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Cirugía endoscópica del mioma uterino

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Jordi Ponce
University Hospital of Bellvitge. IDIBELL Bellvitge Biomedical Research Institute, Barcelona, Spain
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Jordi Ponce Correspondencia:
Enric Sabriá Jordi Ponce
Hospital Universitario de Bellvitge
Luis Giné Feixa Llarga, s/n
Mª Eulalia Fernández 08907 L’Hospitalet de Llobregat. Barcelona
Lola Martí

Servicio de Ginecología
Hospital Universitario de Bellvitge
Universidad de Barcelona

Cirugía endoscópica
del mioma uterino

REVISIÓN
Resumen

El abordaje endoscópico para el tratamiento conservador de los miomas uterinos, presenta dos
vertientes: la histeroscopia y la laparoscopia. La histeroscopia es el método de elección en los
miomas submucosos, obteniendo muy buenos resultados. En cuanto a la miomectomía lapa-
roscópica su principal contraindicación se resume en la frase: “Cuando no puede realizarse con
la misma pulcritud técnica que si a cielo abierto se tratase”. Requiriendo un aprendizaje muy
especializado para llevarla a cabo con seguridad.
Palabras clave: Leiomioma. Tratamiento endoscópico. Miomectomía laparoscópica. Mio-
mectomía histeroscópica. Oclusión arterias uterinas.

Summary

The two faces of the endoscopic approach for conservative treatment of uterine fibroids are hys-
teroscopic and laparoscopic myomectomy. Hysteroscopic myomectomy is specially indicated in
cases of submucosal fibroids, obtaining good results. In reference to laparoscopic myomectomy
its main contraindication can be summarized in the sentence: “When it cannot be carried out
with the same neatness as a laparotomy”. It requires a high grade specialized learning in order
to safely perform it.
Key words: Leiomyoma. Endoscopic treatment. Laparoscopic myomectomy. Hysteroscopic
myomectomy. Uterine artery occlusion.

Histeroscopia
Esta técnica endoscópica, además de ser una herramienta diagnóstica
de gran valor, también nos es útil para el tratamiento de los fibromas uterinos
submucosos1. Si el tamaño de la lesión es pequeño se puede tratar durante
la misma histeroscopia diagnóstica, pero en el caso de lesiones de mayor
tamaño o con mayor componente intramural se tratan posteriormente, reali-
zando una histeroscopia quirúrgica con el resectoscopio. Este consta de un
telescopio, vaina interna y unidad electroquirúrgica en el interior de una vaina
gruesa -7 a 9 mm-, hecho que hace necesario la dilatación cervical con tallos
de Hegar. La utilización de energía monopolar, empleada habitualmente, hace

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 imprescindible el uso de soluciones
no electrolíticas como medio de
distensión, ya que evitan la propa-
gación de la corriente eléctrica más
allá de la superficie en contacto con
el asa. La solución no electrolítica
más usada en nuestro medio es la
glicina. Actualmente disponemos de
sistemas de resección que utilizan
energía bipolar y permiten el empleo
de medios de distensión conductores
como el suero fisiológico. Cuando
de distiende la cavidad uterina con
glicina es muy importante llevar un
control riguroso del balance de glici-
na y del tiempo quirúrgico, para evitar
la hiponatremia y encefalopatia por
REVISIÓN
toxicidad amoniacal.
La característica principal a con-
siderar para plantearnos este trata-
Tabla 1.
Grados de Wamsteker & Block
0: Exclusivamente submucosos, (sesiles y
pediculados)
1: Más del 50% de componente submuco-
so (intracavitarios)
2: Más del 50% de componente intramural
Tabla 2.
Grados de Labastida
1: Submucosos pediculados
2: Sesiles con poco componente intra mural
3: 1/3 de componente intramural
4: 50% componente intramural
5: Más de 2/3 intramurales
(no resecable por histeroscopia)
Tabla 3.
Estudio preoperatorio
Anamnesis
Hemograma
Citología cervical
Ecografía transvaginal
Histeroscópia diagnóstica con biopsia de
endometrio
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miento es la localización del mioma; ya
que solo los miomas con componente
submucoso mayoritario son tributa-
rios de histeroscopia. Con el objetivo
de describir su situación respecto al
miometrio se han creado varias cla-
sificaciones.
La clasificación de Wamsteker
& Block, adoptada por la sociedad
europea de histeroscopia, define tres
grados: el 0, compuesto por fibromas
con componente exclusivamente sub-
mucoso, englobando los sesiles y los
pediculados; el grado1, compuesto
por fibromas con más del 50% de com-
ponente submucoso, y finalmente,
el grado 2, compuesto por fibromas
con menos del 50% de componente
submucoso (Tabla 1).
La clasificación de Labastida,
distingue 5 grados; el 1 es el mioma
pediculado, y por lo tanto exclusiva-
mente submucoso; el segundo grado
engloba los miomas sesiles con poco
componente intramural; el tercer re-
presenta los miomas con un tercio de
componente intramural; el grado 4 se
define como el que tiene alrededor del
50% de su masa dentro de la pared
uterina; el último, y quinto grado, es el
que tiene dos tercios o más de compo-
nente intramural, no considerándose
asequible a la resección histeroscó-
pica (Tabla 2).
En cuanto al estudio preoperatorio,
es conveniente realizar una correcta
anamnesis, un hemograma para valo-
rar la repercusión de los sangrados en
la mujer, citología con triple toma para
descartar trastorno concomitante que
nos pudiera condicionar la vía de acce-
so, así como una ecografía transvaginal
reciente para constatar la localización y
tamaño de los fibromas, y la ausencia
de alteración genital concomitante.
También se aconseja la realización de
una histeroscopia diagnóstica previa
con biopsia dirigida o biopsia de endo-
metrio con cánula de Cornier (Tabla 3).
Esta técnica está indicada en la
hemorragia uterina anormal, proble-
mas reproductivos, y, más raramente,
en dismenorrea y dolor pélvico crónico,
siempre y cuando se cumplan una
serie de condiciones2:
– Nos planteamos esta técnica
cuando la mujer mantiene el
deseo gestacional.
– Se debe haber descartado la
alteración genital asociada que
haga preferible otra vía de abor-
daje –hiperplasia de endometrio,
tumoración ovárica, prolapso
genital.
– Ausencia de enfermedad renal
hepática o cardiaca grave que
aumente demasiado el riesgo de
retención excesiva de líquidos.
– La superficie endometrial altera-
da por el fibroma debe ser me-
nor al 50%. También se puede
realizar en úteros polimiomato-
sos, siempre que se cumpla la
condición previa.
– El fibroma debe estar clasifi-
cado entre los grados I y IV de
Labastida, ya que el grado V no
es resecable por histeroscopia.
– El mioma individualmente no tie-
ne un tamaño mayor a un límite
arbitrario, establecido según
la experiencia del cirujano y el
tiempo requerido por éste. La
histeroscopia quirúrgica no debe
durar más de una hora, y es
recomendable que la duración
de la cirugía se halle por debajo
de los 40 minutos. Se considera
que los fibromas de más de 5
cm aumentan las complicacio-
nes y reducen la satisfacción
frente los resultados.
– La dificultad de distensión del
útero aumenta junto con el
tamaño de éste, por lo que se
desaconseja la vía histeroscó-
pica en úteros mayores a 10cm
postratamiento con aGnRH, o a
12 cm pretratamiento.
En cuanto al tamaño de los fibro-
mas que puede limitar la resección
histeroscópica de los mismos, pode-
mos considerar como contraindicación
relativa de la técnica el tamaño a partir
del cual aumentan sus dificultades y
riesgos, y la insatisfacción de las pacientes; estos correspon-
den a fibromas mayores de 5 cm, úteros con histerometría
superior a 12cm previamente al tratamiento con análogos
de GnRH, o superior a 10 cm posteriormente al mismo.
Los resultados son alentadores. Una amplia serie de
miomectomías histeroscópicas demuestra que en menos
del 16% de los casos fue necesaria una segunda cirugía3.
Las tasas de fertilidad posterior son también excelentes,
y no se han descrito casos de rotura uterina durante la
estación posterior4.
El pre tratamiento con análogos de GnRH es una
práctica bastante extendida aunque controvertida. Cuenta
con la ventaja de disminuir el tamaño y vascularización del
mioma, el tiempo y riesgo quirúrgico y descarta parcial-
mente la malignidad del proceso: si el mioma no responde
se puede sospechar la existencia de un sarcoma. También
presenta inconvenientes como la disminución del grosor
miometrial, y tamaño de la cavidad uterina (que pueden
aumentar el riesgo de perforación uterina), la dilatación
cervical más difícil, el coste y los efectos secundarios.
Además, provoca un retraso de tiempo, especialmen-
te significativo en mujeres estériles. Existe abundante
literatura con resultados discrepantes sobre la utilidad
del uso de análogos de GnRH. Por ello, algunos autores
prefieran reservar su utilización para miomas de mayor
tamaño, componente intramural importante o casos de
anemia severa.
Durante el proceso quirúrgico, para conseguir la
extirpación completa de un fibroma con componente in-
tramural suele ser suficiente con la resección de la parte
intracavitaria, esperar unos minutos para que la contrac-
ción uterina haga protruir en la cavidad el componente in-
tramural, e iniciar de nuevo el procedimiento. La extrusión
se puede facilitar disminuyendo la presión intracavitaria
de distensión, o en algún caso administrando oxitócicos.
La diferenciación entre el tejido miomatoso y el miome-
trio circundante, se basa en la coloración y consistencia,
blanquecina y dura, en el primer caso, y rosada y blanda,
en el segundo. Si la parte intramural del fibroma no pro-
truye espontáneamente, nos podemos valer de la alguna
maniobra de masaje para aplicar presión sobre el útero
desde el abdomen o la vagina.
La resección siempre debe ser en sentido del fundus
hacía cuello uterino, para minimizar el riesgo de perforación.
Una vez terminada, se coagula el lecho del tumor.
Si finalizada la intervención aún hay fibroma residual,
según la edad de la paciente y tamaño residual se puede
plantear la abstención terapéutica, ya que las metrorragias
probablemente se corrijan. También podemos practicar
una segunda histeroscopia, con la ventaja de encontrar-
nos un fibroma de menor tamaño y con más componente
submucoso.
En caso de no poder retirar los fragmentos de la cavidad,
estos acabarán siendo expulsados, pero este hecho puede
no ser bien aceptado por parte de la paciente.
El control del sangrado posterior a la intervención, se
lleva a cabo con varias maniobras: aumentando la presión
intracavitaria durante un intervalo de tiempo, introduciendo
una sonda Foley intracavitaria hasta 12 horas post-interven-
ción, o en algún caso administrando oxitócicos. Finalizada
la histeroscopia quirúrgica la paciente puede ser dada de
alta a las 12-24 horas, si no se producen complicaciones,
pudiendo recuperar la actividad habitual en una semana.
Se recomienda el seguimiento posterior con ecografía
transvaginal, y, en ocasiones, con histeroscopia diagnóstica.
La ablación endometrial se puede plantear en mujeres
con deseos genésicos cumplidos, que presentan sangrados
REVISIÓN
menstruales abundantes. Se aplica de forma individual o
junto a la resección histeroscópica. Los dispositivos histe-
roscópicos de ablación endometrial suelen estar diseñados
para cavidades uterinas de tamaño normal, no siendo
capaces de adaptarse a cavidades distorsionadas por la
presencia de miomas, por tal motivo la FDA -Food & Drug
Administration americana- ha aprobado el uso de ablación
por microondas, exclusivamente, en cavidades con miomas
submucosos menores de 3 cm. Las otras técnicas de abla-
ción endometrial no han sido aprobadas en presencia de
miomatosis; y en los miomas mayores de 3 cm se aconseja
proceder a la ablación de la cavidad posteriormente a la
resección histeroscópica del mioma. A pesar de que en la
mayoría de series de casos sobre ablación endometrial han
excluido las pacientes con miomatosis uterina significativa,
un estudio valoró la ablación endometrial junto a miomec-
tomía histeroscópica, describiendo que solo en el 6% de
las pacientes intervenidas se requirió una segunda cirugía
durante los 6 años de seguimiento3.
Miomectomía laparoscópica
Consiste en la sección de la serosa y enucleación del
mioma subseroso o intramiometrial, con posterior coagu-
lación de los pedículos con pinzas eléctricas y cierre de los
espacios creados con sutura reabsorbible; esta última acción
entraña cierta dificultad, por lo que ésta debe ser ejecutada
por manos expertas.
La laparoscopia, como vía de aproximación en la mio-
mectomía, representa una alternativa a la laparotomía.
Según Vanrell, su principal contraindicación consiste en la
incapacidad de realizarse con la misma pulcritud técnica que
a cielo abierto. Hay controversia sobre si la reaproximación
del miometrio con sutura laparoscópica consigue la misma
resistencia de la pared uterina que el cierre multiplanar por
vía laparotómica5. También se han descrito casos de rotura
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 uterina durante el tercer trimestre de la gestación o en el
trabajo del parto después de la intervención laparoscópica6
- en incisiones tanto superficiales como profundas. Este
riesgo se encuentra incrementado cuando se ha penetrado
en la cavidad endometrial, y también con el mayor número,
o en ciertas localizaciones de los fibromas. Por ello se ha
cuestionado el uso de esta técnica en mujeres con deseo
gestacional. Sin embargo, series recientes de miomectomía
laparoscópica no refieren ningún caso de rotura uterina y
demuestran igual tasa de embarazos. En base a estos re-
sultados, algunos autores consideran que, con el experto
dominio de la sutura perlaparoscópica y con una minuciosa
selección de las pacientes7, la miomectomía laparoscópica
es una alternativa a la miomectomía laparotómica en pa-
cientes con deseo genésico15.
Por los motivos expuestos, es preciso que el cirujano que
REVISIÓN
efectúe la miomectomía laparoscópica tenga un dominio
exquisito de la sutura perlaparoscópica, siguiendo los princi-
pios de la cirugía atraumática, con la misma seguridad que
si de cirugía a cielo abierto se tratase; así pues, representa
una alternativa a la laparotomía pero en casos previamente
seleccionados.
La extracción de la pieza puede ser por culdotomía, si
el mioma es de volumen reducido, o puede ser necesario
el uso del fragmentador eléctrico si el tamaño fuera mayor.
La indicación de la laparoscopia depende del cirujano
que la vaya a efectuar, seleccionando los pacientes en fun-
ción del tamaño, número de miomas, localización de éstos
y la necesidad de realizar procedimientos complementarios,
como la resección histeroscópica de fibromas submucosos.
Sus ventajas respecto la miomectomía laparotómica
son la recuperación del tránsito intestinal más veloz, con
menor estancia hospitalaria; así como una disminución de
la pérdida sanguínea, menor formación de adherencias y
la menor morbilidad febril postoperatoria8. Pero no se han
demostrado aún beneficios, en cuanto a la fertilidad respecto
la vía laparotómica, en los estudios realizados9.
Otras contraindicaciones a esta técnica son:
– La intolerancia a la posición de Trendelembourg, así
coma a la realización del neumoperitoneo, aunque en
el último caso algún autor ha realizado la intervención
en ausencia de éste.
– No se aconseja si algún mioma es mayor a 10 cm,
aunque el Grupo Español de Consenso en Endoscopia
Ginecológica establece el límite en 8 centímetros.
– Tampoco es aconsejada si la paciente presenta más
de 3 miomas mayores de 4 cm.
– Otra contraindicación, en este caso relativa, es la
dificultad de acceso al mioma, como en el caso de
las localizaciones ístmicas o en el ligamento ancho.
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Si esta se llevara a cabo, hay que ser especialmente
cuidadoso para no lesionar el uréter o la arteria ute-
rina.
El pretratamiento con análogos de GnRH no se acon-
seja de forma sistemática, excepto en casos de anemia
severa15,16.
Existe otra vía de abordaje planteable en la realización
de miomectomías, la vaginal. En los miomas sintomáticos,
grandes –se entiende mayor de 5 cm-, posteriores, en un
estudio observacional se afirma que tiene tan buenos re-
sultados como la miomectomía laparoscópica, presentando
menor tiempo quirúrgico y menos necesidad de analgesia,
pudiéndose plantear en estas pacientes10.
Ligadura y oclusión de las arterias
uterinas
Recientemente se han descrito una serie de innovacio-
nes técnicas mínimamente invasivas para el tratamiento
conservador de los miomas. Al respecto, una publicación
describe la utilización de dos clips vasculares aplicados a
las arterias uterinas mediante laparoscopia para conseguir
la ligadura de estas; observándose una reducción del 46%
del volumen de los miomas, consiguiendo una mejoría
sintomática en el 78-95% de las pacientes11; también se
ha descrito la coagulación bipolar de los vasos con me-
joría sintomática en el 87% de las pacientes12, obteniendo
resultados similares a la embolización13.
Recientemente se ha descrito un procedimiento tran-
sitorio más simple: la oclusión transvaginal transitoria de
la arteria uterina. Consiste en la aplicación ecoguiada, sin
incisión, de una pinza que pellizca las arterias uterinas y la
mucosa vaginal contra los bordes laterales del segmento
inferior. Se comprueba la correcta oclusión por ausencia de
señal doppler, y se mantiene la pinza durante seis horas,
siendo preferible realizar el proceso bajo anestesia peridural.
Los resultados muestran la efectividad de la técnica en el
80% de las pacientes, en las que se observa una reducción
media de volumen del mioma del 24%. Hay que destacar
que se notificó un caso de hidronefrosis postoclusión que
requirió cateterismo temporal14.
No existen datos suficientes respecto la seguridad de
estos procedimientos en futuros embarazos, por lo que no
pueden ser recomendadas si existe deseo gestacional.
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