Ministerio de Vivienda, Construcción y Saneamiento

Dirección Nacional de Saneamiento – Oficina del Medio Ambiente

FICHA INFORMATIVA DE CLASIFICACIÓN AMBIENTAL (FICA)

PARA PROYECTOS DE SANEAMIENTO (*)

La presente ficha tiene carácter de declaración jurada, y por tanto su veracidad es explicita.
En caso de encontrarse que la información descrita falta a la verdad, los responsables se
someten a los procedimientos administrativos, civiles y penales que rigen para tal caso.

Mencionar la fecha de elaboración:

I. Datos Generales

1.1. Titular del Proyecto

1.1.1. Mencionar la razón social de la empresa o nombre de la entidad pública, otros.
1.1.2. Número de RUC, de ser el caso.
1.1.3. Dirección Legal (mencionar distrito, provincia, departamento/región)
1.1.4. Nombres completos del representante legal (deberá acreditarse mediante
documentos legalizados) y mencionar su número de DNI.
1.1.5. Teléfono y/o Fax
1.1.6. Correo electrónico

1.2. Proponente (de ser el caso)

1.2.1. Mencionar la razón social de la empresa o nombre de la entidad pública, otros.
1.2.2. Número de RUC, de ser el caso.
1.2.3. Nombres completos del representante legal (deberá acreditarse mediante
documentos legalizados) y mencionar su número de DNI.
1.2.4. Domicilio legal (mencionar distrito, provincia, departamento/región)
1.2.5. Teléfono y Fax
1.2.6. Correo electrónico
1.2.7. Adjuntar copia legalizada del contrato suscrito con el Titular del Proyecto.

1.3.Empresa y/o profesional autorizado para la elaboración del presente documento (llenar
solo el que corresponda)
1.3.1. Mencionar la razón social de la empresa y/o entidad inscrita en el registro de
empresas autorizadas para elaborar EIA en el Sector VIVIENDA.
1.3.2. Número de RUC.
1.3.3. Nombres completos del representante legal (deberá acreditarse mediante
documentos legalizados) y mencionar su número de DNI.
1.3.4. Número de registro inscrito en el Sector VIVIENDA (adjuntar copia de Resolución
Directoral vigente).
1.3.5. Profesionales registrados que participan en la elaboración del presente documento
(indicar número de colegiatura y copia del Certificado de Habilidad del Colegio
Profesional respectivo).
1.3.6. Domicilio Legal (mencionar distrito, provincia, departamento/región)
1.3.7. Teléfono y Fax
1.3.8. Correo electrónico
1.3.9. Adjuntar copia legalizada del contrato suscrito con el Titular del Proyecto o el
Proponente.

II. Descripción del Proyecto

2.1. Datos generales del Proyecto

2.1.1. Nombre del proyecto. Para el caso, de proyectos de inversión pública y de capital
mixto mencionar el nombre conforme al registrado en el Banco de Proyectos de
Inversión Pública y su Código SNIP. Asimismo, indicar si el proyecto se desarrolla
en la fase de Preinversión (para el caso de estudios de factibilidad) o Inversión
(expediente técnico/estudio definitivo). De ser el caso, mencionar si el proyecto
pertenece a un Programa de Inversión.
2.1.2. Mencionar: el nombre de la(s) institución(s) que financia(n) el proyecto, la Unidad
Formuladora, la Unidad Ejecutora y la Unidad Evaluadora del PIP (de ser el caso)

(*) Si el proyecto clasifica como Declaración de Impacto Ambiental (DIA) – Categoría I, se realizará un mayor desarrollo.
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2.1.3. Describir la situación actual de los sistemas de agua potable y alcantarillado e

indicar la población que cuenta con dichos servicios y la cobertura actual de cada
servicio. Adjuntar el plano del sistema actual a escala visible.
2.1.4. Mencionar los problemas que solucionará la ejecución del proyecto
2.1.5. Costo total del proyecto.
2.1.6. Costo de operación y mantenimiento.
2.1.7. Tipo de zonificación donde se ejecuta el proyecto (urbano, periurbano, rural, otro)
2.1.8. Localización
a) Región/Departamento
b) Provincia
c) Distrito (s)
d) Localidad (es)
2.1.9. Ubicación del proyecto en coordenadas UTM, adjuntar plano de ubicación y
localización del proyecto a escala visible (a colores). Adjuntar galería fotográfica
que incluya el trazo de los componentes.
2.1.10. Tiempo de vida útil del proyecto
2.1.11. Saneamiento físico legal de los terrenos donde se ubicaran los componentes del
proyecto (compra, concesión, servidumbre de paso, etc.). Adjuntar copia
legalizada.
2.1.12. Mencionar otros antecedentes o aspectos que es necesario conocer sobre el
proyecto

2.2. Características del proyecto

2.2.1. Etapa de Planificación
A. Detallar las actividades previas que se desarrollarán antes de la etapa de
ejecución del proyecto.
B. Mencionar la población beneficiaria con la ejecución del proyecto y la
cobertura proyectada.
2.2.2. Etapa de Ejecución
A. Mencionar las instalaciones temporales que se requerirán (mencionar si
contaran con servicios de electricidad, agua potable y alcantarillado).
B. Detallar los componentes del proyecto (incluir los metrados estimados). En
caso de PTAR y PTAP mencionar las áreas de terreno.
C. Detallar el proceso seleccionado, en caso de PTAR y PTAP correspondiente al
proyecto. Presentar diagrama de flujo.
D. Indicar si en la ejecución del proyecto será necesario la apertura y
construcción de vías de acceso para llegar al lugar donde se emplazará la
infraestructura que forma parte del proyecto (PTAR, PTAP, estaciones de
bombeo, reservorios, etc.), precisar las condiciones de estas vías (afirmada,
asfaltada, otras). Por otro lado, mencionar las características de las vías de
acceso existentes a cada componente.
E. Desarrollar las actividades que involucra el proceso constructivo
F. Indicar el tiempo de ejecución del proyecto, presentar la programación de
actividades e indicar la fecha aproximada de inicio de obras
G. Adjuntar planos generales de los sistemas de agua potable y alcantarillado del
proyecto, a escala visible.
H. Mencionar la cantidad de personal necesario que se encargará de la etapa de
ejecución del proyecto.
2.2.3. Etapa de Operación y Mantenimiento
A. Detallar las actividades necesarias, servicios, recursos que se realizaran para
la operación del proyecto.
B. Detallar las actividades necesarias, servicios, recursos que se realizaran para
el mantenimiento del proyecto.
C. Mencionar la cantidad de personal requerido para la etapa de operación y
mantenimiento del proyecto, indicando las actividades que realizaran.

2.3. Actividades asociadas o generadas por el proyecto

2.3.1. Material de Préstamo o Extracción

Señalar si el proyecto utilizará dentro de sus actividades de ejecución, operación y
mantenimiento material de préstamo y/o material de extracción que se encuentre en
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el área de influencia del proyecto, e indicar el nombre y ubicación de la cantera. De

ser el caso, describirlo de acuerdo a lo siguiente:

Cuadro de material de préstamo y/o extracción

Material de Préstamo y/o Extracción Cantidad Unidad Etapa

2.3.2. Insumos
A. Señale si el proyecto utilizará dentro de sus actividades de ejecución, operación
y mantenimiento insumos químicos. De ser el caso, describirlo de acuerdo a lo
siguiente:

Cuadro de Insumos
Etapa del
Producto Nombre Cantidad Criterio de Peligrosidad
Unidad Proyecto
Químico Comercial
inflamable Corrosivo Reactivo Explosivo Toxico

Nota: Adjuntar MSDS Hoja de Seguridad de las sustancias químicas a usar.

Nota: La información sobre insumos químicos consignada se refiere a la Ley N° 28256 y su reglamento y
modificatorias.

B. Señalar, la forma como los productos químicos van a ser transportados y la

forma de almacenamiento y medidas establecidas para su manipulación.

2.3.3. Efluentes
A. Señalar el caudal del efluente.
B. Señalar las características que tendrá el efluente
 Características químicas
 Características físicas
 Características Microbiológicas
C. Mencionar el cuerpo receptor de los efluentes y la normativa vigente que aplica.
De ser el caso, indicar si se realizará su reusó.
2.3.4. Residuos Sólidos y líquidos
A. Mencionar la clasificación de residuos sólidos, líquidos y peligrosos generados,
indicar las cantidades o volúmenes estimados que se generaran durante la
ejecución, operación y mantenimiento del proyecto. Considerar los residuos
generados por la actividad de la construcción y por los servicios de saneamiento.
2.3.5. Emisiones Atmosféricas.
A. Señalar los equipos y maquinarias que generarán emisiones gaseosas, fuentes
fijas y fuentes móviles durante las etapas de ejecución, operación y
mantenimiento del proyecto
B. Especificar si como parte de la ejecución, operación y mantenimiento del
proyecto se generarán emisiones de material particulado, gases y olores (de ser
el caso).
2.3.6. Generación de Ruido
A. Señalar las fuentes de generación de ruido y el nivel de decibeles previstos
durante la ejecución, operación y mantenimiento del proyecto.
2.3.7. Generación de Vibraciones
A. Señalar si se generará vibraciones durante la ejecución, operación y
mantenimiento del proyecto o actividad, indicar las fuentes de generación, su
intensidad, duración y alcance probable. (de ser el caso).

III. Marco Institucional y Legal

3.1 Marco Institucional:

A. Describir el marco institucional que se circunscribe al proyecto.
B. Describir las certificaciones, licencias o permisos que requiere el proyecto para su
ejecución, operación y mantenimiento.
3.2 Marco Legal:

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A. Describir el marco legal que debe cumplir el proyecto para su ejecución, operación y
mantenimiento.

IV. Aspectos del medio físico, biótico, social, cultural y económico (Línea Base)
A. Efectuar una caracterización del medio físico, biótico, social, cultural y económico del ámbito
de influencia del proyecto.
B. Describir el Área de Influencia Directa (AID) y el Área de Influencia Indirecta (AII) del
proyecto (adjuntar plano que visualice las AID y AII). Adjuntar galería fotográfica.
C. Mencionar si el proyecto se ubica dentro de los límites o zona de amortiguamiento de una
Área Natural Protegida (ANP), Área de Interés Ambiental de nivel local o regional. De ser el
caso describirlo y adjuntar plano general donde se muestre su delimitación con respecto al
área de influencia del proyecto. Mencionar si el proyecto se emplaza dentro de una zona de
interés monumental o arqueológico.
D. Mencionar si existe conflicto con la población o propietarios particulares con respecto a la
ubicación de los componentes del proyecto. Mencionar el nivel de aprobación o rechazo de
la población con respecto a la ejecución del proyecto. Explicar las causas de esta aprobación
o rechazo por parte de la población. Mencionar si existe algún tipo de acuerdo que se halla
suscrito con la población con relación al proyecto (de ser el caso adjuntar documentos que lo
sustenten).
E. Mencionar la distancia aproximada entre los componentes del proyecto y las viviendas más
cercanas.
F. Mencionar los fenómenos naturales comunes que podría ocurrir en la zona de
emplazamiento del proyecto.

V. Descripción de los posibles impactos ambientales

En base en la información desarrollada en los ítems anteriores, señalar los principales impactos
ambientales y sociales que se estima generará el proyecto.

Identificación de Posibles Impactos Ambientales

ETAPAS DEL IMPACTO IDENTIFICADO SOBRE EL MEDIO

ACTIVIDADES
PROYECTO FÍSICO BIOLÓGICO SOCIOECONÓMICO
EJECUCIÓN
OPERACIÓN
MANTENIMIENTO
CIERRE DE EJECUCIÓN
ABANDONO

VI. Plan de Participación Ciudadana (PPC) (*)

El titular deberá elaborar el “Plan de Participación Ciudadana”, tomando en consideración lo
establecido en el Título IV del Decreto Supremo N° 002-2009-MINAM y el D.S. 015-2012-
VIVIENDA Reglamento de Protección Ambiental para proyectos vinculados a las actividades de
Vivienda, Urbanismo, Construcción y Saneamiento, según corresponda. Adjuntar actas y/o
acuerdos.

Deberá también:
 Establecer las responsabilidades de la implementación del Plan de Participación Ciudadana.
 Presentar el cronograma de desarrollo de actividades del Plan de Participación Ciudadana.
 Detallar las características de los mecanismos seleccionados.

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Mecanismos de participación ciudadana exigibles y alternativos

MECANISMOS EXIGIBLES MECANISMOS ALTERNATIVOS

INSTRUMENTO
DE GESTIÓN Audiencia Talleres Avisos Buzones de Comités Comités Encuesta Entrevista Reuniones
AMBIENTAL Pública Participativos o Sugerencia y de de de Informativas
Paneles Observaciones Gestión Vigilancia Opinión
Ciudadana
Declaración de
Impacto
Ambiental (DIA)
Estudio de
Impacto
Ambiental semi
detallado (EIA-
sd)
Estudio de
Impacto
Ambiental
detallado (EIA-d)
De aplicar otros mecanismos, deberá señalarlos.

VII. Medidas de prevención, mitigación, remediación y compensación (*)

Señalar las medidas a implementar para mitigar los impactos ambientales identificados.

Medidas de prevención, mitigación, remediación y compensación

MEDIDAS DE PREVENCIÓN, MITIGACIÓN, REMEDIACIÓN Y COMPENSACIÓN DE

ETAPAS DEL IMPACTOS AMBIENTALES
PROYECTO IMPACTO ACTIVIDAD TIPO DE MEDIDA AMBITO DE
RESPONSABLE
IDENTIFICADO CAUSANTE MEDIDA PROPUESTA APLICACIÓN
EJECUCIÓN
OPERACIÓN
MANTENIMIENTO
CIERRE DE
EJECUCIÓN
ABANDONO

VIII.Programa de Manejo de Residuos Sólidos y líquidos (*)

Desarrollar un Programa de Manejo de Residuos Sólidos, Líquidos y peligrosos, de acuerdo con
la clasificación de residuos sólidos generados.
A. Establecer el objetivo del programa.
B. Establecer la estrategia general del programa considerando la minimización, reutilización y
reciclaje.
C. Determinar el procedimiento para el manejo considerando lo siguiente: Recolección de
residuos, segregación y registro del volumen de los residuos generados; almacenamiento,
transporte de residuos, disposición final y monitoreo.
D. Establecer la responsabilidad del cumplimiento del Programa de Manejo de Residuos
Sólidos y Líquidos, en cada una de las etapas del Proyecto.

IX. Programa de Seguimiento y Control (*)

Desarrollar un Programa de Seguimiento y Control para las medidas de mitigación establecidas,
durante cada una de las etapas del proyecto, así como un Programa de Monitoreo, de ser el
caso, para la calidad del aire, calidad de los cuerpos de agua, calidad del agua para consumo

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humano, calidad del efluente, entre otros, que permitan verificar el cumplimiento de la legislación
nacional correspondiente.

X. Plan de Contingencia (*)

A. Identificar los riesgos previsibles a los que esta expuesto la ejecución, operación y
mantenimiento del proyecto dentro de su área de influencia.
B. Mencionar los Planes de Contingencia, estableciendo las medidas a adoptar antes, durante y
después de los eventos imprevistos de naturaleza natural, humana o accidental, que se
implementaran para controlar los riesgos identificados.
C. Identificar la unidad de contingencia.
D. Establecer la responsabilidad de la implementación de las medidas del Plan de
Contingencia, en cada una de las etapas del Proyecto.

XI. Etapa de Cierre de Ejecución de obra y Etapa de Abandono

A. Detallar las actividades que se desarrollarán en la etapa de cierre de ejecución de obra.
B. Detallar las actividades que se desarrollarán en la etapa de abandono (culminado el período
de vida útil de la infraestructura ejecutada con proyecto).

XII. Cronograma de Ejecución (*)

Presentar el cronograma de ejecución de los Programas descritos, señalando la periodicidad de
los informes a presentar, De ser factible, presentar esta información en un diagrama Gantt.

XIII.Presupuesto de Implementación (*)

Se deberá entregar el presupuesto establecido para la implementación de los Programas
descritos en los capítulos del VI al XI.

XIV.Clasificación Ambiental

14.1 Clasificación ambiental que propone 14.2 Clasificación otorgada por la

la empresa y/o entidad que desarrolla el autoridad competente2
presente documento (marcar con un
aspa)1
Declaración de Impacto Ambiental Declaración de Impacto Ambiental

Estudio de Impacto Ambiental Estudio de Impacto Ambiental

Semidetallado Semidetallado
Estudio de Impacto Ambiental Estudio de Impacto Ambiental
Detallado Detallado

SELLO Y FIRMA DEL RESPONSABLE DEL SELLO Y FIRMA DEL PROFESIONAL DE LA

DESARROLLO DEL PRESENTE AUTORIDAD COMPETENTE
DOCUMENTO

Nombre del profesional responsable:

Número de colegiatura:
DNI:
Dirección:
Teléfono/Celular:
1
Clasificación ambiental que propone el responsable del proyecto: El responsable del proyecto de acuerdo a su análisis,
propondrá la clasificación ambiental en uno de los tres niveles existentes; declaración de impacto ambiental, estudio de impacto
ambiental semidetallado, o estudio de impacto ambiental detallado. Para tal efecto marcará con un aspa en el recuadro
correspondiente. Se acompaña con el sello y firma del responsable del desarrollo de la Ficha Informativa de Clasificación Ambiental.
2
Clasificación ambiental otorgada por la autoridad competente: Esta casilla es para uso del evaluador del Ministerio de Vivienda,
Construcción y Saneamiento, quien puede coincidir o no con la propuesta del responsable del proyecto. Esta última clasificación es la
validada por el Sector. Se acompaña con el sello y firma del responsable de la evaluación.

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E-mail:

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