DECLARACION JURADA

Yo, CARBAJAL MENDOZA, Javier Raúl identificado(a) con D.N.I. Nº 18087045, domiciliado(a)
en Francisco de Zela Nº 1545 Dpto. 206 - Lince

DECLARO BAJO JURAMENTO:

No tener antecedentes Policiales ni Penales, que me impida la salida del país, en caso de ser
seleccionado(a) a la Beca materia de la presente.

Ciudad, de ……………. de 2013

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Firma : Javier Raúl, CARBAJAL MENDOZA
D.N.I. Nº: 18087045

OJO: CAMBIAR LO RESALTADO CON LA INFORMACIÓN CORRECTA.

Formulo la presente declaración en virtud del Principio de Presunción de Veracidad previsto en

los artículos IV numeral 1.7 y 42º de la Ley del Procedimiento Administrativo General, aprobada
por la Ley Nº 27444, sujetándome las acciones legales y/o penales que correspondan de
acuerdo a la legislación nacional vigente.