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VARIACIONES MORFOLÓGICAS DEL HILIO PULMONAR EN LAS

MUESTRAS ANATÓMICAS DEL ANFITEATRO DE LA FACULTAD DE


MEDICINA “SAN FERNANDO”

1. INTRODUCCIÓN
La palabra pulmón proviene del latín pulmo, pulmonis, que con el tiempo
derivó a pulmonía, inflamación de los pulmones. Los pulmones son de forma
cónica, encargados del intercambio gaseoso; es decir la difusión de oxígeno
y dióxido de carbono entre la sangre y los alveolos pulmonares.

Son unos órganos ligeros, blandos, esponjosos y elásticos. Con el desarrollo


van cambiando de color de un rosado a moteado con manchas grises
oscuras, debido a la sustancias inhaladas de la atmosfera.

Cada pulmón está unido al corazón y a la tráquea por su pedículo y su


ligamento pulmonar, envueltos por los sacos pleurales; contenidos en la
cavidad torácica. En posición anatómica se extienden desde el diafragma,
inferiormente, hasta un unos centímetros por encima de la clavícula.
Presentan un vértice, en el extremo superior por encima del nivel de la
primera costilla; una base, la superficie inferior cóncava que se acoda sobre
la cúpula diafragmática; dos o tres lóbulos, dos en el izquierdo y tres en el
derecho, esto originado por uno y dos las fisuras respectivamente; tres caras
(costal, mediastínica y diafragmática), y tres bordes (anterior, inferior y
posterior).

El pulmón derecho es ligeramente más pesado que el izquierdo. Es más corto


porque la cúpula derecha del diafragma es más alta debido a que el lóbulo
derecho del hígado la empuja hacia arriba y es mas ancho porque el corazón
y el pericardio están más a la izquierda.

Radiográficamente son transparente por el aire que contienen y esta


transparencia aumenta durante la inspiración; gracias al llenado de aire se
puede delimitar gran parte de los pulmones. Las arterias en el hilio son
visibles y forman un patrón que se extiende en el pulmón.

Las variaciones más comunes en los pulmones son de pequeña importancia


funcional, pero pueden ser de importancia en las cirugías y el diagnóstico.
FIGURA N° 1. TRÁQUEA, BRONQUIOS Y PULMONES.

2. MARCO TEÓRICO
2.1. MORFOLOGÍA EXTERNA DEL PULMÓN

Las paredes pulmonares están revestidas por pleura, que les brinda soporte y
protección en las paredes se encuentran los lóbulos y las cisuras pulmonares
que difieren entre derecha e izquierda
2.1.1. Fisuras de los pulmones

Se ha mencionado que cada pulmón (derecho e izquierdo) posee su propia


cantidad de lóbulos; tres lóbulos en el pulmón derecho y dos lóbulos en el
izquierdo. Así, los pulmones presentan a su vez un número diferente de fisuras
interlobulares cada uno. Ambos pulmones comparten una de las fisuras,
mientras que solo el derecho, el cual posee un lóbulo más que el izquierdo,
posee además otra fisura. Por ello, el pulmón izquierdo posee dos lóbulos,
divididos por una fisura, mientras que el pulmón derecho posee tres lóbulos, que
se encuentran divididos mediante dos fisuras. La fisura que ambos pulmones
poseen en común se denomina fisura oblicua, mientras que el pulmón derecho
posee además otra fisura, denominada fisura horizontal, la cual junto a la fisura
oblicua, forman los tres lóbulos del pulmón derecho.

 Fisuras del pulmón izquierdo

El pulmón izquierdo, divido por dos lóbulos, posee una sola fisura interlobular,
que además comparte con el pulmón derecho, pero que divide dos lóbulos
diferentes, mediante la diferencia en cantidad de lóbulos de estos. La fisura
oblicua es el pliegue de la pleura que divide los lóbulos superior e inferior del
pulmón izquierdo. Esta fisura se extiende hasta el mediastino (compartimiento
anatómico donde se encuentra alojado el corazón, entre otras estructuras), y
tanto arriba como abajo del hilio pulmonar (depresión triangular, donde las
estructuras que forman la raíz del pulmón entran y salen de la víscera).

 Fisuras del pulmón derecho

El pulmón derecho, como se ha mencionado, comparte con el pulmón derecho


la fisura oblicua, la cual divide dos de los tres lóbulos que lo conforman. Pero,
además de esta, el pulmón derecho posee otra fisura, denominada fisura
horizontal. La fisura horizontal es la que se encuentra más arriba, y que
comienza en la fisura oblicua, cerca del borde posterior del pulmón, y avanza
horizontalmente hacia adelante, cortando el borde anterior al mismo nivel que el
extremo esternal del cuarto cartílago costal. Esta fisura es la que separa los
lóbulos inferior y medio, siendo el último el que solo posee el pulmón derecho.
La fisura oblicua, la cual se encuentra más abajo, se encuentra estrechamente
alineada con la fisura oblicua del pulmón izquierdo. Esta fisura es la que separa
al lóbulo medio del lóbulo del lóbulo superior en el pulmón derecho.

2.1.2. Clasificación de los lóbulos pulmonares


 Pulmón izquierdo

El pulmón izquierdo es de un tamaño inferior al pulmón derecho, debido a la


presencia del corazón, por lo que posee una sola fisura, que lo divide en dos
lóbulos. Estos lóbulos son el lóbulo superior y el lóbulo inferior. El pulmón
izquierdo posee además una proyección del lóbulo superior denominada língula,
que quiere decir “lengua pequeña”. Esta língula sirve como un paralelo
anatómico al lóbulo medio del pulmón derecho. Cada lóbulo del pulmón izquierdo
se divide en segmentos broncopulmonares. El lóbulos superior se divide en los
segmentos anterior y apicoposterior. El lóbulo inferior se divide en los
segmentos superior, anterior, posterior, medio y lateral. Además, la língula se
divide en los segmentos superior e inferior.

 Pulmón derecho

Por otra parte, el pulmón derecho, siendo de mayor tamaño que el izquierdo, se
encuentra divido por tres lóbulos, separados entre ellos por las fisuras oblicua y
horizontal. Los lóbulos del pulmón derecho se denominan superior e inferior, más
el lóbulo medio, el cual lo diferencia del pulmón izquierdo. De igual forma, los
lóbulos del pulmón derecho se encuentran divididos en segmentos
broncopulmonares. El lóbulo superior se divide en apical, anterior y posterior. El
lóbulo medio se divide en los segmentos medio y lateral. Y el lóbulo inferior se
encuentra dividido entre los
segmentos superior, anterior, posterior, medio y lateral.

2.2. TRAYECTORIA DE LA ARTERIA PULMONAR

Las arterias se definen como vasos provenientes del corazón, y por tanto drenan
sangre de este. Las arterias pulmonares son vasos encargado de llevar la sangre
desde el corazón y dirigirla a los pulmones, es la única arteria en el cuerpo que
lleva sangre desoxigenada a un tejido, a fin de cumplir la función de hematosis
a nivel de la membrana alveolocapilar.

Las arterias pulmonares provienen de un tronco pulmonar común, el cual tiene


una medida aproximada de dos centímetros de largo. Y un diámetro de unos tres
centímetros. Luego de salir del corazón pasa a dividirse en dos arterias
pulmonares. Siendo que se nombran una derecha y una izquierda. Para así irse
hacia cada uno de los pulmones.
FIGURA N° 2. DESCRIPCIÓN DE LA TRAYECTORIA DE LA ARTERIA
PULMONAR.

El tronco pulmonar se origina en la porción eyectora del ventrículo derecho, por


encima de la cresta supraventricular y del espolón de Wolff, en su origen
presenta válvulas semilunares, las cuales son 3 en número (una anterior y dos
posteriores). Posteriormente cuando llega a la altura del cayado de la aorta a la
altura del ángulo manubrio esternal, se bifurca en una rama izquierda y una rama
derecha las cuales se dirigen discurriendo junto al bronquio hacia el pulmón
correspondiente.

 Arteria Pulmonar Izquierda


Esta es la arteria pulmonar más corta. Y también la de menor diámetro.
Partiendo desde su origen, se encuentra relacionada con el cayado de la
aorta mediante el ligamento arterioso (rezago del ductus arterioso de la
vida intrauterina), posteriormente se dirige anterior a la primera porción de
la aorta descendente y por encima del bronquio primario izquierdo en
dirección hacia el hilio pulmonar. Se estima que en promedio la Arteria
Pulmonar izquierda mide unos 22 mm.

 Arteria Pulmonar Derecha


La Arteria Pulmonar derecha es la más larga y de mayor diámetro de las
dos arterias pulmonares. Desde su origen discurre por delante de la
porción ascendente de la aorta y también de la vena cava superior. Se
dirige por debajo del bronquio primario derecho hacia el hilio pulmonar. La
estimación de medida de esta arteria es de unos 28 mm.

2.3. TRAYECTORIA DE LAS VENAS PULMONARES

Las venas pulmonares están encargadas de llevar la sangre que ha sido


oxigenada en los pulmones hacia el corazón.

En la pared de los alveolos se forma una densa red capilar que permite el
intercambio gaseoso, es decir, la hematosis. A partir de esta red, las vénulas
pulmonares pasan entre los lóbulos y reciben la sangre oxigenada para continuar
un curso independiente de las arterias y los bronquios, recibiendo sangre desde
los segmentos broncopulmonares para luego converger hacia el hilio pulmonar
en dos venas pulmonares, superior e inferior, en cada pulmón. Una porción muy
pequeña de sangre poco oxigenada, proveniente de las venas de la pleura
visceral y de la circulación venosa bronquial, ingresa a las venas pulmonares y
debido a su menor volumen, en comparación con la cantidad de sangre
oxigenada, no causa ningún daño o efecto.
FIGURA N° 3 TRAYECTORIA DE VENAS PULMONARES

Las venas pulmonares pasan por el hilio pulmonar junto con los bronquios
principales y las arterias pulmonares. En relación a estas estructuras, la
ubicación de un par de venas pulmonares en el hilio de un pulmón no va a ser
igual al del otro pulmón. En el hilio del pulmón derecho las venas pulmonares
son anteriores y son separadas, la superior y la inferior, por un nódulo linfático;
además, la vena pulmonar inferior derecha está debajo de las arterias
pulmonares, del bronquio principal y de la otra vena pulmonar, mientras que la
vena pulmonar superior derecha es anterior y adyacente a las arterias
pulmonares, seguidas del bronquio principal. En el hilio del pulmón izquierdo, la
diferencia está en la vena pulmonar superior, ya que esta es adyacente al
bronquio principal y a la arteria pulmonar.

Finalmente estas venas pulmonares desembocan por la cara posterior del


corazón en la aurícula izquierda, brindándole al corazón la sangre oxigenada que
requiera para bombearla al resto del cuerpo.

FIGURA N° 4 RED CAPILAR PULMONAR


2.4. TRAYECTORIA DE LOS BRONQUIOS PULMONARES

La tráquea y el árbol bronquial conducen el aire desde la atmósfera exterior a los


sacos aéreos del pulmón. Los grandes bronquios se dividen y subdividen hasta
convertirse finalmente en bronquiolos, desprovistos de cartílago y glándulas
mucosas, pero con una capa muscular aproximadamente de doble espesor que
la de los grandes bronquios.

FIGURA N° 5 BIFURCACIÓN DE LA TRÁQUEA

Los bronquios primarios o principales, uno a cada lado, descienden desde la


bifurcación de la tráquea, a la altura del ángulo de Louis, hasta las raíces de los
pulmones. Estos se dividen en bronquiolos, cada bronquiolo termina en un
lobulillo, especie de pulmón a pequeña escala envuelto por una capsula fibrosa
propia y con vascularización sanguínea, nerviosa y linfática también propias.

El bronquio principal derecho se relaciona, por delante, con la porción


ascendente del cayado aórtico y con la vena cava superior, separada del
bronquio por la arteria pulmonar derecha; por abajo con el pericardio y de atrio
derecho, y por detrás, el neumogástrico y esófago.1

Los bronquios principales y lobares presentan la misma configuración y la misma


estructura que la tráquea; es decir están aplanados en su cara posterior y son
cilíndricos en el resto, con salientes circulares determinados por los anillos
cartilaginosos, que no contactan por atrás para permitir la expansión inspiratoria
y la retracción espiratoria.

Los bronquios primarios derecho e izquierdo difieren en su tamaño, longitud,


calibre y por sus bronquios de división. El bronquio derecho es rectilíneo y casi
sigue la dirección de la tráquea. El bronquio izquierdo es más inclinado hacia
afuera, insinuando una S, de concavidad, primero, hacia arriba y hacia afuera, y
después hacia atrás. El bronquio derecho es mas corto que el izquierdo: mide
unos 20 milímetros, mientras que el izquierdo, 45 mm. En cambio, el derecho es
mucho más voluminoso que el izquierdo: tiene unos 12 mm de ancho y el
izquierdo, 10 mm.

Estas diferencias mencionadas influyen sobre las dimensiones del árbol


bronquial, tanto en su calibre, como en su longitud; no es raro que los enfermos
de gran talla, el tubo broncoscopio de 40 cm sea insuficiente para llegar hasta
las dimensiones terminales inferiores.

Así mismo, después de haber explicado su ubicación, estructura y diferencias


entre los bronquios debemos de saber la irrigación de aquellos:

La irrigación de los bronquios está a cargo de arterias provenientes de la aorta.


Las arterias bronquiales izquierdas se originan de la aorta. La única arteria
bronquial derecha puede nacer de: una arteria intercostal, de un tronco común
de la aorta, o una arteria bronquial superior izquierda.
2.5. HILIO PULMONAR

Se conoce como pedículo o raíz del pulmón al conjunto tubular de estructuras


que conectan los pulmones con estructuras del mediastino. Este pedículo se
encuentra cubierto por pleura parietal mediastínica que sobre la superficie del
pulmón se refleja en forma de pleura visceral delimitando una región en forma
de cuña denominada hilio pulmonar.

Diversas estructuras continúan un trayecto a través de esta región, entre las


cuales se puede mencionar:

 Bronquios principales.
 Arterias pulmonares.
 Venas pulmonares.
 Linfáticos del pulmón.
 Nervios del pulmón.
 Vasos bronquiales

Sin embargo, los tres primeros son las estructuras más importantes y las que se
mencionarán a continuación.

 PEDÍCULO PULMONAR DERECHO

Bronquio, arteria y venas en su origen (porción mediastínica del pedículo) son


estructuras separadas, pero que se encuentran en el segmento pedicular
propiamente dicho. De atrás hacia adelante la distribución es la siguiente:
bronquio, arteria y venas. Este encuentro es breve. La disposición de la vena
pulmonar superior es por delante para luego ir oblicuamente hacia el lóbulo
superior. Por detrás se encuentra el bronquio que luego discurre de manera
oblicua hacia abajo, cruzando la cara posterior de la arteria en sentido contrario
al de la vena.

Una diferencia esencial con el pedículo izquierdo, es que en este pedículo, en la


región del hilio ya se observa la ramificación del bronquio lobar para el lóbulo
superior desde el bronquio principal, a diferencia del lado izquierdo donde esta
ramificación ocurre dentro del pulmón. Es este bronquio lobar superior el que se
localiza superior a la arteria (epiarterial).

La vena pulmonar inferior se ubica abajo y por detrás.

 PEDÍCULO PULMONAR IZQUIERDO

En el segmento pedicular propiamente dicho, se encuentra de delante hacia


atrás la vena pulmonar superior, la arteria pulmonar y el bronquio. La arteria se
localiza por encima del bronquio (hipoarterial). La estructura localizada de
manera más inferior es la vena pulmonar inferior.
3. MATERIALES Y MÉTODOS

Se evaluaron 6 piezas anatómicas pertenecientes a la sala B del Anfiteatro de


Anatomía de la UNMSM que están a disposición de los estudiantes para su
exploración. No se procedió a disecar los otros cadáveres por tratarse de
material de trabajo bajo el cargo de profesores de práctica. Las fotos registradas
por este trabajo de investigación se mantienen en absoluto secreto por los
estudiantes que desarrollaron la investigación.

Para desarrollar la disección, cada grupo de práctica del Anfiteatro empleó el


siguiente kit de disección, con los materiales mencionados en la siguiente
ilustración.
Como parte de los textos guías para la identificación de estructuras anatómicas
empleamos el libro Anatomía Humana de Latarjet y Ruiz Lard. Como materiales
de bioseguridad se empleó un guardapolvo, un par de guantes y un respirador
N95. Cada uno de ellos por estudiante del equipo de trabajo.

4. RESULTADOS

Se examina un pulmón derecho donde el bronquio pulmonar se sitúa en la región


media y posterior del pulmón. Por encima del bronquio principal se observa
claramente la impresión de la vena ácigos.
Asimismo, la arteria pulmonar penetra anterior y al mismo nivel del bronquio
pulmonar, mientras que, la vena pulmonar superior emerge inferior a la arteria
pulmonar. Solo fue posible distinguir una sola vena pulmonar.

Se distinguen claramente los tres lóbulos del pulmón así como el ligamento
pulmonar.

Se examina un pulmón derecho donde el bronquio pulmonar se sitúa en la región


media y anterior del pulmón.

Asimismo, la arteria pulmonar derecha penetra anterior y al mismo nivel del


bronquio pulmonar. La vena pulmonar superior derecha emerge anterior y
ligeramente inferior a la arteria pulmonar. Se observa también la vena pulmonar
inferior derecha en la región posteroinferior del hilio pulmonar alejada de las otras
estructuras.

Por encima del bronquio principal y posterior a él se observa claramente la


impresión de la porción ascendente y el cayado de la vena ácigos.
Se distinguen claramente los tres lóbulos del pulmón así como el ligamento
pulmonar.

Se examina un pulmón derecho donde el bronquio pulmonar se sitúa en la región


media y anterior del pulmón.

Asimismo, la arteria pulmonar derecha penetra anterior y al mismo nivel del


bronquio pulmonar. La vena pulmonar superior derecha emerge anterior y
ligeramente inferior a la arteria pulmonar. Se observa también la vena pulmonar
inferior derecha en la región posteroinferior del hilio pulmonar alejada de las otras
estructuras.

No fue posible distinguir los lugares por donde emergen las venas pulmonares
atribuyéndolo a una posible mala disección de la estructura anatómica.
Se examina un pulmón izquierdo donde el bronquio pulmonar se sitúa en la
región media y anterior del pulmón.

Asimismo, la arteria pulmonar derecha penetra superior al bronquio pulmonar.


La vena pulmonar superior derecha emerge posterior y ligeramente inferior a la
arteria pulmonar. Se observa también la vena pulmonar inferior región
posteroinferior del hilio pulmonar.
Se examina un pulmón izquierdo donde el bronquio pulmonar se sitúa en la
región media y anterior del pulmón.

Asimismo, la arteria pulmonar derecha penetra superior al bronquio pulmonar.

No se logra apreciar con claridad las regiones donde emergen las venas
pulmonares presuntamente por una mala técnica de disección o por una
depreciación de la pieza anatómica.
Se examina un pulmón izquierdo que se distingue por la presencia de dos lóbulos
y una estructura semejante a la língula.

Sin embargo, el hilio pulmonar presenta características que recuerdan al pulmón


derecho. Para iniciar, el bronquio pulmonar se sitúa en la región media y anterior
del pulmón. Sin embargo, se observa un extraño comportamiento de la arteria
pulmonar, que emerge al mismo nivel y anterior al bronquio pulmonar, lo cual es
característico del hilio pulmonar derecho.

Se logró apreciar una de las dos venas pulmonares pero no se logra observar
otras estructuras con claridad presuntamente por una mala técnica de disección
o por una depreciación de la pieza anatómica.

5. CONCLUSIONES
A partir de la revisión de la disposición morfológica de los vasos y bronquios en
las piezas anatómicas de pulmón en el Anfiteatro de Anatomía de la Facultad de
Medicina San Fernando concluimos que:

- La irrigación arterial del pulmón presenta un carácter prácticamente


constante en las piezas anatómicas. En el pulmón derecho, la arteria
pulmonar tiende a penetrar en el parénquima pulmonar anterior y
ligeramente inferior al bronquio primario. Mientras que, en el pulmón
izquierdo, la arteria pulmonar tiende a penetrar en el parénquima
pulmonar superior al bronquio primario. Estas diferencias anatómicas en
los pedículos de ambos lados guardan relación con las diferencias
funcionales de ambos pulmones.
- El drenaje venoso del pulmón es el componente más variable entre las
piezas anatómicas, observándose un origen de las venas pulmonares a
distintos niveles entre las distintas muestras. Por ello, también
consideramos que existe una diferencia en la capacidad de oxigenación
de la sangre entre los distintos lóbulos pulmonares.
- Las variaciones anatómicas en torno a la disposición de los vasos y
estructuras adyacentes debe ser tomado en cuenta por los profesionales
de la salud en el momento de la intervención quirúrgica al igual que por
los especialistas para conocer las posibles vías de diseminación de
enfermedades como el cáncer o enfermedades infecciosas.

6. BIBLIOGRAFIA

1. Latarjet M. y Ruíz Liard A. Anatomía Humana. Editorial Médica


Panamericana. Barcelona (1993)
2. Jackson M. Upper extremity arterial injuries in athletes. Seminars in
Vascular Surgery. 2003;16(3):232-239.
3. A. Castella Escabros. Bronquios y segmentos pulmonares. ANALES
DE MEDICINA Y CIRUGÍA Vol XXXIV- Pag 111-114
4. Albert Sánchez-Font, Lara Pijuan. Tumores endobronquiales benignos
infrecuentes. Revista española de Patología, Vol 44, Issue 4, 2011, pp
245-248
5. ROUVIERE, DELMAS. ANATOMÍA HUMANA descriptiva, topográfica
y funcional. Editorial Masson. Ed. 11ª. 2005.
6. Gardner- Gray – O’Reilly - “Anatomía O’Reilly” quinta edición| capítulo:
tórax