MINISTERIO DE SALUD

Licencia Médica
Otorgada para cotizante FONASA
DOCUMENTO NO VÁLIDO PARA TRÁMITES
N° 3 029495250-0

SECCIÓN A: USO Y RESPONSABILIDAD EXCLUSIVA DEL PROFESIONAL

A.1 IDENTIFICACIÓN DEL TRABAJADOR
P O N C E A D R I A N V Í C T O R A N T O N 1 8 7 0 7 1 4 7 - K

S
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES RUN

TE
1 1 0 6 2 0 1 9 1 5 0 6 2 0 1 9 2 5 M
FECHA OTORGAMIENTO FECHA INICIO REPOSO EDAD SEXO

1 4 C A T O R C E Documento firmado electrónicamente

I
Nº DE DIAS Nª DE DIAS EN PALABRAS FIRMA TRABAJADOR

ÁM
A.2 IDENTIFICACIÓN DEL HIJO
Sólo para licencias por enfermedad grave hijo menor de un año y post natales (Art. 199 y 200 del C. del Trabajo) y juicio de adopción plena (Ley 18.867)

TR
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES RUN

FECHA NACIMIENTO

RA
A.3 TIPO LICENCIA A.4 CARACTERÍSTICAS DEL REPOSO
1 = ENFERMEDAD O ACCIDENTE COMÚN
2 = PRORROGA MEDICINA PREVENTIVA 1 1 = REPOSO LABORAL TOTAL
1 2 = REPOSO LABORAL PARCIAL
3 = LICENCIA MATERNAL PRE Y POST NATAL
4 = ENFERMEDAD GRAVE NIÑO MENOR DE 1 AÑO
5 = ACCIDENTE DEL TRABAJO O DEL TRAYECTO
6 = ENFERMEDAD PROFESIONAL
PA SÓLO PARA
REPOSO PARCIAL
A = MAÑANA
B = TARDE
7 = PATOLOGÍA DEL EMBARAZO C = NOCHE
O
RECUPERABILIDAD 1 = SI INICIO TRAMITE 1 = SI LUGAR DE REPOSO 1 1 = SU DOMICILIO
1 2 2 = HOSPITAL
LABORAL 2 = NO INVALIDEZ 2 = NO
LID

3 = OTRO DOMICILIO
FECHA DEL ACCIDENTE
TRABAJO O DEL TRAYECTO JUSTIFICAR SI ES OTRO (3)
DIA MES AÑO

DIRECCIÓN: CALLE;Nº;DEPTO;COMUNA ocho poniente 8027, La

VÁ

TRAYECTO 1 = SI
2 = NO Granja
HORA MINUTOS

FECHA DE LA CONCEPCIÓN TELÉFONO (PERSONAL O DE CONTACTO) 09-92765238

NO

MES AÑO

A.5 IDENTIFICACIÓN DEL PROFESIONAL

V A L L E J O S H E R E D I A M A R I A G I S E L A 2 5 4 2 7 3 6 7 - 8
TO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES RUN

1 = MÉDICO
1
PSIQUIATRÍA 2 = DENTISTA
REG. COLEGIO PROFESIONAL CORREO ELECTRÓNICO ESPECIALIDAD 3 = MATRONA
N

22-6322957/ SanAntonio 19 Ofi 2601, Santiago Documento firmado electrónicamente

TELÉFONO/FAX DIRECCIÓN FIRMA PROFESIONAL
ME

TRABAJADOR SECTOR PUBLICO: Deberá presentar la licencia médica a su empleador dentro de los tres días hábliles contados de la fecha de inicio del reposo.
TRABAJADOR INDEPENDIENTE: Deberá presentar la licencia médica dentro de los dos días hábiles contados de la fecha de emisión y dentro del período de
vigencia.
CU

TRABAJADOR DEPENDIENTE: Deberá presentar la licencia médica a su empleador dentro de los dos días hábliles contados de la fecha de inicio del reposo.
DO

Este formulario es válido según lo establecido en la Resolución 608 de fecha 10/10/2006 del Ministerio de Salud.
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SECCIÓN C: RESPONSABILIDAD EXCLUSIVA DEL EMPLEADOR

C.1 IDENTIFICACIÓN DEL EMPLEADOR O TRABAJADOR INDEPENDIENTE

S
RAZON SOCIAL EMPLEADOR

TE
-
RUN TELEFONO FECHA DE RECEPCIÓN LICENCIA POR EL EMPLEADOR(DDMMAAAA)

I
DIRECCIÓN DONDE CUMPLE FUNCIONES EL TRABAJADOR

ÁM
COMUNA CÓDIGO COMUNAL USO COMPIN

ACTIVIDAD LABORAL DEL TRABAJADOR OCUPACION

TR
0 = AGRICULTURA, SERVICIOS AGRICOLAS, SILVICCULTURA Y PESCA. 11 = EJECUTIVO O DIRECTIVO.
1 = MINAS, PETROLEOS Y CANTERAS. 12 = PROFESOR.
2 = INDUSTRIAS MANUFACTURERAS. 13 = OTRO PROFESIONAL.
3 = CONSTRUCCION. 14 = TECNICO.
4 = ELECTRICIDAD,GAS Y AGUA. 15 = VENDEDOR.

RA
5 = COMERCIO. 16 = ADMINISTRATIVO.
6 = TRANSPORTE, ALMACENAMIENTO Y COMUNICACIONES. 17 = OPERARIO, TRABAJADOR MANUAL.
7 = FINANZAS, SEGUROS, BIENES MUEBLES Y SERVICIOS TECNICOS Y PROFESIONALES Y OTROS. 18 = TRABAJADOR DE CASA PARTICULAR.
8 = SERVICIOS ESTATALES, SOCIALES, PERSONALES E INTERNACIONALES. 19 = OTRO (ESPECIFICAR).
9 = ACTIVIDAD NO ESPECIFICADA

PA
C.2. IDENTIFICACIÓN DEL REGIMEN PREVISIONAL DEL TRABAJADOR Y ENTIDAD PAGADORA DEL SUBSIDIO
REGIMEN PREVISIONAL CALIDAD DEL TRABAJADOR SEGURO DE DESEMPLEO
O
1= D.L. 3501 INP. 1 = TRABAJADOR SECTOR PUBLICO AFECTO A LEY N° 18.834. Trabajador afiliado a AFC 1 = SI
2= D.L. 3500 A.F.P. 2 = TRABAJADOR SECTOR PUBLICO NO AFECTO A LA LEY N° 18.834. 2 = NO
LID

3 = TRABAJADOR DEPENDIENTE SECTOR PRIVADO. Contrato de duración indefinida 1 = SI

CÓDIGO LETRA (CAJA PREV) 4 = TRABAJADOR INDEPENDIENTE. 2 = NO

NOMBRE
INT. PREV.
VÁ

FECHA PRIMERA AFILIACION ENTIDAD PREVISIONAL (DDMMAAAA) FECHA DE CONTRATO DE TRABAJO (DDMMAAAA)

ENTIDAD QUE DEBE PAGAR EL SUBSIDIO O MANTENER LA REMUNERACIÓN

SUBSIDIO LICENCIA TIPO 1-2-3-4 ó 7 SUBSIDIO LICENCIA TIPO 5 ó 6
A = SERVICIO DE SALUD E = SERVICIO DE SALUD
NO

B = ISAPRE F = MUTUAL
C = C.C.A.E. G = INP
D = EMPLEADOR H = EMPLEADOR
TO

NOMBRE ENTIDAD PAGADORA DEL SUBSIDIO

N
ME
CU
DO

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CONTINUACIÓN SECCIÓN C: RESPONSABILIDAD EXCLUSIVA DEL EMPLEADOR

C.3. INFORME DE REMUNERACIONES RENTAS Y/O SUBSIDIOS
LOS TRABAJADORES DEL SECTOR PRIVADO Y LOS TRABAJADORES DEL SECTOR PÚBLICO DEBEN REGISTRAR ANOTACIONES EN LAS COLUMNAS C, D Y E CUANDO CORRESPONDA.
LOS TRABAJADORES DEL SECTOR PÚBLICO QUE COTIZAN PARA DESAHUCIO Y AQUELLOS TRASPASADOS EN VIRTUD DEL D.F.L. 1- 3063/80 ADEMÁS DEBEN REGISTRAR REMUNERACIONES EN LA COLUMNA B.

S
(INFORMACION DE MESES ANTERIORES A LA FECHA DE LA INCAPACIDAD)
REMUNERACIONES IMPONIBLES EXCEPTO LAS OCASIONALES QUE CORRESPONDA A

TE
CÓDIGO
MES AL CUAL % DESAHUCIO
UN PERIODO SUPERIOR A UN MES (ART.10 DFL. N°44,1978 SUBSIDIO POR INCAPACIDAD
CORRESPONDEN LAS
INSTITUCIÓN
REMUNERACIONES
LABORAL ,
PREVISIONAL IMPONIBLE DESAHUCIO PARA TOTAL REMUNERACIONES IMPONIBLES
TRABAJADORES CORP MUNICIPAL Y PARA PENSIONES Y SALUD (TOPE 73.2 UF)
MES AÑO N° DÍAS PUBLICOS MONTO Nº DÍAS
Remuneración imponible

I
A B C D E
previsional mes anterior inicio

ÁM
licencia médica (tope 109.8
UF) para trabajador afiliado a
AFC

TR
EN CASO DE LICENCIAS MATERNALES (TIPO 3) SE DEBE LLENAR ADEMÁS EL RECUADRO SIGUIENTE
REMUNERACIONES IMPONIBLES EXCEPTO LAS OCASIONALES QUE CORRESPONDA A La información debe

RA
MES AL CUAL
CÓDIGO
UN PERIODO SUPERIOR A UN MES (ART.10 DFL. N°44,1978 SUBSIDIO POR INCAPACIDAD corresponder a los 3 meses
CORRESPONDEN LAS
INSTITUCIÓN
LABORAL anteriores al séptimo u
REMUNERACIONES IMPONIBLE DESAHUCIO PARA TOTAL REMUNERACIONES IMPONIBLES
PREVISIONAL
TRABAJADORES CORP MUNICIPAL Y PARA PENSIONES Y SALUD (TOPE 73.2 UF) octavo mes que precede al
MES AÑO N° DÍAS PUBLICOS MONTO Nº DÍAS inicio de la licencia médica,
A B C D E según se trate de trabajador

PA dependiente o independiente,
respectivamente.

Las remuneraciones
informadas deben
O
corresponder a los días
efectivamente trabajados.
LID

C.4 LICENCIAS ANTERIORES EN LOS ÚLTIMOS 6 MESES ART. 13 El empleador deberá presentar la licencia
médica ante el Servicio de Salud o Isapre
VÁ

(INFORMACIÓN OBLIGATORIA DEL EMPLEADOR O TRABAJADOR INDEPENDIENTE) 1 = SI correspondiente, dentro de los tres días hábiles de
2 = NO recepcionado el documento

DESDE HASTA
TOTAL DIAS
NO

DIA MES AÑO DIA MES AÑO

TO

NOMBRE, FIRMA Y TIMBRE DEL EMPLEADOR O TRABAJADOR INDEPENDIENTE

N
ME
CU
DO

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 Comprobante de Licencia Médica Electrónica
Sucursal : Alma Salud Spa - Alma Salud Spa
N° 3 029495250-0
Fecha Otorgamiento : 11-06-2019 11:47 hrs.
Entidad que se pronuncia : FONASA
Empleador : CORPORACION EDUCACIONA SANTA ROSA

ESTA LICENCIA IMPRESA DEBE SER PRESENTADA AL EMPLEADOR

S
1. Datos Profesional

TE
Profesional : Vallejos Heredia, Maria Gisela
Rut : 25427367-8
Especialidad : PSIQUIATRÍA

I
: SanAntonio 19 Ofi 2601, Santiago - Tel: 22-6322957

ÁM
Dirección

2. Datos Trabajador
Nombre : PONCE ADRIAN, VÍCTOR ANTONIO

TR
Rut : 18707147-K
Edad : 25
Sexo : Masculino
Tipo Licencia : 1. Enfermedad o Accidente Común

RA
Canal de contacto : Carta certificada

3. Datos Reposo
Fecha Inicio
N° Días
Fecha
: 15-06-2019
: 14
: 28-06-2019
Lugar
Dirección
Teléfono
: Domicilio
: ocho poniente 8027, La Granja
: 09-92765238
PA
término
Tipo : Reposo Total
O
4. Estado de la licencia
LID

Estado : Emitida por Profesional

Fecha Última Modificación : 11-06-2019 11:47 hrs.
Motivo Anulación :
Motivo Rechazo :
VÁ

Motivo Devolución :

5. Datos del Empleador

Rut del Empleador : 65158047-1
NO

Fecha de Recepción :
Fecha de envío a pronunciamiento :

6. Datos de pronunciamiento
TO

No hay pronunciamientos para esta licencia.

N
ME
CU

Si su empleador no está adscrito informe que lo haga a través de www.licencia.cl en el apartado de empleador y tramite las
DO

próximas licencias totalmente electrónicas y de manera gratuita.

Puede revisar el estado de su licencia en www.licencia.cl en el apartado de trabajador ingresando con el
siguiente Folio: 29495250-0
y código de verificación: 06af5c
El que incurra en las falsedades del artículo 193 en el otorgamiento, obtención o tramitación de licencias médicas o declaraciones de invalidez será sancionado con las penas de reclusión menor en sus
grados mínimo a medio y multa de veinticinco a doscientas cincuenta unidades tributarias mensuales.
Si el que cometiere la conducta señalada en el inciso anterior fuere un facultativo se castigará con las mismas penas y una multa de cincuenta a quinientas unidades tributarias mensuales. Asimismo, el
tribunal deberá aplicar la pena de inhabilitación especial temporal para emitir licencias médicas durante el tiempo de la condena.
En caso de reincidencia, la pena privativa de libertad se aumentará en un grado y se aplicará multa de setenta y cinco a setecientas cincuenta unidades tributarias mensuales.
Artículo 202 del Código Penal.