DENUNCIA DEL SINIESTRO DEL ASEGURADO

COMPAÑIA 1-CAJA DE SEGUROS S. A.

SECCION 4-AUTOMOTORES PRODUCTO 1-AUTOMOTORES INDIVIDUALES FECHA DE IMPRESION 08/06/2016

POLIZA 6080-0124071-07 ENDOSO 0 RIESGO 1 VIGENCIA 31/05/2016 - 30/06/2016

SINIESTRO 5330-9125998 FECHA SINIESTRO 07/06/2016 HORA 17:15 FECHA DENUNCIA 08/06/2016
CAUSA DEL SINIESTRO 501 - COLISION ENTRE VEHICULOS FECHA INGRESO 08/06/2016
CAUSA MODIFICACION FECHA MODIF
COBERTURA 51 - PACK AHORRO | TERCEROS COMPLETO | CON RECUPERADOR
MARCA 21749 - FIAT PALIO ADVENTURE 1.8 WEEK MODELO 2006 COLOR GRIS
CHASIS 9BD17319964178687 PATENTE FSW00250 MOTOR 1V0204084
DATOS DEL DENUNCIANTE
APELLIDO Y NOMBRE TIPO DOCUM. NRO. DOCUM.
DOMICILIO LOCALIDAD PROVINCIA
NACIONALIDAD SEXO TELEFONO
DATOS DEL ASEGURADO
APELLIDO Y NOMBRE ALGRANATI, CLARA LIDIA
DOMICILIO ARENGREEN 1461 1º LOCALIDAD CAPITAL FEDERAL PROVINCIA CAPITAL FEDERA
CORRESPONDENCIA ARENGREEN 1461 Piso: 1º (1405) CAPITAL FEDERAL
TIPO DOCUMENTO DU NRO. DOCUM. 23570496 ESTADO CIVIL SOLTERO
FECHA NACIMIENTO 11/10/1973 SEXO FEMENINO TELEFONO 44313737
OCUPACION ACTUAL DOCENTE NACIONALIDAD
DATOS DEL CONDUCTOR
APELLIDO Y NOMBRE ALGRANATI CLARA LIDIA COND. HABITUAL SI
DOMICILIO ARENGREEN 1461 1º LOCALIDAD CAPITAL FEDERAL PROVINCIA CAPITAL FEDERA
TIPO DOCUMENTO DU NRO. DOCUM. 23570496 ESTADO CIVIL SOLTERO
FECHA NACIMIENTO 11/10/1973 SEXO FEMENINO TELEFONO 44313737
OCUPACION ACTUAL DOCENTE NACIONALIDAD ARGENTINO ALCOHOLEMIA NO
VIG. REGISTRO DDE. 01/09/2014 REL. C/ASEG. CATEGORIA
VIG. REGISTRO HTA. 09/10/2017 USO VEHICULO
DATOS DEL TERCERO
APELLIDO Y NOMBRE AMPLIARA // POLIZA: 1400 4/2/15190-0 TIPO DOCUMENTO NRO. DOCUM.
MARCA MODELO PATENTE
ASEGURADORA

TESTIGOS
APELLIDO Y NOMBRE DOCUMENTO TELEFONO
DOMICILIO LOCALIDAD PROVINCIA
APELLIDO Y NOMBRE DOCUMENTO TELEFONO
DOMICILIO LOCALIDAD PROVINCIA

CONDICIONES DE TRANSITO
LUMINOSIDAD ILUMINACION TIEMPO
ESTADO CALZADA TIPO CALZADA COND. CALZADA
CIRCULACION CANT. CARRILES 1 CRUCE SEÑALIZADO NO
VELOCIDAD METRO FRENADA CARTELES INEXISTENTE
SEMAFOROS SIN SEMAFOROS COLOR
ESTACIONADO PERMIT. ESTAC NO
CRUCE TREN NO BARRERA NO EST. BARRERA

TERRITORIALIDAD
FUERA TERRITORIO NO PAIS
DETALLE DEL SINIESTRO
LUGAR DEL HECHO FGATA SARMIENTO 400
LOCALIDAD CAPITAL FEDERAL PROVINCIA CAPITAL FEDERAL
TIPO ACCIDENTE COLISION CON LUGAR DEL STRO. CALLE
RUTA N° TIPO KM CRUCE C/ RUTA N°
INTERSEC. E/ CALLE Y CALLE CRUCE SEÑALIZADO
FORMA OCURRENCIA ASEGURADO CIRCULABA POR FGATA SARMIENTO, UN TERCERO (AMPLIARA) SALIA DE SU LUGAR DE ESTACIONADO LO QUE PROVOCA QUE EL ASEGURADO
VOLANTEE PARA ESQUIVARLO E IMPACTA CON LA PARTE DELANTERA DERECHA A UN TACHO DE BASURA. HIJA DE ASEGURADA PRESENTO GOLPE POR EL
IMPACTO. NO HUBO LESIONES DE TERCEROS.

OBSERVACIONES

LA PRESENTE DENUNCIA SE FORMULA POR EL ASEGURADO Y SE TOMA POR EL ASEGURADO EN LOS TERMINOS DE LA POLIZA CONTRATADA:
DECLARO EXPRESAMENTE QUE TODO LO ANTES CONSIGNADO FUE EXPRESADO POR MI PERSONALMENTE E IMPUTADO DE FORMA TEXTUAL, RESPONDIENDO A LA REALIDAD DE LOS
HECHOS QUE DERIVARAN EN LA DENUNCIA DEL PRESENTE SINIESTRO.
EL PRESENTE DOCUMENTO DE "CAJA DE SEGUROS S.A." IMPORTARA EL CUMPLIMIENTO DE LA RESOLUCION 30506/05 Y DE LA COMUNICACION N° 1304 DE LA SUPERINTENDENCIA DE
SEGUROS DE LA NACION MOTIVO POR EL CUAL, RESULTA CONSTANCIA VALIDA DE DENUNCIA DE SINIESTRO PARA SER PRESENTADA ANTE LA ASEGURADORA DEL TERCERO DONDE NO
SE INVOLUCREN LESIONES A PERSONAS O ROBO/HURTO DE LA UNIDAD.

CAJA DE SEGUROS S.A.

08/06/2016

RECIBIDO
________________________________________
FIRMA DEL DENUNCIANTE
 DENUNCIA DEL SINIESTRO DEL ASEGURADO

COMPAÑIA 1-CAJA DE SEGUROS S. A.

SECCION 4-AUTOMOTORES PRODUCTO 1-AUTOMOTORES INDIVIDUALES FECHA DE IMPRESION 08/06/2016

POLIZA 6080-0124071-07 ENDOSO 0 RIESGO 1 VIGENCIA 31/05/2016 - 30/06/2016

SINIESTRO 5330-9125998 FECHA SINIESTRO 07/06/2016 HORA 17:15 FECHA DENUNCIA 08/06/2016
CAUSA DEL SINIESTRO 501 - COLISION ENTRE VEHICULOS FECHA INGRESO 08/06/2016
CAUSA MODIFICACION FECHA MODIF
COBERTURA 51 - PACK AHORRO | TERCEROS COMPLETO | CON RECUPERADOR
MARCA 21749 - FIAT PALIO ADVENTURE 1.8 WEEK MODELO 2006 COLOR GRIS
CHASIS 9BD17319964178687 PATENTE FSW00250 MOTOR 1V0204084
DATOS DEL DENUNCIANTE
APELLIDO Y NOMBRE TIPO DOCUM. NRO. DOCUM.
DOMICILIO LOCALIDAD PROVINCIA
NACIONALIDAD SEXO TELEFONO
DATOS DEL ASEGURADO
APELLIDO Y NOMBRE ALGRANATI, CLARA LIDIA
DOMICILIO ARENGREEN 1461 1º LOCALIDAD CAPITAL FEDERAL PROVINCIA CAPITAL FEDERA
CORRESPONDENCIA ARENGREEN 1461 Piso: 1º (1405) CAPITAL FEDERAL
TIPO DOCUMENTO DU NRO. DOCUM. 23570496 ESTADO CIVIL SOLTERO
FECHA NACIMIENTO 11/10/1973 SEXO FEMENINO TELEFONO 44313737
OCUPACION ACTUAL DOCENTE NACIONALIDAD
DATOS DEL CONDUCTOR
APELLIDO Y NOMBRE ALGRANATI CLARA LIDIA COND. HABITUAL SI
DOMICILIO ARENGREEN 1461 1º LOCALIDAD CAPITAL FEDERAL PROVINCIA CAPITAL FEDERA
TIPO DOCUMENTO DU NRO. DOCUM. 23570496 ESTADO CIVIL SOLTERO
FECHA NACIMIENTO 11/10/1973 SEXO FEMENINO TELEFONO 44313737
OCUPACION ACTUAL DOCENTE NACIONALIDAD ARGENTINO ALCOHOLEMIA NO
VIG. REGISTRO DDE. 01/09/2014 REL. C/ASEG. CATEGORIA
VIG. REGISTRO HTA. 09/10/2017 USO VEHICULO
DATOS DEL TERCERO
APELLIDO Y NOMBRE TACHO DE BASURA TIPO DOCUMENTO NRO. DOCUM.
MARCA MODELO PATENTE
ASEGURADORA

TESTIGOS
APELLIDO Y NOMBRE DOCUMENTO TELEFONO
DOMICILIO LOCALIDAD PROVINCIA
APELLIDO Y NOMBRE DOCUMENTO TELEFONO
DOMICILIO LOCALIDAD PROVINCIA

CONDICIONES DE TRANSITO
LUMINOSIDAD ILUMINACION TIEMPO
ESTADO CALZADA TIPO CALZADA COND. CALZADA
CIRCULACION CANT. CARRILES 1 CRUCE SEÑALIZADO NO
VELOCIDAD METRO FRENADA CARTELES INEXISTENTE
SEMAFOROS SIN SEMAFOROS COLOR
ESTACIONADO PERMIT. ESTAC NO
CRUCE TREN NO BARRERA NO EST. BARRERA

TERRITORIALIDAD
FUERA TERRITORIO NO PAIS
DETALLE DEL SINIESTRO
LUGAR DEL HECHO FGATA SARMIENTO 400
LOCALIDAD CAPITAL FEDERAL PROVINCIA CAPITAL FEDERAL
TIPO ACCIDENTE COLISION CON LUGAR DEL STRO. CALLE
RUTA N° TIPO KM CRUCE C/ RUTA N°
INTERSEC. E/ CALLE Y CALLE CRUCE SEÑALIZADO
FORMA OCURRENCIA ASEGURADO CIRCULABA POR FGATA SARMIENTO, UN TERCERO (AMPLIARA) SALIA DE SU LUGAR DE ESTACIONADO LO QUE PROVOCA QUE EL ASEGURADO
VOLANTEE PARA ESQUIVARLO E IMPACTA CON LA PARTE DELANTERA DERECHA A UN TACHO DE BASURA. HIJA DE ASEGURADA PRESENTO GOLPE POR EL
IMPACTO. NO HUBO LESIONES DE TERCEROS.

OBSERVACIONES

LA PRESENTE DENUNCIA SE FORMULA POR EL ASEGURADO Y SE TOMA POR EL ASEGURADO EN LOS TERMINOS DE LA POLIZA CONTRATADA:
DECLARO EXPRESAMENTE QUE TODO LO ANTES CONSIGNADO FUE EXPRESADO POR MI PERSONALMENTE E IMPUTADO DE FORMA TEXTUAL, RESPONDIENDO A LA REALIDAD DE LOS
HECHOS QUE DERIVARAN EN LA DENUNCIA DEL PRESENTE SINIESTRO.
EL PRESENTE DOCUMENTO DE "CAJA DE SEGUROS S.A." IMPORTARA EL CUMPLIMIENTO DE LA RESOLUCION 30506/05 Y DE LA COMUNICACION N° 1304 DE LA SUPERINTENDENCIA DE
SEGUROS DE LA NACION MOTIVO POR EL CUAL, RESULTA CONSTANCIA VALIDA DE DENUNCIA DE SINIESTRO PARA SER PRESENTADA ANTE LA ASEGURADORA DEL TERCERO DONDE NO
SE INVOLUCREN LESIONES A PERSONAS O ROBO/HURTO DE LA UNIDAD.

CAJA DE SEGUROS S.A.

08/06/2016

RECIBIDO
________________________________________
FIRMA DEL DENUNCIANTE