro de éstas destacan, en orden cronolégico, una referencia sobre el pueblo de Cotahuasi y los colosos en Relaciones Geograficas de Indias y que corresponde a 1586; el tclato de Fray Bernardino Izaguirre en 1619, quien sefiala al bocio como una de las enfermedades prevalentes entre las Panatahuas, pertenecientes a lo que actualmente es Ia Provincia de Pachitea en Hudnuco; la descrip- cidén que en 1769 hace Cosme el Bueno respecio a los habitantes de algunas provincias del altiplanoal decir que "los mas de Jos que alli habitan ‘son contrahechos, jibados, tartamudos, de ojos torcidos y con unos deformes tumores en la garganta, que aqui llaman cotos; y otras semejan- tes deformidades en el cuerpo y sus correspondientes en el Animo", y la descripcién hecha por Hipslito Ruiz en 1777-78 sobre las enfermedades comunes en Hudnuco, sefialando al ccoto como un “tumor o papera en el cucllo que la padecen familias enteras y es heredilaria; no es mortal, pucs con ella viven desde nifios hasta muy vicjos...". Para una revisi6n mas detallada sobre estos datos el lector es referido al trabajo publicado por Lastres. Después de la Independencia, José Casimiro Ulloa en 1857 Mama la atencién sobre la importancia que el bocio endémico tiene en Ia salud pliblica, refiriéndose a esta enfermedad en los siguientes términos: "Apenas habrd en el cuadro de la patologia del hombre una enfermedad popular que cause mas estragos y que mds influencia tenga en el porvenir de las generaciones. Atacando de un modo constante casi la masa entera de generaciones considcrables, ella las conduce progresivamente de lade- gradacién fisica hasta el mAs espantoso embrutecimiento”™. Otros autores como L. Hendon, A. Raimondi, F. Almenara, D.F. Lavoreria y Stiglich y col., son también referidos en el trabajo de Lastres por sus aportes sobre observaciones de bocio endémico en varios focos del valle del Amazonas, Vitoc, Chanchamayo, Ucayali, Madre de Dios, Paucartambo, Urubamba, Hudnuco y Moyobamba. A pesar de todas estas evidencias sobre la magnitud ¢ importancia de este mal endémico en el Peril, muy poca es la atencién que se le ha dado por parte del cuerpo médico nacional y de los centros académicos universita- Tios. Sélo asi se explica que en los dltimos 100 afios apenas se haya Publicado aproximadamente una treintena de estudios referidos a su pre- valencia, En la Tabla N° 5 se detalla en el orden cronoldgico de las observaciones Jos trabajos mas representativos sobre este pico. Es*puluneas9 6 0 &)p/Bn *opok ep eeUUN up!9910%3 “e[auajenosd © Peplionas spopey f 96 qysueardsing s6 eit von) ggg | 6 e ofa 9fo 0g, Bie equreqnip :anzny S861 z st sonreyy wes “ysmouy = SReT 16 SendRUIILA “01230 8G] 06 “68 2/9 op o/0 Og ua vfeq qeuopen 9461 88 Jtanlog PEMOGrT FT 6961 48 Tuo} 1.96) 5g , zeyog PEUDGT PY Sa ‘tg Bn gt 0/0 9°€-01 . 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S6lo en unos cuantos se dan valores para el cretinis- mo, sin embargo su presencia es casi constante en aquellos estudios hechos en poblaci6n general, denotando la severidad de la deficiencia de yodo. Elestudio de Lorena en Urubamba™ hecho en 1886 tiene el mérito de scr uno de los primeros que describen con precisiGn las caracteristicas de la endemia; y los estudios de Monge” en el mismo lugar sefialan por primera -yez, no s6lo Jas elevadas cifras de prevalencia de bocio y de cretinismo sino, ademAs, las diferencias existentes entre los diferentes grupos etéreos con una mayor frecuencia en la infancia y Ja juventud y lomismo en cuanto al sexo con valores mAs altos en el femenino. Son notables, asimismo, los cstudios de Burga Hurtado en Amazonas"! y su recopilacién a nivel nacional*, en base al cuat, por primera vez, se confeccioné un mapa aproximado de la distribucin geogrdfica del bocio, bastante coincidente con el elaborado por Lastres en base a datos de la litcratura®. Igualmente meritorio és cl andilisis de los datos del Censo de 1940 hecho por Paz Solddn™, que permite hacer una seriacién topogrifi- ca de las zonas bociosas del Perti en 3 grupos de distinta severidad y, ademds, resaltar la elevada incidencia de sordo-mudez y otros defectos asociados al cretinismo endémico. La encuesta nacionaf” llevada a cabo por el Instituto de Nutricién en 1966-1967, y en la que colaboramos par- cialmente, ha sido la mas amplia en cobertura y con los criterios de clasificacién del bocio recomendados por OMS; esta evaluacién, conjun- tamente con las hechas par nosotros cn tos afios subsiguicntes sobre Ja excrecién urinaria de yodo y el consumo de sal yodada®, pusieron de manifiesto una realidad dramitica, o sea la persistencia de una severa deficiencia de yodo en toda la extensidn de las regiones de la sierra y la selva y la casi ausencia total de medidas efectivas de correccién. Los estudios Hevadosa cabo en Jos Gltimos afios en algunos focos aislados pero dispersos (Departamentos de Ancash, La Libertad y Cusco), sefialan atin Ja misma situacién.Deficienciade Yodo (DDI) 421 B.INVESTIGACION CIENTIFICA Durante la primera mitad del presente siglo, en la casi totalidad de los trabajos publicados el interés cientifico estuvo influenciado por las hip6tesis primigenias respecto a los factores etiolégicos del bocio y del cretinismo endémicos. Concordantemente, en todos ellos se encuentra valiosa informaci6n sobre condiciones ambicntales, hdbitos alimenticios y de higiene, actividades, costumbres y condiciones de vida de las comu- nidades, planteando la hipéwesis que la mayor prevalencia de esta endemia se da en la sierra entre los 1000 y 3000 metros de altura y otorgando mayor importancia etiopatogénica al aislamiento y pobreza de las comunidades, a la alimentaci6n pobre en proteinas animales y predominantemente vegetariana, a las aguas de bebida contaminadas 0 ricas en sales calcareas, al hacinamiento habitacional, etc. Es recién en los afios 50 que se genera una corriente para averiguar cl contenido de yodo ambicntal y su relacién con el bocio endémico y fue Carranza el primero en nuestro medio cn hacer determinaciones de yodo en el aire en 1945 y siete aflos mds tarde Salazar Noriega investigé la yodemia en un grupo de 145 sujetos de la sierra demostrando valores mds bajos que en un grupo control de la costa®. El grado y distribucién geografica de la deficiencia de yodo en el pais y su correlacién con los niveles de endemia de DDI fueron investigados por primera vez por Pretell y coL® a partir de 1966 mediante la determinacién de la excreci6n urinaria de. yodo, demostrando que aproximadamente el 80 % de localidades de sierra y selva acusan deficiencia de yodo y el 50 % entre los grados mo- derado a severo.89 A partir de 1966, por influencia de los conocimientos nuevos sobre fisiopatologia tiroidea y la renovacién del interés cientifico por el bocio endémico, se inicié en el Peni, al igual que en otras partes del mundo, una nueva etapa en el estudio de los efectos de la deficiencia del yodo sobre el hombre y de los métodos para su prevenci6n y control. En nuestro pais la investigacién ha sido fructifera y se ha desarrollado mayormente en el Instituto de Investigaciones de la Altura de la Universidad Peruana Cayetano Heredia; al inicio, bajo un convenio con el Ministerio de Salud y los auspicios de la Organizacién Panamericana de la Salud y del Fondo Nacional de Salud y Bienestar Social, y més tarde de los Institutos422 Pretell Nacionales de Salud de los Estados Unidos de Norteamérica y otras instituciones, En esta etapa las investigaciones podrian agruparse y resumirse en cinco dreas principales: Materno-fetal y del recién nacido Los estudios nuestros han sido pioneros en este campo y han contribui- do a demostrar claramente que Ia deficiencia de yodo representa una situacién de alto riesgo para la gestante y la calidad de vida del feto y del recién nacido, Como se ilustra en la Fig. N° 9, las gestantes yodo- deficientes cursan su embarazo con niveles bajos de tiroxina sérica que guarda estrecha correlacién con los niveles de fa excrecién urinaria de yodo. Esta situacién compromete también al feto, observandose mis de 10 % de hipotiroidismo congénico transitorio, demostrado por los ni- veles bajos de T, en sangre de cordén umbilical, como puede verse en la Fig. N® 10. Los resultados de estos estudios han sido publicados en una serie de articulos, dandose las referencias mds utiles para el lector** 18 Se ha encontrado, asimismo, que el contenido de yodo en Ia Ieche materna, tinica fuente de yodo para el recién nacido, es marcadamente insuficiente™ (Tabla N? 6). ‘Como consecuencia de esta deficiencia de yodo y hormonas tiroideas durante la vida intrauterina y neonatal, el desarrollo infantil esta comprometido, habiéndose demostrado cocientes de inteligencia mas bajos, deficiencia auditiva y del lenguaje, menor tasa de crecimiento, Tabla No. 6- Contenido de yodo en leche materna humana (g/d) Areas no endémicas Areas con deticiencia de youn Pert (Lima) 15,8 +4.4 Tarma (Peri) 0,6 40,1 Bélzica 9.5 20.6 Ubangi (Zaire) 1.3 £041 Francia 1. 6 fena (RDA) 12 40,1 LUA 17.8 £21Deficiencia de Yodo (DDI) 423 a ” 2 s —— a 2 4 = 2? - Ewe 2 Ew. e 3 5 ! 2 | co a2 pies fe z z : # af--g « © * os: Valores (x = Yolores (R409) isis Hig. 9.- Niveles de tiroxina (Tg) y tirotrofina (TSH) séricas on gestantes con deliciencia de yodo (0) ¥ cot saplemento normal de yodo (8), Notexe los valores subnormales de Ty y elevados de TSH cn ef grupo deficiente.424 Niveles de tiroxina (T4) y tirotrofina (TSH) seticas en cordon umbilical de recien nacidos T4 ug /dt Pretell con deficiencia de yodo (°) y normales (#) ibre ng/d! TSH.UU/ ml v4. 10 05, Fig. 10.~Niveles de tiroxina (T4) y tirotrofina (TSH) séricas en cordon de reeién nacidos con deficiencia de vodo (0) y normales (#), Se observa el mismo compromiso que en las madres.Deficiencia de Yodo (DDI) 425 y, en ultima instancia ocurrencia de cretinismo '™.15, La desnutricién caldrico-protéica sobreagregada agrava la situacién'™”!%_ Fisiopatologia Se ha contribuido también al mejor conocimiento de los mecanismos de adaptacién compensatorios de la gl4ndula tiroides frente a la defi- ciencia de yodo al comprobarse, por un lado, que frente a una menor sintesis y secrecién de T, existe una secrecién mayor y preferencial de triiodotironina'® y, por otro lado, que los cambios adaptativos varian con la edad, siendo mis eficientes en los pacientes j6venes que en los adultos*, Son interesantes, asf mismo, los hallazgos que ponen en evidencia que en los sujetos nativos de la altura, la deficiencia moderada de yodo puede potenciar los efectos de la hipoxia sobre la funcidn tiroidea, causando una caida mayor en los niveles circulantes de la tiroxina"!?, La hipotiroxinemia, a su vez, puede producir una disminucién del 2,3- difosfoglicerato y ser una de las causas del mal de montaiia crénico o Enfermedad de Monge’. Prevencién y tratamiento La investigaci6n iniciada en 1966 sobre un método alternativo de prevencion y tratamiento de DDI mediante la administracién intramus- cular de accite yodado, ha sido otro aporte trascendente dentro de los vances logrados en las dos tltimas décadas. Este método ha probado ser efectivo, exento de complicaciones, de facil implementaci6n y bajo costo y su uso ha sido recomendado en aqucllas zonas donde la deficiencia de yodo es severao se prevé que laimplementacién efectiva de un programa de consumo de sal yodada tomar4 atin mucho tiempo"* a4, Los estudios han puesto en evidencia que una sola inyeccién ga- rantiza una proteccién de 3 a 5 afios, con la ventaja de su efecto pre- ventivo inmediato. La dosis recomendada es 1 cc (475 mg de I) en nifios mayores de un afio y adultos y 0.5 cc en nifios meno- res!15-116. EI estudio del metabolismo del aceite yodado inyectado, tanto en humanos como en animales de experimentacién, ha demostrado,426 Pretell por un lado, que aproximadamente el 80 % del yodo administrado es retenido y el resto se pierdc por la orina en los primeros 15 dias y, por otro lado, que ademas del miisculo en el sitio de la inyeccién, el tejido adiposo también se constituye en otro tejido de depésito del aceite yodado retenido, para ser utilizado en tiempo prolonga- do 116-117 La administracién del aceite yodado por via oral ha sido investiga- da en ratas, observandose que la retencién en este caso es del orden de 20 %, y que también se incorpora al tejido adiposo.!17 Incidencia de cancer tiroideo y de hipertiroidismo Ente los pacientes con bocio procedentes de las regiones endémi- cas de la sierra y la selva se ha observado, mediante el uso de biop- sia por aspiraci6n con aguja fina y estudio citoldgico del aspirado, u- na incidencia ligeramente mayor de tumores tiroidcos malignos, en comparaci6n a pacientes de la costa.!18 Por owo lado, la ocurrencia de hipertiroidismo que puede desarro- llarse aisladamente en pacientes de zonas endémicas al instaurarse programas de profilaxis con yodo, ha sido investigada entre los pa- cientes con bocio nodular que migran de las zonas yodo-deficicntes a la costa donde tienen acceso a una alimentacidn rica en yodo, en- contrindose una incidencia de 16.7 % significativamente mas alta que el 3.7 % observado entre los pacientes con bocio nodular de fa costa,119-121 Casos aislados de hipertiroidismo también han sido observados después de la administracién intramuscular de aceite yodado, ha- biéndose estudiado sus caracteristicas metabdlicas!22 su incidencia es muy baja y no implica riesgo para la salud. Monge!23 en su interesante trabajo publicado en 1921 describe varios casos de bocio nodular observados en adultos del valle del U- rubamba, con claras manifestaciones clinicas de hipertiroidismo; en estos casos no existe la evidencia directa de la ingesta de yodo, pero es de suponer que haya ocurrido y causado ¢] desencadenamiento del hipertiroidismo.Deficienciade Yodo (DDI) 427 Cretinismo La ocurrencia de cretinismo del tipo mixedematoso ha sido descri- ta claramente por Monge en cl Urubamba!23 e investigada en for- ma detallada por Burga Hurtado76, Calvi!24 y Mufioz Pugliesevich’2 en Rodriguez de Mendoza, encontrindose pruebas concluyentes de hipotiroidismo. Nuestros estudios, por otro lado, han demostrado Ia estrecha rela- cién causa-efecto entre deficiencia severa de yodo (menor de 25 mg) y la ocurrencia de cretinismo.85 En cuanto a Ja caracterizacién clinica del cretinismo en los Andes Peruanos, han confirmado, i- gualmente, la coexistencia significativamente alta del tipo mixe- dematoso junto a casos de tipo neurolégico,125 C, LEGISLACION E INFRAESTRUCTURA INSTITUCIONAL Dispositivos legales En el pais existen dispositivos legales desde 1940 concemientes a la Produccién y distribucién de sal yodada para consumo humano y pe- cuario. Dentro de éstos, los mAs importantes a sefialar son la Ley 9188 del 20 de Setiembre de 1940, el Decreio Ley 17387 del 21 de E- nero de 1969, el Decreto Supremo 0022371-SA del 25 de Noviembre de 1971 y el Decreto Supremo 041-83-SA del 14 de Octubre de 1973, los cuales establecen que es obligatoria la yodacién de la sal pa- ta consumo humano y pecuario en todo el territorio nacional, debien- do utilizarse para tal propésito yodato en una proporcién de 0.003 % @ 0.004 % de yodo; que las zonas de alta prevalencia de bocio endémi- codeberén tener prioridad en el abastecimiento de la sal yodada por Ia Empresa de la Sal S.A. y que la regulacién de precios estard a cargo de Jos Ministerios de Industria y Comercio y de Salud. Establecen también que corresponde al Ministerio de Salud el control de calidad y del abastecimiento de la sal yodada, estableci¢ndose sanciones para los infractores, y la evaluacidn periddica de los resultados de su uso, Por otro Jado, se scfiala que ¢] Ministerio de Salud, en colaboracién con los Ministcrios de Agricultura y Pesquerfa, deberd confeccionar una tabla sobre ¢l contenido de yodo en los alimentos y aguas del428 Pretell pais y, en colaboracién con ¢l Ministerio de Educacién, desarrollar un programa educativo entre las comunidades afectadas, tendicnte a fa- cilitar la implementacién efectiva del consumo permanente de la sal _yodada. No obstante la serie de dispositivos legales sefialados, que es preci- so notar se han dado dentro de un perioda de tiempo excesivamente lar- go, su implementacién ha permanecido estacionaria e incompleta y algunos han devenido en inadecuados al momento actual, haciéndose necesaria su revision. Organismos encargados de Ia yodacién y distribucién de la sal Después de la Conferencia Latinoamericana de Nutricién celebrada en Rio de Janeiro en 1950, donde se acordé usar yoduro de potasio para yodar la sal, gracias a la gestién del Dr. B. Burga Hurtado y con el apoyo del Ministro de Salud dé entonces, Dr. Luis N, Sienz, se comen- 26en el pais una campafia contra el bocio endémico por medio de la yodacin de la sal.!26 Para este propésito se di6 inicio a la instalacién de Oficinas de Mejoramiento de la Salen ciudades estratégicas y par- ticularmente ¢n aquellas donde el bocio cra endémico; la primera cn ins- talarse fue en Huaraz en Julio de 1953 y luego siguicron las de Chimbo- te, Chachapoyas, Rodriguez. de Mendoza, Cusco y Ayacucho en 1954. La tiltima en instalarse fue en las Salinas de Huacho con un doble e- quipo de maquinaria, a fin de que pueda abastecer a los Departamen- tos de Cajamarca, Hudnuco, Junin, Pasco y parte de La Libertad. El equipamiento y funcionamiento de estas oficinas estuvo a cargo del Ministerio de Salud y fue financiado por el fondo Nacional de Salud. Este plan que fue concebido ¢ iniciado en forma brillante y que pudo ser la solucién adecuada al problema de la deficiencia de yodo, lamen- tablemente devino en inoperante en su primera década de vida por fal- ta de recursos para su mantcnimiento. En Diciembre de 1961, mediante el D.S. 225-A se encarg6 el Estan- co de la Sal la preparacién y el abastecimiento de la sal yodada y diez afios més tarde, mediante. el D.S. 00223-71-SA tal responsabili- dad fue dada a la Empresa de la Sal S.A. (EMSAL) en forma exclusi- va. En los tillimos afios se autorizé también a Industrias Quimicas de! Pactfico (QUIMPAC) para que procese sal yodada, debiendo comer-Deficienciade Yodo (DDI) 429 cializarlaa travésde EMSAL, Ambas entidades son estatales y su ca- pacidad de abastecimiento no satisface la demanda_potencial, como se verd en los pérrafos siguientes. Debe seflalarse, por otro lado, que no se cumple atin con el disposi- tivo legal que obliga a yodar la sal para consumo pecuario. Programa Nacional de Control del Bocio y Cretinismo Endémicos (PRONABCE) La trascendencia de Ia creacién de PRONABCE sdlo puede valorarse a través del anilisis, atin cuando breve, de los hechos que antecedieron ala misma. No obstante las evidencias de la magnitud del bocio y el cretinismo endémicos y el clamor de eminentes personalidades médicas por su co- treccién, como los hemos sefialado en parrafos anteriores, es recién a principios de la década del 50 que cl Ministerio de Salud prest6 aten- cién a este problema de salud piiblica creando el Departamento del Bocio Endémico. Su primer Director fue el Dr. B. Burga Hurtado y durante su gesti6n se incentivé el interés del cuerpo médico nacional y del Sector Salud por este problema, logrindose levantar un mapa nacional de la distribucién geogréfica del bocio y también Ia instala- cién de las Oficinas de Mcjoramiento de la Sal. Alrededor de 1960, al retirarse el Dr. Burga Hurtado del Ministerio de Salud, el Departamento pasé a ser parte integrante del Instituto de Nutricién con la denominacién de Departamento de Profilaxis del Bocio Endémico, Desafortunadamente, algunos afios més tarde perdi répida y progresivamente vigencia y de su labor se conoce muy poco; apenas si se puede mencionar la encuesta del bocio realizada 1967. Después de un largo periodo de inerciay de escasa sensibilidad fren- te a la magnitud ¢ importancia de DDI en el pais, ante nuestra persisten- te gestidn y con la ayuda del Dr. J. Mufioz Puglicsevich, entonces Vice Rector de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, el 2 de Di- ciembre de 1983 se cre6 la Oficina de Bacio Endémico mediante D.S. 047-83-SA, como un Grgano técnico de linea especializado dependiente de Ia Direccién General de Servicios de Salud del Ministerio de Salud. Meses antes se habia logrado el nombramicnto de una comisién para elaborar el Manual de Normas sobre Bocio y Cretinismo Endémicos, el430 = Pretell mismo que fue aprobado por R.M. 0009-84-SA/DVM del 13 de Enero de 1984, A partir de 1985, dentro de la nueva estructura del Ministerio de Salud, la Oficina de Bocio Endémico pasé a ser un organismo inte- grante de la Direccién Técnica de Coordinacién de Programas Espc- ciales, al inicio con la denominacién de Unidad de Control de DDI y luego por R.M. 469-87-SA/DM del 2 de Setiembre de 1987, como el Programa Nacional de Control del Bocio y Cretinismo Endémi- cos (PRONABCE). PRONABCE tiene como objetivo supremo asegurar que toda la poblacidn del pais tenga acceso al consumo normal de yodo en un pe- iodo de 2 a5 afios, como tinico medio de lograr el control de los de- sordenes por deficiencia de yodo dentro de 5 a 10 afios. El logro de este objetivo resulta imperativo, dentro del esfuerzo universal para alcan- zax la meta de salud para todos en el afio 2000. El plan global estratégico y el accionar de PRONABCE ha sido ex- puesto como un plan piloto en 1a Reunidn Inaugural del CICDD!!27; incluye varios componentes y actividades, los que son expuestos con amplitud en los tres siguientes capitulos de este articulo (Situacién actual de DDI, Programa actual de control, Investigacién sobre DDI). En forma resumida se ilustran en la Figura N° 11, que permite objeti- var su dindmica integrada y de permanente retroalimentacién, a fin de poder hacer ajustes y dar nuevos impulsos a los mismos. Como puede apreciarse, el aspecto medular de PRONABCE cs la Prevencién y tratamiento efectivos y definitivos de DDI, pero la im- plementaci6n adecuada de éste ha sido lograda en base a los resultados de las actividades previas de evaluacién de la situacién actual, Estos iil- timos también han orientado el disefio ¢ implementacién de las activi- dades de refuerzo y consolidacién, las que, a su vez, sirveny se readc- cuan en funcién del desarrollo de las actividades de prevencién y tra- lamiento. D. SITUACION ACTUAL DE DDI PRONABCE, en coordinacién con las Unidades Departamentales de Salud y la participaci6n directa de personal previamente capacitado a ni- vel local, ha levado a cabo una evaluacién de la distribucién geograficaDefictenciade Yodo (DDI) 431 y la severidad de los desdrdenes por deficiencia de yodo a nivel nacional, asi, como también de otros factores contributorios a la endemia. El estudio ha comprendido solamente las Regiones de la Sierra y la Selva, en un total de 130 provincias y 715 localidades, la gran mayorfa de las cuales (82%) DEFICIENCIA DE_1ODO Factores coridicionantes y agravantes Adulto ~—— —~Madre - Nino PREVENCION - TRATAMIENTO Mejoramiento del sistema actual : ACTIVIDADES ACTIVIDADES DE PREVIAS REFUERZO Y CONSOLIDACION Evaluacion de Educacion situacioh actual : Comunicacion Distribucish, geagrifica Vigilancia epidemioligica y grado DD! Investigacion Produccioh, comercializacich Apoyo politico y consumo de sal iodada Factores condicionantes y agravontes. Vig, 11,-Plan integrado de accion y componentes de PRONABCE.Deficiencia de Yodo (DDI) 433 coLomara ECUADOR honere BRASIL ocrano PaciFico oLivia, PREVALENCIA DE BOCIO lo-29% CHW Viz, 12. Mapa de la distelbucis: 4 coxnificz de la prevalencta de bocio endemice en el Perit se; latos de PRONABCE: | 986-87434 Pretell Tabla No. 8. Prevalencia promedio de bocio y distribuciGn de Jas provincias segiin el grado de endemia % Grado Leve Moderada Severs % % % % Pan, 35 Morvpin Elvancabambs ‘Aysbaca Musncavelics 584 Ta caja 299° Hueyeri ‘Accbamba Huancavelica Angaraes Castrovizeyna LaLibend 520 Samingo de Choco Pataz Ouzc0 Sanchez Cumién Bolivar Conumari 41,4 San Miguel Camus 46,9 Jaan San Marcos Hualgayoo Cuervo San Ignacio ee ‘ 8 Cajahambe Cajamarca Calencin Sen Peblo Sens Cov = Aponte = 445 Andahuaylas ‘Avmaraes ay 3 Coubsmbas 44, Gra 1 Abancay 414 Anabamie Chincheros 36,7 Ancash 93 Muarac 279 Pomabambs 46.2 Antonio oS 2 ie 22 Boome = 16D Het 508 = “me es Ae en Amazonas m3 Rodriguez de Bongeré 3A Manica 285 Lays 55 me 2 cs ie Baga Bs Chachapoyas 6 Pasco 350 Pasco 27,4 Daniel A- amen 45.7 iDeficiencia de Yodo (DDI) 435 Comtinuacién Cuadro No. & Cve0 6 a Eapmar 238 Game 370 160 Canchis ais 120 Unbamba = 4l1 Ghmbvicas 367 Keomayo. 335 Pinto 328 ‘Ania 2h Prvcanambo 31.9 Calcn 312 vicgua 3A Gra. Sincher ae Cerro 314 Ayacucho 312 Haenta 98 Pavcar de Sara LaMar 87 Sere os Pescacotes 338 usrnanga ; Licanas” Lima 281 Chancay 283 Oyon 462 Cana 24 Maral 5 Yauyos i's Hiaamchii «96 Junin 81 Jauis 279 Conccpcin 341. inecsyo 218 Saige 4 Sunn 20 Ya 305 Teme ag Ghanchamayo 193 Huinvco 228 Hiafnsco, 22,1. Husmalies © 384 Dorde Mayo 21' Prcintes aD Laoncio Prado 14,2 Prertolncs 329 ‘Ambo 138 Arpipa «UBS Cayllorna 28 Condawyes 376 La Unién ‘Areqpipa 99) Cesulla ue Puno 163 Sandia 178 Lammpa 35 Canbaya 613 Goaito a5 Melgar Sai Kenge 108 Yangtyo 107 Pano 19 aa Madre de Dios 145 206 ia Tans n3 145 a6 Ucayali 10s 103 SmManin 77 1 1S 92 a 43. 36436 Pretell Severidad de la deficiencia de yodo Los resultados de la determinacién de la concentracidn de yodo en Ia ori- na confirman que la deficiencia de yodo es la causa principal de la ende- mia cn todos Jos departamentos, observandose una correlaci6n estrecha en- wre la prevalencia de bocio y la incidencia (%) de concentraciones de yodo urinario bajas (menor de 8.0 ug/dl), como puede verse cn la Tabla N° 9, Mas importante ain, ¢l estudio demuestra cn todos los departamentos u- na incidencia clevada de concentraciones de yodo urinario bajas que cacn dentro de los niveles de deficiencia moderada a severa (menor de 5.0 ug/dl), en cuya circunstancia, se conoce, existe el riesgo de compromiso en el de- sarrollo intelectual y de la aparicién de cretinismo endémico, Comprensién de DDI Uno de los factores que contribuycn negativamente en la implemen- tacién de un programa de correcci6n de la deficiencia de yodo en una re- gidn dada, es la falta de conocimiento y de participacién de la comunidad a- fectada. Enrelacién a este hecho, es importante destacar que cl estudio socio-antropolégico realizado entre miembros de la comunidad demucs- fra el alto nivel de ignorancia que existe respecto a la problematica de salud causada por la deficiencia de yodo. Asi, al inquirirse sobre los dos desérdenes mAs conocidos, el bocio y el crotinismo, se comprucba que aproximadamente el 60 % de las amas dc casa no los reconoccn co- mo enfermedades, Mds atin, ene aquellas que si reconocen estos desér- denes, menos del 10 % relacionan a la deficiencia de yodo como la cau- sa del bocio y un porcentaje infimo del cretinismo, Entre los educadores primarios caiste igualmente un grado de descono- cimicnto marcado sobre este problema de salud. Comercializacién y consumo de sal yodada El consumo de sal yodada como medida correctiva est pobremente implementado. Una encuesta entre las amas de casa demuestra que aproxi- madamente el 40 % de la poblacién sigue consumicndo sal sin yodar (Tabla N® 9), A esta situacién contribuyen, entre otros factores, el cleva- do costo ¢ irregular distribucién de la sal yodada.cn las zonas endémicasDefictencia de Yodo (DDI) 487 y laexistencia de una gran nimero de fuentes naturales de sal no-yodada, cuyo consumo es fayorecide por patrones socio-culturales ativicos. La promoci6n del uso de sal yodada es la csirategia dcfinitiva para controlar ta deficiencia de yodo. En el pais la produccién y comerciali- zacion de sal yodada es monopolizada por cl Estado a través de la Em- presa dela Sal S.A. (EMSAL) y Quimica del Pacitico (QUIMPAC) y en el momento actual, si bien se cuenta con 5 plantas de produccién de sal yodada para consumo humano, 4 estin ubicadas en la costa (Hua- cho en Lima, Otuma en Ica, y Puite en Tacna) y s6lo una pequefia en lasiorra sur (Juliaca en Puno); csta dltima se abastece con sal proceden- te de Puite en Ia costa. Esto significa que aproximadamente cl 97 % de la sal yodada se produce cn la costa y cl 83 % sdlo cn Huacho, como ‘Tabla No. 9.~ Prevalencia de bocio, deficiencia de yedo y consumo de sal no yodada Depanamento Prevalencia Concentraciénde yodo en orina Sal de bocio £10 yell. <5 pei. no yodada % % Ie % 655 643 372 33 584 a5 2s 5 32.0 644 M6 83 465 65.8 38.8 46 445 644 373 58 393 67.1 33 71 384 44) 176 40 3713 606 32.5 at 35.0 362 207 35 33.6 81.0 54.1 52 314 67.6 378 62 312 311 93 28 28.1 164 7A 3 228 583 413 25 281 442 716 2A 18.5 29.9 58 41 168 415 28 83 Madre de Dios 45 35.1 81 - Taena 13 3 14 Ucayali 103 145 39 24 San Manin 1 313 14.2 27 Lambayeque 58.6 38.9 29 ———— ee488 Pretell puede observarse en la Tabla N° 10. Esta circunstancia gravita signi- ficativamente en las dificultadcs para su distribucién, asi como cn los costos inaccesibles a la poblacién de las provincias de la sierra y la selva, impidiendo su consumo en zonas de alta prevalencia de bocio. A lo sefialado debe agregarse, por un lado, que de acuerdo a las esta- disticas de comercializacién y demanda potencial, existe una demanda in- satisfecha y, por otro lado, que en diversos lugares del pais existen sal- mueras 0 minas de sal gema, la que es procesada localmente y se expende sin ser yodada, a precios competitivamente mas bajos que la sal yodada. FE. PROGRAMA ACTUAL DE CONTROL Para alcanzar el objetivo de asegurar el acceso de toda la poblacién del pafs a un aporte normal de yodo, como puso previo y obligatorio para luego lograr el control y eventual erradicacidn de DDI, se hace necesario tanto de la implementaci6n de un programa efectivo de suplementacion de yodo, como de otras medidas de refuerzo y consolidacién continuados. En este sentido, en ¢l momento actual se est Ilcvando a cabo una seri¢ de actividades, mereciendo destacarse algunas de cllas. fabla Nu, 10.- Produecion de wal yodudy CTMy* Mia Empresa 1983 19R419RS 1986 1987 PMSAL 3948232732 25175 38202 46.977 QUIMPAC 23780-24972 23995 27218 25809 83.200 PMSAL 731 404) 4225-9767 11263 12.900 EMSAL 13040-1149 709 770 984 IL olo Juliaea bMSAL 24700-2380) 1379-2044 2451-28 Io fOTAL VA1a7 BSS7R SS484 TSUOL 87.484 Datos proporcionadas por EMSALDeficienciade Yodo (DDI) 489 Prevencién y Tratamiento a. Sal yodada A fin de corregir la deficiencia y vicios existentes en el sistema vi- gente de produccién y comercializacién de la sal yodada, es necesario incrementar la capacidad de oferta, descentralizar la produccién y redu- cir los costos. Con este propésito, en Diciembre de 1987 se suscribié un conve~ nio entre el Ministerio de Salud y la Empresa de la Sal S.A. para una accidn conjunta y es a través de esta accién que se est4 vializando la implementacién de 3 nuevas plantas para yodar sal, una en Cafamac, Departamento de Lambayeque, con una capacidad de alrededor de 15,000 toncladas métricas anuales, destinada a cubrir la demanda de los Depar- tamentos de Tumbes, Piura, Lambayeque, Cajamarca y algunas pro- vincias de La Libertad; otra en Pilluana en la regin selvdtica del Depar- tamento de San Martin, con una capacidad estimada en 10,000 TM/ afio, para atender la demanda de la selva en los Departamentos de Ama- zonas, San Martin y Loreto; y la otra en Cuzco, con una capacidad de produccién de 7,000 TM/afio, para cubrir cl consumo de los Depar- tamentos de Cuzco, Apurimac y Madre de Dios. En todos los lugares indicados existen yacimientos de sal con re- servas probadas. Al momento actual se han completado los estudios de factibilidad y la financiacién est siendo gestionada por PRO- NABCE, a través del Programa Conjunto OMS/OPS-UNICEF apo- yado por el Gobiemo de Italia. b. Aceite yodado en poblaciones a mayor riesgo Dado que la cobertura con sal yodada es atin deficiomte y su. imple- mentacién lenta, la estrategia incluye acciones inmediatas en zonas de alto riesgo, mediante la administracién de accite yodado, prioriz4ndose a las mujeres en edad féniil, niflos y adolescentes. En una fase inicial, 1987-1988, la administracién de aceite yodado por via intramuscular ha incluido 24 provincias con prevalencia de bocio mayor de 50 % y una poblacién objetivo de 500,000 habitantes. Esta accién esté sicndo ejecutada por el personal de cada una de las Unidades Departamentales de Salud.440 Pretell Complementariamente a la administracién intramuscular de accite yodado, en el perfodo 1989-1990 la cobertura serd extendida mediante administracién oral de aceite yodado, a aquellas provincias de alto Tiesgo con prevalencia de bocio de 30-45 %, en las que se anticipa que la sal yodada no estaré disponible regularmente en cl corto 0 media- no plazo. La poblacién objetivo de esta forma de tratamiento es apro- ximadamente un millén de habitantes y la simplicidad logistica del método de aplicacién, ‘permite que los educadores u otro personal sin formacién médica puedan participar en su ejecucién. c. Uso de gotas de solucién yodada En aquellas 4reas endémicas no cubiertas por el tratamiento con a- ceite yodado y donde el consumo universal de sal yodada sufra retrasos, e] uso de la solucién de Lugol scré recomendado preferentemente a Mujeres en edad {Ertil y nifos hasta la edad escolar. Para la cjecucién de esta actividad se utilizard, prioritariamente, el método cducativo a la poblacion, con cl apoyo del personal de cduca- cidn, Actividades de refuerzo y consolidacién a. Capacitacién del personal de salud y de otros sectores La capacitacién es considerada un componente fundamental, perma- mente y continuo dentro de un programa de control para asegurar que las Unidades Departamentales de Salud cuenten siempre con recursos humanos con el conocimicnto de la problemitica de la deficiencia de yodo, las medidas de prevencién y control y Jos componentes de PRO- NABCE, principalmente. Al presente se ha logrado capacitar directamente,a través de cur- sos tegionales o departamentales a un total de 377 enue personal de salud, educacién, comunicacién social y de otros campos.Deficiencia de Yodo (DDI) 441 b, Informacién y comunicacién social Las actividades de difusién y promocién se consideran fundamentales para el reforzamiento y consolidacién de las medidas de prevencién y control de Ia deficiencia de yodo, y estan dirigidas fundamentalmente acrear conciencia del problema y difundir las alternativas para enfren- tarlas, as! como impulsar el rol protag6nico de la comunidad orga- nizada, con cspecial Enfasis en la mujer. Estas acciones son de alcance nacional con preferencia cn sicrra y selva. Se esidin Ilevando a cabo a través de tres clomentos interdepen- dicntes, como son la informaci6n, comunicacién cducativa y capacila- cidn especifica. c. Vigilancia epidemiolégica y monitoreo de efectos secundarios Siendo 1a correcci6n de la deficiencia de yodo un proceso progresivo, una vez alcanzado su nivel éptimo debe asegurarse su continuidad efec- tiva y permanente. Se hace necesario, por tanto, la experimentacién e implementacién de los mecanismos que permitan una evaluacién pe- riddica dgil y que, asu vez, oricntc las correcciones y ajustes ade- cuados. Dado que no existen a nivel nacional ni inteacional esquemas de- finidos para csle propdsito, en base a los conceptos actuales sobre diag- néstico y control de DDI y tomando cn considefacién la organizacion administrativo-asistencial del Ministerio de Salud a nivel nacional, se ha iniciado la experimentaci6n de un esquema que incluye: - Control y evaluacion continuos, mediante determinaciones scriadas de la excrecién urinaria de yodo y control de calidad de Ia sal yodada de consumo humano en localidades scleccionadas. - Evaluacin periédica del impacto del programa de prevencién y trata- miento mediante encucstas en 200 localidades scleccionadas a nivel nacional. = Diagndstico y monitorco de efectos sccundarios a la administraci6n de_yodo, particularmente la ocurrencia de hipertiroidismo, que ha si-442 Pretell do descrita en grado variable entre los pobladores de comunidades so- metidas a programas correctivos de la deficiencia de yodo. Para este Propdsito se est tratando de reforzar la capacidad de captacién y ma- nejo de los establecimientos periféricos y los hospitales de apoyo de las reas endémicas involucradas, asi como también de desarrollar un sistema de atencién y referencia de los desdrdenes por deficiencia de yodo. Centro de Datos y Laboratorio de Referencia Para asegurar cl apoyo técnico y logistico necesarios, cn todas y cada una de las actividades del programa de control de DDI en proceso de im- plementacién y ejecucién progresivos, PRONABCE esti desarrollando un centro de cémputo y andlisis de datos que, a nivel nacional, habrd de ope- Tar interconectado con las Unidades Departamentales de Salud y la Oficina de Vigilancia Epidemiologica del Ministerio de Salud. Ademis, esta ope- rando un laboratorio equipado para analizar cl contenido de yodo en muestras bioldgicas y para la determinacidn de hormonas tiroideas por ra- dioinmunoanilisis. FB, INVESTIGACION SOBRE DDI Varios estudios referentes a la problemitica de la deficiencia de yodo han sido proyectados o se est4n llevando a cabo en diferentes centros del pais. Avin cuando no se cuenta con un sistema de inventario cficicntc, cs importante sefialar las investigaciones siguicntcs: a. Contenido de sustancias bociédgenas en el maiz,a cargo de Ja Univer- sidad Nacional de Trujillo. r . Incidencia de hipertiroidismo en emigrantes de zonas endémicas a la costa, a cargo de la Universidad Peruana Cayetano Heredia y el Hospi- tal de Apoyo Cayetano Heredia. 9 . Evaluacién de la metodologia para la determinacién de yodo urinario, a cargo de la Universidad Peruana Cayetano Heredia cn colaboracién con la UDS de Cusco.Deficienciade Yodo (DDI) 443 ° . d. Determinacién del contenido de yodoen leche maternay la excro- cién urinaria de yodo en neonatos, a cargo de la UDS de Junin (Huancayo). ¢. Costo-bencficio del uso de aceite yodado oral, a cargo de PRONABCE y la UDS de La Libertad. fo . Impacto de la deficiencia de yodo y de los métodos profildcticos so- bre la supervivencia infantil, a cargo de PRONABCE y de la Unida- des Departamentales de Salud de Cajamarca, La Libertad, Cuzco y Puno. El Centro de Datos y el Laboratorio de Referencia de PRONABCE es- 4 dando apoyo a las investigaciones sciialadas, en la medida que es soli- citado, Agradecimiento Debo expresar mi reconocimiento a la Nutricionista Sra, Ana Maria Higa Yamashiro, Directora Ejecutiva de PRONABCE, por su apoyo en la preparacién de este manuscrito, asf como también a mis colegas y dis- cipulos del Servicio de Endocrinologia y del Laboratorio de Endocrinolo- gia del Hospital Cayetano Heredia y del Instituto de Investigaciones de la Altura de la Universidad Peruana Cayetano Heredia, respectivamente, y a mis colegas de PRONABCE, por su colaboracidn y estimulo perma- nentes, Mi agradecimicnto, igualmente, a la Sra. Flor Paz Fernindez por su apoyo secretarial.444 Pretell REFERENCIAS 10. - Stanbury JB : Endemic Goiter. PA- HO Sc Pub N° 193, Washington, DC,, 1969, . Dunn J T, Medeiros-Neto, G A: En- demic Goiter and Cretinism : Con- Xinuing Threats to World Health. PAHO Sc Pub N¥ 292, Washington, DC, 1974, |. Dunn J T, Pretell E A, Daza CH, Vir teri F B: Towards the Eradication of Endemic Goiter, Cretinism, and To- dine Deficiency. PAHO Se Pub NF ‘502, Washington, D C, 1986. |. Rolleston HD : The Endocrine Or- gas in Health and Disease. Lon- drs, Oxford University Press, 1936, . Cooper AP: Notes on the struc- ture of the thyroid gland. Hosp Rep 1836; 1: 448, Gay King T W : Observations on the thyroid gland. Guy Hosp Rep 1836, 1: 429. , Reverdin J L, Reverdin A : Note sur Vingt deux " operations de goitre, Rev Med Suisse Romande 1883; 3: 169, Kocher T : Ucber Kropfsextirpation und ihre Folgen. Arch Klin Chir 1883; 29; 254. ). Horsley VA: On the function of the thyroid gland, Proc Roy Soe Lond (Biol) 1885; 38: 5. Murray GR : Note on the treatment of myxoedema by hypodennic injections of an extract of the thy- roid gland of a sheep, Brit Med J 1891, 2: 796. 12. 13. 14. 16. 17. 18, 19. 20. Kendall EC: Vermenlen F : The ueanent of myxoedema by fecding with thy- roid glands, Brit Med J 1893; 1; 266. Baumann E ; Ober das normale Vor- kommen von Jod im Thierké Z Phisiol Chem 1895; 21: 319. Oswald A ; Dic Eiweisskorper der Schilddrise. Z Phisiol Chem 1899; WA, Gley E, Bourcet P : Présence de Viode dansle sang. C R Acad Sci (Paris) 1900; 130: 1721. The isolation in crystalline form of the compound containing iodine which occurs in the thyroid: its chemical nature and physiological activity Trans Assoc Am Physicians 1915; 30: 420. Harrington C R + Chemistry of thyroxine. 1. Isolation of thyrox- ine from the thyroid gland, Bio- chem J 1926; 20: 293. Harrington C R, Barger G ; Chem- istry of thyroxine. IZ. Constitu- tion and synthesis of thyroxine. Biochem J 1927; 21: 169. Gross J, Pitt-Rivers R : Triiodothy- ronine in relation to thyroid phys- ology. Recent Prog Horm Res 1954; 10: 109. Brown J, Chopra I J, Comell JM, et al | ‘Thyroid physiology in health and disease. Ann Intora Med 1974, 81: 68. Nicod P, Borger B, Stocheli V, & Yalloton’ M B : A radioimmuno-21. 22, 23. 2. 26. 28 ). Matovinevie J, Child assay for 3,3', 5° -Triiodo-L-thy- ronine in unextracted serum: meth- ods and clinical results. J Clin En- docrinol Metab 1976: 42: 823. Refetctf S: Thyroid physiology updaw. En: Towards the Bradica- tion ef Endemic Goiter, Cretinism, and Iodine Deficiency (J T Dunn, E A Protell, C H Daza & F E Vitery, Eds), PAHO Sci Pub 502, Wash- ington, 1986; p.3. ‘Taurog A : Hormone synthesis : Thyroid iodine metabolism. The Thyroid (S C Wemer & SH Tngbar, Eds) Harper ond Row Pub- lishers, New York, 1978; p. 31. Pretell EA : Fisiologia de le glandu- Is tiroides Rev Viernes Med 1968; 19: 36, Stecher P G, Windholz M, Leahy, D S: The Merck Index, 8th Ed. Merck & Co, Inc, Rahway, N J, 1968; p. 569. Wollf I: Transport of iodine and other anions in the thyroid gland. Physiol Rev 1964; 44: 45. Goldschmidt V M. Eni Geochemis- uy (A. Muir, Ed.), Oxford, Claren- don Press, 1954. . Claridge G GC & Campbell 1B : Origin of nitrate deposits. Nature (Lond) 1968; 217 : 428, Koutras DA, Matovinovie J, Vought R. The ecoloyy of iodine, = Endemic Goiter and Endemic Cretinim (FB Stunbury & BS Hetzel, Eds.) Jol Wiley & Sons, Inc, New York, 1980; p. 185. M_A, Nichman M Z & ‘Irowbri Todine in endemic guiter. 30. 31. 32, 33. 35. 37. 38, iciencia de Yodo (DDI) 445, demic Goiter and Cretinism: Con- tinuing Threats to World Health (J ‘T Dunn & G A Medviros-Neto, Eus), PAHO Sc Pub 292, Washington, 1974; p. 67. Follis RH, Jr : The ecology of en- demic goiter. “Am J Trop Med & Hyg 1964; 13; 137. Miyake Y, Tsunogai S : Evapors- tion of iodine from the ocean. J Geophys Res 1963; 68: 3989 Chilean Todine Educational Bureau: Todine content of foods. Londres, 1952, Vought R L, London W T: Iodine intake and "excretion in healthy nonhospitalized subjects. Am J Clin Nurt 1964; 15: 124, . Koutras DA, Papapetrou PD, ‘Yataganas X, Malamos B: Dietary sources of iodine in areas with and without iodine-deficiency goiter. Am J Clin Nutr 1970; 23: $70. American Academy of Sciences. Committee on Nutrition. Composi- tion of milks. Pediatrics 1960; 26: 1039, Food and Nutrition Board: Recom- mended Dictary Allowances, Natl Acad Sci, Natl Research Council, Washington, 1964. American Acidemy of Pediatrics, Committee on Nutrition, Commen- tary on bieast-fecding and infant formulas, including proposed stand- ards for formulas, Pediatrics 1976; 57: 278. ‘ ESPGAN Committee on Nutrition. Guidelines on infant nuuition. TL Recommendations for the compo- sition of follow-up formula and446 Pretell Beikost. Acta Pediatr Scand (Suppl) 1981; 287: 1. 39. Burrow GN : The Thyroid Gland in Pregnancy. W B Saunders Co, Jadelfia, 1972, 40. Hetzel BS: An overview of the prevention and control of iodine deficiency disorders. En: The Pre~ yeation and Conuel of Iodine De- ficiency Disorders (BS Hewel, JT Dunn & J B Stanbury, Eds). Ams- terdam, 1987; p. 7, 4), Hetzel B S, Dunn J T, Sunbury J B:The Prevention and Control of Todine Deficiency Disorders, El- sevier, Amsterdam, 1987. 42, Kevany J P : Prevention of endemic goiter in Latin America. En : En- demic Goiter (J B Stanbury, Ed), PAHO Sc Pub 193, Washington, D C, 1969; p. 78. 43. Noguera A, Vien F BE, Daza C Hl, Mora J O; Evaluation of the current staus of endemic goiter and pro- grams for its control in Latin A- ‘merica. En: Towards the Eradica- tion of Endemic Goiter, Cretinism, and Iodine Deficiency (J T Dunn, E A Preell, CH Daza & FE Viteri, Eds), PAHO Sc Pub 502, Wash- ington DC, 1986; p. 217. 44, Preieli BA & Dunn JT: Todine de- ficiency disorders im the Americas. En: The Prevention and Control of Todine Deficiency Disorders (BS Hewel, J T Dunn & J B Stanbury Eds), Elsevier, Amsterdam 1987; p. 237, 45, Langer P: History of goitre. En: Endemic Goitre, WHO, Monograph Series N¥ 44, Geneva, 1960: p. 9. 46, Prout W ; Chemistry, meteorology 47. 49, 50. St 52. 54, and function of digestion, London, 1834; p. 113. Coindet JF : Decouverte d'un nouveau remede conte Ic goitrc, Bibl Universelle Sci Ans Geneve 1820; 14: 199. McCollum EV = A History of Nu- tntion. The nutritional investiga- tions of Boussingault, The River- side Press, Cambridge, Mass, 1957; p. 100, Marine D: History of the thyroid in simple (exophtalmic) goitre with remarks on similar changes in the dog. Cleaveland Med J 1907; 6: 45. Marine D, Kimball O P : The pre- vention of simple goiter in man, JAMA 1921; 77: 1068. Stanbury JB, Brownell, G L, Riggs D S, Perinewi H, Itoiz J, Del Cas- illo E B : Endemic Goiter. The Ad- aptation of Man to Jodine Defi- ciency. Harvard University Press, ‘Cambridge, Mass. 1954. Adams D D, Kennedy TH, Choufoer JC, and Querida. A: Endemic goi- ter in Westem New Guinea. II. Thy- roid-stimulating activity in serum from severely icdine-deficient peo- ple. J Clin Endocrinol Metab 1968; 28: 685. Ennans A M, Dumont JB, and Baslenic PA: Thyroid function in a goiter endemic, J. Impairment of hormone synthesis and secretion in land. J Clin Endo- Delange F : Endemic Goiter and “Thyroid Function in Central Africa Skarger, Basel, 1974.Deficiencia de Yodo (DDI) 447 55, Ibbertson HK, Pearl M, McKinnon J, Tait J M, Lim T, Gill M B: En- demic cretinism in Nepal. En: En- demic Cretinism (B S Hewel and P O D Pharoah, Eds), Inst Human Bi- ology, Papua, New Guinea, 197); p71, 56. Pretell E A, Abuid J, Wong E : Age- related thyroid function changes in endemic goiter. En: Thyroid Re- search VII (J R Stockigt and S Nagaiski, Eds) Australian Academy ‘of Science, Camberra, 1980; p. 203. 57. Delange F, Bastani S, Benmiloud M, DeMaeyer E, Isayawa M G, Koutras D, Muzzo S, Niepomniszcze H, Pandav C S, Riccabona G : Defi- nitions of endemic goiter and ere- tinism, classification of goiter size and severity of endemias, and sur- vey techniques. En: Towards the Eradication ‘of Endemic Goiter, Cre~ tinism, and Iodine Deficiency (I T Dunn, E A Pretell, C Hl Daza, F Viteri, Eds), PAHO So Pub N® 502, ‘Washington, D C, 1986; p. 373. 58. Stanbury JB, Ermans A M, Hewzel BS, Pretell E A & Querido A : Im- portancia sanitaria y prevencién del bocio endémico y del cretinismo. (Cronica de 1a OMS 1974; 28: 246. 59. Hetzel B S, Pharoah P O D : Endem- ic Cretinism. Institute of Human ology, Mon Ser N® 2, Papua, New Guinea, 1971. 60, Stanbury JB y Kroc RL : Human Development and the Thyroid Gland. Plenum Press, New York, 1972. GI. Pretell E A ; Efecto de la carencia de yodo sobre Ia funcién tiroidea ma- tena y fetal y su rol en Ia ctiopa- 62. 63. 65. 7. 68. togenia del cretinismo endémico. ‘Tesis Doctoral, Univ Per Cayetano Heredia, Lima, Peni, 1973, Primer Premio en Medicina Hipélito Uné- nue 1973, Stanbury IB y Hetzel, BS : Endcin- ic Goiter and Endemic Cretinism. John Wiley & Sons, Inc, New ‘York, 1980. Hetzel BS y Smith R M : Fetal Brain Disorders. Recent Approach- es 10 the Problem of Mental Defi- Ci Elsevier, Nonh-lHolland, Querido A y Swaab D F : Brain De- velopment and ‘Thyroid Deficiency, Nonb-lolland Publishing Co, Ams- terdam, 1975, DeLong R : Iodine and the Brain. Conference report. IDD Newsletter 1988; 4:5. Clugston G A, Dulberg EM, Pandav C S, and Tilden R L: Iodine de- ficiency disorders in South East Asia. En: The Prevention and Con- trol of Iodine Deficiency Disorders (B'S Hewel, JT Duna, and JB Stanbury, Eds), Elsevier, Amster- dam, 1987; p. 273. Thilly C H, Bourdoux P, Swennen B, Bebe N, Due D, and Enmans A M:_ Assessment and planning for TDD control programs. En: The Pre- vention and Control of Iodine Deficiency Disorders (B S Hetzel, I T Dunn, and J B Sunbury, Eds), Elsevier, Amsterdam, 1987; p. 181. Greenwald I : The early history of goiter in the Américas, in New Zealand and in England. Bull Hist Med 1945, 17; 229.448 Pretell 9. Lastres J B: Contribucién al estudio del bocio (ccote) en el Peri Pre- Hispénico. Rev Sanidad Militar del Perit 1954; 27:5. 70. Ulloa JC ; Etiologia del coo, Ga- cola Med Lima 1857, 1: 2. Tl. Lorena A: Buiclogis del bocio y eretinismo en la hoya del Vilcama- yo. La Crénica Médica 1886; 3: 298. 72. Avendato L: Apuntes sobre la pato- logia del to de Loreto. Tesis Doctoral, UNMSM, Lima, Pe- 6, 1891. 73. Monge C: El bocio endémico en la hoya del Urubamba, La Crénica Mé- dica 1920; 37: 394. 74. Guzmé4n Barrén E S: Distribucién ge- cogtifica del botio endémico en el Depanamento de Ancash. Rev Soc Med Unién Femandina 1920; 34: 107. 1S. Antinez D: Ubicacién del bocio en- démico en el Departamento de An- cash. La erdmica: Médica 1920; 37: 371. 76. Burga Hurtado B: El bocio endémi 60 0 ccoto y su profildxis en el partamento de Amazonas. La Re- forma Médica 1938; 24: 967. ‘TT. Kaczynski Godar M : Algunas ob- servaciones médico-sociales sobre el Departamento de Amazonas. Cus- demos Médico-Sociales del Inst Med Social 1940; 1: 20. 78, Paz Soldéin C E : Defects fisicos y enfermedades meniales registrados en el Censo de 1940. La Reforma ‘Médica 1943; 29: 718, 79. 81. 82. 85. 86, }. Frisanche D: Marroquin J: El ceato 0 bocio en- démico en el Departamento de Pu- no. La Reforma Médica 1947; 33: 471. Salazar Noricga S T : Bocio endé- mico en el Pera. Tesis Doctoral Farm Bioguim, UNMSM, 1952. Burg Hurtado B = Nueva contribu- cién al estudio del bocio endémico en cl Peri, Rev Per Salud Pub 1956; 5: 341. Mufioz Pugliesevich J: Cretinis- mo e hipotiroidismo en Rodriguez de Mendoza. Estudio epidemicl6- gico, clinico y social. Tesis Docto- ral, UNMSM, Lima, Peni, 1983. El bocio endémico en ia Provincia de Sandia. II. El bocio endémico y su influencia so- bre la disfuncin tiroidea, Edivorial Los Andes, Puno, Peni, 1957. Pretell E A ; Bocio endémico en el Pert. Monogr Ed Dir. Bibliote- cay Pub Univ Per Cayetano Here- dia, Lima, Perd, 1969. Primer Pre- mio en Medicina Tipélito Unanuc 1969. Protell EA, Moncloa F, Salinas R, Guerra Garcia R, Kawano A, Gu- Gérrez L, Pretell 1, Wan M = Effect of iodized oil on prevalence and size of goiter and on thyroid io- dine metabolism in known endem- i¢ goitrous populations. En: demic Goiter (1 B Stanbury, Ed) PA- HO Sc Pub 193, Washington D C, 1969; p. 419. Romén Aguilar H. : Bocio endémi- 0, Evaluscin epidemiolégica en la Provincia de Pataz (Departamen- to de La Libenad). Tesis Bach ‘Med, Univ Nac Tryjilo, 1966.87. 84 89, 90, on. 92. 93. 95. Deficiencia de Yodo (DDI) Instiwto de Nutricién, Ministerio de Salud; Bocio Endémico Proble- ma Nacional de Salud Pébliea In- Torme sobre prevalencia y profi- Linis, 1968. Leeea, Malo J: Becio endémico. E- valuacin —epidemiolégica en la Provincia de Bolfvar (Departamen- to de La Libenad). Tesis Bach Med, Univ Nuc Tujillo, 1969. Pretell & A, Pajuclo J, Castillo J, Cavero V, Villascca A, Wong E. Encuesta nacional sobre la dofi- cieneia de yoda y su profiléxis en ol Peri. VU Jomadas Por Endo crinol 1977, p. 43. Prowell BA, Pajuelo J, Wong By Disuibucin y consumo de sal_yo- dada en el Beri, 1V Jomadas Cien- ificas Univ Per Cayetano. Heredia 1986; p- 351, E, Pretell E A: Reevalua- bocio endémico cn Yuri- Per endocri- Cabrera cién del maguas. IX Jomadas nol 1981; Abs 38. Falen J, Zapata J, Roe E, Del A- guila C: Estudio’ del bocio endé- mico en_ el Callején de Conchu- eos. T Congr Per Endocrinol 1985: p48. Solis-Rosas C, Garmendia F; Pre- tell B A: Persistente —deficiencia de yodo en Urubamba, Cuzco. Cau- sas y propuestas para corregirla IV Jomadus Cientificas Univ Per Cayetano Heredia 1986; p. 68. 1. Solis-Rosae C, Garmendia F, Pre- tel EA: Prevalencia y caracte- risticas del bocio endémico en la poblacién escolar de Urubamba, Cuzco, Diagndstico 1986; 17 ; 32. Pando R, Pajuelo J, Garmendia F : Prevalencia y — caracterfsticas del 96. 91. 98. 99. 100. 101. 102. 449 bocio endémico en la poblaciéa es colar de Calca, Cuzco. VII Joma- dat Per Bromatal Nutic 1986; pat. Alvarado A, Pajuelo J, Garmendia F : Prevalencia de bocio en la Pro- vincia de Quispicanchi, Cuzco. Vil Jomadas Per Bromatol Nutric 1986, p. 49. : Carranza Mérquez M : Determina- cién de yodo en el aire, Bol Quim Peruano 1945; 1: 120. Pretell E A, Wan M & Palacios P + Fetal thyroid function in endemic goiter. fin: Funher Advances. in ‘Thyroid Research (K. Fellinger & R Toler, eds), Verlag der Wiener Medizinischen Akademie, Vienna, Austeia, 1971; p. 45. Prewell EA & Sunbury JB = Effect ‘of chronic iodine deficiency on matcmal and fetal thyroid hormone synthesis. En: Endemic Cretinism (B S Hetzel & P.O D Pharoah, eds), Monograph Serics N® 2, Instituie of Human Biology, Papus, New Guinea, 1974; p. 117. Pretell EA : Role of the placenta and of plasma hormone binding in the pathogenesis of cretinism. En: Human Development and the Thy- roid Gland (J B Stanbury & RL Kroc, eds), Plenum Press, New York, 1972: p. 449. Presll EA : Carencia de yodo en la gestacion y su repercusién en el desarrollo infantil. Rev Viemes Med, 1974; 25: 295. Pretell E A, Palacios P, Tello L, Wan M, Utiger, RD & Stanbury, ID : Iodine deficiency und the ma- temal-fetal relations-hit En: En- demic Goiter and Crotinism: Con-450 103. 104, 105. 106. Pretell Linuing Threats 10 World Health. T Duna and G A Medeitos-Neto, eds), PAHO, Sc Pub 292, Wash- ington, D C, 1974; p. 143. Pretell E A x Careacia de yodo cn Ja geswcién y su repercusién en el desarrollo infantil, Acta Here- diana, 1975; 5: 12, Preicll EA, Laven G & Wong E: Contenido ‘de yodo y hormonas iroideas. en leche matcma, VII Jomadas Pet Endocrinol, 1977; p38, Tello L, Ciceres A, Femandez F, Forgang R & Procell E A: Evalua- cién somatométrica. y neurosico- Isgica en niiior de 0-4 siios dofi- sientes de yodo. IV Jomadas Per Endocrinol, 1971; p. 44. Priel EA, Tomes T, Zeateno V & Comejo M: Profilaxis of endem- ic goiter with iodized oil in rural Pera. Preliminary report of the ef- fect on development of newhom children, En: Human Develop- ment and the Thyroid Gland GB Stanbury & RL Kroc, eds), Ple- num Press, New York, 1972; p. 249. 107 Preicll E A, Calderén M, Pérez A, 108. ‘Solimano A, Abuid J, Alarcon R. Wong E & Loli A: Estudios de la funcién tiroidea fetal en relucién a Ia malnutricién materma. I Jor- nadas Cientifieas UPCH 1979; p14, Pretell E A : Iodine deficiency and matemal-fetal thyroid relatios! En; Nutrition and food scienc Present knowledge and utilization, Vol 3 Nutritional Biochemistry and Pathology (W Santos, N L6- pez, J J Barbosa, D Chavez & J C Valente, eds), Plenum Publishing Cocporation, 1980; p. 235. 109, 110. MW. 112. 113. M4, Pretell E A: Bocio y cretiniseo . En: Temas’ Actuais em (G Medeiros & W Nicolao, eds), Editamed, Sao Paulo, 1977; p. 67. Pretell E A : Deficiencia de youo y funcién tiroidea en natives de altu- ra._IV Jomadas Cientificas UPCH 1986; p. 65, Pretell E A, Garcia M A, Guerra- Garcia R & Wan M : i dea en condiciones de nica en nativos normales de Ja alt= ta (NNA) y con mal de montaia erénico (MMC) a 4250 metros sam, V Jomadas Per Endocrinol 1973; p. 44, Protell EA (Chairman), Degro: Riccabona G, Stanbury J & Thilly C: The use of iodized oil. En demic Goiter and Cretinism: Cone tinuing Threats 10 World Health ( T Dunn and G A Medeiros-Neto, eds), PAHO Se Pub 292, WILO, Washington, DC, 1974; p. 278. Dunn JT, Thilly CH & Provell E A: Iodized oil and other alternatives to iodized salt for the prophylaxis of endemic goitcr and cretinism. En: Towards the Eradication of Fin- demic Geiter, Cretinisin and Jodie Deficiency (JT Dunn, B A Protell, CH Daza & F E Viteny, eds), PANO. Se Pub $02, Washington, D C, 1936; p. 170. Stanbury JB, Bamaby J, Bara G. Duna J, Fierro-Benitex R, Jimence R, Lapapone V, Neier J. Preicil B. Rojas M, & Wilhelm Vi: Recom- jons for the use of iedized Towards the Eradication of Endemic Goiter, Cretinism — and Iodine Deficiency (J T Dunn, E A Pretell, C MW Dara & FOE Viteri, eds), PAHO Se Pub 502, WHO, Washinton, DC, 1986; p. 383,Deficiencia de Yodo (DDI) US. Pretell E A, Moncloa F, Salinas R, Kawano A, Guerra-Gareta R, Gu- Wérrez L, Bereta L, Pretell J & Wan M: Profilaxis and’ treatment of en- demic goiter in Peri with iodized oil. J Clin EndocrinolMetab 1969; 29: 1586, 116. Pretell E A: The optimal program for prophylaxis of endemic goiter with iodized: oil. En: Muman_De- velopment and the Thyroid Gland @-B Stanbury & RL Kroc, eds), Plenum Press, New York. 1972; p. 267, Mibner J, Stanols E & Preseli E A: Nucvor estidios scbre el uso del aceite yodado en bocio endémico: Comparacién entre administracion intramuscular y orl VI Jomadas Per Endocrinol 1975; p. 26. a7. 118. Uneaga J A, Pretell E A, Miyassio Cy Castro de Ia Mata O: Estudio citélégico tiroideo en pacientes de zonas con bocio endémico. IT Congr Latinoam Tiroides 1983; p. a2 Gutiérrez F, Cipriani E é& Pretell E ‘A: Patologia tiroidea en el. Hospi- tal General Base Cayetano Heredia. VI Jomadas Per Endocrinol 1975; Abs 7. 119. 120, Villena J, Pretell E A: Evolucién clinica del bocio nodular tsxico en pacientes de costa y de zonas de ocio endémico. II Congreto Pe- rumo de Endocrinologin 1987; Abs 5. 121 122, 124. 126. 127. 451 Villena J: Bocio nodular téxico en pacientes de Ia costa y de zona yodordeficientes. Tesis Post Grado Endocrinologia, Univ Per Cayeu- no eredia, 1988, Pretell E A, Tello L, Salem LB & ‘Wan M: Sindrome de Jod-Basedow: Estudios cinéticos del mctabolismo da _yodo. IV Jomadas Per En= doctinel 1971; p. 29. 3. Monge C: Sindromes basedowia- nos y cretinismo observados en el bocid endémico de la hoya del U- rubamba. La Créaica Médica 1921; 38: 3. Calvi C: El elecirocardiograma en el cictinismo, Estudio realizado en 38 casos de Rodriguez de Mendo- za, Depanamento de Amazonas. Te- sis Bach Med, UNMSM, 1956. Pretell BA & Abuid J: Patrén_hor- monal tiroidco en el erctinismo endémico, VI Jomadas Per Endo- crinol 1977; p. 40. Burga Hurtado B: Contribucién al estudio del bocio endémico en el pais, Rev Salud BS 1953; 1: 119, Pretsll E A: The National Iodine Deficisncy Disorders Control Pro- gran in Perd. Implementation of a model. En: The Prevention and Control of «Iodine Deficiency Di- sorders (B/S Heizel, JT Dunn & I B Stanbury, eds), Elsevier, Amster> dam, 1987; 'p. 209, ;Este libro se termin6 de imprimir en los Talleres de la Imprenta Propaceb, Galicia 176 - Higuereta - Surco Telef: 48-2528 — 49-4098