CASO CLINICO

Traumatismo encefalocraneano (TEC)

Los traumatismos de cráneo o craneoencefálicos son las lesiones físicas producidas sobre el
tejido cerebral que alteran de forma temporal o permanente la función cerebral. El
diagnóstico se sospecha por la clínica y se confirma con estudios radiológicos (sobre todo,
TC). El tratamiento inicial consiste en el apoyo respiratorio, la oxigenación y el control de la
TA. A veces, suele ser necesaria la cirugía en pacientes con lesiones más graves para
colocar monitores de seguimiento y tratar la elevación de la presión intracraneana,
descomprimir el cerebro si la presión intracraneana aumenta o eliminar hematomas
intracraneanos. En los primeros días después de la lesión, el mantenimiento de la perfusión
cerebral y la oxigenación adecuada y la prevención de las complicaciones del sensorio son
importantes. Luego, muchos pacientes requieren rehabilitación.
Patología
Los cambios estructurales por una lesión en el cráneo pueden ser macro o microscópicos,
según el mecanismo y las fuerzas implicadas. Los pacientes con lesiones menos graves
pueden no tener alteraciones estructurales macroscópicas. Las manifestaciones clínicas
varían notablemente en gravedad y consecuencias. Las lesiones suelen dividirse en abiertas
o cerradas.
Las lesiones abiertas implican penetración del cuero cabelludo y el cráneo (y, en general,
de las meningues y el tejido cerebral subyacente). En ellas están implicados típicamente
proyectiles u objetos afilados, aunque la fractura de cráneo con una laceración suprayacente
por un golpe romo grave también se considera una lesión abierta.
En general, las lesiones cerradas se producen cuando se golpea la cabeza, ésta impacta
contra un objeto o es agitada de forma violenta, con la consiguiente aceleración y
desaceleración rápida del cerebro. La aceleración o desaceleración pueden producir
lesiones en el tejido en el lugar del impacto (golpe) o en su polo opuesto (contragolpe) o
producir daños difusos; los lóbulos frontales y temporales muestran una vulnerabilidad
especial a este tipo de lesión. Los axones y los vasos sanguíneos pueden desgarrarse o
romperse, lo que provoca una lesión axónica difusa. Los vasos sanguíneos rotos filtran
sangre y producen contusiones, hemorragias intracerebrales o subaracnoideas y
hematomas epidurales o subdurales
Fisiopatología
La función cerebral puede alterarse de forma inmediata por una lesión directa (p. ej.,
aplastamiento, laceración) del tejido cerebral. Las lesiones posteriores pueden producirse al
poco tiempo por una cascada de acontecimientos que se inicia tras la lesión inicial.

Los traumatismo craneoencefálico de cualquier tipo pueden provocar edema en los tejidos
lesionados. La bóveda craneana tiene un tamaño fijo (definido por el cráneo) y está llena
casi completamente de un líquido que no puede comprimirse (LCR) y un tejido cerebral
mínimamente compresible; en consecuencia, cualquier tumefacción por edema, hemorragia
o hematoma no dispone de lugar para expandirse y produce un aumento de la PIC. El flujo
sanguíneo cerebral es proporcional a la presión de perfusión cerebral (PPC), que es la
diferencia entre la tensión arterial media (TAM) y la PIC media. Por eso, Cuando la PIC
disminuyepor debajo de 50 mm Hg, el tejido cerebral sufre isquemia. La isquemia y el edema
pueden desencadenar varios mecanismos secundarios (p. ej., liberación de
neurotransmisores excitatorios, calcio intracelular, radicales libres y citocinas) y causar daño
celular adicional, edema y aumento de la PIC. Las complicaciones sistémicas derivadas del
traumatismo (p. ej., hipotensión, hipoxia) pueden contribuir también a la isquemia cerebral y
suelen denominarse agresiones cerebrales secundarias.

Una PIC muy elevada produce inicialmente una disfunción global del cerebro. Si esta
elevación de la PIC no se resuelve, puede empujar el tejido cerebral que atraviesa la tienda
del cerebelo y el agujero occipital y determinar una herniación, (con el consiguiente aumento
del riesgo de morbilidad y mortalidad). Si la PIC aumenta hasta igualar la TAM, la PPC se
vuelve cero, lo que se traduce en una isquemia cerebral completa, que produce rápidamente
la muerte cerebral; la ausencia de flujo sanguíneo craneal puede emplearse como criterio
objetivo de muerte cerebral.

La hiperemia y el aumento del flujo sanguíneo cerebral pueden ser el resultado de una lesión
por conmoción en adolescentes y niños.

El síndrome del segundo impacto es una entidad rara y debatida definida como el súbito
aumento de la PIC ya veces la muerte después de un segundo traumatismo que se prolonga
antes de la completa recuperación a partir de una lesión menor de la cabeza. Se atribuye a
la pérdida de autorregulación del flujo sanguíneo cerebral que conduce a una congestión
vascular, aumento de la PIC y herniación.
Signos y síntomas
Inicialmente, la mayoría de los pacientes con un traumatismo de cráneo pierden el
conocimiento (en general, segundos o minutos) aunque, cuando las lesiones son menores,
algunos sólo sufren confusión o amnesia (que suele ser retrógrada y resulta en la pérdida de
memoria de un periodo de entre segundos y unas pocas horas antes de la lesión). Los niños
pequeños se vuelven irritables. Algunos enfermos sufren convulsiones, a menudo en la
primera hora o durante el primer día. Tras estos síntomas iniciales, los pacientes pueden
estar totalmente despiertos y alertas o mostrar cierto grado de alteración de la conciencia y
la función, que van desde una leve confusión al estupor y el coma. La duración de la pérdida
de la conciencia y la gravedad de la obnubilación son aproximadamente proporcionales a la
gravedad de la lesión, aunque son inespecíficos.
La Escala del Coma de Glasgow (ECG—ver Escala de Coma de Glasgow*) es un sistema
de puntuación rápido y reproducible que puede emplearse en el examen inicial para medir la
gravedad del traumatismo craneoencefálico. Se basa en la apertura de los ojos y la mejor
respuesta verbal y motora. Una puntuación de 3 indica una lesión potencialmente mortal,
sobre todo si ninguna de las pupilas responde a la luz y faltan las respuestas
oculovestibulares. Una puntuación inicial más alta suele predecir una mejor recuperación.
Por definición, la gravedad de un traumatismo craneoencefálico se define por la Escala de
Coma de Glasgow:
 14 a 15 es una traumatismo craneoencefálico leve
 9 a 13 es un traumatismo craneoencefálico moderado
 3 a 8 es un traumatismo craneoencefálico grave
La predicción de la gravedad del TC y el pronóstico pueden refinarse de forma más precisa
teniendo en consideración los hallazgos de la TC y los otros factores. Algunos pacientes con
traumatismo de cráneo inicialmente moderado y unos pocos con uno inicialmente leve se
deterioran. Para los niños y lactantes, se usa la Escala del Coma de Glasgow modificada
(ver Escala del Coma de Glasgow modificada para lactantes y niños). Como la hipoxia y la
hipotensión pueden disminuir la escala de coma de Glasgow, los valores después de una
reanimación por daño cardiopulmonar son más específicos para el detererioro cerebral que
los valores determinados antes de la reanimación. De manera similar, los fármacos sedantes
y paralizantes pueden disminuir los valores de la Escala de Glasgow y deben evitarse antes
de que se realice la evaluación neurológica.

Medidas iniciales
Debe realizarse una evaluación global inicial de las lesiones (ver Abordaje del paciente
traumatizado : Evaluación y tratamiento). Se evalúa que las vías aéreas y la respiración sean
adecuadas. El diagnóstico y el tratamiento del TEC se realizan simultáneamente en
pacientes con lesiones graves.

Una evaluación neurológica rápida y dirigida es parte de la evaluación inicial; incluye el

examen de los componentes de la escala de coma de Glasgow (ECG) y el reflejo fotomotor
(respuesta pupilar a la luz). Se debe examinar al paciente antes de administrar sedantes o
relajantes musculares. Los pacientes deben ser evaluados con frecuencia (cada 15 a 30 min
inicialmente; luego de la estabilización, cada hora). La mejoría o el deterioro posterior
ayudan a determinar la gravedad y el pronóstico de las lesiones.
Evaluación clínica completa
El exámen neurológico completo se realiza tan pronto como el paciente esté lo bastante
estable. Los niños deben ser examinados con detenimiento para descartar hemorragias
retinianas, que pueden indicar un síndrome del niño sacudido. El estudio del fondo de ojo
puede revelar desprendimientos de retina traumáticos y la ausencia de pulsaciones venosas
retinianas debido a la elevación de la PIC, pero el examen puede ser normal a pesar de la
lesión cerebral.
La conmoción se diagnostica cuando la pérdida de conciencia o de memoria dura < 6 horas
y los síntomas no se explican por una lesión cerebral vista en neuroimágenes.
El daño axonal difuso se sospecha cuando la pérdida de conciencia excede las 6 horas y se
visualizan microhemorragias en la TC.
El diagnóstico de otros tipos de traumatismo craneoencefálico se realiza mediante TC o RM.
Estudios por imágenes neurológicas
Los estudios por la imagen deben solicitarse siempre en pacientes con alteraciones del nivel
de conciencia, escore de Glasgow < 15, alteraciones neurológicas focales, vómitos
persistentes, convulsiones o sospecha clínica de fractura. Muchos médicos solicitan una TC
en todos los pacientes con traumatismos incluso triviales, por las graves consecuencias
clínicas y medicolegales de no diagnosticar un hematoma, pero los médicos deberían
balancear este abordaje contra el riesgo posible de los acontecimientos adversos
relacionados con la radiación de la TC en pacientes más jóvenes.
Hematoma subdural

Aunque las radiografías simples pueden detectar algunas fracturas craneales, no pueden
ayudar a evaluar el cerebro y postergan la toma de imagenes más definitivas; por lo tanto,
no es usual solicitar radiografías simples.
La TC es la mejor elección para el estudio inicial, debido a que puede detectar hematomas,
contusiones, fracturas craneales (para confirmar la sospecha clínica de fractura de cráneo se
toman cortes finos, que, porque, de otra manera, estas lesiones serían invisibles) y, a veces,
daño axónico difuso.
 La TC puede mostrar lo siguiente:
 Las contusiones y el sangrado agudo aparecen opacos (densos) en
comparación con el tejido cerebral.
 Los hematomas epidurales arteriales aparecen como opacidades con forma
lenticular, sobre el tejido cerebral, a menudo en el territorio de la arteria
meníngea media.
 Los hematomas subdurales aparecen clásicamente como opacidades con
forma de media luna que recubre el tejido cerebral.
Un hematoma subdural crónico aparece hipodenso en comparación con el tejido cerebral,
mientras que el hematoma subdural subagudo puede tener una radiopacidad similar a la del
tejido cerebral (isodenso). El hematoma subdural isodenso, en particular si es bilateral y
simétrico, puede aparecer sólo levemente anormal. En pacientes con anemia grave, un
hematoma subdural agudo puede aparecer isodenso con tejido cerebral. Los hallazgos
pueden diferir de estas apariencias clásicas en cada paciente.
Los signos de efecto masa incluyen borramiento sulcal, compresión ventricular y cisternal y
desplazamiento de la línea media. La ausencia de estos hallazgos no excluye aumento de la
PIC, y el efecto de masa puede estar presente con PIC normal.
Un corrimiento de > 5 mm de la línea media suele considerarse indicación de evacuación
quirúrgica del hematoma.
Hematoma epidural

Perlas y errores

 Considere la posibilidad de hematoma subdural crónico en pacientes que tienen

cambios inexplicables estado mental y los factores de riesgo, incluyendo pacientes de
edad avanzada que toman antiagregantes o anticoagulantes o medicamentos que
tienen atrofia cerebral y alcohólicos, incluso si no hay antecedentes de traumatismo y
si las imágenes cerebrales en principio no muestran evidentes anormalidades.
La RM puede ser útil más adelante en el curso clínico para detectar conmociones más
sutiles y daño axonal difuso, y lesión del tronco encefálico. La RM suele ser más sensible
que la TC para el diagnóstico de hematomas subagudos isodensos o agudos muy pequeños
y subdurales crónicos. La evidencia preliminar sin confirmar sugiere que ciertos hallazgos de
la RM predicen el pronóstico.
La angiografía, la angioTC, y la angioresonancia magnética son útiles para evaluar el
daño vascular. Por ejemplo, se sospecha una lesión vascular cuando los hallazgos de la TC
son inconsistentes con el examen físico (p. ej., hemiparesia con una TC normal o no
diagnóstica debido a la sospecha de isquemia en evolución secundaria a trombosis vascular
o embolia debido a una disección de la arteria carótida).

Datos de la historia clínica:

NOMBRE Y APELLIDOS DEL PACIENTE: Bustos Romero Elvis Yovani N° HCL: 463452

Dirección: Barranca

EDAD: 43 años 2m 27 d

PESO: 64 Kg

Procedencia: Pativilca
Ocupación: chofer
Grado de instrucción: primaria completa
Estado civil: conviviente
Religion:católica
Familiar acompañante: Olivia Crisostomo Andagua (esposa)

Motivo de atención: Familiares refieren que paciente sufre accidente de tránsito” golpeado” por
camion hace un día, luego lo cual presenta trastornó de sensorio, no se comunica, pérdida de
memoria, no responde al interrogatorio.

Examen físico:
Funciones vitales:

FC:80 X’

PA:110/60 mmhg

FR: x’

T°:36.4°C

SAT02:98%

General:AREG,AREN,AREH,ventilando espontáneamente

Cabeza y cuello:Cilindrico,simetrico,no masas

Torax y pulmones:MV pasa bien en AHT ,no ruidos agregados

Cardiovascular:RC rítmicos,buena intensidad,no soplos

Abdomen: RHa(+) B/D,no dolor a la palpacion

Locomotor:Fuerza y tono muscular conservado

Neurologico: Despierto, galgow14 ptos,anisocoria,atáxico,no signo meníngeos atasico

Informe tomográfico:

 Hemorragia subdural laminar frontoparietal derecha (162.0)

 Hemorragia subgaleal biparietal a nivel de la conectividad cerebral(P10.1)

DX medico:
Policontuso
TEC(Traumatismo Encéfalo Craneano)

Datos de las patologías del paciente:

Sintoma general: Paciente persiste con las mismas molestias transtorno de sensorio, no se comunica,mirada
perdida,dolor de cabeza,cefalea,nauseas,mareos,vomitos y somnoliencia

ANOTACION DE ENFERMERIA

VALORACION:

Paciente adulto joven ingresa de emergencia tópico de cirugía en compañía de su familiar que manifiesta “mi
familiar tuvo un accidente de tránsito hace 3 dias y caída por barranco”,se observa Glasgow 15,con via periférica
periférica N° 18 en brazo izquierdo, pasando suero fisiológico de 30 gotas,ventilando espontaniamente al
21%,postrado en cama con dificultad en la marcha,pupilas isocoricas,heridas multiples en la cara,dolor 3/10,piel
y mucosas semi hidratados,presenta transtorno de sensorio,dificultad para recordar los hechos,no se
comunica,mirada perdida,dolor de cabeza,cefalea,nauseas,mareos,vomitos y somnolencia.

Según indicación medica se le administra según kardex: ClNa 9% 1000 cc,Omeprazol 40mg EV c/24
hors,Ketoprofeno 100mg EV c/8 hrs,Metanizol 2gr EV c/8 hrs,Fenitoina 100mg EV c/8 hrs,Manitol 100cc EV c/8
hrs.Funciones vitales: PA:120/70 mmhg,T°:38.1,FC:71 X’,F.R: 19X’,SPO2: 96%,FIO2:21%

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
 Dominio2,Nutricion
Clase 5.Hidratacion
Riesgo de déficit de volumen de liquidos R/C alteraciones que afectan la absorción de liquidos
 Dominio 4 Actividad/reposo
Clase 2.Actividad/ejercico
00085 Deterioro de la movilidad física R/C deterioro cognitivo E/P dificultad en la marcha
 Dominio 4 Actividad/reposo
Clase 4.Respuestas cardiovasculares/pulmonares
00201 Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz R/C lesión cerebral
  Dominio 5.Percepcion/cognición
Clase 4,Cognicion
00131 Deterioro de la memoria R/C deterioro neurologico E/P dificultad para recordar los hechos.
 Dominio 5.Percepcion/cognición
Clase 5 Comunicación
00051 Deterioro de la comunicación verbal R/C deterioro del SNC E/P no se comunica,mirada perdida
 Dominio 11 seguridad/protección
Clase 2 lesion fisica
00155 Riesgo de caídas R/C alteración de la función cognitiva
 Dominio 12. Confort
Clase 1. Confort físico
00132 Dolor agudo R/C episodio de accidente de transito traumaticos E/P expresión facial de dolor de
cabeza.
 Dominio 12.Confort
Clase 1.Confort físico
00134 Nauseas R/C estimulos visuales desagradables E/P sensación de nauseas

PRIORIZACIÓN DE LOS DIAGNÓSTICOS:

 Dominio 12.Confort
Clase 1. Confort físico
00132 Dolor agudo R/C episodio de accidente de transito traumaticos E/P expresión facial de dolor de
cabeza.

S Su familiar que manifiesta “mi familiar tuvo un accidente de tránsito hace 3 dias y caída por barranco”,
O se observa Glasgow 15,con via periférica periférica N° 18 en brazo izquierdo, pasando suero fisiológico de 30
gotas,ventilando espontaniamente al 21%,postrado en cama con dificultad en la marcha,pupilas isocoricas,heridas
multiples en la cara,dolor 3/10,piel y mucosas semi hidartados,presenta transtorno de sensorio,no se
comunica,mirada perdida,dolor de cabeza,cefalea,nauseas,mareos,vomitos y somnolencia.
Funciones vitales: PA:120/70 mmhg,T°:38.1,FC:71 X’,F.R: 19X’,SPO2: 96%,FIO2:21%
A  Dominio 12.Confort
Clase 1. Confort físico
00132 Dolor agudo R/C episodio de accidente de transito traumaticos E/P expresión facial de dolor de cabeza.
P  Paciente disminuirá el dolor agudo con la ayuda multiplicinaria del personal de salud.
I  Monotorizar funciones vitales
 Se medirá la escala de dolor
 Brindar comodidad y confort
 Según indicación medica se le administra según kardex:
ClNa 9% 1000 cc
Omeprazol 40mg EV c/24 hors
Ketoprofeno 100mg EV c/8 hrs
Metanizol 2gr EV c/8 hrs
Fenitoina 100mg EV c/8 hrs
Manitol 100cc EV c/8 hrs
 Vigilar las recciones adversas de los medicamentos administrados
 Se brindará apoyo psicologico
 E  Paciente disminuyo el dolor en su estancia hospitalaria con la ayuda multiplicinaria del personal de salud.

ANALISIS DE LOS DATOS:

ORGANIZACIÓN CONFRONTACION ANALISIS DE DIAGNOSTICO DE

DE DATOS CON LA INTERPRETACION ENFERMERIA
LITERATURA
Respuesta facial Los Traumatismos Encéfalo Paciente presenta Dominio 12.Confort
Entrevista al familiar Craneano o TECs se transtorno de sensorio Clase 1. Confort físico
refiere “mi familiar consideran como lesiones de perfusión tisular 00132 Dolor agudo R/C episodio
tuvo un accidente de graves, ya que pueden cerebral a causa de de accidente de transito
tránsito hace 3 dias y generar una inflamación en episodio de accidente traumaticos E/P expresión facial
caída por barranco” la zona afectada junto a un de transito traumáticos. de dolor de cabeza.
aumento de la presión
dentro del cráneo,
apareciendo graves
síntomas que van desde el
compromiso de conciencia
o una hemorragia
intracraneana, la que puede
tener secuelas invalidantes
o incluso llevar a la muerte.
 PAE
DIAGNOSTICO OBJETIVO INTERVENCION FUNDAMENTO EVALUACION
Dominio Paciente disminuirá  Monopolización de las  Para identificar el Paciente
12.Confort el dolor agudo con funciones vitales. progreso del disminuyo el
Clase 1. Confort la ayuda estado funcional dolor en su
físico multiplicinaria del del paciente. estancia
00132 Dolor personal de salud.  Manejo de la escala de dolor.  Control del dolor hospitalaria con
agudo R/C presente. la ayuda
episodio de  Medición de la escala de  Observación del multiplicinaria del
accidente de Glasgow. estado de personal de
transito conciencia ante salud.
traumaticos E/P la respuesta
expresión facial cognitiva.
de dolor de  Manejo de medicamentos y  Para controlar
cabeza. administración de signos y síntomas
analgésicos. presentes con la
ayuda de
analgésicos.
 Vigilar las recciones adversas
de los medicamentos
administrados  Para la
identificación de
sensaciones o
 Brindar comodidad y confort
reacciones
presentes.
 Para que el
paciente se
sienta cómodo y
satisfecho en su
 Apoyo emocional. estancia
hospitalaria.
 Para el
afrontamiento de
su enfermedad
presente.