APELLIDOS:

NOMBRE: SEXO: H=Hombre;M=Mujer IMC: kg/m2

REALIZAS ALGUNA ACTIVIDAD FÍSICA: S=SI; N=NO EDAD: Años Ec. Harris-Benedict
T.M.B.: kcal/día
ACTIVIDAD FÍSICA QUE REALIZA PESO: kg
DURANTE UN TIEMPO SUPERIOR A 30 MIN. T.M.B. X FACTOR DE ACTIVIDAD
INDICAR LA ACTIVIDAD Escribir la actividad TALLA: cm. INGESTA TOTAL DIARIA: kcal/día
NÚMERO DE DIAS POR SEMANA Entre 1 y 7 Los datos obtenidos son aproximados y dependen
CLASIFICACION de una actividad física más detallada.

TEST SOBRE ALIMENTACIÓN Y ACTIVIDAD FÍSICA ( 22 preguntas )

1 TOMA UNA FRUTA O UN ZUMO NATURAL TODOS LOS DÍAS S=SI; N=NO
2 TOMA UNA SEGUNDA PIEZA DE FRUTA TODOS LOS DÍAS S=SI; N=NO
3 TOMA VERDURAS FRESCAS (ENSALADAS) O COCINADAS REGULARMENTE UNA VEZ AL DÍA S=SI; N=NO
4 TOMA VERDURAS FRESCAS O COCINADAS DE FORMA REGULAR MÁS DE UNA VEZ AL DÍA S=SI; N=NO
5 CONSUME PESCADO CON REGULARIDAD (POR LO MENOS 2-3 VECES A LA SEMANA) S=SI; N=NO
6 ACUDE UNA VEZ O MAS A LA SEMANA A UN CENTRO DE COMIDA RÁPIDA (FAST FOOD) TIPO HAMBURGUESERÍA S=SI; N=NO
7 LE GUSTAN LAS LEGUMBRES Y LAS TOMA MÁS DE UNA VEZ A LA SEMANA S=SI; N=NO
8 TOMA PASTA Y/O ARROZ CASÍ A DIARIO (5 DIAS O MÁS A LA SEMANA) S=SI; N=NO
9 DESAYUNA UN CEREAL O DERIVADO TODOS LOS DÍAS ( PAN,….) S=SI; N=NO
10 TOMA FRUTOS SECOS CON REGULARIDAD ( AL MENOS 2-3 VECES A LA SEMANA ) S=SI; N=NO
11 SE UTILIZA ACEITE DE OLIVA EN CASA S=SI; N=NO
12 NO DESAYUNA S=SI; N=NO
13 DESAYUNA UN LÁCTEO ( YOGURT, LECHE, ….) S=SI; N=NO
14 DESAYUNA BOLLERÍA INDUSTRIAL, GALLETAS O PASTELITOS S=SI; N=NO
15 TOMA DOS YOGURES Y/O 40 g DE QUESO CADA DÍA S=SI; N=NO
16 TOMA GOLOSINAS Y/O CARAMELOS Y/O REFRESCOS AZUCARADOS VARIAS VECES AL DÍA S=SI; N=NO

17 TIEMPO APROXIMADO QUE TARDA EN DESAYUNAR Minutos

18 NÚMERO DE DÍAS QUE COME FUERA DE CASA DURANTE UNA SEMANA Entre 1 y 7
19 SI COME FUERA DE CASA: SE TRAE LA COMIDA DE CASA / COME DE MENÚ / COME UN BOCADILLO C=Casa; M=Menú; B=Bocadillo
20 REALIZA ALGÚN TRABAJO (REMUNERADO Ó NO) S=SI; N=NO ¿CUÁL? Escribir
21 GENERALMENTE VA A LA FACULTAD EN TRANSPORTE PÚBLICO O EN VEHÍCULO PROPIO TP=Transporte público; VP=Vehículo

EN TU TIEMPO LIBRE DURANTE LA SEMANA ¿CUÁL DE LAS SIGUIENTES ACTIVIDADES REALIZAS?

22
(marca tus prioridades poniendo en el recuadro de la derecha 1,2,3,4,…, según orden de preferencia) Ejemplo Ejemplo Ejemplo
A VER LA TELEVISION 1 4 3
B HACER EXCURSIONES TIPO “TURISTA” POR ALGUNA CIUDAD 4
C IR AL CINE Ó ALGÚN ESPECTACULO 5 1 2
D HACER ALGÚN TIPO DE EJERCICIO O DEPORTE 1
E JUGAR A VIDEOJUEGOS, JUEGOS DE MESA,… 3 5
F SALIR A PASEAR O ANDAR 6 2 6
G CONECTARSE A INTERNET PARA “CHATEAR”,…. 2 3 9
H HACER EXCURSIONES TIPO “TRECKING” POR EL CAMPO 8
I SALIR A CENAR, DE COPAS, DE BOTELLÓN,… 4 7
NOTA: Únicamente tienes que ordenar aquellas actividades que realices, el resto no.
día

día
 B=Bocadillo

blico; VP=Vehículo propio

 NOMBRE: APELLIDOS
TABLA
DE REGISTRO PONER LAS CANTIDADES "DE GRAMOS O MILILITROS" APROXIMADAS INGERIDAS DE CADA ALIMENTO EN LAS CELDAS DE LAS
DE DATOS COLUMNAS CORRESPONDIENTES SEGÚN DÍA E INGESTA (DY=Desayuno y MM=Media-mañana)
Nº1 ÚNICAMENTE PONER EN LAS CELDAS NÚMEROS (Ejemplo bueno: 125, 45,…), NO PONER NINGUNA LETRA.
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7 TOTAL g ó mL
ALIMENTOS DY (g) MM (g) DY (g) MM (g) DY (g) MM (g) DY (g) MM (g) DY (g) MM (g) DY (g) MM (g) DY (g) MM (g) SUMA SEM.
Infusiones (Té, Poleo, Manzanilla,..) o Agua 0
Café natural o descafeinado soluble 0
Cacao azucarado (Colacao,…) 0
Leche vaca entera 0
Leche vaca semidesnatada 0
Leche vaca desnatada 0
Leche de Soja con Calcio 0
Leche fermentada tipo Actimel 0
Azúcar 0
Miel 0
Yogurt entero natural / sabores / Bio* 0
Yogurt entero azucar o con fruta o Batido 0
Yogurt desnat. natural / sabores / Bio* 0
Yogurt desnat. azucar o con fruta* 0
Yogurt cremoso tipo Griego 0
Queso desnatado 0
Queso fresco tipo Burgos 0
Queso para untar 0
Queso tierno / Bola / Gouda 0
Queso semicurado / Emmental / Lonchas 0
Queso curado 0
Postres Lácteos (1) 0
Galletas tipo María normal (2) 0
Galletas Doradas / Chocolate / Miel (3) 0
Galletas integrales 0
Galletas dietéticas baja azúcar y/o grasa 0
Bollería industrial en general (4) 0
Bollería dietética baja azúcar 0
Especificaciones
(1) Postres lácteos (Natillas, Flanes, Arroz con leche,…) (3) Galletas Doradas (Marbu, Maria Oro, Chiquilin, Maire Lu, Yayitas,…)
(2) Galletas tipo Maria (Petit Rio, Fontaneda, La buena María,…) (4) Bollería industrial (Donuts, Croissant, Magdalenas, Churros/Porras, Bizcocho,…)
TABLA NOMBRE: APELLIDOS
DE REGISTRO PONER LAS CANTIDADES "DE GRAMOS O MILILITROS" APROXIMADAS INGERIDAS DE CADA ALIMENTO EN LAS CELDAS…..
DE DATOS COLUMNAS CORRESPONDIENTES SEGÚN DÍA E INGESTA (DY=Desayuno y MM=Media-mañana)
Nº2 ÚNICAMENTE PONER EN LAS CELDAS NÚMEROS (Ejemplo bueno: 125, 45,…), NO PONER NINGUNA LETRA.
(continuación) DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7 TOTAL RAC.
ALIMENTOS DY (g) MM (g) DY (g) MM (g) DY (g) MM (g) DY (g) MM (g) DY (g) MM (g) DY (g) MM (g) DY (g) MM (g) SUMA SEM.
Cereales desayuno azucarados 0
Cereales desayuno chocolate o miel 0
Cereales desayuno integr. / fibra 0
Barritas de cereales 0
Pan blanco de trigo 0
Pan Integral 0
Pan tostado o Molde (Sandwich) 0
Pan tostado o Molde integral (Sandwich) 0
Mermelada de frutas 0
Mermelada frutas baja en calorias 0
Embutido bajo en grasas (5) 0
Embutido semigrasa (6) 0
Embutido graso (7) 0
Aceite de Oliva 0
Mantequilla 0
Margarina 0
Frutas cítricas (8) 0
Frutas no cítricas (9) 0
Zumo naranja recien exprimido 0
Zumo fruta azucar. enriq. o Refrescos 0
Zumo fruta s/azucar. Añadidos 0
Refresco bajo en calorias 0
Cerveza con o sin alcohol u otras 0
Bebida isotónica Isostar-Aquarius u otras 0
Fruta seca (10) 0
Frutos secos (11) 0
Chocolate o Barrita de chocolate 0
Golosinas / Gominolas 0
Snacks o Aperitivos salados (12) 0
Especificaciones
(5) Embutido bajo en grasas (pavo, jamón cocido) (9) Frutas no cítricas (pera, manzana, uvas, sandia, melocotón, platano…)
(6) Embutido semigraso ( jamón serrano, lomo embuchado,...) (10) Fruta seca (ciruelas secas, pasas, orejones, datiles…)
(7) Embutido graso (chorizo, lomo/jamón ibérico, salchichón, choped, mortadela,) (11) Frutos secos (avellana, nueces, almendras,cacahuetes, anacardos,...)
(8) Frutas cítricas (kiwi, naranja, fresa, fresón, mandarina, mango,…) (12) Snacks salados (patatas fritas, gusanitos, aros o triangulos de maíz, Cortezas, …)

Observaciones :
 NOMBRE: APELLIDOS
TABLA
DE REGISTRO PONER LAS CANTIDADES "DE GRAMOS O MILILITROS" APROXIMADAS INGERIDA
DE DATOS COLUMNAS CORRESPONDIENTES SEGÚN DÍA E INGESTA (CM=Comida; MR=Merie
Nº3 ÚNICAMENTE PONER EN LAS CELDAS NÚMEROS (Ejemplo bueno: 125, 45,…), NO
DIA 1 DIA 2
GRUPOS ALIMENTOS DY MM CM MR CN DY MM CM MR
1 Agua e Infusiones
2 Café natural o descaf.
3 Cacao en polvo
4 Leche entera
5 Leche desnatada
6 Yogurt normal
7 Yogurt desnatado
G1
8 Otros lácteos
9 Queso fresco
10 Queso desnatado
11 Otros quesos
12 Carnes blancas (1)
13 Carnes blancas (2)
14 Carnes blancas (3)
15 Carnes rojas s gra(4)
16 Carnes rojas gra (5)
17 Embutidos poca gras(6)
18 Embutidos semigras(7)
19 Embutidos graso(8)
G2-G3a
20 Visceras
21 Pescado blanco
22 Pescado azúl
23 Pescados enlatados
24 Marisco
25 Huevos de gallina
26 Legumbres
27 Frutos Secos
28 Tubérculos
29 Pastas
30 Cereales
G6-G3a
31 Pan
32 Galletas
33 Bolleria y dulces
34 Verduras
G4 35 Hortalizas cocidas
36 Hortalizas crudas
37 Fruta no cítrica
38 Fruta cítrica
G5
39 Zumo natural ó enriq.
G5

40 Fruta Seca
41 Azúcar ó Gominolas
42 Refrescos ó Zumos az.
G6a
43 Miel y otros
44 Alcohol
G7a 45 Aceite Oliva
G7b 46 Otra/o grasa/aceite
47 Chocolate
48 Aperitivos o snacks
49 Precocinados

Algunos ejemplos aproximados de referencia de carnes y embutidos:

(1) Carnes blancas magras (caballo, cabrito, conejo, pavo, ternera, solomillos de…)
(2) Carnes blancas semigrasas (gallina, pechuga ó muslos de pollo, lomo cerdo,…)
(3) Carnes blancas grasas (costilla ó chuletas de cerdo, alas de pollo…)
(4) Carne roja magra (solomillo de vaca,…)

Nota: en el caso de leche semidesnatada, se incluirá la mitad de la cantidad como leche entera y la otra mit

Observaciones
OS" APROXIMADAS INGERIDAS DE CADA ALIMENTO EN LAS CELDAS DE LAS
GESTA (CM=Comida; MR=Merienda y CN=Cena)
jemplo bueno: 125, 45,…), NO PONER NINGUNA LETRA (Ejemplo malo: 125g, 45mL,...) SINO NO SE PODRÁN SUMAR LAS CASILLAS
DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5
CN DY MM CM MR CN DY MM CM MR CN DY MM CM MR
 (5) Carne roja (filete de vaca, carne picada, cordero,…)
(6) Embutido bajo en grasas (pechuga de pavo, jamón cocido ó serrano magro, productos light)
(7) Embutido semigraso ( jamón serrano, jamón de York, lomo embuchado,...)
(8) Embutido graso (chorizo, lomo/jamón ibérico, salchichón, chopped, mortadela, morcilla, salchichas frescas,...)

omo leche entera y la otra mitad como leche semidesnatada.

UMAR LAS CASILLAS
DIA 5 DIA 6 DIA 7 TOTAL g ó mL
CN DY MM CM MR CN DY MM CM MR CN SUMA SEM.
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
 ALIMENTOS GRUPOS
1 Agua e Infusiones
2 Café natural o descaf.
3 Cacao en polvo
4 Leche entera
5 Leche desnatada
6 Yogurt normal
7 Yogurt desnatado
G1
8 Otros lácteos
9 Queso fresco
10 Queso desnatado
11 Otros quesos
12 Carnes blancas (1)
13 Carnes blancas (1)
14 Carnes blancas (2)
15 Carnes rojas s gra(1)
16 Carnes rojas gra (2)
17 Embutidos poca gras(1)
18 Embutidos semigras(2)
19 Embutidos graso(3)
G2-G3a
20 Visceras
21 Pescado blanco
22 Pescado azúl
23 Pescados enlatados
24 Marisco
25 Huevos de gallina
26 Legumbres
27 Frutos Secos
28 Tubérculos
29 Pastas
30 Cereales
G6-G3a
31 Pan
32 Galletas
33 Bolleria y dulces
34 Verduras
35 Hortalizas cocidas G4
36 Hortalizas crudas
37 Fruta no cítrica
38 Fruta cítrica
G5
39 Zumo ntral o enrq
 G5

40 Fruta Seca
41 Azúcar
42 Refrescos y Zumo*
G6a
43 Miel y otros
44 Alcohol
45 Aceite Oliva G7a
46 Otra/o grasa/aceite G7b
47 Chocolate
48 Aperitivos o snacks
49 Precocinados
 NOMBRE INGESTA DY + MM
APELLIDOS ALIMENTOS TOTAL
GRUPOS RAC ING. ALIMENTOS PRESENTES EN EL DY + MM
EDAD Años G1 0.0 Leche, Yogurt, Quesos,…
PESO Kilogramos G2-G3a 0.0 Embutidos y frutos secos
TALLA Centímetros G4 0.0 Verduras y hortalizas en general
SEXO H=Hombre; M=Mujer G5 0.0 Frutas en general
IMC kg/m2 G6a 0.0 Cereales desayuno, pan, galletas y bollería industrial,…
Ec. Harris-Benedict G6b 0.0 Azúcar, miel, mermelada, golosinas,…
T.M.B. kcal/día G7a 0.0 Aceite de Oliva
G7b 0.0 Margarina, mantequilla,…
ACTIVIDAD FÍSICA
INGESTA TOTAL DIARIA
GASTO ENERGÉTICO TOTAL kcal/día ALIMENTOS TOTAL
GRUPOS RAC ING. DENOMINACIÓN DE LOS GRUPOS
COMENTARIOS SOBRE SI TE HA SIDO UTIL UTILIZAR LA HOJA DE CÁLCULO G1 0.0 Lácteos y derivados
G2-G3a 0.0 Carnes, Pescados, Mariscos, Frutos secos y Legumbres
G4 0.0 Verduras y hortalizas
G5 0.0 Frutas
G6a-G3b 0.0 Cereales y derivados, y patatas
G6b 0.0 Dulces y derivados
G7a 0.0 Aceite de Oliva
G7b 0.0 Otras grasas y aceites
S EN EL DY + MM
Quesos,…
tos secos
as en general
neral
as y bollería industrial,…
da, golosinas,…
Oliva
equilla,…

LOS GRUPOS
ivados
utos secos y Legumbres
rtalizas

os, y patatas
vados
Oliva
aceites