INVESTIGACION DE COMITÉ TÉCNICO DE SEGURIDAD Y SALUD E

TRABAJO

Arequipa

En "Mall Aventura Plaza Cayma" , se reunió a las 09:00 am horas del de agosto de 2016, el Comité Técnico de Seguridad
señores:

PRESIDEN

SECRETAR

REPRESENTANTE

REPRESENTANTE

con el objeto de analizar el incidente ocurrido el 29 de agosto de 2016

1. Antecedentes del Incidente:

Lugar del incidente

Trabajo que se realizaba en el área

Trabajo especifico que realizaba

Incidente
Con Lesi n a Trabajador Da o Ambiental
Tipo de evento : Peligroso
Enfermedad Ocupacional Incidente

2. Antecedentes del trabajador accidentado o Daño Materia / Ambiental:

LESION A PERSONAS DAÑO MATER
NOMBRE TRABAJADOR PROPIEDAD DAÑADA
D.N.I. DAÑOS OCASIONADOS
OFICIO CUANTÍA DE LAS PÉRDIDAS
FECHA NACIMIENTO PERSONAL INVOLUCRADO
EXPERIENCIA INGENIERO A CARGO

3. Descripción del Incidente:

4. Secuencia de actividades relacionadas con el Incidente:

Anteriores al Incidente

Durante el Incidente

Posteriores al Incidente
Reglamento Interno de Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente:
La empresa informa que al trabajador se le entrego su Reglamento Interno de Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Amb

Entrega de elementos de seguridad personal: (En obra)

La empresa informa que al trabajador se le entregaron todos lo elementos de protección personal, para lo cual se adjunta

Realización y recepción de las charlas de seguridad del trabajo correspondientes a los involucrados en el acciden
La empresa informa que el trabajador participo y recibio las siguientes charlas de seguridad:

✘ Charla de Inducci n Hombre Nuevo

✘ Charlas Diaras
Charla Integral
✘ Instrucci n de An lisis de Trabajo Seguro
✘ Capacitaci n en temas de SSO
✘ Capacitaci n en temas de MA
Cursos impartidos por
Aseguradora
5. Investigacion

5.1. Análisis de causas

A. Causa Inmediata

Condiciones Subestandares : N/A

Actos Subestandares

B. Causa Básica

Factores Personales

Factores de Trabajo

C. Falta de control N/A

 INVESTIGACION DE INCIDENTES COMITÉ TÉCNICO DE SEGURIDA
SALUD EN EL TRABAJO

5.2. Recomendaciones para evitar su repetición:

1. Difusión del incidente

2. Reinducción sobre manipulación de carga

Siendo las 10:15 am horas del 30 de agosto del 2016, se puso término a la presente sesión del Comité.

Presidente del Comité Secretar

Representante de los Trabajadores Representante

Invitado In
 MC-SSMA-P04-FR04
CNICO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL Ver. 00 Fecha: 30/04/2015
RABAJO Página 1 de 2

, 30 de agosto de 2016

agosto de 2016, el Comité Técnico de Seguridad y Salud en el Trabajo compuesto por los

PRESIDENTE DEL CTSST

SECRETARIO DEL CTSST

REPRESENTANTE TITULAR DEL CTSST

REPRESENTANTE TITULAR DEL CTSST

Incidente
Peligroso

DAÑO MATERIAL Y/O AMBIENTAL

N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
no de Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente para lo cual se adjunta copia.

s de protección personal, para lo cual se adjunta registro de cargo.

espondientes a los involucrados en el accidente: (Según sea obra u Oficina Central)

 MC-SSMA-P04-FR04
S COMITÉ TÉCNICO DE SEGURIDAD Y Ver. 00 Fecha: 30/04/2015
N EL TRABAJO Página 2 de 2

la presente sesión del Comité.

Secretario del Comité

Representante de los Trabajadores

Invitado