FICHA CARACTERIZACION

DATOS PERSONALES

ESTADO NUEVA ESPARTA MUNICIPIO PARROQUIA

NOMBRES APELLIDOS CEDULA

Nº GRADO DE
EMAIL PROFESION
TELEFONO INSTRUCCIÓN

¿PERTENECE A OTRA
Nº DE ¿HA QUE SECRETARIA
SECRETARIA EJECUTIVA ORGANIZACIÓN
HIJOS SE POSTULA?
POLITICA/SOCIAL?

OTROS DATOS

TRAYECTORIA POLITICA/SOCIAL

¿HA QUE ESTRUCTURA DE LA DIRECCION

COLECTIVA DEL MOVIMIENTO PERTENECE ?

¿TIEMPO MILITANDO EN EL MOVIMIENTO

HOGARES DE LA PATRIA EULALIA BUROZ?

¿Qué VINCULO O PONTENCIAL TIENE

RELACIONADO CON LA SECRETARIA QUE SE
ESTA PROPONIENDO?

¿Quién POSTULA Y PORQUE A LA LIDERESA

O LIDER PARA FORMAR PARTE DE LA
SECRETARIA?
OBSERVACION
 FOTO

DIRECCION
EXACTA

FECHA DE
NACIMIENTO
EDAD

LUGAR DE
TRABAJO

RESPONSABILIDAD EN LA
ORGANIZACIÓN
POLITICA/SOCIAL
 FICHA CARACTERIZACION

DATOS PERSONALES

ESTADO NUEVA ESPARTA MUNICIPIO PARROQUIA

NOMBRES APELLIDOS CEDULA

Nº GRADO DE
EMAIL PROFESION
TELEFONO INSTRUCCIÓN

¿PERTENECE A OTRA
Nº DE ¿HA QUE SECRETARIA
ORGANIZACIÓN ORGANIZACIÓN
HIJOS SE POSTULA?
POLITICA/SOCIAL?

OTROS DATOS

TRAYECTORIA POLITICA/SOCIAL

¿HA QUE ESTRUCTURA DE LA DIRECCION

COLECTIVA DEL MOVIMIENTO PERTENECE ?

¿TIEMPO MILITANDO EN EL MOVIMIENTO

HOGARES DE LA PATRIA EULALIA BUROZ?

¿Qué VINCULO O PONTENCIAL TIENE

RELACIONADO CON LA SECRETARIA QUE SE
ESTA PROPONIENDO?

¿Quién POSTULA Y PORQUE A LA LIDERESA

O LIDER PARA FORMAR PARTE DE LA
SECRETARIA?
OBSERVACION
 FOTO

DIRECCION
EXACTA

FECHA DE
NACIMIENTO
EDAD

LUGAR DE
TRABAJO

RESPONSABILIDAD EN LA
ORGANIZACIÓN
POLITICA/SOCIAL
 FICHA CARACTERIZACION

DATOS PERSONALES

ESTADO NUEVA ESPARTA MUNICIPIO PARROQUIA

NOMBRES APELLIDOS CEDULA

Nº GRADO DE
EMAIL PROFESION
TELEFONO INSTRUCCIÓN

¿PERTENECE A OTRA
Nº DE ¿HA QUE SECRETARIA POR LA VERDAD
ORGANIZACIÓN
HIJOS SE POSTULA? REVOLUCIONARIA
POLITICA/SOCIAL?

OTROS DATOS

TRAYECTORIA POLITICA/SOCIAL

¿HA QUE ESTRUCTURA DE LA DIRECCION

COLECTIVA DEL MOVIMIENTO PERTENECE ?

¿TIEMPO MILITANDO EN EL MOVIMIENTO

HOGARES DE LA PATRIA EULALIA BUROZ?

¿Qué VINCULO O PONTENCIAL TIENE

RELACIONADO CON LA SECRETARIA QUE SE
ESTA PROPONIENDO?

¿Quién POSTULA Y PORQUE A LA LIDERESA

O LIDER PARA FORMAR PARTE DE LA
SECRETARIA?
OBSERVACION
 FOTO

DIRECCION
EXACTA

FECHA DE
NACIMIENTO
EDAD

LUGAR DE
TRABAJO

RESPONSABILIDAD EN LA
ORGANIZACIÓN
POLITICA/SOCIAL
 FICHA CARACTERIZACION

DATOS PERSONALES

ESTADO NUEVA ESPARTA MUNICIPIO PARROQUIA

NOMBRES APELLIDOS CEDULA

Nº GRADO DE
EMAIL PROFESION
TELEFONO INSTRUCCIÓN

¿PERTENECE A OTRA
Nº DE ¿HA QUE SECRETARIA
COMUNICACIÓN ORGANIZACIÓN
HIJOS SE POSTULA?
POLITICA/SOCIAL?

OTROS DATOS

TRAYECTORIA POLITICA/SOCIAL

¿HA QUE ESTRUCTURA DE LA DIRECCION

COLECTIVA DEL MOVIMIENTO PERTENECE ?

¿TIEMPO MILITANDO EN EL MOVIMIENTO

HOGARES DE LA PATRIA EULALIA BUROZ?

¿Qué VINCULO O PONTENCIAL TIENE

RELACIONADO CON LA SECRETARIA QUE SE
ESTA PROPONIENDO?

¿Quién POSTULA Y PORQUE A LA LIDERESA

O LIDER PARA FORMAR PARTE DE LA
SECRETARIA?
OBSERVACION
 FOTO

DIRECCION
EXACTA

FECHA DE
NACIMIENTO
EDAD

LUGAR DE
TRABAJO

RESPONSABILIDAD EN LA
ORGANIZACIÓN
POLITICA/SOCIAL
 FICHA CARACTERIZACION

DATOS PERSONALES

ESTADO NUEVA ESPARTA MUNICIPIO PARROQUIA

NOMBRES APELLIDOS CEDULA

Nº GRADO DE
EMAIL PROFESION
TELEFONO INSTRUCCIÓN

¿PERTENECE A OTRA
Nº DE ¿HA QUE SECRETARIA PARA PARTO
ORGANIZACIÓN
HIJOS SE POSTULA? HUMANIZADO
POLITICA/SOCIAL?

OTROS DATOS

TRAYECTORIA POLITICA/SOCIAL

¿HA QUE ESTRUCTURA DE LA DIRECCION

COLECTIVA DEL MOVIMIENTO PERTENECE ?

¿TIEMPO MILITANDO EN EL MOVIMIENTO

HOGARES DE LA PATRIA EULALIA BUROZ?

¿Qué VINCULO O PONTENCIAL TIENE

RELACIONADO CON LA SECRETARIA QUE SE
ESTA PROPONIENDO?

¿Quién POSTULA Y PORQUE A LA LIDERESA

O LIDER PARA FORMAR PARTE DE LA
SECRETARIA?
OBSERVACION
 FOTO

DIRECCION
EXACTA

FECHA DE
NACIMIENTO
EDAD

LUGAR DE
TRABAJO

RESPONSABILIDAD EN LA
ORGANIZACIÓN
POLITICA/SOCIAL
 FICHA CARACTERIZACION

DATOS PERSONALES

ESTADO NUEVA ESPARTA MUNICIPIO PARROQUIA

NOMBRES APELLIDOS CEDULA

Nº GRADO DE
EMAIL PROFESION
TELEFONO INSTRUCCIÓN

¿PERTENECE A OTRA
Nº DE ¿HA QUE SECRETARIA
LACTANCIA MATERNA ORGANIZACIÓN
HIJOS SE POSTULA?
POLITICA/SOCIAL?

OTROS DATOS

TRAYECTORIA POLITICA/SOCIAL

¿HA QUE ESTRUCTURA DE LA DIRECCION

COLECTIVA DEL MOVIMIENTO PERTENECE ?

¿TIEMPO MILITANDO EN EL MOVIMIENTO

HOGARES DE LA PATRIA EULALIA BUROZ?

¿Qué VINCULO O PONTENCIAL TIENE

RELACIONADO CON LA SECRETARIA QUE SE
ESTA PROPONIENDO?

¿Quién POSTULA Y PORQUE A LA LIDERESA

O LIDER PARA FORMAR PARTE DE LA
SECRETARIA?
OBSERVACION
 FOTO

DIRECCION
EXACTA

FECHA DE
NACIMIENTO
EDAD

LUGAR DE
TRABAJO

RESPONSABILIDAD EN LA
ORGANIZACIÓN
POLITICA/SOCIAL
 FICHA CARACTERIZACION

DATOS PERSONALES

ESTADO NUEVA ESPARTA MUNICIPIO PARROQUIA

NOMBRES APELLIDOS CEDULA

Nº GRADO DE
EMAIL PROFESION
TELEFONO INSTRUCCIÓN

¿PERTENECE A OTRA
Nº DE ¿HA QUE SECRETARIA MASIFICACION Y LA CALIDAD
DE LA EDUCACION ORGANIZACIÓN
HIJOS SE POSTULA?
POLITICA/SOCIAL?

OTROS DATOS

TRAYECTORIA POLITICA/SOCIAL

¿HA QUE ESTRUCTURA DE LA DIRECCION

COLECTIVA DEL MOVIMIENTO PERTENECE ?

¿TIEMPO MILITANDO EN EL MOVIMIENTO

HOGARES DE LA PATRIA EULALIA BUROZ?

¿Qué VINCULO O PONTENCIAL TIENE

RELACIONADO CON LA SECRETARIA QUE SE
ESTA PROPONIENDO?

¿Quién POSTULA Y PORQUE A LA LIDERESA

O LIDER PARA FORMAR PARTE DE LA
SECRETARIA?
OBSERVACION
 FOTO

DIRECCION
EXACTA

FECHA DE
NACIMIENTO
EDAD

LUGAR DE
TRABAJO

RESPONSABILIDAD EN LA
ORGANIZACIÓN
POLITICA/SOCIAL
 FICHA CARACTERIZACION

DATOS PERSONALES

ESTADO NUEVA ESPARTA MUNICIPIO PARROQUIA

NOMBRES APELLIDOS CEDULA

Nº GRADO DE
EMAIL PROFESION
TELEFONO INSTRUCCIÓN

¿PERTENECE A OTRA
Nº DE ¿HA QUE SECRETARIA
DEBER SOCIAL ORGANIZACIÓN
HIJOS SE POSTULA?
POLITICA/SOCIAL?

OTROS DATOS

TRAYECTORIA POLITICA/SOCIAL

¿HA QUE ESTRUCTURA DE LA DIRECCION

COLECTIVA DEL MOVIMIENTO PERTENECE ?

¿TIEMPO MILITANDO EN EL MOVIMIENTO

HOGARES DE LA PATRIA EULALIA BUROZ?

¿Qué VINCULO O PONTENCIAL TIENE

RELACIONADO CON LA SECRETARIA QUE SE
ESTA PROPONIENDO?

¿Quién POSTULA Y PORQUE A LA LIDERESA

O LIDER PARA FORMAR PARTE DE LA
SECRETARIA?
OBSERVACION
 FOTO

DIRECCION
EXACTA

FECHA DE
NACIMIENTO
EDAD

LUGAR DE
TRABAJO

RESPONSABILIDAD EN LA
ORGANIZACIÓN
POLITICA/SOCIAL
 FICHA CARACTERIZACION

DATOS PERSONALES

ESTADO NUEVA ESPARTA MUNICIPIO PARROQUIA

NOMBRES APELLIDOS CEDULA

Nº GRADO DE
EMAIL PROFESION
TELEFONO INSTRUCCIÓN

¿PERTENECE A OTRA
Nº DE ¿HA QUE SECRETARIA VIOLENCIA
ORGANIZACIÓN
HIJOS SE POSTULA? INTRAFAMILIAR
POLITICA/SOCIAL?

OTROS DATOS

TRAYECTORIA POLITICA/SOCIAL

¿HA QUE ESTRUCTURA DE LA DIRECCION

COLECTIVA DEL MOVIMIENTO PERTENECE ?

¿TIEMPO MILITANDO EN EL MOVIMIENTO

HOGARES DE LA PATRIA EULALIA BUROZ?

¿Qué VINCULO O PONTENCIAL TIENE

RELACIONADO CON LA SECRETARIA QUE SE
ESTA PROPONIENDO?

¿Quién POSTULA Y PORQUE A LA LIDERESA

O LIDER PARA FORMAR PARTE DE LA
SECRETARIA?
OBSERVACION
 FOTO

DIRECCION
EXACTA

FECHA DE
NACIMIENTO
EDAD

LUGAR DE
TRABAJO

RESPONSABILIDAD EN LA
ORGANIZACIÓN
POLITICA/SOCIAL
 FICHA CARACTERIZACION

DATOS PERSONALES

ESTADO NUEVA ESPARTA MUNICIPIO PARROQUIA

NOMBRES APELLIDOS CEDULA

Nº GRADO DE
EMAIL PROFESION
TELEFONO INSTRUCCIÓN

¿PERTENECE A OTRA
Nº DE ¿HA QUE SECRETARIA NVA ESPIRITUALIDAD
REVOLUCIONAR ORGANIZACIÓN
HIJOS SE POSTULA?
POLITICA/SOCIAL?

OTROS DATOS

TRAYECTORIA POLITICA/SOCIAL

¿HA QUE ESTRUCTURA DE LA DIRECCION

COLECTIVA DEL MOVIMIENTO PERTENECE ?

¿TIEMPO MILITANDO EN EL MOVIMIENTO

HOGARES DE LA PATRIA EULALIA BUROZ?

¿Qué VINCULO O PONTENCIAL TIENE

RELACIONADO CON LA SECRETARIA QUE SE
ESTA PROPONIENDO?

¿Quién POSTULA Y PORQUE A LA LIDERESA

O LIDER PARA FORMAR PARTE DE LA
SECRETARIA?
OBSERVACION
 FOTO

DIRECCION
EXACTA

FECHA DE
NACIMIENTO
EDAD

LUGAR DE
TRABAJO

RESPONSABILIDAD EN LA
ORGANIZACIÓN
POLITICA/SOCIAL
 FICHA CARACTERIZACION

DATOS PERSONALES

ESTADO NUEVA ESPARTA MUNICIPIO PARROQUIA

NOMBRES APELLIDOS CEDULA

Nº GRADO DE
EMAIL PROFESION
TELEFONO INSTRUCCIÓN

PROMOCION DE LA
¿PERTENECE A OTRA
Nº DE ¿HA QUE SECRETARIA ECONOMIA Y
ORGANIZACIÓN
HIJOS SE POSTULA? PRODUCCION FAMILIAR Y
POLITICA/SOCIAL?
COMUNITARIA

OTROS DATOS

TRAYECTORIA POLITICA/SOCIAL

¿HA QUE ESTRUCTURA DE LA DIRECCION

COLECTIVA DEL MOVIMIENTO PERTENECE ?

¿TIEMPO MILITANDO EN EL MOVIMIENTO

HOGARES DE LA PATRIA EULALIA BUROZ?

¿Qué VINCULO O PONTENCIAL TIENE

RELACIONADO CON LA SECRETARIA QUE SE
ESTA PROPONIENDO?
¿Quién POSTULA Y PORQUE A LA LIDERESA
O LIDER PARA FORMAR PARTE DE LA
SECRETARIA?

OBSERVACION
 FOTO

DIRECCION
EXACTA

FECHA DE
NACIMIENTO
EDAD

LUGAR DE
TRABAJO

RESPONSABILIDAD EN LA
ORGANIZACIÓN
POLITICA/SOCIAL
 FICHA CARACTERIZACION

DATOS PERSONALES

ESTADO NUEVA ESPARTA MUNICIPIO PARROQUIA

NOMBRES APELLIDOS CEDULA

Nº GRADO DE
EMAIL PROFESION
TELEFONO INSTRUCCIÓN

¿PERTENECE A OTRA
Nº DE ¿HA QUE SECRETARIA PARA LA SALUD
ORGANIZACIÓN
HIJOS SE POSTULA? NUTRICIONAL
POLITICA/SOCIAL?

OTROS DATOS

TRAYECTORIA POLITICA/SOCIAL

¿HA QUE ESTRUCTURA DE LA DIRECCION

COLECTIVA DEL MOVIMIENTO PERTENECE ?

¿TIEMPO MILITANDO EN EL MOVIMIENTO

HOGARES DE LA PATRIA EULALIA BUROZ?

¿Qué VINCULO O PONTENCIAL TIENE

RELACIONADO CON LA SECRETARIA QUE SE
ESTA PROPONIENDO?
¿Quién POSTULA Y PORQUE A LA LIDERESA
O LIDER PARA FORMAR PARTE DE LA
SECRETARIA?

OBSERVACION
 FOTO

DIRECCION
EXACTA

FECHA DE
NACIMIENTO
EDAD

LUGAR DE
TRABAJO

RESPONSABILIDAD EN LA
ORGANIZACIÓN
POLITICA/SOCIAL
 FICHA CARACTERIZACION

DATOS PERSONALES

ESTADO NUEVA ESPARTA MUNICIPIO PARROQUIA

NOMBRES APELLIDOS CEDULA

Nº GRADO DE
EMAIL PROFESION
TELEFONO INSTRUCCIÓN

¿PERTENECE A OTRA
Nº DE ¿HA QUE SECRETARIA PARA LA DEFENSA
ORGANIZACIÓN
HIJOS SE POSTULA? INTEGRAL DE LA PATRIA
POLITICA/SOCIAL?

OTROS DATOS

TRAYECTORIA POLITICA/SOCIAL

¿HA QUE ESTRUCTURA DE LA DIRECCION

COLECTIVA DEL MOVIMIENTO PERTENECE ?

¿TIEMPO MILITANDO EN EL MOVIMIENTO

HOGARES DE LA PATRIA EULALIA BUROZ?

¿Qué VINCULO O PONTENCIAL TIENE

RELACIONADO CON LA SECRETARIA QUE SE
ESTA PROPONIENDO?

¿Quién POSTULA Y PORQUE A LA LIDERESA

O LIDER PARA FORMAR PARTE DE LA
SECRETARIA?
OBSERVACION
 FOTO

DIRECCION
EXACTA

FECHA DE
NACIMIENTO
EDAD

LUGAR DE
TRABAJO

RESPONSABILIDAD EN LA
ORGANIZACIÓN
POLITICA/SOCIAL
 FICHA CARACTERIZACION

DATOS PERSONALES

ESTADO NUEVA ESPARTA MUNICIPIO PARROQUIA

NOMBRES APELLIDOS CEDULA

Nº GRADO DE
EMAIL PROFESION
TELEFONO INSTRUCCIÓN

¿PERTENECE A OTRA
Nº DE ¿HA QUE SECRETARIA PARA LA DIVERSIDAD
ORGANIZACIÓN
HIJOS SE POSTULA? SEXUAL
POLITICA/SOCIAL?

OTROS DATOS

TRAYECTORIA POLITICA/SOCIAL

¿HA QUE ESTRUCTURA DE LA DIRECCION

COLECTIVA DEL MOVIMIENTO PERTENECE ?

¿TIEMPO MILITANDO EN EL MOVIMIENTO

HOGARES DE LA PATRIA EULALIA BUROZ?

¿Qué VINCULO O PONTENCIAL TIENE

RELACIONADO CON LA SECRETARIA QUE SE
ESTA PROPONIENDO?

¿Quién POSTULA Y PORQUE A LA LIDERESA

O LIDER PARA FORMAR PARTE DE LA
SECRETARIA?
OBSERVACION
 FOTO

DIRECCION
EXACTA

FECHA DE
NACIMIENTO
EDAD

LUGAR DE
TRABAJO

RESPONSABILIDAD EN LA
ORGANIZACIÓN
POLITICA/SOCIAL
 FICHA CARACTERIZACION

DATOS PERSONALES

ESTADO NUEVA ESPARTA MUNICIPIO PARROQUIA

NOMBRES APELLIDOS CEDULA

Nº GRADO DE
EMAIL PROFESION
TELEFONO INSTRUCCIÓN

ATENCION A LAS ¿PERTENECE A OTRA

Nº DE ¿HA QUE SECRETARIA
PERSONAS CON ORGANIZACIÓN
HIJOS SE POSTULA?
DISCAPASIDAD POLITICA/SOCIAL?

OTROS DATOS

TRAYECTORIA POLITICA/SOCIAL

¿HA QUE ESTRUCTURA DE LA DIRECCION

COLECTIVA DEL MOVIMIENTO PERTENECE ?

¿TIEMPO MILITANDO EN EL MOVIMIENTO

HOGARES DE LA PATRIA EULALIA BUROZ?

¿Qué VINCULO O PONTENCIAL TIENE

RELACIONADO CON LA SECRETARIA QUE SE
ESTA PROPONIENDO?

¿Quién POSTULA Y PORQUE A LA LIDERESA

O LIDER PARA FORMAR PARTE DE LA
SECRETARIA?

OBSERVACION
 FOTO

DIRECCION
EXACTA

FECHA DE
NACIMIENTO
EDAD

LUGAR DE
TRABAJO

RESPONSABILIDAD
EN LA ORGANIZACIÓN
POLITICA/SOCIAL