TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA

Timothy A. Castaño Tracy A. O'Leary David H. Barlow

trastorno de ansiedad generalizada se ha llamado el trastorno de ansiedad "básica", en el
sentido de que la ansiedad generalizada es, por definición, un componente de otros
trastornos de ansiedad. Sin embargo, sólo recientemente hemos comenzado a ahondar en
la naturaleza del trastorno de ansiedad generalizada. Sólo recientemente hemos
comenzado a evaluar los tratamientos psicológicos eficaces para este problema, y sólo en
los últimos años ha comenzado a aparecer pruebas que de hecho podemos tratar este
problema con éxito. Esto no es poca cosa, ya que el trastorno de ansiedad generalizada,
aunque se caracteriza por fluctuaciones marcadas, es crónica. Algunos incluso han
considerado que el trastorno de ansiedad generalizada podría ser mejor conceptualizada
como un trastorno de la personalidad, ya que muchas personas con este problema no
puede reportar una edad definitiva de inicio; más bien, se nota que ha estado con ellos
toda su vida. Los tratamientos con fármacos, aunque a menudo se prueba, tampoco han
producido resultados sólidos. Por esta razón, el estudio adicional de nuevos protocolos de
tratamiento es cada vez más apremiante.
El protocolo presentado en este capítulo, desarrollado en nuestro Centro, ilustra los
procedimientos de "preocuparse por la exposición" y "prevención de la conducta
preocupación." Estos procedimientos terapéuticos se derivan de las nuevas
conceptualizaciones teóricas del trastorno de ansiedad generalizada. En muchos
maneras, estos procedimientos se apartan radicalmente de generalizado anxiety.-D. H. B

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DESCRIPCIÓN GENERAL : DEFINICIÓN Y CARACTERÍSTICAS
Desde sus inicios como una categoría diagnóstica en 1980 , los criterios de definición para
el trastorno de ansiedad generalizada (TAG) se han revisado sustancialmente en cada
edición de la diagnósticas y Manual Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM) . En el
DSM - III (American Psychiatric Association , 1980) , TAG era una categoría residual (es
decir , se permitió el diagnóstico sólo si no se cumplen los criterios para ningún otro eje I
ción al orden) ; se define como la presencia de generalizada , ansiedad persistente (
continua durante un periodo de al menos 1 mes) como se manifiesta por síntomas de al
menos tres de cuatro categorías : ( 1 ) la tensión del motor (por ejemplo, dolores
musculares inquietud); ( 2 ) hiperactividad autonómica (por ejemplo, sudoración, mareos ,
ritmo cardíaco acelerado ); ( 3 ) expectación aprensiva (por ejemplo , ansiedad,
preocupación , miedo) ; y ( 4 ) la vigilancia y exploración ( por ejemplo, dificultades de
concentración , irritabilidad ) .
Sin embargo , evidencia posterior ( ver Barlow y Di Nardo , 1991) indica que una
proporción considerable de pacientes que acuden a las clínicas de ansiedad informó
persistencia de los síntomas de la ansiedad y la tensión que emanan de la preocupación y
el temor de que no estaban relacionados con otros trastornos emocionales (por ejemplo , la
preocupación acerca de las finanzas , rendimiento en el trabajo , pequeños detalles de la
vida cotidiana ) . En consecuencia , los criterios diagnósticos para el trastorno de ansiedad
se revisaron sustancialmente en el DSM - III - R ( la Asociación Americana de Psiquiatría ,
1987) . Los principales cambios en GAD fueron las de la siguiente manera: (1) El criterio
excesiva y / o preocupación poco realista en dos o más áreas no relacionados con otro
trastorno del eje I se estableció como la característica definitoria clave del trastorno; (2) el
criterio de síntoma asociado se revisó para requerir la presencia de al menos 6 síntomas

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de una lista de 18 la formación de los tres grupos de la tensión del motor, hiperactividad
autonómica, y vigilancia y exploración; (3) el criterio de duración se amplió de 1 a 6 meses,
en parte para ayudar en la diferenciación de GAD a partir de reacciones transitorias a
eventos negativos de la vida (por ejemplo, trastornos de adaptación; Breslau & Davis,
1985); y (4) GAD ya no se considera una categoría residual.

En el DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994), los criterios para el TAG se

volvieron a revisar para que sean más fáciles de usar y hacer hincapié en el proceso de la
preocupación expectativa siva / aprehensión (véase Brown, Barlow, y Liebo- witz, 1994 ).
Como se muestra en la Tabla 4.1, el DSM-IV, el TAG se define por la característica clave
de preocupación excesiva e incontrolable sobre una serie de acontecimientos de la vida /
actividades, acompañado de, al menos, tres de los seis síntomas asociados de afecto
negativo / tensión. Por lo tanto el requisito del DSM-III-R de dos o más esferas de
preocupación fue eliminado y reemplazado por una preocupación excesiva sobre un
número de Eventos de la vida / actividades (es decir, la intensidad, duración y frecuencia
de la preocupación están fuera de proporción a la probabilidad o impacto del evento
temido). Por otra parte, la definición del DSM-IV especifica que la preocupación es
percibida por el individuo como difícil de controlar. Esta revisión se basa en la evidencia de
las comparaciones de los pacientes con trastorno de ansiedad a las personas con otras o
no trastornos mentales que, aunque no se observan diferencias apreciables en el
contenido de preocupación (por ejemplo, tanto los pacientes con TAG y los controles no
ansiosos reportan preocupación por asuntos familiares, el trabajo, , etc.), existe una
considerable diferenciación de las finanzas sobre las medidas que reflejan la capacidad de

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control del proceso de preocupación (por ejemplo, porcentaje del día preocupado,
frecuencia de preocupación no precipitado, auto percepción de la capacidad de control de
la preocupación, el número de esferas de preocupación; véase Borkovec, 1994; Borkovec,
Shadick, y Hopkins, 1991; Craske, Rapee, Jackel, y Barlow, 1989). Por ejemplo, en un
estudio comparativo de pacientes con DSM-III-R GAD con los controles no ansiosos en
varios criterios potencial del DSM-IV, el 100% de los pacientes.

TABLA 4.1. Los criterios diagnósticos para el trastorno de ansiedad generalizada DSM-IV

A. La ansiedad y preocupación excesivas (expectación aprensiva), que se prolongan más

no por al menos 6 meses, acerca de una serie de acontecimientos o actividades (como el
rendimiento laboral o escolar).

B. La persona tiene dificultades para controlar la preocupación.

C. La ansiedad y preocupación se asocian a tres (o más) de los siguientes seis síntomas

(con al menos algunos síntomas presentes por más días que no durante los últimos 6
meses). Nota: Sólo se requiere un elemento en niños.
(1) inquietud o sensación de excitación o borde
(2) fatigarse con facilidad
(3) dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco
(4) irritabilidad
(5) la tensión muscular

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(6) la alteración del sueño (dificultad para conciliar el sueño o para permanecer dormido
poco satisfactoria, o inquieto)

D. El enfoque de la ansiedad y la preocupación no se limita a las características de un

trastorno del Eje I, por ejemplo, la ansiedad o preocupación no es acerca de tener un
ataque de pánico (como en el trastorno de angustia), mal en público (como en la fobia
social) , siendo contaminada (como en el trastorno obsesivo-compulsivo), estar lejos de
casa o parientes cercanos (como en el trastorno de ansiedad por separación), el aumento
de peso (como en la anorexia nerviosa), que tiene múltiples síntomas físicos (como en el
trastorno de somatización), o tener una enfermedad grave (como en la hipocondría), y la
ansiedad y la preocupación no aparecen exclusivamente en el transcurso trastorno por
estrés postraumático.

E. La ansiedad, la preocupación o los síntomas físicos provocan malestar clínicamente

significativo o deterioro en las áreas social, laboral o de otras áreas importantes del
funcionamiento.

F. La alteración no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (por

ejemplo, una droga de abuso, una medicación) o una condición médica general (por
ejemplo, hipertiroidismo) y no aparecen exclusivamente en un trastorno del estado de
ánimo, trastorno psicótico o un trastorno generalizado del desarrollo.

grupo informó de dificultades para controlar su preocupación, en comparación con sólo el

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5,6% del grupo de comparación (Abel & Borkovec, 1995). La posibilidad de distinguir de la
dimensión incontrolable / exceso de preocupación también ha sido confirmada por los
resultados que los pacientes con TAG obtienen puntuaciones significativamente más altas
que los pacientes con otros trastornos de ansiedad (incluyendo trastorno obsesivo-
compulsivo o TOC) y controles no ansiosos en la preocupación de Penn State
(Cuestionario PSWQ), una medida psicométrica validado del rasgo de preocupación
(Brown, Antony, y Barlow, 1992; Brown, Moras, Zinbarg, y Barlow, 1993; Meyer, Miller,
Metzger, y Borkovec, 1990).
Además, el número de síntomas que constituyen el criterio de síntoma asociado en el
DSM-IV se redujo de 18 de a 6, mediante la retención de muchos de los síntomas que
residían en la tensión del motor del DSM-III-R y vigilancia y exploración racimos y la
eliminación de los síntomas de el cluster hiperactividad autonómica DSM-III-R (véase la
Tabla 4.1). Este cambio se basa en pruebas convergentes que el TAG puede estar aliada
con un conjunto de síntomas asociados que fomenta su distinción de los otros trastornos
de ansiedad. Por ejemplo, los estudios que utilizaron los criterios del DSM-III-R indicaron
que en entrevistas estructuradas, los pacientes con TAG respaldaron los síntomas de la
agrupación hiperactividad autonómica (por ejemplo, ritmo cardíaco acelerado, dificultad
para respirar) con menos frecuencia que los síntomas de los otros dos grupos (ver, . por
ejemplo, Brawman- Mintzer et al, 1994; Marten et al, 1993;. Noyes et al, 1992).. De hecho,
los síntomas asociados informados por los pacientes con TAG en la frecuencia más alta
son irritabilidad, inquietud / sentirse agitado, tensión muscular, fatiga fácil, dificultades para
dormir, y las dificultades de concentración (Marten et al., 1993). Investigación adicional ha
indicado que aunque los pacientes con GAD reportan síntomas autonómicos con cierta
frecuencia, estos pacientes pueden ser más fuertemente diferenciados de pacientes con

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otros trastornos de ansiedad (trastorno de pánico, fobia social, fobia específica, OCD) por
la frecuencia y la intensidad de los síntomas de la tensión del motor y la lanza vigi- y
agrupaciones de exploración (Brown, Marten, y Barlow, 1995). Además, estos síntomas se
correlacionan más fuertemente con las medidas de la preocupación y la gravedad del TAG
que lo hacen los síntomas de la activación autonómica (Brown, Chorpita, y Barlow, 1998;
Brown, Marten, y Barlow, 1995)

Estos hallazgos auto-basado de informe son consistentes con los resultados de varios
estudios psicofisiológicos recientes. Por ejemplo, la única medida psicofisiológica en el que
se han encontrado que los pacientes con trastorno de ansiedad a la evidencia de mayor
capacidad de respuesta de los controles no ansiosos al inicio del estudio y en respuesta al
desafío psicológico es la tensión muscular (como se evaluó a través de frontalis y
electromielogramas gastrocnemio; Hazlett, McLeod, y Hoehn -Saric, 1994; Hoehn-Saric,
McLeod, y Zimmerli, 1989; véase también Hoehn-Saric y McLeod, 1988). Por el contrario,
los estudios iniciales no detectaron diferencias entre los que se preocupan y no se
preocupan (o pacientes con TAG y los controles normales) sobre índices cardiovasculares
recogidos mientras los participantes estaban en reposo o estaban participando en desafíos
preocupación laboratoryinduced (véase, por ejemplo, Borkovec, Robinson, Pruzinsky, y
DePree, 1983). Por lo tanto los resultados colectivos de estas investigaciones sugieren que
aunque los pacientes con TAG y se preocupan crónicas evidencia la tensión muscular
elevada (tanto en reposo y en respuesta a los retos de laboratorio), no muestran una
respuesta de activación simpática que se encuentran típicamente en otros trastornos de
ansiedad ( Hoehn-Saric ver y McLeod, 1988).
Las investigaciones posteriores han indicado que el TAG y la preocupación de hecho se

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asocian con la inflexibilidad autonómica (Borkovec y Hu, 1990; Borkovec, Lyonfields, Wiser,
y Diehl, 1993; Hoehn-Saric et al., 1989). Es decir, en relación con los controles no
ansiosos, las personas con trastorno de ansiedad evidencia una gama restringida de la
actividad autónoma (por ejemplo, disminución de la variabilidad del ritmo cardíaco) al inicio
del estudio y en respuesta a los factores de estrés de laboratorio (por ejemplo, períodos de
preocupación o de la exposición a las imágenes aversivo). Por otra parte, una reducción
significativa en la variabilidad cardiovascular se ha observado en los controles no ansiosos
de línea de base a la inducción de imágenes aversivo; Sin embargo, esta reducción de la
variabilidad fue más dramático durante un período de pen- samiento preocupante
(Lyonfields, Borkovec, y Thayer, 1995). Aunque los resultados de rigidez autonómica en
GAD se atribuyeron inicialmente a una inhibición de la actividad del sistema nervioso
simpático (Hoehn-Saric et al., 1989), los hallazgos más recientes sugieren que este
fenómeno puede ser debido a las reducciones crónicas en el tono parasimpático (vagal)
(ver , por ejemplo, Lyonfields et al., 1995). Independientemente de los mecanismos
subyacentes, estos resultados son consistentes con los resultados de los estudios de
evaluación clínica (véase, por ejemplo, Brown, Marten, y Barlow, 1995) lo que indica que
GAD se asocia con un predominio de los síntomas del afecto negativo / tensión (por
ejemplo, la tensión muscular, irritabilidad) y una frecuencia in- relativa de síntomas
autonómicos (por ejemplo, ritmo cardíaco acelerado). Además de fomentar tal vez la
distinción entre TAG y otros trastornos de ansiedad, estos resultados se hace hincapié en
los modelos conceptuales actuales del TAG y la preocupación patológica, que se analizan
más adelante en este capítulo.
Por último, guías de diagnóstico diferencial para el DSM-IV GAD especifican que el
trastorno no se debe asignar si sus características son mejores representaron el de otro

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trastorno mental o médica (por ejemplo, la preocupación acerca de los futuros ataques de
pánico en el trastorno de pánico no debe ser contado hacia el diagnóstico de TAG).
Además, la definición del DSM-IV de trastorno de ansiedad afirma que el trastorno no se
debe asignar si sus características se producen exclusivamente en el transcurso de un
trastorno del estado de ánimo, trastorno de estrés postraumático, un trastorno psicótico o
un trastorno generalizado del desarrollo. Por lo tanto, aunque el TAG no ha sido un
trastorno residual desde el DSM-III, las normas de jerarquía de diagnóstico siguen
existiendo para el TAG en el contexto de algunos trastornos. Esto es en parte un reflejo de
la continua controversia entre los investigadores en cuanto a si hay suficiente justificación
empírica para el TAG como una categoría diagnóstica distintiva (Brown et al., 1994). La
cuestión de la validez nante discriminación aceptable es especialmente relevante para los
trastornos del estado de ánimo (depresión mayor, distimia), en vista de la evidencia de su
alta comorbilidad y la superposición de los síntomas con el TAG (véase, por ejemplo,
Brown, Marten, y Barlow, 1995; Starcevic, 1995).

PREVALENCIA, por supuesto, y COMORBILIDAD

Predominio

Los estudios sobre la prevalencia de vida para el TAG en la población general han
proporcionado estimaciones que van del 1,9% al 5,4%. Los datos más recientes de
prevalencia de TAG provienen de la Encuesta Nacional de Comorbilidad (NCS), donde se
evaluaron más de 8.000 personas en la comunidad (de 15 a 54 años) con entrevistas
estructuradas. En este estudio se obtuvieron las estimaciones de prevalencia del 1,6% y

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5,1% para la corriente y la vida útil de TAG, respectivamente, según lo definido por los
criterios del DSM-III-R (Wittchen, Zhao, Kessler, y Eaton, 1994). Un hallazgo constante en
estos estudios de la comunidad se encuentra a 2: 1 preponderancia de hembra a macho
del TAG (véase, por ejemplo, Americana, George, y Hughes, 1991; Wittchen et al., 1994).
La prevalencia del trastorno de ansiedad en la población de edad espera a futuras
investigaciones (véase Beck, Stanley, y Zebb, 1996; Wisocki, 1994). Sin embargo, existe
cierta evidencia que sugiere que TAG puede ser uno de los trastornos más comunes en los
ancianos. Por ejemplo, él melfarb y Murrell (1984) encontró que el 17% de los hombres de
edad avanzada y el 21,5% de las mujeres mayores tenían síntomas de ansiedad lo
suficientemente graves como para justificar el tratamiento, aunque no está claro cuántos de
estos individuos realmente cumplieron con los criterios para el GAD. Otro indicador de la
prevalencia potencial de los síntomas de GAD en los ancianos viene de evidencia más
reciente que muestra que el uso de tranquilizantes menores es muy alta (que van desde
17% a 50%) en esta población (Salzman, 1991).

Inicio y el curso

Los pacientes con trastorno de ansiedad a menudo se presentan con una historia de toda
la vida de la ansiedad generalizada. Por ejemplo, varios estudios han encontrado que una
gran proporción de los pacientes con trastorno de ansiedad no puede reportar una edad
clara de aparición o informar de un inicio se remonta a la infancia (véase, por ejemplo,
Anderson hijo, Noyes, y Crowe, 1984; Barlow, Blanchard, Vermilyea, Vermilyea, y Di
Nardo, 1986; Butler, Fennell, Robson, y Gelder, 1991; Cameron, Thyer, Nesse, y Curtis,
1986; Noyes, Clarkson, Crowe, Yates, y McChesney, 1987;. Noyes et al, 1992; Rapee,

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1985; Sanderson y Barlow, 1990). Así, mientras que varios otros trastornos de ansiedad
(tales como trastorno de pánico) tienden a tener un inicio más tardío y presentación más
aguda caracterizada por exacerbaciones y remisiones, evidencia inicial sugiere que GAD
tiene una presentación más caracterológica (aunque se observan a menudo fluctuaciones
en el curso de GAD correspondiente a la presencia o ausencia de factores de estrés de la
vida). Estos descubrimientos han contribuido a la conceptualización del Eje II del TAG
(Sanderson y Wetzler, 1991).
Sin embargo, el GAD no se asocia exclusivamente con una edad temprana de inicio. Por
ejemplo, en el NCS, la menor prevalencia de GAD se produjo en el grupo de edad de 15 a
24 años (Wittchen et al., 1994). Sin embargo, ya que las estimaciones de prevalencia se
basan en el diagnóstico nivel, que no necesariamente contradice los hallazgos
mencionados que indican que muchos pacientes con síntomas de GAD informe se remonta
a la infancia (es decir, el grado en que las características de GAD estaban presentes en
niveles subclínicos no fue examinado en este estudio). Sin embargo, algunas personas con
TAG reportan un inicio en la edad adulta (Beck et al, 1996;. Blazer et al, 1991;. Blazer,
Hughes, y George, 1987; Brown, O'Leary, Marten, y Barlow, 1993; Ganzini , McFarland, y
Cutler, 1990; Hoehn-Saric, Hazlett, y McLeod, 1993). Se ha sugerido que en comparación
con aparición temprana GAD, los acontecimientos estresantes de la vida pueden
desempeñar un papel más importante en inicios de GAD que ocurren más tarde en la vida.
Esta sugerencia se ve reforzada por los resultados de la chaqueta y colegas (1987),
quienes observaron que la aparición de uno o más eventos negativos de la vida aumentó
en tres veces el riesgo de desarrollar trastorno de ansiedad en el año siguiente. Sin
embargo, la comparación de principios versus los casos de inicio tardío no ha revelado
diferencias consistentes en variables tales como la gravedad de los síntomas del GAD o

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comórbidos o condiciones (Beck et al, 1996;. Brown et al, 1993;. Hoehn-Saric et al. , 1993).

comorbilidad

Si bien el TAG se pensaba que ser un problema relativamente menor que no estaba
asociada con un alto grado de aflicción e incapacidad, los datos recientes indican que este
no es el caso. En el NCS, el 82% de las personas con GAD informó que su problema
estaba asociado con un deterioro significativo, como un índice por último comportamiento
de búsqueda de tratamiento (ya sea medicamentos o psicoterapia) o estilo de vida
sustancial interferencias de (Wittchen et al, 1994;. Ver Massion , Warshaw, y Keller, 1993).
Además, la investigación ha demostrado sistemáticamente que el GAD rara vez se
presenta en forma aislada. encuestas de la comunidad indican que el 90% de las personas
con trastorno de ansiedad tienen un historial de algún otro trastorno mental en algún
momento de sus vidas (Wittchen et al., 1994); la NCS estimado que el 65% de las
personas con trastorno de ansiedad alquiler actual tenía por lo menos un trastorno en el
momento de su evaluación. Los estudios de muestras clínicos han encontrado que más del
75% de los pacientes con un diagnóstico principal actual de GAD tienen otros de ansiedad
o del estado de ánimo trastornos concomitantes (Brawman-Mintzer et al, 1993;. Brown y
Barlow, 1992; MASSION et al. , 1993). Las altas tasas de comorbilidad obtenidos en
muestras de pacientes pueden ser en realidad subestima, dado que la presencia de ciertos
trastornos (por ejemplo, los trastornos por uso de sustancias, trastornos relacionados con
tendencias suicidas actual) es un criterio de exclusión en muchas investigaciones. En
efecto, los datos epidemiológicos de los NCS sugieren que los trastornos por uso de
sustancias son comunes (16%) en el GAD actual. En los estudios de muestras de los

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pacientes, el trastorno de pánico, trastornos del estado de ánimo (depresión mayor,
distimia), fobia social y fobia específica (anteriormente sencilla) se encuentran típicamente
siendo los diagnósticos más comunes adicionales.
Algunos estudios indican que el GAD es el diagnóstico de comorbilidad más común en los
pacientes que buscan tratamiento para otro trastorno de ansiedad o del estado de ánimo
(Brown y Barlow, 1992; Sanderson, Beck, y Beck, 1990). Además, los hallazgos iniciales
sugieren que, en relación con otros trastornos de ansiedad y del estado de ánimo, trastorno
de ansiedad puede ser el más comúnmente ocurren en personas que presentan el
trastorno para el tratamiento de condiciones físicas asociado con el estrés (por ejemplo,
síndrome del intestino irritable, dolores de cabeza crónicos ; Blanchard, Scharff, Schwarz,
Suls, y Barlow, 1990). La alta tasa de comorbilidad de trastorno de ansiedad también se ha
interpretado en apoyo de las reivindicaciones que no puede representar un trastorno
distinto, sino más bien un "pródromo" o síntomas se explica mejor por otros trastornos
como la depresión mayor (véase Brown et al., 1994). Esta preocupación es aparentemente
confirmada por pruebas de que la comorbilidad TAG se remite al tratamiento enfocada de
otro trastorno de ansiedad (Brown, Antony, y Barlow, 1995). Este problema se aguarda la
investigación empírica (por ejemplo, el estudio de la secuencia temporal de la aparición del
trastorno de ansiedad en relación con trastornos comórbidos).

Modelos conceptuales de GAD

Aunque muchos de los hallazgos descritos anteriormente pueden ser tomados como
evidencia de la validez discriminante cuestionable del GAD, los modelos conceptuales de
los trastornos de ansiedad han surgido al respecto GAD como el trastorno de "base" la

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ansiedad, debido a sus características básicas pueden representar los procesos
fundamentales de todos los trastornos emocionales (Barlow, 1988; Barlow, Chorpita, y
Turovsky, 1996). Barlow (1988) ha denominado este proceso fundamental "aprehensión
ansiosa." Ansioso aprehensión se refiere a un estado de ánimo orientada hacia el futuro en
el que uno se vuelve listo o preparado para intentar hacer frente a los próximos eventos
negativos. este estado de ánimo estado se asocia con un estado de gran afecto negativo y
overarousal crónica, una sensación de falta de control, y un foco de atención en los
estímulos relacionadas con las amenazas (por ejemplo, la alta atención auto-centrado,
hipervigilancia para las señales de amenaza). Considerando que el proceso de
aprehensión ansiosa está presente en todos los trastornos de ansiedad, el contenido
(enfoque) de aprensión ansiosa varía del desorden al trastorno (por ejemplo, la ansiedad
sobre futuros ataques de pánico en el trastorno de pánico, ansiedad sobre una posible
evaluación social negativo en la fobia social). Sin embargo, el proceso de aprehensión
ansiosa es vista como clave en la progresión de los síntomas iniciales en un trastorno en
toda regla (por ejemplo, aislado de pánico inesperados AT- tachuelas son propensos a
convertirse en el trastorno de pánico en el contexto de la preocupación aprehensión /
ansioso por encima del posibilidad de tener futuros ataques de pánico).

De hecho, las características de TAG se consideran las dimensiones de vulnerabilidad en

modelos etiológicos principales de los trastornos emocionales (Clark, Watson, y Mineka,
1994). Por ejemplo, TAG está asociado con altos niveles de NEGATIVO afectar (Brown et
al., 1998), una construcción que se considera cada vez más como un rasgo de orden
superior que sirve como una dimensión de vulnerabilidad para los trastornos de ansiedad y
del estado de ánimo (Clark et al ., 1994). Además, en vista de la evidencia que el TAG es

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más probable que tenga un inicio más temprano y que preceder a los trastornos con los
que coexiste (véase la sección "Prevalencia, golf, y comorbilidad"), se ha postulado que la
elevada comorbilidad tasa asociada con GAD puede ser debido al hecho de que sus
características constituyentes contribuyen a la predisposición para el desarrollo de otros
trastornos de ansiedad y del estado de ánimo (Brown et al., 1994). Por otra parte, los
estudios han encontrado a menudo GAD a ser relativamente menos sensible a
intervenciones psicosociales y farmacológicos un resultado que pueda ser interpretado
como consistente con una carac- conceptualización acterological o vulnerabilidad de este
trastorno (Sanderson y Wetzler, 1991).

En cuanto a los orígenes de la misma TAG, los datos apuntan a una confluencia de
factores genéticos, biológicos y psicosociales, al igual que con los otros trastornos
emocionales. Aunque los estudios iniciales no lograron encontrar un claro papel de los
factores genéticos en el TAG (véase, por ejemplo, Andrews, Stewart, Allen, y Henderson,
1990; Torgersen, 1983), los hallazgos más recientes han indicado lo contrario (Kend- ler,
Neale, Kessler, Heath, y aleros, 1992a, 1992b;. Kendler et al, 1995; Roy, Neale, Pedersen,
Mathé, y Kendler, 1995; Skre, Onstad, Torgersen, Lygren, y Kringlen, 1993). Por ejemplo,
en un estudio de 1.033 pares de gemelos hembra-hembra evaluados por eva- res
inconscientes de la naturaleza de la investigación, Kendler et al (1992a) concluyeron que el
TAG es un trastorno moderadamente familiar, con una heredabilidad estimada en
alrededor de un 30% ( el resto de la variación en la responsabilidad GAD puede ser
consecuencia de factores ambientales no compartidos por los gemelos adultos). La
investigación adicional en tanto por mujeres (Kendler et al., 1992b) y se mezcló sexo (Roy
et al., 1995) muestras individuales ha indicado que mientras que existe una clara influencia

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genética en el TAG, los factores genéticos en el TAG son completamente compartido con
depresión mayor. Sin embargo, a pesar de la depresión comparten los mismos factores
genéticos y GAD principales, sus determinantes ambientales parecen ser en su mayoría
distinta. Estos resultados son consistentes con los modelos conceptuales antes
mencionados de los trastornos emocionales (Barlow et al, 1996;.. Clark et al, 1994), que
ver los trastornos de ansiedad y del estado de ánimo como compartir vulnerabilidades
comunes, pero que difieren en las dimensiones importantes ( por ejemplo, foco de
atención, grado de vulnerabilidad psicosocial que surge de experiencias ambientales) en la
medida en que la diferenciación se justifica.
En relación con las influencias genéticas / biológicos, factores psicosociales han recibido
menos atención en el estudio empírico de los orígenes de TAG. modelos conceptuales
actuales sugieren que las primeras experiencias de falta de control representan una
vulnerabilidad psicológica para el trastorno (Barlow, 1988; Borkovec, 1994). Por ejemplo,
aunque la naturaleza de estas primeras experiencias puede ser múltiple, Borkovec (1994)
ha afirmado que las historias de la infancia de los traumas psicosociales (por ejemplo, la
muerte de los padres, el abuso físico / sexual) y el apego inseguro para los cuidadores
primarios pueden ser particularmente relevante a los orígenes de esta vulnerabilidad
psicológica.
Aunque los modelos antes mencionados son útiles para la comprensión de las causas
potenciales de Gad y su relación con otros trastornos emocionales, que tienen un valor
limitado para el desarrollo de tratamientos eficaces para esta condición. No obstante, los
modelos psicosociales de preocupación patológica se han ideado que han contribuido en
gran medida en este esfuerzo. El modelo más ampliamente reconocido de esta naturaleza
ha sido proporcionada por Borkovec (1994; Borko- vec et al., 1991). respecto Borkovec

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preocuparse ya un predominantemente conceptual, intento verbal / lingüística para evitar
futuros eventos aversivos e imágenes aversivo (es decir, la evitación cognitiva de la
amenaza); este proceso es experimentado por el angustiado como negativo-cargada de
afecto y incontrolable. preocupación patológica (GAD) está asociado con las percepciones
difusas que el mundo está amenazando y que uno puede no ser capaz de hacer frente a
futuros o controlar eventos negativos (Barlow et al, 1996;. Borkovec, 1994). Un número de
estudios han confirmado la idea de que la preocupación se caracteriza por el predominio
de la actividad de pensamiento y los bajos niveles de las imágenes (véase, por ejemplo,
Borkovec y inż, 1990; Borkovec y Lyonfields, 1993; véase también Medio y Watts, 1994).
Borkovec (1994) más que la preocupación es postulados refuerzan negativamente, ya que
se asocia con la cuestión de evitar o escapar de las imágenes más amenazante y la
activación somática más angustiante. El apoyo a la posición que se preocupe puede
impedir cierta experiencia somática proviene de la gran cantidad de estudios re- vistos
anteriores que muestran que la preocupación suprime la actividad autónoma (véase, por
ejemplo, Lyonfields et al., 1995).
Según el modelo de Borkovec, aunque las funciones de evitación de preocupación
proporcionan alivio a corto plazo de los niveles más angustiantes de la ansiedad, las
consecuencias a largo plazo de preocupación incluyen la inhibición del procesamiento
emocional y el mantenimiento de los conocimientos que producen ansiedad (véase
Mathews, 1990). Por ejemplo, mientras que los pacientes con TAG pueden considerar
preocupación como una estrategia de solución de problemas eficaz que tiene otros
beneficios (por ejemplo, impide que la catástrofe o lo prepara a uno para hacer frente a
futuros acontecimientos negativos), que mantiene la ansiedad clínica para un número de
razones. Por ejemplo, si la preocupación de hecho sirven para fomentar la prevención de

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las imágenes, se evita el procesamiento emocional luego de material amenazador, porque
la preocupación inhibe la activación completa de las estructuras miedo en memoria de un
proceso considerado como necesario para la reducción de ansiedad permanente (Foa y
Kozak, 1986). El fracaso para tener acceso completo estos temen estructuras también
pueden ser responsables de la inhibición autónomo asociado con GAD. La naturaleza de la
preocupación por evitación obstaculizará la solución de problemas efectiva de las
verdaderas circunstancias de la vida (por ejemplo, el contenido de la preocupación salta a
menudo de tema a otro sin la resolución de cualquier preocupación especial). Sin embargo,
debido a la preocupación patológica se percibe como incontrolable y porque impide el
procesamiento emocional, el individuo afectado es propenso a experiencia negativa
elevada afecta e intrusiones cognitivas en el futuro. Por ejemplo, la investigación ha
demostrado que la falta de control del pensamiento negativo se correlaciona con la
intensidad y la frecuencia de tales pensamientos (véase, por ejemplo, Clark y DeSilva,
1985; Parkinson y Rachman, 1981). Por otra parte, aunque los mecanismos subyacentes
no están claros (ver Borkovec, 1994), la evidencia indica que las inducciones de
preocupación antes y / o después de la exposición a los factores estresantes de laboratorio
(por ejemplo, la visualización de películas aversivas, dando un discurso) impedirá el
procesamiento emocional (reducción de la ansiedad) y aumentar el pensamiento intrusivo
posterior sobre estos factores de estrés (Borkovec y Hu, 1990; Butler, Wells, y Dewick,
1995).

18
Resumen de TAG Características: Objetivos de Tratamiento

Sobre la base de las pruebas examinadas anteriormente, los dos componentes principales
que deben constituir los objetivos de una intervención para el tratamiento del TAG son
excesivos, la preocupación incontrolable y su overarousal persistente que acompaña
(tensionrelated principalmente, síntomas del sistema nervioso central). A medida que la
revisión de la literatura subsiguiente se hará constar, estas funciones cognitivas y
somáticas se han abordado con mayor frecuencia con la terapia cognitiva y alguna forma
de tratamiento de relajación, respectivamente. Por otra parte, después de los recientes
conceptualizaciones de la naturaleza de la preocupación patológica (ver Borkovec, 1994),
la utilidad de la orientación preocupación GAD a través de un paradigma basado en la
exposición ha surgido recientemente como un componente potencialmente eficaz
tratamiento para el trastorno de ansiedad (véase, por ejemplo, Craske, Barlow, y O'Leary,
1992). Por ejemplo, como se señaló anteriormente, la preocupación ha sido
conceptualizado como un reforzador negativo que sirve para amortiguar la reactividad
fisiológica para el procesamiento emocional (Borkovec y Hu, 1990). En un sentido, la
preocupación puede servir para obstaculizar el proceso completo de pensamientos más
perturbadores o imágenes. Esto es a menudo evidente durante el proceso de decatas-
trophizing-una forma de reestructuración cognitiva se describe más adelante, donde el
paciente es reacio a elaborar en el peor resultado posible de un evento negativo temido. En
su lugar, el paciente puede sentir más cómodo rumiando su / sus pensamientos de
ansiedad y luego distrae del pensamiento catastrófico o imagen.
Tal vez debido en parte a los efectos de algunas de las características mencionadas
anteriormente de TAG (por ejemplo, su naturaleza "caracterológica", el alto tasa de

19
comorbilidad), los estudios han observado aumentos modestos del tratamiento sólo
siguientes intervenciones cognitivo-conductuales o farmacológicas. Esto es particularmente
cierto en relación con la eficacia de estas formas de tratamientos para otros trastornos de
ansiedad (véase Brown, Hertz, y Barlow, 1992). Además, mientras que la mayoría de los
estudios han encontrado tratamientos examinados para ser eficaz hasta cierto punto, los
estudios comparativos fuera venir rara vez han observado eficacia diferencial entre las
condiciones de tratamiento activo. Otro factor que puede haber contribuido a estos
aumentos modestos del tratamiento y la falta de eficacia diferencial se refiere a los tipos de
tratamientos que se han examinado hasta ahora. Dado que el TAG no poseía una
característica clave DIAGNÓSTICO (es decir, la preocupación excesiva) hasta la
publicación del DSM-III-R, la mayoría de los estudios de resultados realizada a través de la
década de 1980 examinó la efectividad de las intervenciones más bien inespecíficos (por
ejemplo, las técnicas de relajación ). En comparación, los tratamientos existentes para
otros trastornos de ansiedad contienen elementos adaptados específicamente para hacer
frente a las características esenciales de la enfermedad en cuestión. Por ejemplo, en el
tratamiento de control de pánico para el trastorno de pánico, los componentes de
reentrenamiento respiratorio y interoceptivo hiperventilación dirección de la exposición y el
miedo de las sensaciones físicas, respectivamente (ver Craske y Barlow, Capítulo 1, este
volumen). Sin embargo, como se indicará más adelante en este capítulo, los nuevos
tratamientos han sido desarrollados que recientemente orientaba específicamente la
característica clave de preocupación excesiva, incontrolable. Antes de delinear estos
tratamientos, que proporcionan una visión general de la literatura sobre el tratamiento del
TAG.

20
DESCRIPCIÓN GENERAL DE ESTUDIOS resultado del tratamiento

Los estudios tempranos del tratamiento para el TAG generalmente implicaba el examen de
la eficacia de los tratamientos basados en la relajación o biorretroalimentación. Mientras
que la mayoría de estos estudios anteriores se utilizan módulos analógicos (por ejemplo,
estudiantes universitarios ligeramente ansioso) los pocos estudios que utilizan muestras
clínicas observaron efectos del tratamiento bastante modestas cuando se utilizan estas
formas de tratamiento en forma aislada de otros procedimientos. Por ejemplo, LeBoeuf and
Lodge (1980) informaron que sólo 4 de 26 pacientes mostraron más de mejora marginal en
respuesta a la relajación solo.

Sólo en los últimos 15 años han surgido estudios que examinaron la eficacia de los
tratamientos para el TAG con metodología rigurosa (por ejemplo, el uso de entrevistas
estructuradas para establecer diagnósticos, la inclusión de los grupos de comparación y
control, la evaluación de los efectos a corto y largo plazo del tratamiento a través de
múltiples medidas). Los tipos de tratamientos "activos" examinados en estos estudios han
incluido normalmente la terapia cognitiva, el entrenamiento de relajación, entrenamiento
manejo de la ansiedad, o alguna combinación de estos procedimientos. Muy a menudo,
estos tratamientos han sido comparados con los tratamientos no directivas y / o en lista de
espera condiciones de control. Con respecto a la utilización de grupos de comparación en
lista de espera, estos tratamientos activos se han demostrado que producen una mayor
mejora que ningún tratamiento (véase, por ejemplo, Barlow et al, 1984;. Barlow, Rapee, y
Brown, 1992; Blowers, Cobb, y Mathews, 1987; Butler, Cullington, Hibbert, Klimes, y
Gelder, 1987; Lindsay, Gamsu, McLaughlin, Hood, y Espie, 1987). Por otra parte, los

21
estudios que informaron los datos de resultado a largo plazo (es decir, el funcionamiento
clínico de 6 meses o más después del tratamiento) han demostrado generalmente un
mantenimiento de los logros del tratamiento (véase, por ejemplo, Barlow et al., 1992;
Borkovec y Costello, 1993; Borkovec y Mathews , 1988;. Butler et al, 1987, 1991).
Otro hallazgo importante observado en estudios recientes que proporcionan datos de
resultado a largo plazo es la reducción sustancial en el uso de fármacos ansiolíticos en los
sujetos tratados durante el período de seguimiento (véase, por ejemplo, Barlow et al,
1992;.. Butler et al, 1991; White & Keenan , 1992). Por ejemplo, Barlow y sus
colaboradores (1992) observaron que mientras que muchos de sus pacientes estaban
usando las benzodiazepinas en el pretratamiento (33% -55%), prácticamente todos habían
descontinuado el uso de medicamentos por los 2 años de seguimiento. Este hallazgo es
notable en vista del hecho de que las benzodiazepinas son particularmente refractario a la
interrupción (véase Schweizer y Rickels, 1991), y que puede indicar que los tratamientos
psicosociales de la naturaleza examinado en Barlow y sus colegas (1992) pueden tener
utilidad como un enfoque para la interrupción de estos tipos de medicamentos.
Sin embargo, como se señaló anteriormente, la mayoría de los estudios no han podido
observar una clara evidencia de la eficacia diferencial cuando se comparan dos o más
tratamientos activos (véase, por ejemplo, Barlow et al., 1992; Borkovec y Mathews, 1988;
Durham y Turvey, 1987; Lindsay et al., 1987), aunque hay algunas excepciones a esta
conclusión general. (Véase, por ejemplo, Butler et al., 1991). Tal vez aún más desalentador
es el hallazgo que no muestran diferencias entre los tratamientos cognitivo-conductuales y
tratamientos no directivas creíbles (sopladores y otros, 1987;. Borkovec y Mathews, 1988;
White et al., 1991), aunque un estudio es una excepción notable (Borkovec y Costello,
1993). A pesar de la falta de evidencia de eficacia diferencial en la mayoría de estos

22
estudios, tanto el "activo" y no directivas tratamientos producidos significativa (en
comparación con un control en lista de espera) y las ganancias duraderas. Sin embargo,
los resultados colectivos que indican una falta de eficacia diferencial entre los tratamientos
activos o entre los tratamientos activos y no directivas en la mayoría de los estudios ponen
de relieve la importancia de continuar la búsqueda de mecanismos eficaces de acción
(véase Butler & Booth, 1991).

Por otra parte, es muy necesaria la investigación sobre el desarrollo y la eficacia de las
intervenciones psicosociales para la infancia y la adolescencia GAD. La ausencia casi total
de la investigación en esta área se debe principalmente al hecho de que el TAG no se
consideraba un trastorno de la infancia / adolescencia hasta la publicación del DSM-IV (en
sustitución de la categoría de "trastorno de ansiedad excesiva de la infancia"). En la
actualidad, el trabajo más pertinente en esta área se ha centrado en los tratamientos
conductuales y familiares de orientación cognitivo-muestras de ansiedad en la infancia
heterogéneas (véase, por ejemplo, Barrett, Dadds, y Rapee, 1996; Kendall, 1994).
Antes de esbozar la aplicación de técnicas específicas relacionadas con la evaluación y el
tratamiento del TAG, se revisan, con mayor detalle, unos estudios de resultados de
tratamiento digno de mención (es decir, la elaboración de estudios evidencia de la eficacia
diferencial entre los tratamientos activos y / o observación bastante alentadores logros del
tratamiento ). Por ejemplo, en la primera de una serie de estudios, Butler et al. (1987)
evaluaron un paquete de gestión de la ansiedad para el TAG que se basa libremente en los
primeros trabajos importantes en la gestión de la ansiedad por Suinn y Richardson (1971).
El tratamiento consistió en enseñar a los pacientes a hacer frente a los diversos aspectos
de su ansiedad a través de métodos tales como procedimientos de relajación auto-

23
administrados y procedimientos de distracción para hacer frente a los aspectos cognitivos
de la ansiedad. Los tipos sutiles de evitación de ambas señales somáticas y de la situación
que se encuentran a menudo en los pacientes con trastorno de ansiedad fueron también
abordados. Los pacientes se les anima a tomar el control de sus vidas mediante la
programación de las actividades más placenteras y tomando nota de las áreas de sus
vidas en el que se estaban funcionando bien. Los pacientes que reciben este tratamiento
se compararon con un grupo de control de lista de espera. En relación con los controles en
lista de espera (n = 23), pacientes que recibieron el paquete de gestión de la ansiedad (n =
22) evidenciaron una mayor mejora en todas las medidas de ansiedad (por ejemplo, las
escalas de Hamilton, el State-Trait Anxiety Inventory). En una de 6 meses de seguimiento,
la mejora de estas medidas se mantuvo o aumentó aún más tampoco. Por ejemplo, en el
grupo de tratamiento activo, Hamilton puntuaciones de la Escala de Ansiedad mostraron
una reducción media del 59% inmediatamente después del tratamiento (de una media de
16 a una media de 6,6) y una reducción de 69% en los 6 meses de seguimiento (a una
media de 5,0). Como hemos señalado en otra parte, esta última cifra supera el mayor
beneficio reportado en cualquier estudio de evaluación de los efectos a corto plazo de las
benzodiazepinas sobre la ansiedad generalizada (Barlow, 1988; Brown et al., 1992). Sin
embargo, esta observación debe ser atemperada por el hecho de que las comparaciones
directas a un grupo de medicación no se hicieron y que los investigadores sólo incluyeron
pacientes que sufrían de ansiedad sustancial durante 2 años o menos, lo que se elimina
cualquier pacientes con ansiedad "crónica".

En su segundo estudio, Butler y colegas (1991) compararon una más extensa terapia
cognitiva basada en la obra de Beck, Emery, y Greenberg (1985) con una versión de su

24
tratamiento manejo de la ansiedad despojado de cualquier terapia cognitiva. Los
investigadores optaron para evaluar la terapia cognitiva de esta manera, porque la
hipótesis de que este enfoque puede tener un efecto más dramático en el síntoma
importante de preocupación en GAD. El tratamiento consistió en sesiones semanales de
hasta 12 semanas. sesiones de refuerzo también se proporcionaban como 2, 4, y 6
semanas después del tratamiento. En el post-tratamiento, mientras que ambos grupos de
tratamiento se evidencia una mejora significativa con respecto a un grupo de control de
lista de espera (n = 19), pacientes que reciben terapia cognitiva (n = 19) fueron
significativamente mejores en la mayoría de las medidas de que los pacientes que
recibieron la intervención sin terapia cognitiva (n = 18). En una de 6 meses de seguimiento,
ambos grupos de tratamiento mantuvieron sus ganancias, con el grupo de terapia cognitivo
seguir mostrando una mayor mejoría que el grupo de terapia de comportamiento en la
mayoría de las medidas. En consonancia con las conclusiones de Barlow y colegas (1992),
el tratamiento tuvo un impacto sustancial en el uso de medicamentos en esta muestra.
Mientras que el 40% de los pacientes en los dos grupos de tratamiento estaban tomando
ansiolíticos y / o hipnótica.

medicamentos en el tratamiento previo, sólo el 24% seguía tomando medicación en el

postratamiento. Seis meses más tarde, esta se había reducido a 15%, con cada paciente
reduciendo su / su dosis habitual.
Butler y colegas (1991) evaluaron la importancia clínica de los logros del tratamiento a
través de la aplicación de criterios más estrictos de funcionamiento de final (es decir, la
puntuación dentro del rango "normal" en tres medidas de ansiedad: Escala de Ansiedad de
Hamilton, Beck Anxiety Inventory, Leeds Escala de Ansiedad ). En el post-tratamiento, el

25
porcentaje de pacientes que entran dentro del rango normal en las tres medidas fueron
32% y 16% para los grupos de terapia y terapia de comportamiento cognitivo,
respectivamente. A 6 meses de seguimiento, este porcentaje se había elevado en el grupo
de terapia cognitiva (42%), pero ha disminuido marcadamente en el grupo de terapia
conductual (5%). Estos resultados demuestran una vez más modestos que el TAG puede
ser un problema crónico y severo, y que no hay mucho espacio para la mejora de nuestros
tratamientos. Por otra parte, mientras que el Butler y colegas (1991) estudio representa uno
de los pocos que proporciona evidencia de la eficacia diferencial entre las condiciones de
tratamiento activo, Borkovec y Costello (1993) observaron que la condición de la terapia de
conducta en este estudio produjo la menor cantidad de cambio entre los existentes en los
estudios de tratamiento del TAG. Por lo tanto, independientemente de las razones de la
limitada eficacia de esta condición, las ganancias insignificantes producidos por la terapia
de conducta proporcionan una norma liberal para ING detectable entre grupos diferencias
con otra condición de tratamiento activo (por ejemplo, sólo el 5% de los pacientes tratados
con la terapia de conducta reunido alto funcionamiento de final de criterios a los 6 meses
de seguimiento).
El principal resultado del estudio psicosocial de publicación más reciente para el TAG fue
escrito por Borkovec y Costello (1993). En esta investigación, la eficacia comparativa de la
relajación aplicada (AR), la terapia cognitivo-conductual (TCC), y el tratamiento no directiva
(ND) fue examinado en una muestra de 55 pacientes cuidadosamente con diagnóstico de
DSM-III-R GAD. AR consistió en enseñar a los pacientes la relajación muscular progresiva
(PMR) con la respiración lenta. PMR supuso inicialmente 16 grupos musculares reduce
gradualmente hasta 4 grupos, con el aprendizaje de la relajación y la relajación por el
recuerdo cue-controlada para facilitar el despliegue de procedimientos de relajación rápida

26
y temprana en el proceso de activación de la ansiedad. TCC incluye los elementos de la
AR también, pero también se incluyen los componentes de afrontar la desensibilización y la
terapia cognitiva. Hacer frente a la desensibilización implicaba la generación de una
jerarquía lista de situaciones que provocan ansiedad de cada paciente y su / sus
respuestas cognitivas y somáticas a estas situaciones. Después de que el paciente estaba
profundamente relajado, el terapeuta presenta señales de ansiedad externos e internos e
instruir a él / ella para continuar imaginar estas señales, mientras que, al mismo tiempo, ing
imaginable a sí mismo / a sí misma usando técnicas de relajación en esa situación. Cada
escena en la jerarquía se repitió hasta que ya no provocó la ansiedad. El componente de la
terapia cognitiva de la TCC fue modelado después de los procedimientos descritos en Beck
y sus colegas (1985), destinadas a la generación de respuestas de afrontamiento
cognitivas específicas para cada situación.
Los pacientes en el estado de Dakota del Norte se les dijo que los objetivos del tratamiento
son para mejorar la comprensión de sí mismo y para descubrir, a través de sus propios
esfuerzos, las cosas que podían hacer de manera diferente a afectar a cómo se sienten.
Los terapeutas no proporcionaron información específica acerca de GAD, ni tampoco
proporcionan asesoramiento directo o métodos para hacer frente a la ansiedad de
afrontamiento; en cambio, su función era proporcionar un tiempo de auto-reflexión,
mientras que ayudar a los pacientes para aclarar o concentrarse en sus sentimientos.
Los resultados indicaron que a pesar de la falta de diferencias entre las condiciones de
credibilidad, la esperanza, y la percepción del paciente de la relación terapéutica, las
condiciones de AR y TCC fueron claramente superiores a la enfermedad con el tratamiento
posterior. Esto se evidencia por las comparaciones entre grupos, dentro del grupo de
cambio, y la proporción de pacientes que cumplen altos criterios de funcionamiento del

27
Estado finales. Las diferencias en el tratamiento post-eran particularmente notable, ya que
indicaron que elementos de la AR y la CBT contenían ingredientes activos independientes
de factores no específicos. Mientras que no se obtuvo evidencia clara de la eficacia
diferencial de las condiciones de AR y de TCC en el post-tratamiento, de 12 meses de
seguimiento los resultados indicaron que, además de un mantenimiento de los logros del
tratamiento a través de este período de seguimiento en ambas condiciones, más pacientes
tratados con TCC cumplieron con los criterios altos de estado final (57,9%) que los que
están en la condición AR (37,5%). A la inversa, de 12 meses de seguimiento los resultados
indican pérdidas de las ventajas de tratamiento en la condición ND (criterios de alta de
estado final porcentaje de reuniones edad = 26,7%); de hecho, un número
significativamente mayor de los pacientes (61,1%) tratados en esta condición.

solicitado más tratamiento al final de la fase de tratamiento activo que los sujetos del AR y
condiciones de TCC (16,7% y 15,8%, respectivamente). Borkovec y Costello (1993)
observaron que la AR y tratamientos CBT en este estudio produjeron algunos de los
mayores tamaños del efecto del tratamiento observado en la literatura el tratamiento del
TAG hasta la fecha; Sin embargo, reconocieron el hecho de que debido a que sólo un
tercio y aproximadamente la mitad de los pacientes en los grupos Ar y TCC,
respectivamente, cumplieron con los criterios de funcionamiento alta de estado final a los
12 meses de seguimiento, la evolución de los tratamientos psicosociales para el TAG debe
continuar.
Sin embargo, en un informe separado sobre la base de esta muestra, Borkovec, Abel y
Newman (1995) observó que el tratamiento psicosocial del TAG resultó en una disminución
significativa en los diagnósticos comórbidos (fobia social y fobia específica eran las

28
condiciones más comúnmente concurrentes). A pesar de la condición de tratamiento (AR,
TCC, Dakota del Norte) no se encontró a tener un impacto diferencial en disminución de la
comorbilidad, una caída significativamente mayor en ad- diagnósticos condicional se
observó en los pacientes que fueron clasificados como éxitos del tratamiento. En concreto,
mientras que el 45% del grupo de tratamiento tuvo éxito al menos un diagnóstico adicional
en el pretratamiento, la tasa de comorbilidad disminuido al 14%, 4% y el 4% en el
postratamiento , de 6 meses de seguimiento, y 12 meses de seguimiento ,
respectivamente. En contraste, el 83% del grupo de fracaso del tratamiento tenía al menos
un diagnóstico adicional en el tratamiento previo; esta tasa se redujo a 67%, 40% y 10% en
el postratamiento, de 6 meses de seguimiento, y 12 meses de seguimiento,
respectivamente.
Hemos desarrollado un tratamiento para el trastorno de ansiedad que incluye un
componente que se dirige a la preocupación directamente (es decir, la preocupación de la
exposición), aprovechando el conocimiento adquirido en el desarrollo de tratamientos
basados en la exposición para el trastorno de pánico. En un estudio piloto (O'Leary, Brown
y Barlow, 1992), la eficacia de la exposición preocupación en su forma pura (es decir, sin
otros elementos como la relajación o la terapia cognitiva) se evaluó en tres pacientes a
través de un múltiplo -baseline diseño lineal de los sujetos. La preocupación de la
exposición se completó en ambos ejercicios de intercesión y intrasesión. Los pacientes
niveles diarios automonitorizados de estado de ánimo y la preocupación; También
completaron varios cuestionarios semanales, incluyendo PSWQ, las Escalas de Ansiedad
Depresión Estrés (Meyer et al., 1990) (DASS; Lovibond y Lovibond, 1995.

y una versión anterior de la ansiedad Cuestionario de Control (ACQ; Rapee, Craske, Brown

29
y Barlow, 1996).
Los resultados indicaron que dos de los tres pacientes clínicamente evidenció una
disminución significativa en los niveles diarios de la ansiedad y la depresión, junto con una
disminución dramática en las puntuaciones PSWQ. A pesar de que el tercer paciente no
mostró una caída tan dramática en sus niveles de preocupación y ansiedad, elevaciones
en sus puntuaciones de ACQ en el transcurso del tratamiento mostraron una mayor
percepción de auto-control sobre la preocupación y otros estados emocionales. Además,
un examen de las calificaciones de ansiedad de todos los pacientes después de generar el
peor resultado temido posible (ansiedad pico) y luego después de tener alternativas
generadas a ese resultado (postanxiety) reveló efectos de habituación: puntuaciones de
ansiedad pico fueron consistentemente más altas que las postanxiety, lo que sugiere que la
intervención fue realmente eficaz como estrategia de pérdida de condición, como se había
planteado la hipótesis original. En los últimos años, nuestra investigación se ha centrado en
una serie de variables relevantes para el proceso de preocupación (por ejemplo, el afecto
negativo, la asignación de atención, la atención de auto-centrado, excitabilidad
autonómica) y métodos para tratar con eficacia las funciones de preocupación y afines de
GAD ( brown, Marten, y Barlow, 1995;. brown et al, 1998; DiBartolo, brown y Barlow, 1997).
Al mismo tiempo, hemos seguido para administrar nuestro protocolo de tratamiento para
los pacientes con un diagnóstico principal de trastorno de ansiedad.
El resto de este capítulo está dedicado a la descripción de este tratamiento y en nuestro
enfoque para la evaluación del TAG. Un protocolo de tratamiento combinado para el TAG
se describe que incluye la exposición preocupación, así como la terapia cognitiva, el
entrenamiento de relajación. y otras estrategias (por ejemplo, les preocupa la prevención
comportamiento, resolución de problemas).

30
LA contexto de la terapia
Ajuste

Evaluación y tratamiento de pacientes con trastorno de ansiedad se producen dentro del

Centro para la ansiedad y otros desórdenes de la Universidad de Boston. actualmente la
presión en el centro, tenemos cerca de 400 nuevas admisiones por año. El TAG es más o
menos la cuarta diagnóstico principal más frecuente en nuestro centro (detrás de trastorno
de pánico con agorafobia, fobia social y fobia específica y se presentan en
aproximadamente la misma frecuencia que la depresión mayor), que representa
aproximadamente el 8% de nuestras nuevas admisiones. "Principal" se entiende que
aunque un paciente puede tener varios diagnósticos comórbidos, el TAG es el más grave.
Los pacientes que solicitan la evaluación y / o tratamiento en nuestro centro se someten a
una primera detección breve (por lo general llevado a cabo a través del teléfono) para
determinar su elegibilidad (es decir, la idoneidad) para una evaluación en nuestro centro.
En este momento, los pacientes elegibles están programados para someterse a la
evaluación de admisión estándar. Esta evaluación implica la administración de una o dos
entrevistas estructuradas, el trastornos de ansiedad Entrevista Programar para el DSM-IV:
tiempo de vida Versión (ADIS-IV-L; Di Nardo, Brown y Barlow, 1994), y una batería de
cuestionarios. Una vez que un paciente ha completado la evaluación de admisión y ha
recibido un diagnóstico principal (determinado en una reunión semanal del personal en el
que se establecen diagnósticos de consenso), él / ella es contactada por el miembro del
personal del centro que realizó la primera ADIS-IV-L. En ese momento, se proporciona al

31
paciente los resultados de la evaluación y se le dio una remisión tratamiento. La mayoría
de los pacientes que reciben un so- ansie- DSM-IV o trastorno del estado de ánimo como
su diagnóstico principal se ofrece una referencia a uno de los programas en curso de
tratamiento en nuestro centro. Después de la aceptación en el programa, los pacientes
típicamente evaluaciones adicionales completas específicas para el programa de
tratamiento y de su presentación, el trastorno de capital (por ejemplo, el seguimiento de
pretratamiento auto de ansiedad y preocupación; véase más adelante).
En el pasado, nuestros programas de tratamiento para el TAG se han realizado tanto en
pequeños grupos particulares y (es decir, de cinco a ocho pacientes) formatos.
Considerando que el protocolo de tratamiento del TAG se describe en este capítulo se ha
administrado en ambos formatos, en el momento actual nos parece que es adecuado mejor
para ser entregado en las sesiones de tratamiento por hora de uno a uno, debido a algunas
de las dificultades prácticas de aplicación de la " preocuparse componente de la exposición
"en un formato de grupo pequeño (véase más adelante). No hemos encontrado la
integridad de los componentes de relajación y de reestructuración cognitiva para ser
sustancialmente comprometida por el formato de grupos pequeños; de hecho, en algunos
casos, este formato puede tener ciertas ventajas, dependiendo de la composición del grupo
(por ejemplo, la asistencia de grupo en la reestructuración cognitiva). Sin embargo, el
grado en que el formato de tratamiento se asocia con el resultado del tratamiento es un
área que espera la investigación futura.

variables del paciente

La sección anterior sobre la naturaleza del TAG proporciona alguna indicación de las

32
características de los pacientes con trastorno de ansiedad que pueden tener un impacto en
el proceso de tratamiento. Más allá de las características que constituyen los criterios del
DSM-IV para el trastorno, una característica que es particularmente relevante para el
proceso de tratamiento es la alta tasa de comorbilidad evidente en los pacientes con un
diagnóstico principal de trastorno de ansiedad. Aunque esta área ha recibido poca atención
empírica hasta el momento (véase Brown y Barlow, 1992), la existencia de la coexistencia
de trastornos psicológicos deben ser considerados por el terapeuta en la planificación del
tratamiento. Por ejemplo, teniendo en cuenta los límites estrechos entre la ansiedad
generalizada, la preocupación y la depresión (véase Andrews & Borkovec, 1988; Zinbarg y
Barlow, 1991), en la medida en que el paciente con exposiciones GAD depresión sión, ya
sea en el nivel de los síntomas o síndrome debe ser reconocido, como la depresión se ha
asociado con una peor respuesta al tratamiento de los tratamientos cognitivo-conductual
para el trastorno de ansiedad (véase, por ejemplo, Barlow et al., 1992). Por otra parte,
dado que el trastorno de pánico y trastorno de ansiedad a menudo co-ocurrir (véase Brown
y Barlow, 1992), la presencia de trastorno de pánico comórbido debería filo ACKNOWL,
dado su potencial asociación con el problema de la ansiedad relajación inducida.
Otra característica que pueda ser relevante para el resultado del tratamiento es el grado en
que la preocupación del paciente es "egosintónicos." Agregando un poco de apoyo para la
conceptualización del trastorno de ansiedad como un trastorno caracterológico (véase, por
ejemplo, Sanderson y Wetzler, 1991), se ha observado que algunos pacientes con TAG
resistencia a pruebas para contrarrestar o tratar de reducir su preocupante, ya sea porque
consideran que su preocupación como adaptativo (por ejemplo, la preocupación es
percibida como la reducción de la probabilidad de la ocurrencia de algún evento negativo),
o porque consideran que su preocupación como una parte integral de sí mismos que

33
expresan su preocupación por la forma en que será cuando ya no tienen nada de qué
preocuparse. A menudo estos pacientes se presentan para el tratamiento de recibir ayuda
en la reducción del componente somático de su trastorno, y no se puede incluso ver a
preocuparse en lo relacionado con sus síntomas de la tensión y la excitación persistente
hipertensión. Esto sólo ha sido una observación clínica, y, hasta donde sabemos, no existe
evidencia que acredite la prevalencia y relevancia de esta característica para predecir el
resultado del tratamiento.

Las variables del terapeuta

Dado que la investigación sobre la eficacia de los tratamientos cognitivo-conductual para el

trastorno de ansiedad está todavía en su infancia relativa a la investigación en
enfermedades como el trastorno de pánico, hasta la fecha no existen datos sobre las
variables terapeuta asociados con el resultado del tratamiento. Aunque poco se puede
decir sobre la base empírica de las cualidades del terapeuta, sin duda afirmar que los
terapeutas deben poseer una base sólida en el uso de técnicas cognitivo-conductuales,
además de un conocimiento profundo de los modelos actuales de la preocupación y el
TAG. Por otra parte, debido a la terapia cognitiva es uno de los componentes básicos de
nuestro tratamiento para el TAG, los terapeutas deben poseer la capacidad de entregar los
elementos activos de este tratamiento (véase Beck y otros, 1985;. Young, Weinberger, y
Beck, Capítulo 6, esta volumen) -por ejemplo, el uso del método socrático, el empirismo
colaborativo, y la capacidad para ayudar al paciente a identificar los pensamientos
automáticos y desafiantes. Idealmente, también deben poseer las cualidades "no
específicos" que se consideran evidentes en los terapeutas cognitivos más eficaces (por

34
ejemplo, capacidad de comunicar confianza, empatía precisa, y el calor, la capacidad de
razonar lógicamente a sí mismos; capacidad de adaptar los principios y técnicas de la
cognitiva la terapia a las necesidades individuales del paciente).
Encontramos que entre los diversos componentes de nuestro tratamiento del TAG, los
pacientes tienen más dificultades en el aprendizaje y la aplicación de las técnicas
cognitivas de una manera en la que son más eficaces. Además, los terapeutas que están
entrenando para aprender nuestro protocolo de tratamiento del TAG tienden a requerir la
visión y orientación más supervisión en el aprendizaje para entregar el componente de la
terapia cognitiva. En el caso de los pacientes y los terapeutas en formación, la dificultad
que ocurre más frecuentemente es que los métodos de identificación y / o contrarrestar las
cogniciones ansiogénicos no se aplican a fondo (por ejemplo, la aplicación de contrarrestar
antes de identificar los pensamientos automáticos más salientes ; el contraste de las
insuficientes pensamientos automáticos a través de la generación de contra-argumentos
incompletos o inadecuados). Volvemos a este tema en una sección posterior.
Como señalamos también más adelante en este capítulo, una sólida formación en la teoría
y la terapia cognitivo-conductual es un activo cuando se aplica el componente de
tratamiento basada en la exposición de nuestro paquete de tratamiento del TAG. Este
conocimiento ayudar a asegurar que los parámetros de la exposición terapéutica eficaz se
entregan con integridad (por ejemplo, el reconocimiento y la prevención de los pacientes de
la distracción, el suministro de una amplia duración de la exposición para promover la
habituación en los pacientes de ansiedad a las imágenes que denotan su preocupación).

35
EVALUACIÓN
Clasificación

De los trastornos de ansiedad, trastorno de ansiedad sigue siendo uno de los diagnósticos
más difíciles de establecer con alta fiabilidad (véase Di Nardo, Moras, Barlow, Rapee, y
Brown, 1993). Considerando que las modificaciones en los criterios diagnósticos del
trastorno de ansiedad introducidos en el DSM-III-R mejorado las tasas de concordancia
diagnóstica tanto, en nuestro estudio que examina la fiabilidad de los trastornos de
ansiedad del DSM-III-R a través de la administración de dos entrevistas ADIS-R
independientes, la kappa para GAD cuando se asigna como un diagnóstico principal era
justo (kappa = 0,57;. Di Nardo et al, 1993). En nuestro estudio actualmente en curso que
involucra trastornos de ansiedad y del humor del DSM-IV evaluados con el ADIS-IV-L, la
fiabilidad del diagnóstico principal de trastorno de ansiedad ha aumentado un poco (kappa
= 0,67; Brown, Di Nardo, Lehman, y Campbell, en prensa ). Sin embargo, el hallazgo
consistente de baja fiabilidad diagnóstica del TAG en relación con otros trastornos de
ansiedad ha dado lugar a la llamada por algunos investigadores con el mandato, como
criterio de inclusión para los estudios que analizan los pacientes con TAG, la confirmación
del diagnóstico a través de GAD independiente de dos de diagnóstico entrevistas (ver
Borkovec y Costello, 1993).

Como hemos articulado en otro lugar (véase, por ejemplo, Brown et al, 1994;.. Di Nardo et
al, 1993), muchos factores pueden estar contribuyendo a las tasas más bajas de la
coincidencia de diagnóstico para el TAG. Por ejemplo, algunos modelos recientes se
señaló anteriormente conceptualizan GAD como el desorden "básica" ansiedad debido a

36
sus características que definen reflejan los procesos fundamentales de la ansiedad (véase
Barlow, 1988, 1991; Rapee, 1991). Si estos modelos son válidos, se podría esperar que el
carácter distintivo del diagnóstico sería mitigado por el hecho de que sus características
están presentes en alguna medida en todos los trastornos de ansiedad y del estado de
ánimo. Por otra parte, el TAG se define únicamente por las características que
implican procesos internos (es decir, la preocupación excesiva, síntomas
persistentes de la tensión o la excitación). Así, la falta de un "elemento clave" clara
definición del trastorno también puede contribuir a reducir la fiabilidad de diagnóstico, en
contraste con las altas tasas de coincidencia de diagnóstico para los trastornos en los que
estas características son a menudo, ni necesariamente, presentes (por ejemplo, las
compulsiones en el TOC, evitación fóbica en la fobia específica; ver Di Nardo et al, 1993)..

Otros aspectos de los criterios diagnósticos para el trastorno de ansiedad también deben
ser considerados en la exploración de los factores potenciales que contribuyen a disminuir
su fiabilidad diagnóstica. Por ejemplo, el DSM-IV especifica que el TAG no debe asignarse
cuando los síntomas que definen la perturbación se producen sólo en el transcurso de un
trastorno del estado de ánimo, trastorno psicótico o un trastorno generalizado del desarrollo
(ver Criterio F en la Tabla 4.1). Esta especificación de diagnóstico fue incorporada en parte
para facilitar la parsimonia en la asignación de los diagnósticos (por ejemplo, para evitar la
asignación de tanto el diagnóstico A y B cuando las características de diagnóstico B
pueden incluirse como características asociadas de diagnóstico A, la más debilitante
perturbación de la dos). Sin embargo, particularmente en el caso de los trastornos del
estado de ánimo (por ejemplo, depresión mayor, distimia), muchos pacientes reportan una
historia clínica caracterizada por un curso crónico de la alternancia o episodios de

37
depresión y ansiedad persistente (ver Zinbarg y Barlow, 1991) que se superpone. De este
modo el médico puede a menudo estar en la posición un tanto difícil de confiar en estudio
retrospectivo de los pacientes con respecto a la secuencia temporal y la duración de la
ansiedad y episodios depresivos para determinar si los criterios diagnósticos para el
trastorno de ansiedad se han cumplido en la ausencia de un trastorno del estado de ánimo.
Además, los criterios del DSM-IV para el TAG especifican que "el foco de la ansiedad y la
preocupación no se limita a las características de un único trastorno del Eje I" (véase el
Criterio D en la Tabla 4.1). En muchos casos, la determinación de si las preocupaciones
del paciente representan áreas de aprehensión relacionados con otro trastorno pueden ser
relativamente sencilla (por ejemplo, en un paciente con trastorno de pánico comórbido,
excluyendo preocupación por experimentar un futuro pánico inesperado como un potencial
preocupación GAD). Sin embargo, particularmente a la luz de la evidencia de la alta tasa
de comorbilidad entre el trastorno de ansiedad y otros trastornos de ansiedad y del estado
de ánimo (véase, por ejemplo, Brawman-Mintzer et al, 1993;. Brown y Barlow, 1992;.
Sanderson et al, 1990), estas distinciones en ocasiones puede ser bastante difícil. Por
ejemplo, es persistente preocupación acerca de ser tarde a las citas de una manifestación
del miedo a la evaluación negativa (característico de la fobia social), o es el reflejo de una
tendencia general que preocuparse por una serie de asuntos menores (a menudo
característicos del TAG)? (Ver Chorpita, Brown y Barlow, 1998) Además, una entrevista a
fondo puede ser necesaria para aclarar si un área de preocupación que aparece
ostensiblemente ser prototípico preocupación GAD es en realidad un área de preocupación
que ha surgido debido a la presencia de otro trastorno. Por ejemplo, tiene preocupación por
el desempeño laboral y las finanzas sido desde hace mucho tiempo, la preocupación
frecuente para el paciente, o surgieron estas preocupaciones sólo después de la aparición

38
de ataques de pánico inesperados y ahora las inquietudes de los pacientes que los pánicos
ocurrirán en el trabajo, lo que interfiere con el rendimiento en el trabajo o la asistencia?
Bajo DSM-III-R, otra fuente potencial de falta de fiabilidad de diagnóstico correspondiente
al requisito de la presencia de dos esferas distintas de preocupación. En un intento de
discernir fuentes de falta de fiabilidad del diagnóstico GAD, Di Nardo y colegas (1993)
observaron que los diagnósticos de vez en cuando no estaban de acuerdo si un tema de
preocupación debe ser considerado como una sola esfera en oposición a dos esferas
separadas (por ejemplo, el entrevistador A considere una la preocupación del paciente por
la salud de su esposa y la salud y seguridad de sus hijos como una sola esfera,
"preocupaciones de la familia", mientras que el entrevistador B ve como dos esferas
distintas de preocupación). En el DSM-IV, este problema puede ser menos relevante
debido al hecho de que los criterios del DSM-IV no requieren la presencia de dos esferas
separadas de preocupación (véase el Criterio A en la Tabla 4.1). Sin embargo, en el DSM-
IV, todavía se requiere juicio clínico para determinar lo que constituye una preocupación
excesiva acerca de "una serie de acontecimientos o actividades" (Criterio A; el subrayado
es nuestro).
Por último, para lograr la fiabilidad de diagnóstico favorable de GAD, los criterios para el
diagnóstico deben facilitar la distinción entre la preocupación "normal" y "patológico". Para
ayudar en esta distinción, los criterios del DSM-IV preocupación afirman que la
preocupación debe ser "excesiva" y "producir más días que no para por lo menos 6
meses," y percibidas por el angustiado como "difícil de controlar" (ver Criterios A y B, Tabla
4.1). Como se señaló anteriormente, el criterio de 6 meses de duración se especifica en la
parte de diferenciar el TAG a partir de reacciones transitorias a los estresores

39
psicosociales, que pueden ser diagnosticadas más acertadamente como formas de
trastorno de adaptación.

Tenemos previamente revisado la evidencia que acredite la capacidad de distinguir la

preocupación normal y patológica de tales dimensiones como la cantidad de tiempo
dedicado a preocuparse y falta de control del proceso de preocupación percibida (Borkovec
et al, 1991;. Craske, Rapee, et al, 1989;. Di Nardo, 1991). A pesar de esta evidencia, Di
Nardo y colaboradores (1993) observaron que la confusión que rodea a los requisitos de
juicio excesiva / poco contribuido a la aparición de desacuerdos de diagnóstico en ese
estudio, que utilizó los criterios del DSM-III-R. Sea o no esta fuente de confusión
diagnóstica ha sido reducido por los cambios en los crite- rios de preocupación en el DSM-
IV (Criterios A y B) que enfatizan y mejor operativo el control y la capacidad de penetración
de preocupación reducen espera examen empírico.
En conjunto, las cuestiones mencionadas anteriormente sugieren que las posibilidades de
identificar de forma fiable las preocupaciones relacionadas con TAG-son escasas. Por el
contrario, varios estudios han encontrado que el contenido y la presencia de la
preocupación relacionada con GAD se pueden identificar de forma fiable (Barlow y Di
Nardo, 1991;. Borkovec et al, 1991;. Craske, Rapee, et al, 1989; Sanderson y Barlow ,
1990). Por otra parte, en el proceso de revisión de los criterios diagnósticos del DSM-IV,
los investigadores observaron un posible problema de límites entre el TAG y el TOC (véase
Turner, Beidel, y Stanley, 1992). Esta preocupación se planteó a raíz de la observación de
que las características de TOC pueden tener el mayor solapamiento con las características
del trastorno de ansiedad (por ejemplo, la preocupación generalizada frente a las
obsesiones, la presentación caracterológica). Además, los resultados de Craske, Rapee, y

40
sus colegas (1989) indican que muchas preocupaciones GAD se asocian con actos de
comportamiento diseñados para reducir la ansiedad provocada por la preocupación (por
ejemplo, el control de la seguridad de un hijo como él / ella espera a que el autobús) ,
introduciendo de este modo posibles solapamientos con las compulsiones del TOC. Sin
embargo, los resultados de Brown, Moras, y sus colegas (1993) indican que la fiabilidad
diagnóstica más bajo de GAD no se debe a un problema de límites con el TOC. El apoyo a
esta afirmación se obtuvo mediante el contraste de 46 pacientes con TAG y 31 pacientes
con TOC sobre la base de la entrevista (ADIS-R) y las respuestas al cuestionario. Del 55%
de los pacientes que recibieron dos ADIS-R independientes, en ningún caso tenía un
entrevistador asignar un diagnóstico principal de trastorno de ansiedad y el otro TOC; esta
fuertemente sugirió que el TAG en comparación con el TOC no fue una decisión de
diagnóstico diferencial problemática.

Por otra parte, el examen de los patrones de comorbilidad indicó que GAD y OCD
raramente cooccurred (OCD con adicional GAD = 6,5%; GAD con OCD adicional = 2%).
Como se señaló anteriormente, las puntuaciones en la PSWQ, a-punto 16 del compás del
rasgo de preocupación (Meyer et al., 1990), discriminados con éxito a pacientes con
trastorno de ansiedad de las personas con TOC en este estudio también. Sin embargo, a
pesar de la evidencia de que varios índices de preocupación pueden diferenciar los
pacientes con trastorno de ansiedad de los pacientes con otros trastornos de ansiedad
(véase, por ejemplo, Brown, Antony, y Barlow, 1992; Brown, Moras, et al, 1993;. Di Nardo,
1991; Meyer et al., 1990; Sanderson y Barlow, 1990), la evidencia inicial sugiere que esto
puede no ser el caso de la depresión mayor (Starcevic, 1995). De hecho, los trastornos del
estado de ánimo pueden suponer un mayor problema de límites para el TAG que hacer los

41
trastornos de ansiedad.

En el DSM-IV, el Rion síntoma asociado terio se revisó considerablemente a través de la

reducción en el número de síntomas en la lista de los 18 (en el DSM-III-R) a 6 (de los
cuales el paciente debe respaldar al menos 3; ver Criterio C en la Tabla 4.1). Mientras que
la evidencia inicial indicación dificultad indica en el establecimiento de las calificaciones de
los síntomas del DSM-III-R de forma fiable (ver, por ejemplo, Barlow y Di Nardo, 1991;.
Fyer et al, 1989), los datos subsiguientes indicaron fiabilidad satisfactoria cuando el
acuerdo entre evaluadores fue simplemente calculado en base a la presencia o ausencia
de un síntoma tom (que se requiere en el DSM-III-R), en lugar de examinar la concordancia
entre evaluadores en la clasificación de gravedad de los síntomas (Marten et al., 1993). Sin
embargo, como se señaló anteriormente, Marten et al. observaron que los síntomas de los
grupos de síntomas del DSM-III-R asociadas de "vigilancia y escaneo" y "motor de diez
sión" eran los más fiables y respaldaron con mayor frecuencia por los pacientes con TAG.
De acuerdo con ello, de los seis síntomas retenidos en el criterio de síntoma asociado
DSM-IV, todos eran de estos dos grupos.

Cuando un médico es el establecimiento de estas clasificaciones, se requiere una

entrevista a fondo para determinar si un síntoma referido por el paciente se asocia con la
preocupación excesiva o se debe a una enfermedad coexistente (por ejemplo, ¿el paciente
a menudo dificultades de concentración experiencia al tener que preocuparse acerca de las
finanzas, o lo hace este síntoma sólo se producen durante los ataques de pánico?). En
ocasiones esto no es una tarea fácil, especialmente a la luz de la evidencia antes
mencionada de las altas tasas de comorbilidad entre el TAG y el otro trastorno de ansiedad

42
y otros trastornos del estado de ánimo y de ansiedad (véase, por ejemplo, Brown & Barlow,
1992). Los datos de Marten y sus colegas (1993) indican que estas distinciones pueden ser
más fáciles de establecer clasificaciones para los síntomas retenidos en el criterio de los
síntomas del DSM-IV asociado; de hecho, estos síntomas también pueden tener validez
discriminante, al menos en comparación con otros trastornos de ansiedad (véase Brown,
Antony, y Barlow, 1992; Brown, Marten, y Barlow, 1995; Hoehn-Saric et al., 1989). Sin
embargo, los datos iniciales indican que estos síntomas no discriminan GAD de los
trastornos del estado de ánimo (Brown, Marten, y Barlow, 1995).

La Entrevista Clínica

La sección de la ADIS-IV-L (Di Nardo et al., 1994) que se centra en la evaluación clínica de
la corriente de GAD se presenta en la Figura 4.1. La sección anterior ha esbozado varios
problemas y dificultades potenciales que el clínico puede surgir cuando se intenta decidir si
asignar el diagnóstico GAD. Con respecto a los criterios de preocupación, estas cuestiones
se incluyen las siguientes: (1) ¿Es la preocupación excesiva? (2) ¿Está la preocupación
generalizada (es decir, la preocupación acerca de "una serie de acontecimientos o
actividades")? (3) ¿Es la preocupación percibida por el individuo como difícil de controlar?
y (4) es el foco de las esferas de preocupación no relacionada con otra Eje I condición?
Después de las preguntas de selección iniciales sobre la posible presencia de trastorno de
ansiedad (por ejemplo, los elementos 1a y 2a bajo "investigación inicial"), el contenido de la
preocupación y los parámetros de carácter excesivo, omnipresencia, y controlabilidad
percibida son evaluados a través de artículos 3a a 3j en el sección "investigación inicial".
Tenga en cuenta que todos los pacientes, independientemente de si es o no el TAG se

43
sospecha por parte del clínico, se administran a través de la sección GAD 3j artículo.
Además de ayudar con la asignación o descartar el diagnóstico de GAD, esta práctica es
guiado por la filosofía de que los fenómenos psicopatológicos son considerados y
evaluados en el nivel dimensional mejor (por ejemplo, preocupación excesiva, incontrolable
opera en un continuo, no en una presencia- dicotómica moda ausencia;. ver Brown et al,
1998).
Si se observa evidencia de la preocupación excesiva e incontrolable en la sección
"investigación inicial", el producto clínico a la sección "actual del episodio" para obtener
más y más eva- luación directa de las características que influyen en la definición del DSM-
IV de trastorno de ansiedad. Este pedido incluye artículos sobre la duración y la aparición
de la enfermedad, (Artículos 1 y 8), la desmesura (artículo 2), el criterio de los síntomas
asociados (artículo 4), de interferencia y de socorro (artículo 5), y artículos que
proporcionan información sobre si las características de GAD se explican mejor por otras
condiciones (Artículos 3 , 6, y 7). Sin embargo, el diagnóstico diferencial no se puede lograr
de forma fiable por la administración de la sección de GAD solo. Por ejemplo, la obtenida
de las secciones trastorno depresivo mayor, distimia, y bipolar de la ADIS-IV-L se necesita
para determinar si se produjo un episodio de trastorno de ansiedad durante el transcurso
de un trastorno del estado de ánimo, que pudiera contraindicar el diagnóstico.
Aunque el ADIS-IV-L proporciona una formulación para ayudar al médico a determinar si
un área de preocupación es excesiva e incontrolable sugirió, la experiencia indica que a
menudo es necesario investigar más para hacer esta determinación. Aunque los pacientes
con TAG "prototípicos" pueden no requerir este provocó (por ejemplo, afirman que se
preocupan por "todo" sobre la investigación inicial), algunos pacientes consideran que su
preocupante que ser adaptable o productiva, y por lo tanto no es en absoluto excesivo, a

44
pesar de que es asociado a una considerable tensión y la excitación (por ejemplo, la
excesiva preocupación por las finanzas se percibe como asegurar que el dinero siempre va
a estar disponible para el pago de facturas o gastos inesperados). Potencialmente votos
preguntas de seguimiento de este tipo incluyen los siguientes: (1) "¿Le resulta muy difícil
dejar de preocuparse, o, si es necesario centrarse en otra cosa, que son capaces de
combatir con éxito la preocupación de su mente ? "(2)" ¿le parece que, si usted está
tratando de concentrarse en algo así como leer, trabajar o ver la televisión, estas
preocupaciones a menudo pop en su mente, lo que hace difícil concentrarse en estas
tareas? "(3)" qué se preocupan por las cosas que usted reconoce que otras personas no se
preocupan? "(4)" Cuando las cosas van bien, ¿todavía encontrar cosas para estar
preocupado y ansioso por? "(5)" ¿su preocupación rara vez resultan en el logro de una
solución para el problema que se está preocupando? "
A menudo se necesita gran cuidado en distinguir si las preocupaciones identificadas por el
paciente representan áreas que son independientes de una enfermedad coexistente o, en
los casos en que no hay un diagnóstico coexistente está presente, son más
apropiadamente diagnosticado como un trastorno aparte de TAG. Como se mencionó
anteriormente, algunas de las decisiones de diagnóstico más comunes que surgen implican
distinguir preocupación de GAD.

TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA

I. investigación inicial
la. En los últimos meses, ¿le han preocupado continuamente o ansioso por una serie de

45
acontecimientos o actividades en su vida diaria?

Sí __ No __

Si no, pase a Lb.

¿Qué tipo de cosas te preocuparse?
_____________________________________________________
Saltar a 2a.
1b. ¿Alguna vez ha experimentado un período prolongado cuando estaba continuamente
preocupado o ansioso acerca de una serie de acontecimientos o actividades en su vida
diaria?

Sí __ No __

Si no, pase a 3.
¿Qué tipo de cosas qué le preocupa?
____________________________________________________

Cuando fue el momento más reciente ocurrió esto?

_________________________________________________

2a. Además de este último periodo de la corriente / de tiempo en el que ha sido

46
persistentemente preocupado por las diferentes áreas de su vida, ha habido otros periodos,
separados de tiempo cuando estaba continuamente preocupado por una serie de asuntos
de la vida?

Sí __ No __

Si no, pase a 3.

2b. Así que antes de este período más reciente de corriente / tiempo cuando estabas
preocupado por las diferentes áreas de su vida, hubo un período considerable de tiempo
en que no estaba teniendo estas preocupaciones persistentes?

Sí __ No __

2c. ¿Cuánto tiempo separa estos períodos ?; ¿Cuándo ocurrió este / estos periodo (s) por
separado?

3. Ahora quiero hacerle una serie de preguntas acerca de la preocupación sobre las
siguientes áreas de la vida:

Si el paciente no informa preocupación persistente actual o pasada (es decir, NO a la 1a y

1b), informarse acerca de las actuales áreas de única preocupación. Si el paciente informa
de preocupación persistente actual o pasada (es decir, SÍ a cualquiera de 1a o 1b),

47
informarse acerca de las dos áreas actuales y pasados de la preocupación. En particular, si
existe evidencia de episodios separados, indagar la presencia de episodios discretos
previas de la perturbación (por ejemplo, "Desde el inicio de estas preocupaciones, ¿ha
habido períodos de tiempo cuando no estaba molesta por ellos?"). Utilice el espacio debajo
de cada área general preocupación para grabar el contenido específico de la preocupación
del paciente (incluida la información obtenida previamente de artículos la y 1b). La
investigación adicional a menudo será necesario determinar si las áreas de preocupación
reportados por los pacientes no están relacionados con un trastorno del Eje I co-
produciendo. Si se determina que un área de preocupación puede ser subsumido por
completo por otro trastorno del Eje I, la tasa de esta zona como la sección Uso comentario
"0" para registrar la información clínicamente útil (por ejemplo, los datos relativos a la
discreción de los episodios, coexistiendo con el que el trastorno el área de la preocupación
está relacionada). Para cada área de preocupación, hacer clasificaciones separadas de
carácter excesivo (es decir, la frecuencia e intensidad) y falta de control percibido,
utilizando las escalas y sugirió consultas a continuación.

desmesura:0—————1
No se preocupe/
sin tensión

2—————3—————
muy preocupado / tensión leve

4—————5

48
De vez en cuando preocupada / tensión moderada

6—————7
Con frecuencia preocupada / tensión severa

8—————
extrema tensión constantemente preocupado

Figura 4.1. Trastorno de ansiedad generalizada sección de la Lista de los trastornos de

ansiedad Entrevista para el DSM-IV: tiempo de vida Versión (ADIS-IV-L). De Di Nardo,
Brown y Barlow (1994). Derechos de autor 1994 por la Psychological Corporation.
Reproducido con permiso.

CONTROLABILIDAD:
0—————1—————2—————3—————4—————5—————6—————7—
————8
0-1 Nunca/ no dificultad
2-3 Raramente/ leve dificultad
3-5 De vez en cuando/ moderada dificultad
5-6 Frecuentemente/ marcada dificultad

49
6-8 Constantemente/ extrema dificultad

Con qué frecuencia / qué te preocupas ------ ?; Si las cosas / iban bien, / consideraron que
todavía se preocupa de ------ ?; La cantidad de tensión y ansiedad hace / hizo la preocupación
acerca ------ ¿Produce?

incontrolabilidad:

Qué / qué te resulta difícil controlar la preocupación acerca ------ en que es / era difícil dejar de
preocuparse al respecto ?; Es / era la preocupación por ------ difícil de controlar en el que va a /
vendría a la mente cuando estás / estaban tratando de concentrarse en otra cosa?

CORRIENTE COMENTARIOS PASADO

EXCESO/ CONTROL EXCESO / CONTROL

A. Asuntos Menores
(por ejemplo , la puntualidad ,
pequeñas reparaciones )

B. Trabajo / escuela ________________________________________________________

C. Familia ________________________________________________________________

50
D. Finanzas ______________________________________________________________

E. social / interpersonal ____________________________________________________

F. Salud ( auto ) ___________________________________________________________

G. Salud ( otros significativos ) ______________________________________________

H. Comunidad/asuntos mundiales_____________________________________________

I. Otros __________________________________________________________________

J. Otros __________________________________________________________________

Si no se obtiene evidencia de la preocupación excesiva / incontrolable, salte al trastorno obsesivo-

compulsivo

ll. episodio actual

Si la evidencia de un episodio pasado discreta, prefacio de la investigación en esta sección con:

Ahora quiero hacerle una serie de pregunta acerca de este período actual de la preocupación
sobre estas áreas que se inició aproximadamente en__________ Especifique mes/año.

51
Enumerar los principales temas de preocupación:__________________

1. Durante los últimos 6 meses, ¿ha sido molestado por estas preocupaciones días más que
no? Sí __ No __

2. En un día promedio durante el mes pasado, ¿qué porcentaje del día se sintió
preocupado?_______ %

3. En concreto, ¿qué tipo de cosas te preocupes que podría suceder con respecto
__________________________ (consultar para cada área principal de preocupación

4. Durante los últimos 6 meses, ¿ha experimentado a menudo cuando ______ preocupado ?;
Tiene _______ estado presentes prolongan más en los últimos 6 meses? (No registrar los
síntomas que son asociado con otras condiciones tales como el pánico, ansiedad social, etc.)

0—————1—————2—————3—————4—————5—————6—————7—
NINGUNA TEMPLADO MODERADO GRAVE MUY SEVERO
————8

A.Restlessness ; sensación de excitación o borde

B. fatigarse con facilidad
C. Dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco
D. Irritabilidad
mi. Tension muscular

52
F. Dificultad para conciliar el / permanecer dormido ; sueño inquieto / insatisfactorio

5. ¿De qué manera estas preocupaciones y la tensión / ansiedad asociada con ellos
interferido con su la vida (por ejemplo, la rutina diaria, trabajo, actividades sociales) ?;
¿Cuánto le molesta por tener éstos preocupaciones? _______________________
0—————1—————2—————3—————4—————5—————6—————7—
NINGUNA TEMPLADO MODERADO GRAVE MUY SEVERO
————8

6.Durante todo este periodo actual de tiempo en el que ha estado teniendo estas preocupaciones
y sentimientos permanentes de la tensión / ansiedad, ha estado tomando regularmente algún
tipo de drogas (por ejemplo, drogas de abuso, medicación)? Sí __ No __

Especificar (tipo, la cantidad, las fechas de uso): ____________________

7. Durante este periodo actual de tiempo en el que ha estado teniendo las preocupaciones y
sentimientos permanentes de tensión / ansiedad, ¿ha tenido alguna afección física (por ejemplo,
hipertiroidismo)?
SI NO __

Especificar (tipo, fecha de inicio / remisión): ____________________

8a. Para este período de tiempo actual, ¿cuándo estas preocupaciones y síntomas de tensión /
ansiedad se vuelve una problema en que ocurrieron persistentemente, que se molestó por la

53
preocupación o los síntomas y se encontró que sean difíciles de controlar, o interferían con su
vida de alguna manera? (Nota: Si el paciente es vago en la fecha de inicio, intentó determinar la
información más específica, por ejemplo, mediante la vinculación de aparición de eventos objetivas
de la vida.

Fecha de inicio: _____ ______ Mes Año

b. ¿Puede usted recordar nada de lo que podría haber dado lugar a este problema? __________
c. ¿Estaba usted bajo cualquier tipo de estrés durante este tiempo? SI_____ NO ______

Lo que estaba sucediendo en su vida en el momento?

FIGURA 4.1.

¿Estaba experimentando dificultades o cambios en:

(1) Familia / relaciones?
_________________________________________________________________________
(2) Trabajo / escuela?
_________________________________________________________________________________
(3) finanzas?
_________________________________________________________________________________
_____
(4) Las cuestiones legales?
________________________________________________________________________________

54
(5) Salud (auto / otros) ?
_____________________________________________________________________________
9. Además de este período actual de preocupación y tensión / ansiedad, han habido otros
periodos, separados de
tiempo antes de esto cuando han tenido los mismos problemas?
SI NO __

En caso afirmativo, volver y pedir 2b y 2c de la investigación inicial.

Si no, pase a la investigación o el trastorno obsesivo-compulsivo

prensión sobre futuros ataques de pánico o las consecuencias temidas de pánico, (2) el
TOC obsesiones, y (3) la aprehensión sobre la evaluación social negativo. Diferenciando
preocupación excesiva por la salud de uno o de contraer una enfermedad física de las
preocupaciones hipocondríacas a veces puede ser una tarea difícil. Las preguntas de
seguimiento más allá de las que se sugieren en el ADIS-IV-L se requieren a menudo para
este fin. Por supuesto, el factor más importante en la toma correctamente estas
distinciones es la posesión de un conocimiento profundo de los criterios de diagnóstico
para todos los trastornos que pueden plantear un problema de límites con el TAG. Aunque
a veces es difícil establecer esto de forma fiable (especialmente cuando los pacientes
informan de una larga historia de dos o más trastornos), la secuencia temporal de la
aparición de sus síntomas a menudo puede ser útil para determinar si las áreas de
preocupación (así como los síntomas somáticos asociados ) han surgido en respuesta a la

55
presencia de otro trastorno. Como se señaló anteriormente, la información relativa a la
secuencia temporal y la duración es particularmente importante en la presencia de signos
de un trastorno del estado de ánimo coexistente.
Tema 4 de la sección "episodio actual" valora los de la presencia de los seis síntomas
asociados. El paciente debe informar de que en los últimos 6 meses, tres o más de estos
síntomas han estado presentes días más que no estén asociados con la preocupación. La
tarea de adquirir estas calificaciones durante la entrevista clínica suele ser sencillo. Sin
embargo, se debe tener cuidado para asegurarse de que los síntomas aprobados son los
que (1) se han producido a menudo durante los últimos 6 meses (es decir, síntomas
persistentes); y (2) no se producen exclusivamente o predominantemente como síntomas
de otro trastorno (por ejemplo, no son síntomas de un ataque de pánico, ansiedad social
generalizada, o el uso de sustancias).

En muchos contextos clínicos, la administración de las listas completas de entrevistas

como la ADIS- IV-L es poco práctico. Sin embargo, el médico debe examinar
exhaustivamente para diagnósticos adicionales (utilizando, tal vez, porciones de consulta
las agendas internacionales como el ADIS-IV-L), teniendo en cuenta (1) la necesidad de
determinar si las características de GAD se explican mejor por otro desorden, y (2) el
hecho de que los pacientes con trastorno de ansiedad presentan en raras ocasiones esto
como su único diagnóstico. En cuanto a este último punto, aunque los datos son escasos
en este tema hasta la fecha, la presencia de condiciones comórbidas ejerce una gran
influencia en la respuesta del paciente al tratamiento (véase Brown y Barlow, 1992). Una
breve historia clínica debe recoger también, para determinar si las condiciones médicas
actuales o pasados (o medicamentos) están contribuyendo a, o incluso responsable de los

56
síntomas que constituyen la presentación clínica del paciente (por ejemplo, hipertiroidismo,
trastornos de la articulación temporomandibular). A menudo, los pacientes deben ser
alentados a programar un examen físico, si han transcurrido más de 2 años desde su
última evaluación médica. Por otra parte, los patrones de consumo de alcohol y drogas
deben ser evaluados, dado que el uso excesivo de o retirada de tales sustancias puede
producir síntomas que son muy similares a los del trastorno de ansiedad y otros trastornos
de ansiedad (Chambless, Cherney, Caputo, y Rheinstein, 1987).
cuestionarios
La administración de una variedad de cuestionarios de auto-informe es una parte útil
del proceso clínico, tanto como una ayuda en el proceso de diagnóstico inicial y para
la evaluación periódica a lo largo del curso del tratamiento para evaluar el grado de
progreso de los pacientes. En nuestra clínica,
rutinariamente administrar una batería de cuestionarios como parte de la evaluación de
admisión; Se seleccionaron estas medidas para evaluar el rango de las características
clave y asociados de los trastornos de ansiedad y del humor DSM-IV (por ejemplo,
sensibilidad a la ansiedad, ansiedad social, obsesiones, compulsiones, preocupación,
negativo y positivo afecte, depresión). Aunque esta extensa batería de admisión se
administra en parte con fines de investigación en nuestra clínica, una batería de
cuestionarios seleccionados para evaluar varias dimensiones de los trastornos
emocionales puede ser útil en los entornos puramente clínicos también. Por ejemplo, los
resultados de cuestionario que reflejan las elevaciones en las dimensiones de la ansiedad
o del estado de ánimo, además de las dimensiones que constituyen principal queja del
paciente, pueden tener consecuencias importantes en el suministro de tratamiento y el
monitoreo de los resultados del tratamiento. Esto es particularmente cierto para el TAG, lo

57
que más a menudo co-ocurre con otros trastornos como el trastorno de pánico y fobia
social (Brown y Barlow, 1992).
Habiendo tomado nota de que una batería integral cuestionario puede ser un componente
importante del arsenal diagnóstico y tratamiento, que ahora discutimos algunas medidas
que hemos encontrado que son particularmente útiles en la evaluación del TAG. Hemos
mencionado anteriormente PSWQ (Meyer et al., 1990) como una medida que hemos usado
con frecuencia en nuestro trabajo con el TAG. PSWQ fue desarrollado por Borkovec y sus
colegas de la Universidad Estatal de Pensilvania para hacer frente a la necesidad de una
medida de fácil administración, válida del rasgo de preocupación. De hecho, a los 16
artículos, el PSWQ se puede administrar a pacientes muy convenientemente (rango de
puntuaciones posibles = 16 a 80). En su estudio inicial de la introducción de esta medida,
estos investigadores encontraron PSWQ poseer una alta consistencia interna y estabilidad
temporal, para tener convergente favorable y la validez discriminante, ya que no están
correlacionadas con la deseabilidad social (Meyer et al., 1990). En un estudio se llevó a
cabo utilizando una amplia muestra de pacientes con trastornos de ansiedad (n = 436) y 32
controles no ansiosos (Brown, Antony, y Barlow, 1992), que replicaron los hallazgos de
Meyer y colegas (1990) que indican las propiedades psicométricas favorables de la PSWQ.
Lo más alentador fue el hallazgo de este estudio indican que las puntuaciones en PSWQ
distin- guidos pacientes con trastorno de ansiedad (n = 50) de pacientes con cada uno de
los otros trastornos de ansiedad, incluyendo trastorno obsesivo compulsivo. La media de
puntuación de PSWQ para los pacientes con trastorno de ansiedad fue 68,11 (SD = 9.59).

Los medios y las desviaciones estándar para otros diagnósticos seleccionados fueron los
siguientes: trastorno de pánico con agorafobia, M = 58.30, SD = 13,65; fobia social, M =

58
53.99, SD = 15.05; TOC, M = 60.84, SD = 14.55; sin trastorno de ansiedad, M = 34.90, SD
= 10,98.
Aunque quizás menos conocida que otras medidas de este tipo, otra medida (también se
mencionó anteriormente) que ha demostrado ser muy valiosa en nuestro trabajo con
pacientes con TAG es la declaración de garantía (Lovibond y Lovibond, 1995). La
declaración de garantía es una medida de 42 ítems que produce tres subescalas
psicométricas distintas reflectantes de (es decir, más allá de semana) los síntomas
actuales. Entre las tres subescalas, la subescala de estrés ha sido particularmente útil en la
evaluación del TAG. Por ejemplo, en el Pardo, Antonio, y Barlow estudio (1992), los
pacientes diferenciados DASS escala de estrés con trastorno de ansiedad de los que
tienen todos los otros trastornos de ansiedad del DSM-III-R, con la excepción del TOC. De
la variedad de medidas de los síntomas (por ejemplo, un cuestionario y clasificaciones
clínico de la ansiedad, la depresión, el estrés / tensión) en la que se calcularon las
correlaciones en este estudio, sólo el estrés DASS fue el más fuertemente correlacionada
con la PSWQ (Brown, Marten, y Barlow, 1995).
Self-Monitoring
Como se pondrá de manifiesto más adelante en el capítulo, el autocontrol es una parte
integral de nuestro programa de tratamiento para el TAG. Cuando un paciente es
entrenado en el uso adecuado y la implementación de los formularios de auto-monitoreo,
los datos obtenidos de este modo de evaluación puede estar entre la información más
valiosa que el clínico tiene en la formulación y evaluación del programa de tratamiento.
Entre las razones de la importancia de la auto-monitoreo son los siguientes: (1) para medir
la respuesta del paciente al tratamiento mediante la obtención de información precisa sobre
las variables clínicas relevantes (por ejemplo, niveles diarios de la ansiedad, la depresión,

59
el afecto positivo, la cantidad de tiempo dedicado a preocuparme ); (2) para ayudar en la
adquisición de un análisis funcional de la ansiedad natural del paciente y la preocupación
episodios (por ejemplo, factores de situación o precipitantes, la naturaleza de las
cogniciones ansiogénicos, métodos o comportamientos dedicadas a reducir la
preocupación o ansiedad); y (3) para evaluar la integridad y el cumplimiento de las tareas
entre las sesiones. Un ejemplo filledin de una forma que utilizamos a menudo en el
tratamiento del TAG, el Weekly.

Registro de ansiedad y depresión , se muestra en la Figura 4.2 .

Desde el inicio de la terapia , el autocontrol se presenta al paciente como una parte
importante del proceso de tratamiento . En el espíritu del empirismo colaborativo ( ver
Young et al . , Capítulo 6 , este volumen ) , el paciente se le dice que tanto él / ella y el
terapeuta va a trabajar juntos para probar primero para obtener una mejor comprensión de
los factores que contribuyen a la la ansiedad del paciente de origen natural , diez sión , y la
preocupación. En consecuencia , el autocontrol se introduce como una de las mejores
maneras para que observaron que contiene la información más precisa acerca de estos
procesos , ya que si el paciente y el terapeuta había que confiar únicamente en el recuerdo
retrospectivo de los síntomas del paciente , mucha información importante podría perderse
o distorsionado.
Estas formas se introducen en el paciente primero se define el tipo de información que
estamos tratando de recoger (por ejemplo , ayudar al paciente a distinguir la ansiedad de
la depresión Una vez que el formulario ha sido explicada a fondo, vamos a menudo ayudar
al paciente a generar una entrada de ejemplo en la forma ( usando el día actual o una
reciente episodio de ansiedad / preocupación , dependiendo del tipo de formulario que se

60
ha introducido ) . Esto es para aumentar la probabilidad de que el paciente utilice las
formas deta- llada entre sesiones. Mientras que este paso es fundamental cuando se
introduce en primer lugar las formas de autocontrol , sino que también es útil para repetir
este paso periódicamente durante todo el tratamiento para prevenir la deriva .

DESCRIPCIÓN GENERAL DE TRATAMIENTO

Nuestro protocolo de tratamiento para el trastorno de ansiedad general un promedio de 12-

15 sesiones de una hora semanal , celebrada a excepción de las dos últimas sesiones (
que se celebran cada dos semanas ) . Por los motivos expuestos anteriormente, aunque
los tratamientos para el trastorno de ansiedad se han entregado de manera eficaz en un
formato de grupo pequeño nuestra revisión de los estudios de tratamiento anteriores), en
esta etapa en el desarrollo de nuestro protocolo de tratamiento del TAG que prefieren un
formato de uno-a-uno.
En su redacción actual (ver Craske et al., 1992), el protocolo de GAD tiene
componentes que abordan cada uno de los tres sistemas de ansiedad: (1) (formación
PMR) fisiológico, (2) cognitiva (reestructuración cognitiva), y (3 ) tamiento ioral
(prevención preocupación comportamiento, resolución de problemas, gestión del tiempo).
En el corazón de nuestro nuevo protocolo de tratamiento para el trastorno de ansiedad es
el elemento de la exposición preocupación, en el que el paciente se dirige a pasar un
período de tiempo determinado al día (por lo general una hora) el procesamiento de su / su
contenido de preocupación.
Mientras que algunas evidencias apuntan a la posibilidad de que los tratamientos
multicomponentes pueden de hecho resultar en una menor eficacia, tal vez debido a la

61
dilución de los elementos constitutivos de tratamiento (ver Barlow et al., 1992), hemos
mantenido un protocolo de múltiples componentes para una variedad de razones (por
ejemplo, la evidencia preliminar que refleja el éxito limitado de los tratamientos de un solo
componente, la conceptualización del DSM-IV de trastorno de ansiedad como un trastorno
multidimensional). Además, mientras que un efecto de dilución puede ciertamente cuenta
de los pocos hallazgos observando disminuido eficacia de los tratamientos de múltiples
componentes, este factor puede ser de menos preocupación cuando los protocolos
combinados se entregan en el entorno clínico sin el tiempo y las limitaciones metodológicas
inherentes a los estudios de resultados de tratamiento controladas.

PROCESO DE TRATAMIENTO
Sesiones iniciales

Tabla 4.2 proporciona un esquema general de nuestro programa de tratamiento combinado

GAD. Las sesiones iniciales son los más importantes, ya que estos son donde se delinean
las bases y los fundamentos de lo que sigue. Incluido en las dos primeras sesiones son los
siguientes elementos: (1) delineación del paciente y el terapeuta expectativas; (2)
Descripción de los tres componentes de la ansiedad (es decir, fisiológicas, cognitivas, de
comportamiento) y la aplicación del modelo de tres sistema de los síntomas del paciente
(por ejemplo, la discusión de los síntomas somáticos del paciente de la ansiedad, el
contenido de la preocupación, y preocuparse comportamientos); (3) La discusión de la
naturaleza de la ansiedad (por ejemplo, la naturaleza de la adaptación y la ansiedad
desadaptativa, los síntomas del paciente "normalizando" (4) justificación y descripción de
los componentes de tratamiento; y (5) la instrucción en el uso de formas de autocontrol.

62
La importancia de la asistencia período ordinario de sesiones y la finalización de las tareas
se enfatiza para cada paciente es crucial para el tratamiento. Los pacientes se
proporcionan una idea general de qué esperar en términos de su respuesta al tratamiento
durante las próximas semanas (por ejemplo, mejora que no es inmediata; posibilidad de
experimentar aumentos iniciales de su ansiedad debido a la naturaleza de la terapia, y las
razones de esta ).

Terapia cognitiva

La terapia cognitiva es un componente integral de nuestro tratamiento para el TAG. El

componente cognitivo de nuestro protocolo de tratamiento es constante en muchos
aspectos con los procedimientos descritos por Beck y sus colegas (1985). Al principio del
proceso de tratamiento, el paciente se proporciona una visión general de la naturaleza de
las cogniciones ansiogénicos (por ejemplo, el concepto de pensamientos automáticos, el
carácter específico de la situación de las predicciones de ansiedad, razones por las cuales
los conocimientos inexactos responsables de la ansiedad persisten des- desafiado horas
extra). Como parte de esta introducción a los principios detrás de la terapia cognitiva, se
toma un cuidado considerable para ayudar al paciente a entender que, en el caso de la
ansiedad inapropiada, las interpretaciones de las situaciones en lugar de las propias
situaciones de una persona son responsables del afecto negativo experimentado en
respuesta a la situaciones. De este modo, a través de los ejemplos ofrecidos por el
terapeuta, así como ejemplos patientgenerated solicitados por el terapeuta, un primer paso
más importante en la terapia cognitiva es ayudar a los pacientes en darse cuenta de que
deben ser capaces de identificar las interpretaciones / predicciones específicas que están

63
haciendo con el fin para estar en condiciones de desafiar a estos conocimientos de manera
eficaz.
Al igual que Beck y sus colegas (1985), nos acercamos a la tarea de cationes pensamiento
automático identificación a través de una variedad de técnicas. Dentro de una sesión de
tratamiento, éstos pueden incluir cualquiera o todos de los siguientes: cuestionamiento
terapeuta (por ejemplo, "? ¿Qué se imagina que sucede en esa situación que hizo que se
tensan"); imaginería (pidiendo al paciente que imagine la situación en detalle, como un
medio para proporcionar señales adicionales para recuperar los pensamientos automáticos
que ocurren en

TABLA 4.2. Esquema del protocolo de tratamiento del GAD

Sesión 1
Descripción del paciente de ansiedad y preocupación
Introducción a la naturaleza de la ansiedad y la preocupación
modelo en tres sistema de la ansiedad
Descripción general del tratamiento (por ejemplo, la importancia de la auto
la supervisión, la tarea, la asistencia regular)
Suministro de lógica de tratamiento
Tarea: El auto-monitoreo
sesión 2
Revisión de autocontrol
Revisión de la naturaleza de la ansiedad, modelo de tres sistemas
La discusión de la fisiología de la ansiedad
La discusión de los factores de mantenimiento en el TAG

64
Tarea: El auto-monitoreo
sesión 3
Revisión de las formas de auto-monitoreo
Justificación de 16-músculo-grupo muscular progresiva
relajación (PMR)
Dentro de la sesión de PMR con cintas de audio para el hogar
prácticas
Tarea: El auto-monitoreo, PMR
sesión 4
Revisión de autocontrol de las formas, la práctica PMR
En sesión de 16-músculo-grupo de PMR con discriminación
la formación
Introducción al papel de las cogniciones en persistente
ansiedad (por ejemplo, la naturaleza de los pensamientos automáticos,
solicitud de ejemplos de paciente)
Descripción de la probabilidad y la lucha contra
cogniciones sobreestimación
Introducción a Cognitivo para el autocontrol de la Forma
Tarea: El auto-control (ansiedad, cognitivo
monitoreo y recuento), PMR
sesión 5
Revisión de autocontrol, PMR, la probabilidad
Lucha contra la sobreestimación
Dentro de la sesión de 8 músculo-grupo de PMR con discriminación

65
la formación
Descripción y respuesta a las catastróficas
cogniciones
Tarea: El auto-control (ansiedad, cognitivo
monitoreo y recuento), PMR
sesión 6
Revisión de autocontrol, PMR, cognitiva
contrarrestar (sobreestimación de probabilidad,
decatastrophizing)
Dentro de la sesión de 8 músculo-grupo de PMR con discriminación
entrenamiento ción; introducción de generalización
práctica
Revisión de los tipos de cogniciones y ansiogénicos
métodos de lucha contra
Tarea: El auto-control (ansiedad, cognitivo
monitoreo y recuento), PMR
sesión 7
Revisión de autocontrol, PMR, cognitiva
Lucha contra
Dentro de la sesión de 4 músculo-grupo PMR
Introducción a la preocupación de la exposición (por ejemplo, las imágenes
la formación, la jerarquía de las esferas de preocupación, durante la reunión
preocuparse de la exposición)
Tarea: El auto-control (ansiedad, cognitivo

66
monitoreo y recuento), PMR, preocupación diaria
exposición
sesión 8
Revisión de autocontrol, PMR, cognitiva
contrarrestaba, que se preocupe prácticas de exposición
Introducción de la relajación por el recuerdo
Revisión de los fundamentos de la exposición preocupación
Dentro de la sesión de la exposición preocupación
Tarea: El auto-control (ansiedad, cognitivo
monitoreo y recuento), se preocupan de la exposición,
la relajación por el recuerdo
sesión 9
Revisión de autocontrol, contrarrestando cognitiva,
preocuparse de la exposición, la relajación por el recuerdo
Práctica de la relajación por el recuerdo
Introducción de la prevención del comportamiento de preocupación (por ejemplo,
razón de ser, la generación de la lista de preocupaciones tamiento
tamientos, el desarrollo de la prevención de la conducta
prácticas)
Tarea: El auto-control (ansiedad, cognitivo
monitoreo y recuento), se preocupan de la exposición,
preocupación prevención de la conducta, la relajación por caso
recordar
sesión 10

67
Revisión de autocontrol, contrarrestando cognitiva,
preocuparse de la exposición, la preocupación prevención comportamiento,
la relajación por el recuerdo
Introducción a la relajación cue-controlado
Tarea: El auto-control (ansiedad, cognitivo
monitoreo y recuento), se preocupan de la exposición,
preocupación prevención del comportamiento, cue-controlado
relajación
sesión 11
Revisión de autocontrol, contrarrestando cognitiva,
preocuparse de la exposición, la preocupación prevención comportamiento,
relajación cue-controlado
cue-controlado prácticas de relajación
Introducción a la gestión del tiempo o problema
la resolución
Tarea: El auto-control (ansiedad, cognitivo
monitoreo y recuento), se preocupan de la exposición,
preocupación prevención del comportamiento, cue-controlado
relajación
sesión 12
Revisión de autocontrol, contrarrestando cognitiva,
preocuparse de la exposición, la preocupación prevención comportamiento,
relajación cue-controlado
Generalización de las técnicas de relajación

68
La gestión del tiempo o de la práctica de resolución de problemas
Tarea: El auto-control (ansiedad, cognitivo
monitoreo y recuento), se preocupan de la exposición,
preocupación prevención del comportamiento, cue-controlado
la relajación, la gestión del tiempo / resolución de problemas
práctica
sesión 13
Revisión de autocontrol, contrarrestando cognitiva,
preocuparse de la exposición, la preocupación prevención comportamiento,
la relajación de señal controlada, la gestión del tiempo /
la práctica de resolución de problemas
La práctica de la relajación cue-controlado
Revisión de las habilidades y técnicas
La discusión de los métodos de seguir aplicando
técnicas cubiertas en el tratamiento
esa situación); y el papel que juega. Comenzando con la primera sesión de la terapia cognitiva,
los pacientes están capacitados para utilizar el Formulario de autocontrol cognitivo (ver Figura
4.3 para un ejemplo completo) de forma prospectiva auto-monitor y grabar sus pensamientos
asociados con la ansiedad. Como se señaló anteriormente, un problema común con los pacientes y
los terapeutas en formación es que el proceso de la obtención de conocimientos ansiogénicos se lleva
a cabo de una manera incompleta o superficial (por ejemplo, la interrupción del proceso de
cuestionamiento para descubrir conocimientos ansiogénicos prematuramente, antes de identificar el
pensamiento [s] el principal responsable del efecto negativo).
Además del problema de la auto-monitoreo incompleto, el terapeuta puede a menudo necesitan para

69
ayudar a los pacientes a identificar el momento apropiado para hacer las anotaciones en el
Formulario de autocontrol de la cognitiva. Por ejemplo, una sugerencia que ofrecemos a los
pacientes es el uso de un incremento de su nivel de ansiedad como una señal a la libre monitor por
ejemplo, "Mi nivel de ansiedad simplemente pasó de un 2 a un 6. ¿Qué estaba pensando en ese
momento que puede haber contribuido a esto? "(los cambios en el paciente de afectar a los
observados por el terapeuta en la sesión son también buenas oportunidades para ayudar al paciente en
la obtención de los pensamientos automáticos.)
En relación con el problema de identificar la idea específica (s) que son los principales responsables
de un determinado episodio de ansiedad, animamos a los pacientes para determinar si los
pensamientos que han identificado satisfarían el criterio de producir la misma emoción en cualquier
persona si se tratara de hacer la misma interpretación de la situación. Esta es también una guía
importante para los terapeutas de adherirse a cuando asiste a un paciente para identificar los
pensamientos automáticos en la sesión.
Después de proporcionar una visión general de la naturaleza de los conocimientos y métodos de
identificación de ellos ansiogénicos, el terapeuta define dos tipos de distorsiones cognitivas
implicadas en exceso de ansiedad: ". Pensamiento catastrófico" (1) "sobreestimación probabilidad", y
(2) La cognición que implican sobreestimación de probabilidad se definen como aquellos en los que
una persona sobreestima la probabilidad de la ocurrencia de un evento negativo (que en realidad es
poco probable que ocurra). Por ejemplo, un paciente que está preocupado por la posibilidad de
terminación de trabajo, a pesar de un muy buen registro de trabajo, sería cometer este tipo de error
cognitivo en overpredicting la probabilidad de perder su / su trabajo. Después de definir y
proporcionar ejemplos de pensamientos sobreestimación de probabilidad, el terapeuta se describen
algunas de las razones por qué estos tipos de pensamientos pueden persistir en el tiempo, incluso a
pesar de no confirmación repetida (por ejemplo, la creencia de haber sido "suerte" hasta el momento,

70
la creencia de que preocuparse o sus asociados "comportamientos de preocupación" han impedido
que el resultado negativo que se produzcan; la tendencia a centrarse habitualmente en los resultados
negativos sin examinar otras alternativas).
pensamiento catastrófico se define como la tendencia a ver un evento de "intolerable",
"inmanejable", y más allá de la capacidad para hacer frente con éxito, cuando en realidad es menos
"catastrófica" de lo que puede aparecer en la cara de ella. Además de pensamientos catastróficos
asociados a la percepción de ser incapaz de hacer frente a los acontecimientos negativos,
independientemente de su probabilidad real de ocurrencia (ver el siguiente diálogo entre un terapeuta
[T] y un paciente llamado "Chloe" [C]), nos haría también poner en la categoría de pensamiento
pensamientos catastróficos que implican sacar conclusiones extremas o atribuir consecuencias
nefastas para eventos menores o sin importancia (por ejemplo, "Si mi hijo suspende un examen, debe
significar que he fallado como padre"). Cogniciones que reflejan una fuerte necesidad de perfección
o la responsabilidad personal (y de sacar conclusiones negativas extremas de las consecuencias de no
ser perfecto o responsable) serían propensos a caer en esta categoría también.
A menudo, los pacientes tendrán alguna dificultad en hacer la distinción entre pensamientos
probabilidad sobreestimación y el pensamiento catastrófico. El terapeuta debe proporcionar ejemplos
haciendo hincapié en su distinción de la base de la dimensión de la probabilidad (probabilidad
sobreestimación) y sobre la dimensión de la aparente incapacidad de hacer frente o la tendencia a
atribuir consecuencias nefastas excesivamente a eventos menores (pensamiento catastrófico). Por
otra parte, el terapeuta debe tener en cuenta que los dos tipos de pensamientos a menudo se asocian
entre sí en cadena de preocupaciones del paciente.
T: Usted mencionó que hace dos noches, fue particularmente difícil para que usted pueda obtener a
dormir.
C: Bueno, siempre es difícil, pero esa noche no se duerme hasta las 3:30.

71
T: ¿Tiene una idea de por qué esa noche era particularmente difícil?
C: El teléfono sonó a, diría, alrededor de las 11:30, y como se sabe por ahora, el maldito teléfono es
siempre una fuente de mi ansiedad. Pero a esa hora, estaba preocupada de que algo estaba mal. Al
final resultó que, que era un número equivocado, pero para entonces. . .
T: ¿Qué te pareció la llamada podría estar a punto?
C: Bueno, ya sabes, las malas noticias de algún tipo, que alguien muera o algo por el estilo. Después
de mi visita a la casa este verano, tengo a menudo preocupado de que mi padre se está levantando allí
en años. Se volvió el 55 de julio, y, bueno, desde que me mudé a Boston no he visto a mis padres
casi tanto como me hubiera gustado.
T: Entonces, cuando sonó el teléfono, se le preocupaba que algo podría haber ocurrido con su padre?
C: No creo que justo en ese momento, porque yo cogí el teléfono muy rápido, pero el teléfono que
suena como que me sorprendió. Pero después de colgar, me preguntaba por qué estaba tan ansioso, y
me di cuenta que debía haber pensado que algo pasó con él. Una vez que me di cuenta de eso, yo
estaba preocupada por él el resto de la noche.
T: Si recuerdo de lo que ha dicho antes, él está en muy buen estado de salud, ¿verdad?
C: Sí. Tenía un lunar eliminado hace un tiempo. Desde que ha trabajado fuera de toda su vida, me
preocupa que todo lo que el sol va a haber causado él para conseguir el cáncer de piel algún día.
T: ¿Qué ocurre si la imagen de su padre pasó lejos?
C: ¿Qué quiere decir? ¿Se refiere a lo que iba a hacer? Ni siquiera deberíamos hablar de esto a menos
que quiera verme en un estado real. . . ya sabes, ser hijo único y absoluto. . .
T: Pensando en lo que realmente le molesta.
C: Bueno, ya estoy ansiosa ya es suficiente. Algo así sería realmente me puso sobre el borde. Es
decir, el hecho de que estoy ansiosa esto, ya que es muestra que no puedo hacer frente así a las
situaciones. Me imagino que si mi padre murió, realmente me apago y no ser capaz de hacer frente a

72
cualquier cosa. Y no quiero!
Aunque el terapeuta en este caso de ejemplo debe ir más allá para dilucidar la naturaleza de las
predicciones catastróficas del paciente asociados con la pérdida de un padre, él / ella también sería
hacer un buen punto para aclarar la distinción entre la sobreestimación de probabilidad (por ejemplo,
la sobreestimación de la probabilidad de la muerte de un padre que está en buen estado de salud;
sobreestimar el riesgo asociado a la exposición al sol) y el pensamiento catastrófico (por ejemplo, la
predicción de que la muerte de los padres podría dar lugar a una ruptura permanente en las
emociones y la capacidad de hacer frente) de uno, y para indicar cómo estos dos tipos de
pensamientos están interconectados en el paciente "cadena de preocupaciones".
Considerando que sería apropiado en este punto para proporcionar una visión general de los ejemplos
más comunes de sobreestimación probabilidad y pensamientos catastróficos reportados por los
pacientes con TAG, cabe señalar que los pocos estudios que han examinado la naturaleza de
preocupaciones GAD (véase, por ejemplo, Borkovec et al, 1991;. Craske, Rapee, et al, 1989;.
Sanderson y Barlow, 1990) han encontrado que el contenido de las preocupaciones obtenido
utilizando una entrevista estructurada (es decir, el ADIS-R o ADIS-IV-L) no ha caído claramente en
las categorías a priori que se han utilizado hasta ahora (por ejemplo, enfermedad / salud, asuntos
familiares, trabajo / escuela). De hecho, en cada uno de los estudios citados en la frase anterior, la
categoría "varios" estaba entre el de arriba o de las dos esferas más comúnmente por categorías de
preocupación. Por lo tanto, a diferencia de lo que se ha encontrado con respecto a la naturaleza de los
conocimientos ansiogénicos reportados por los pacientes con trastorno de pánico (ver Craske y
Barlow, Capítulo 1, este volumen), es decir, el contenido de la mayoría de las cogniciones de estos
pacientes está comprendido en relativamente finito categorías (por ejemplo, miedo a morir, volverse
loco, perder el control) se ha obtenido -no tales pruebas relacionadas con el contenido del TAG se
preocupa hasta el momento. Sin embargo, para reiterar hallazgos revisados anteriormente, los datos

73
existentes que llevan en este tema sugieren que la naturaleza de GAD preocupación refleja un exceso
del mismo proceso (y el contenido) encontrado en individuos no clínicos; el parámetro de
incontrolabilidad del proceso de preocupación es la característica principal de la diferenciación de
preocupación patológica y no patológica (véase Barlow, 1991; Borkovec et al., 1991).
Al igual que en el caso de la identificación de las cogniciones ansiogénicos, el terapeuta no puede
subrayar lo suficiente la importancia de ser cuidadoso y sistemático en el contraste de las estos
pensamientos. El terapeuta introduce contrarrestar no es reemplazar los pensamientos negativos por
pensamientos positivos (por ejemplo, "No hay nada de que preocuparse, todo estará bien"). En su
lugar, se introduce como parte del proceso de examen de la validez de las interpretaciones /
predicciones el paciente está realizando, y con objeto de ayudar al paciente a reemplazar
conocimientos inexactos con realista, basada en la evidencia queridos. La importancia de repetir,
contrarrestando sistemática se destaca por señalar que mientras que los pensamientos responsables de
la ansiedad excesiva puede causar dependencia a la del producto y difícil de romper, que de hecho
puede ser obtenido y reemplazado con conocimientos más precisos a través de la práctica y la
aplicación de las técnicas de lucha contra repite .
Además, se pide al paciente que la lucha contra las cogniciones ansiogénicos implica las siguientes
pautas: (1) teniendo en cuenta los pensamientos como hipótesis (en lugar de los hechos) que pueden
ser apoyadas o negados por la evidencia disponible, ya sea; (2) la utilización de todas las pruebas
disponibles, pasado y presente, al examinar la validez de las creencias; y (3) explorar y generar todas
las posibles predicciones alternativas o interpretaciones de un evento o situación. En el caso de la
lucha contra pensamientos probabilidad sobreestimación, estas pautas se utilizan para evaluar la
probabilidad realista (es decir, las probabilidades reales) de la futura ocurrencia del evento negativo.
Para contrarrestar los pensamientos catastróficos, el terapeuta pide al paciente que imagine el peor
resultado posible temido en realidad está sucediendo, y luego de evaluar críticamente la gravedad del

74
impacto del evento. Esto implica que da una estimación de la capacidad de percepción del paciente
para hacer frente con el evento, si ésta está presente. Además, en la lucha contra el pensamiento
catastrófico, es muy útil tener el paciente genera la mayor cantidad de alternativas al posible
resultado peor temido como sea posible. El terapeuta puede señalar la dificultad por parte del
paciente de generar alternativas, ya que los pacientes con trastorno de ansiedad por lo general
manifiestan un sesgo atencional negativo. El terapeuta debe enfatizar que decatastrophizing no
implica tratar de conseguir que el paciente para ver un evento negativo como positivo o incluso
neutro (por ejemplo, "De hecho, sería molesto para la mayoría de la gente si un padre transmite");
más bien, a través de la evaluación crítica de los efectos reales del evento negativo, el paciente puede
llegar a considerar que sus efectos sean de duración limitada y manejable.
La exposición se preocupe
Guiada por las nuevas concepciones de la naturaleza de la preocupación patológica revisado
anteriormente (véase Borkovec y Hu, 1990; Rapee y Barlow, 1991), la preocupación de la exposición
(ver Craske et al., 1992) implica los siguientes procedimientos: (1) la identificación y el registro de
dos o tres esferas principales del paciente de preocupación (ordenados jerárquicamente, comenzando
con la menor preocupación angustiante o anxietyprovoking); (2) la formación de imágenes a través
de la práctica de imaginar escenas agradables; (3) la práctica en la evocación vívidamente la primera
esfera de preocupación en la jerarquía por tener el concentrado paciente en su / sus pensamientos de
ansiedad al tratar de imaginar el peor resultado temido posible de esa esfera de preocupación (por
ejemplo, para un paciente que se preocupa cuando su marido es tarde del trabajo, esto podría
implicar imaginando su marido inconsciente y se desplomó sobre el volante del coche)
(4) una vez que el paciente es capaz de evocar estas imágenes vívidamente, al presentar el quid de la
técnica de exposición preocupación, lo que implica la revocación de estas imágenes y mantenerlos
claramente en mente durante al menos 25-30 minutos; y (5) una vez transcurridos 25-30 minutos,

75
haciendo que el paciente generan tantas alternativas como él / ella puede que el peor resultado
posible (por ejemplo, "Si mi marido llega tarde, él pudo haber conseguido atado en el trabajo,
quedado atrapado en el tráfico, se detuvo en la tienda, etc. "). Como se indica en el Diario de
Sesiones de la exposición La preocupación (un ejemplo completo de esta forma se presenta en la
Figura 4.4), al final de la fase de "generación alternativa" de la práctica de la exposición, los
pacientes registran sus niveles de ansiedad y viveza de imágenes de varios puntos en el
la exposición (por ejemplo, máxima ansiedad durante los 25-30 minutos de exposición se preocupe,
los niveles de ansiedad después de generar alternativas al peor resultado).
Después de 30 minutos o más se han gastado el procesamiento de la primera esfera de preocupación
de acuerdo con los procedimientos anteriores, los pacientes a menudo son instruidos para repetir
estos pasos para la segunda preocupación en la jerarquía. Después de que el terapeuta se asegura de
que el paciente está llevando a cabo la técnica de exposición preocupación adecuadamente en las
sesiones, el ejercicio se asigna como la práctica diaria en casa. Los pacientes son instruidos que
cuando el ejercicio de la exposición ya no evoca más de un nivel leve de ansiedad (es decir, 2 o
menos en la escala de ansiedad 0-8), a pesar de varios intentos de imaginar vívidamente que la
preocupación, que deberían pasar a la próxima esfera de preocupación en la jerarquía.
Por supuesto, un primer paso importante en la aplicación de la técnica de exposición preocupación es
preparar adecuadamente al paciente, proporcionando una descripción detallada de los fundamentos y
propósitos del ejercicio. Esto debería implicar, en algún nivel, una discusión del concepto de la
habituación y las razones por las que la habituación no ha ocurrido de forma natural a pesar de
repetidas exposiciones a estas preocupaciones en el tiempo (por ejemplo, la tendencia natural a
cambiar rápidamente de una preocupación a la siguiente en la preocupación cadena). Además, la
preocupación de la exposición debe ser introducido como proporcionar oportunidades adicionales
para aplicar las estrategias aprendidas hasta el momento en el protocolo de tratamiento (es decir, la

76
reestructuración cognitiva y quizás la relajación aplicada). De hecho, el terapeuta podría tomar nota
de que la exposición repetida a la misma preocupación pensamiento o la imagen puede hacer que sea
más fácil para el paciente desarrolle una perspectiva más objetiva sobre la preocupación, mejorando
así la instalación del paciente en la aplicación de técnicas de Combate a las cognitivas.
Varios posibles dificultades pueden surgir durante la aplicación de la exposición preocupación.
Teóricamente (ver Foa y Kozak, 1986), la exposición terapéutica a los pensamientos temidos,
imágenes o situaciones por lo general debería verse reflejado en los siguientes patrones: (1) las
exposiciones iniciales provocan al menos niveles moderados de ansiedad; (2) prolongó durante la
reunión exposición a señales temen los resultados en la reducción de los altos niveles de ansiedad
suscitó en el inicio de la exposición (es decir, dentro de la sesión de habituación); (3) la mayoría de
los ensayos de exposición separadas, los niveles máximos de ansiedad provocados por la exposición
disminuirán hasta que las señales de miedo ya no provocan ansiedad considerable (es decir, entre-
sesiones de habituación).
Un problema potencial es que la exposición preocupación puede fallar para obtener más de ansiedad
mínima durante las exposiciones iniciales. Varias razones pueden contribuir a este fenómeno,
incluyendo los siguientes: (1) La imagen no es lo suficientemente viva; (2) las imágenes son
demasiado generales, lo que obstaculiza el enfoque del paciente en el peor de los resultados; (3) las
imágenes no son sobresalientes a la esfera del paciente de preocupación, o la propia esfera no
contribuye apreciablemente a los síntomas de GAD del paciente; (4) el paciente es la aplicación de
técnicas de manejo (por ejemplo, la reestructuración cognitiva, relajación cuecontrolled) durante los
25-30 minutos de exposición preocupación; o (5) el paciente está evitando de forma encubierta el
procesamiento de la preocupación más sobresaliente
señales, tal vez a través de la distracción de pensamientos neutros o imágenes.
Otra dificultad que puede surgir es que las evidencias de pacientes insignificantes withinor sesiones

77
de entre- habituación de la ansiedad a las señales de exposición preocupación, a pesar de los
repetidos ensayos de exposición. Una vez más, puede haber varias razones que explican este
problema, incluyendo (1) evitar encubierta cuando los altos niveles de ansiedad están empezando a
ser experimentado; (2) la incapacidad de mantener la misma imagen exactamente a lo largo de la
exposición (por ejemplo, una tendencia a cambiar continuamente de una imagen a otra angustiante),
mitigando así la habituación a la imagen; o (3) el tiempo de exposición insuficiente (por ejemplo, el
paciente mantiene la imagen preocupación por menos de 25 minutos, o, en algunos casos, de 25-30
minutos no proporcionan suficiente tiempo de exposición de imágenes particularmente
perturbadores).
Como se indica en la discusión de las variables terapeuta que pueden contribuir a los resultados del
tratamiento, es importante que el terapeuta poseen un conocimiento profundo de los parámetros
teóricos de la exposición terapéutica. En consecuencia, esto subraya la importancia de la recopilación
sistemática de las calificaciones de ansiedad de los pacientes durante las exposiciones de
preocupación (tanto en las sesiones y durante la práctica en casa), ya que estas calificaciones serán
útiles índices de progreso y los problemas potenciales.
De vez en cuando los pacientes las dificultades en la evidencia en la generación de alternativas al
peor resultado temido. Esta dificultad puede ser el reflejo de instalación limitada de un paciente en la
aplicación de técnicas cognitivas (El Combate cubiertos antes que preocuparse de la exposición en el
protocolo GAD), o puede indicar un tiempo relativamente fuerte convicción creencia asociada con la
esfera de la preocupación de que se trate. Relacionado con este problema, los terapeutas a veces
observar que las calificaciones de ansiedad de los pacientes no desaparecen después de alternativas al
peor resultado temido se han generado. Cuando se observan problemas de esta naturaleza, un
terapeuta debe interrogar a un paciente para el / ella hipótesis acerca de por qué no se produjo
reducción de la ansiedad. De acuerdo con las trampas comunes de la terapia cognitiva (por ejemplo,

78
falta de impugnación predicciones ansiogénicos a fondo con contraargumentos basada en la
evidencia), en un principio el terapeuta puede ser necesario para ayudar al paciente en la generación
de alternativas. En nuestra experiencia, la reducción de la ansiedad comienza a ocurrir con esta
retroalimentación, en conjunto con la exposición continua preocupación (por ejemplo, la habituación
a las señales imaginales asociados con la peor temido
resultado puede mejorar la objetividad del paciente en relación con el ámbito de la preocupación de
que se trate, facilitando de esta manera la reestructuración cognitiva).
Como se señaló anteriormente, la distracción es una cuestión que debe abordarse de manera rutinaria
en el tratamiento del TAG. En concreto, un paciente puede tratar de no pensar en el peor resultado
posible temido, o puede permitir que su / sus pensamientos vaguen durante el procedimiento. El
terapeuta tiene que señalar que, a pesar de distracción de pensamientos o sentimientos de ansiedad
puede aliviar la ansiedad en el corto plazo, es esencialmente una estrategia a largo plazo ineficaces
para la gestión de la ansiedad. De hecho, la distracción puede reforzar vista del paciente que ciertos
pensamientos y las imágenes deben ser evitados, y se ha demostrado perjudicial para el resultado
positivo del tratamiento en otros trastornos de ansiedad (Craske, Calle, y Barlow, 1989). Por otra
parte, la distracción no permitirá una valoración adecuada de las cogniciones ansiogénicos del
paciente y prohíbe el aumento de los niveles de ansiedad necesaria para el procesamiento emocional
adecuado de preocupación (véase Foa y Kozak, 1986). Por lo tanto, el terapeuta debe estar muy
alerta de las instancias de la distracción del paciente, señalando estos casos a la paciente y ofrecer
razones por las que este comportamiento no es beneficioso para la reducción de la ansiedad a largo
plazo.

El entrenamiento de relajación

79
El entrenamiento de relajación en nuestro protocolo de tratamiento combinado actual de GAD no
difiere sensiblemente de la manera en que hemos administrado este componente de tratamiento en el
pasado (véase, por ejemplo, Barlow, Craske, Cerny, y Klosko, 1989;. Barlow et al, 1992 ). Nuestro
componente de relajación se basa en los procedimientos descritos por Bernstein y Borkovec (1973).
Los procedimientos comienzan con PMR (16 grupos de músculos) con formación discriminación.
entrenamiento en discriminación implica enseñar al paciente para discriminar sensaciones de tensión
y relajación en cada grupo muscular durante el ejercicio PMR. El objetivo final de entrenamiento en
discriminación es aumentar la capacidad del paciente para detectar las fuentes y los primeros
síntomas de tensión muscular, y por lo tanto para facilitar el rápido despliegue de técnicas de
relajación para aquellas áreas (véase más adelante). Después de que el paciente ha trabajado a través
de cada uno de los 16 grupos de músculos, se emplean técnicas de relajación más profunda durante la
inducción, incluyendo la respiración lenta (es decir, la respiración diafragmática lenta, repitiendo la
palabra "Relax" en la exhalación).
Los pacientes se les da la razón de que la relajación se dirige a aliviar los síntomas asociados con el
componente fisiológico de la ansiedad, en parte a través de la interrupción de la asociación entre
aprendido overarousal autonómica y la preocupación. Los 16-músculo-grupo PMR ejercicio
promedios de 30 minutos de duración. Por lo general, tenemos la conducta terapeuta sesión de in-
PMR cintas de audio al mismo tiempo que el procedimiento, de modo que el paciente puede practicar
PMR dos veces al día en su casa usando la cinta. Además de la práctica de grabaciones de audio, nos
adherimos a todas las pautas típicas de la administración PMR (por ejemplo, directrices para el
paciente para practicar inicialmente PMR en lugares tranquilos, cómodos, pero no inmediatamente
antes de irse a la cama).
Después de que el paciente ha tenido la práctica considerable con el ejercicio 16-músculo-grupo
(típicamente en un período de 2 semanas), el número de grupos de músculos se reduce gradualmente

80
de 16 a 8 y luego a 4 (por ejemplo, estómago, pecho, hombros, frente). Durante el curso de la
reducción del grupo muscular, el terapeuta debe ser, no obstante, en sintonía con las áreas específicas
del cuerpo que los informes de los pacientes que sea problemático, adaptar en consecuencia el
ejercicio 4-grupo para concentrarse en las zonas problemáticas.
Por supuesto, la razón de reducción grupo muscular (es decir, 16-8 a 4) es hacer que las técnicas de
relajación más "portátil", de tal manera que el paciente puede desplegar rápidamente la técnica en
cualquier momento, cuando sea necesario. Por lo tanto, después de que el paciente ha practicado el
ejercicio grupo 4-muscular, la "relajación por el recuerdo" se introduce. Relajación por el recuerdo
consiste en concentrar en cada uno de los cuatro grupos de músculos que han sido dirigidos hasta
este punto, y la liberación de la tensión en cada área del músculo a su vez, a través de la retirada de
las sensaciones de relajación obtenidos en las prácticas del pasado. Por lo tanto, no se trata de tensar
los músculos como en los métodos anteriores, sino que simplemente recordando la experiencia de la
relajación de los músculos (por ejemplo, "A medida que usted se concentra en su estómago, pensar
en los músculos del estómago dejando ir, y sentir el calor de la relajación como su estómago se relaja
"). Al igual que con el ejercicio pleno PMR, los pacientes son instruidos para mantener un patrón de
respiración lenta y regular, repitiendo de forma encubierta la palabra "Relax" con cada exhalación.
En esta fase, los pacientes son instruidos para seguir practicando los ejercicios de relajación
diariamente en entornos sin distracciones, sino que también se les anima a comenzar a tratar
"minipractices" en otras situaciones (por ejemplo, en el lugar de trabajo).
Después de que el paciente ha dominado la relajación-por-recuerdo, se introduce "cue-relajación
controlada". Esto implica esencialmente las etapas de tomar unas cuantas respiraciones lentas (cuatro
o cinco) y repitiendo la palabra "Relax" en la exhalación. Con la exhalación, se instruye al paciente
para liberar toda la tensión en su / su cuerpo, concentrándose en las sensaciones de relajación. Por lo
tanto la relajación cue-controlada es la más "portátil" de las estrategias de relajación cubiertas en el

81
protocolo, y el paciente se dirige a emplear la técnica en una variedad de situaciones, en particular
aquellos en los que la ansiedad o la tensión que se experimenta con frecuencia (por ejemplo, el
trabajo, casa, esperando en línea, hablando por teléfono, manejar). Además, animamos a los
pacientes a seguir para ir periódicamente a través del ejercicio PMR completo 16-músculo-grupo,
por diversas razones (por ejemplo, ensayando la formación discriminación, el fortalecimiento de la
asociación de la señal "Relax" a las sensaciones de relajación).
Los pacientes pueden variar en el tiempo que les lleva a trabajar a través de las diversas fases de
entrenamiento de relajación. Cuando se implementa en el entorno clínico (es decir, sin los confines
de tratamiento de protocolo en, los estudios de resultados controladas), el terapeuta no debe guiar al
paciente a través de las fases de la formación relajación demasiado rápidamente (por ejemplo, reducir
16-8 a 4 grupos de músculos demasiado rápidamente) como el éxito de la paciente con la aplicación
de técnicas posteriores (por ejemplo, la relajación por el recuerdo, la relajación cuecontrolled) puede
depender en gran medida de su / su dominio de las estrategias anteriores (por ejemplo, la formación
discriminación durante 16-músculo-grupo PMR).
Además de varias dificultades prácticas que pueden estar asociados con el entrenamiento de la
relajación de los pacientes (por ejemplo, el incumplimiento de las tareas escolares, debido a no
encontrar tiempo suficiente para practicar, los problemas en el mantenimiento de un foco de atención
suficiente durante la práctica), uno de los problemas señalados en la literatura de investigación
asociado con estas técnicas se ha referido como "ansiedad de la relajación inducida" (RIA). La
ansiedad inducida por el propio procedimiento de relajación parece estar asociada con una mayor
sensibilidad a las señales somáticas internos (por ejemplo, la sensación de flotación, sentimientos
subjetivos de la pérdida de control; ver Borkovec et al, 1987;. Heide y Borkovec, 1984). Como
prueba de la importancia potencial de este fenómeno con el resultado clínico, Borkovec y sus colegas
(1987), en una

82
estudio que compara cognitiva a la terapia no directiva en los pacientes que recibieron todos los
PMR como parte del paquete de tratamiento, se encontró RIA ser significativa y negativamente
asociado con el cambio en la ansiedad de Hamilton y escalas de depresión.
Así, el terapeuta debe estar alerta para detectar signos de RIA, particularmente en pacientes con
trastorno de pánico comórbido (véase Cohen, Barlow, y Blanchard, 1985), un diagnóstico adicional
que ocurren comúnmente en pacientes con un diagnóstico principal de trastorno de ansiedad (Brown
y Barlow, 1992) . Cuando se observa RIA, el terapeuta debe tranquilizar al paciente que lo más
probable es una respuesta automática temporal a un patrón aprendido de overarousal autonómica, y
que estos sentimientos suelen disminuir con la práctica repetida.
Prevención Comportamiento preocupación
Como se ha señalado anteriormente en este capítulo, Craske, Rapee, y sus colegas (1989)
encontraron que más de la mitad de las preocupaciones GAD registrados en el autocontrol se
asociaron con la realización a través de un comportamiento correctivo, preventivo, o ritualista. Por lo
tanto, como es el caso de compulsiones en el TOC, estos "comportamientos de preocupación" se
refuerzan negativamente a los pacientes, ya que normalmente resultan en la reducción de la ansiedad
temporal (véase Brown, Moras, et al., 1993). Ejemplos de conductas de preocupación incluyen
llamadas telefónicas frecuentes a sus seres queridos en el trabajo o en el hogar, la negativa a leer
esquelas u otros acontecimientos negativos en el periódico, y la limpieza de la casa de uno al día en
el caso de que alguien cae. Al igual que en el tratamiento del trastorno obsesivo compulsivo (ver Foa
y Franklin, Capítulo 5, este volumen), una intervención potencialmente útil en el tratamiento del
TAG es la prevención sistemática de respuestas que están en relación funcional que preocuparse.
Dado que los pacientes no pueden ver la contribución de estos comportamientos para el
mantenimiento de su ansiedad, es útil para el terapeuta para acercarse a esta zona como una
oportunidad para poner a prueba las creencias de los pacientes que estos comportamientos impiden

83
realmente graves consecuencias que se produzcan (es decir, las pruebas de predicción ). El
procedimiento comienza con el terapeuta de ayudar a un paciente para generar una lista de
comportamientos comunes de preocupación del paciente. Una vez identificados estos
comportamientos, el terapeuta tendrá a menudo el paciente auto-monitor y registrar la frecuencia con
la que se produce cada comportamiento durante la semana. El siguiente paso consiste en instruir al
paciente para que se abstengan de participar en el comportamiento preocupación, tal vez participar en
una respuesta incompatible en su lugar (por ejemplo, manteniendo la radio del coche en una estación
de noticias durante todo el viaje a casa, en lugar de apagarlo para evitar escuchar acerca de los
informes de accidentes de tráfico). Antes de realizar el ejercicio de prevención de la conducta
preocupación, el terapeuta registra predicciones del paciente en relación con las consecuencias de la
prevención de respuesta. Después del ejercicio de prevención de la conducta preocupación se ha
completado, el terapeuta ayuda al paciente a la comparación de los resultados del ejercicio a las
predicciones del paciente (por ejemplo, la frecuencia de la adopción de conductas de preocupación
no se correlaciona con la probabilidad de la ocurrencia de futuros eventos negativos) . Como es el
caso con el tratamiento del trastorno de pánico (ver Craske y Barlow, Capítulo 1, este volumen), las
pruebas de predicción puede ser un complemento muy útil para la reestructuración cognitiva. Un
ejemplo de un comportamiento preocupación completado Forma Prevención se presenta en la Figura
4.5.

Gestión del tiempo

Muchos pacientes con TAG informe se sienta abrumado por las obligaciones y plazos, además de los
problemas cotidianos y los factores de estrés. Debido a la naturaleza del trastorno de ansiedad (por
ejemplo, la aprensión ansiosa), estos pacientes tienden a magnificar estas molestias diarias,

84
aumentando el impacto de estos factores estresantes menores. En consecuencia, los conocimientos
básicos en la gestión del tiempo y goalsetting son complementos muy útiles para el tratamiento del
trastorno de ansiedad, en parte porque estas técnicas
pueden ayudar a los pacientes a centrar sus esfuerzos en las tareas a mano en lugar de preocuparse
por la realización de tareas futuras.
Nuestras estrategias de gestión del tiempo se dividen en tres componentes básicos: la delegación de
responsabilidades, la asertividad (por ejemplo, decir "no"), y la adhesión a las agendas. En cuanto a
la delegación de responsabilidad, a menudo observamos a nuestros pacientes que las tendencias
perfeccionistas pueden evitar que permite a otros a asumir las tareas que normalmente asumen ellos
mismos. Por otra parte, las personas con trastorno de ansiedad pueden ser reacios a rechazar las
demandas inesperadas o poco realistas puestas en ellos por otros, que les impiden completar las
actividades planificadas (esto es especialmente probable en pacientes con fobia social comórbida, un
diagnóstico adicional que ocurren comúnmente). Por lo general, nos dirigimos a las cuestiones
relativas a la responsabilidad y la asertividad delegación a través de la utilización de los ejercicios de
prevención de la conducta preocupación y predictiontesting, descrito anteriormente. Por ejemplo,
esto podría implicar pidiendo al paciente que delegar tareas pequeñas que sus compañeros de trabajo
para poner a prueba las predicciones del paciente asociados a esta actividad (por ejemplo, "La
calidad del trabajo van a sufrir", "Se necesita más tiempo para explicar a alguien que hacerlo yo ""
voy a ser percibido por otros como eludir mis responsabilidades ").
la adhesión del orden del día debe comenzar primero con el examen de las actividades diarias del
paciente (generado por al menos una semana de auto-monitoreo). A continuación, el terapeuta puede
ayudar al paciente en el establecimiento de una estrategia organizada para pegarse a las agendas y
actividades diarias estructuración, por lo que las actividades más importantes del paciente se llevan a
cabo. Este objetivo puede facilitarse a través de la generación de una "lista goalsetting" en el que las

85
actividades previstas para el día se clasifican de la siguiente manera: "A Tareas," actividades muy
importantes que deben hacerse el mismo día; "tareas" B, tareas muy importantes que tienen que
hacerse pronto, pero no necesariamente en el mismo día; y "tareas C," tareas importantes que hay que
hacer, pero no muy pronto. A continuación, el terapeuta ayuda al paciente en la asignación de tiempo
suficiente para completar cada actividad (tal vez mediante la asignación de hasta el doble de la
cantidad de tiempo esperado para completar la tarea, si el paciente evidencia una tendencia a
precipitarse a través de tareas o tiene expectativas poco realistas en cuanto a la longitud de tiempo
necesario para hacer las cosas).
Una vez que se han establecido las estimaciones de tiempo para cada tarea, se instruye al paciente
que coloque las tareas A, B, y C en intervalos de tiempo en su / su horario diario. Si el día de un
paciente es tan errático que esta estrategia no es factible, se instruye al paciente para hacer una lista
de tareas threeheader A, B, y C y cruzar cada tarea a al finalizar. Aunque estas estrategias de gestión
del tiempo no han sido evaluadas en ensayos controlados de tratamiento hasta la fecha, la experiencia
clínica sugiere que pueden ser muy útiles en la reducción de los niveles diarios de los pacientes de
estrés al tiempo que aumenta su sensación de dominio y control sobre sus vidas día a día .

La resolución de problemas

Un último componente de nuestro protocolo de tratamiento combinado GAD es la resolución de

problemas. Como Meichenbaum recomienda (véase, por ejemplo, Meichenbaum y Jaremko, 1983),
se presenta la técnica para pacientes señalando que los individuos a menudo se encuentran dos tipos
de dificultades a la hora de resolución de problemas: (1) la visualización del problema de maneras
generales, vagos, y catastróficos; y (2) no generar posibles soluciones. La primera dificultad se
aborda mediante la enseñanza de los pacientes cómo conceptualizar problemas en términos

86
específicos y para romper el problema en segmentos más pequeños y más manejables (que ya han
sido abordados en cierta medida durante la terapia cognitiva).
La segunda dificultad se aborda mediante la enseñanza de los pacientes que piensen su paso por el
problema. Por ejemplo, un paciente puede reportar problemas con incurrir en costosas reparaciones a
su / su coche. El terapeuta puede ayudar al paciente a generar la mayor cantidad de soluciones
posibles para el dilema de lo posible, no importa lo poco razonable que pueden sonar al principio
(por ejemplo, la compra de un coche usado, la compra de un coche nuevo, ir a un mecánico diferente,
con un total deliberadamente el coche y recoger el dinero del seguro). Después de haberse generado
una serie de posibles soluciones, cada una de ellas se evalúa para determinar cuáles son los más
prácticos, con el objetivo final de la selección y actuando sobre la mejor solución posible (que puede
no haberse realizado antes de la tormenta de ideas). Los pacientes son informados de que, con la
práctica, la lluvia de ideas puede llevar a cabo de manera más eficiente (es decir, se requiere menos
tiempo y esfuerzo).
Además de facilitar el logro de una solución para el problema dado, otro beneficio potencial de esta
técnica es que fomenta la capacidad del paciente para pensar de manera diferente sobre situaciones
de sus vidas y de centrarse en la más realista que el catastrófico. En este sentido, este beneficio de la
resolución de problemas es similar al mecanismo de acción presume que es en parte responsable de
la eficacia de la exposición preocupación.

TRANSCRIPCIONES DE TRATAMIENTO

Los diálogos que siguen entre un terapeuta (T) y un paciente llamado "Claire" (C) son

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representativos de nuestro protocolo de tratamiento combinado para el TAG, que cubre un lapso de
13 sesiones de una hora individuales. Debido a que tanto el paciente como terapeutas novatos pueden
tener más dificultades para aplicar las estrategias cognitivas, hemos destacado estas técnicas en las
transcripciones.

Sesión 1
Como se ha indicado en la Tabla 4.2, la primera sesión sirve como una introducción de la paciente
con el terapeuta, así como una visión general del programa de tratamiento.

T: Este programa de tratamiento está dirigido a ayudar a aprender acerca de la ansiedad generalizada
y desarrollar habilidades que le ayudarán a hacer frente a la alta ansiedad. Debido a que el programa
implica el aprendizaje y la aplicación de habilidades, habrá algunos ejercicios que voy a pedirte que
hagas tanto en nuestras sesiones y en el hogar. Vamos a hacer arreglos para que 13 sesiones, cada
una por lo general dura aproximadamente una hora. Además, nos encontraremos de forma periódica
a través de los próximos 12 meses para supervisar su progreso. En primer lugar, Claire, me gustaría
tener una idea de usted acerca de los tipos de problemas que está experimentando que han llevado a
la clínica.
C: me siento ansioso y tenso todo el tiempo. Todo comenzó en la escuela secundaria. Yo era una
recta-Un estudiante, y me preocupaba constantemente por mis calificaciones, si los otros niños y los
maestros me gusta, ser rápido para las clases, cosas por el estilo. Hubo mucha presión de mis padres
les vaya bien en la escuela y para ser un buen ejemplo para mis hermanas menores. Creo que sólo
cedió a toda esa presión, debido a mis problemas de estómago comenzaron en mi segundo año de la
escuela secundaria. Desde ese momento, he tenido que ser muy cuidadoso sobre el consumo de
cafeína y el consumo de comidas picantes. Me he dado cuenta de que cuando me siento preocupado

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o tenso mi estómago se intensificarán, y porque por lo general soy preocupado por algo, siempre
estoy náuseas. Mi marido piensa que soy neurótica. Por ejemplo, Paso la aspiradora cuatro veces a la
semana y limpiar los baños todos los días. Incluso ha habido momentos en que he retiró de salir a
cenar con mi marido porque la casa necesitaba ser limpiado. En general, mi marido es de apoyo, pero
ha causado una tensión en nuestro matrimonio. Me siento tan molesto e irritado por cosas de menor
importancia, y se reventarán a en una discusión. Estoy aquí porque me gustaría vivir como la gente
normal, sin la totalidad de esta tensión sin fin y la ansiedad.

T: Usted ha mencionado, Claire, que sufre de una serie de síntomas físicos, tales como irritabilidad,
problemas de estómago, tensión, y similares. En la escuela secundaria, que preocupados por sus
calificaciones, si los demás te gusta, estar a tiempo, etc. ¿Qué tipo de cosas te preocupes en exceso
por ahora?
C: Oh, todo lo que, de verdad. Todavía me preocupa llegar a tiempo a la iglesia ya las citas. Ahora
encuentro que preocupa mucho a mi marido. Lo ha estado haciendo una enorme cantidad de viajar
por su trabajo, algo de él en coche, pero la mayor parte de ella en avión. Porque trabaja en el litoral
del noreste, y debido a que con frecuencia tiene que viajar en el invierno, me preocupa que él va a ser
pegado con mal tiempo y entrar en un accidente o, Dios no lo quiera, un accidente de aviación. Es
que es tan aterrador. Ah, y me preocupo por mi hijo. Él
acaba de comenzar a jugar en el equipo de fútbol americano, por lo que está obligado a obtener una
lesión de algún tiempo. Es muy estresante para verlo jugar que he dejado de ir a sus juegos con mi
marido. Estoy seguro de que mi hijo debe estar decepcionado de que no estoy de verlo jugar, pero es
simplemente demasiado para mí tomar.
T: Anteriormente, usted dijo que las cosas menores que reciben molesto. Dame algunos ejemplos de
esas cosas de menor importancia.

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C: Cuando mi hijo sale de su habitación un desastre, o cuando mi marido pistas de tierra en la casa,
que me molesta tanto! Me precio de una casa ordenada y limpia, con suelos de manera impecable
que se podía comer fuera de ellos. Me irrita cuando no están ordenadas, y me dejó saber sobre él.
T: Lo que usted ha estado diciendo es bastante típico de los individuos que han trastorno de ansiedad
generalizada. Primero te voy a dar una visión general de la naturaleza de la ansiedad. La ansiedad es
una de las emociones básicas que todas las especies tienen, y por lo tanto es una parte natural y
necesaria de la vida. Nosotros, como seres humanos experimentan ansiedad en situaciones que
podrían ser peligroso, amenazante, o desafiante de alguna manera. Por ejemplo, si estuviera
caminando en una selva y oyó una ramita encaja a presión detrás de usted, ¿qué le parece?
C: supongo que me imagino que un león o un tigre estaban detrás de mí. Yo trataba de estar en
silencio y escuchar.
T: Eso es. Físicamente, lo que probablemente siente que su corazón se acelere, la respiración se
reduce gradualmente y más profundo, y algo de sudor. Su cuerpo está en el proceso de preparación
para la lucha o que huyen del peligro potencial. El corazón se acelera y libras para que más sangre se
irán rápidamente hacia los principales grupos musculares, al igual que sus muslos y los brazos. Su
respiración se ajusta en caso de que tendrá que esforzarse por correr o luchar. El sudor le ayuda en la
que un depredador tendrá más dificultades para agarrar a algo resbaladizo. Ahí es donde el término
"respuesta de lucha o huida" se origina. Al imaginar lo peor, que está en una mejor posición para
prepararse para el peligro. ¿Cómo crees que respondería si, en lugar de pensar que la rama crujió se
debió a un tigre o un león, [que estaba] pensando que era debido a una rama caída? Pgg 188

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