No.

de Expediente
SOLICITUD DECLARACION JURADA PARA LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO
(original y 1 copias)
Fecha de recepción

No. Recibo de pago

33. Croquis de ubicación

34. Capacidad de aforo (CA)

Cantidad Personas
CA= Capacidad de aforo área público (CP) +
Capacidad de aforo área administrativa o de transformación (CT)
CP= 3 personas x m2 CT= 1persona x 3 m2

35. Manipulación y/ o uso de materiales combustibles Si No

y/ o tóxicos y/ o inflamables

36. Material de construcción predominante

Noble Rustico

36. DECLARO BAJO JURAMENTO QUE:

- Los datos consignados anteriormente expresan la verdad y que la documentación presentada es veraz.
- Tengo conocimiento que la presente declaración y la documentación presentada está sujeta a verificación posterior de su veracidad, en caso de haber
proporcionado información, documentación y/o declaraciones que no respondan a la verdad, se me aplicarán las sanciones administrativas y/o penales
correspondientes, REVOCÁNDOSE AUTOMÁTICAMENTE las autorizaciones que se me otorguen como consecuencia de esta solicitud.

- Tengo conocimiento que la emisión de la Licencia de Funcionamiento para el establecimiento está sujeta a la aprobación de la Inspección Básica (Modelo 1A
y 2)

- Brindaré las facilidades necesarias para las acciones de fiscalización y control a las autoridades
municipales competentes Firma del solicitante, representante legal o apoderado
DNI/ C.E.
37 VI. DECLARACIÓN JURADA SECTORIAL

Declaro bajo juramento que cuento con los permisos sectoriales necesarios para desarrollar la actividad o giro mencionado en el punto 19.

Firma del solicitante, representante

legal o apoderado DNI/ C.E.

38. VII. DECLARACIÓN JURADA DE SEGURIDAD (Modelos 1A y 1B)

Declaro bajo juramento que mi establecimiento cuenta con las siguientes medidas y equipo básico de seguridad.

- Extintor - Construcción de material predominantemente noble

- Botiquín implementado - Llaves termomagnéticas
- Cables entubados o empotrados - Señalización

Así mismo, declaro bajo juramento que tengo conocimiento de las normas emitidas por el INDECI,
Firma del solicitante, representante legal
relacionadas a la seguridad en defensa civil en mi establecimiento y que independientemente de obtener la
Licencia de Funcionamiento, debo tramitar el Certificado de Seguridad de Defensa Civil. o apoderado
DNI/ C.E.
39. VIII. DECLARACIÓN JURADA DE ANUNCIO ADOSADO A FACHADA Y/O CARACTERÍSTICAS DEL ANUNCIO

Declaro bajo juramento que mi establecimiento contará con un anuncio adosado a fachada del tipo panel simple:

Luminoso No Luminoso Material

Gráfico: Medidas: mt. mt.

largo alto

mt.
TOTAL

Leyenda:
Firma del solicitante, representante legal
o apoderado
DNI/ C.E.
Características del Anuncio :

Estructura y Material

Color

40. ORDEN DE PAGO ÚNICO

El administrado solicitante, debe abonar en caja un único pago correspondiente al derecho de trámite por:

Licencia de Apertura Definitiva

Autorización de Anuncio Publicitario
Licencia de Apertura Definitiva mas Autorización de Anuncio Publicitario
Certificado de Compatibilidad de Uso
Cambio de Actividad o Local
Ampliación de giro y/o modificación de área
Autorización para Cierre de Establecimiento
Otros
Derecho de trámite: S/.

NOTA: El presente trámite se archivará automaticamente a los 15 días de su inicio de presentación

VoBo Orientador Fecha