DIPLOMADO CURSO

CENTRO DE ESPECIALIZACIÓN AMBIENTAL S.A.C.

FICHA DE INSCRIPCIÓN

DATOS DEL PARTICIPANTE

Apellidos y Nombres :
Documento de Identidad N°:
Teléfono fijo: Celular: E-mail:
Dirección:
Distrito: Provincia:
Región/ Dpto:
Profesión: Estudiante Titulado Bachiller Otro

Institución donde labora/ Empresa:

Cargo:

Sólo para los que requieran factura

Sírvase facturar a nombre de: R.U.C:

MODALIDAD

Presencial Semi-Presencial Distancia

¿Cómo se enteró del curso? ( ) Redes Sociales ( ) E-mail ( ) Afiche Otro:

FORMAS DE PAGO
Al contado Monto depositado S/. Por concepto de: Matrícula CuotaN° Certificación
En Cuotas Monto depositado S/. Por concepto de: Matricula CuotaN° Certificación

*Según montos detallados en la publicidad del programa de estudios (Incluye I.G.V)

REQUISITOS (Presentar los siguientes documentos)

( ) Copia de DNI ( ) Copia de Título o Grado ( ) Constancia de ser alumno de Pregado

( ) Tres fotos tamaño carnet (sólo en caso de diplomados)
*Esta documentación podrá ser entregada en el transcurso del diplomado.

Ciudad y fecha:

IMPORTANTE
En caso de realizar pagos en el banco, sírvase entregar la vaucher de depósito en físico o escaneado vía e-mail; caso contrario no será
reconocido el pago.
Se procederá a devolver todo el importe abonado cuando el desistimiento se realice en el periodo de 3 días desde la fecha de
matrícula, y/o cuando el curso haya sido cancelado por la propia institución.
En el caso de retiro la vacante no podrá ocuparse con otra persona.
En caso de no completarse la cantidad minina de participantes para la modalidad presencial, se le ofertará la modalidad a distancia o
se le devolverá lo pagado.

Firma del participante

RPM : #942 464 535 AC

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RPC : 940 304 276

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UNIVERSIDAD NACIONAL
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FIJO : (01) 304 4955

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“SAN LUIS GONZAGA” DE ICA

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informes@cenesamperu.pe
ANALYTICAL LABORATORY E.I.R.L.
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Laboratorio Acreditado por INACAL