Actividades pedagógicas complementarias:

A manera de resumen ejecutivo (300 palabras como máximo), debe explicar la fundamentación del diagnóstico clínico, describiendo los
síntomas-signos clave o cardinales, así como los resultados de laboratorio. Debe estar respaldada por 3 fuentes bibliográficas donde en una de
ellas figure criterios diagnósticos.

FUNDAMENTACIÓN DIAGNÓSTICA.

Un factor de riesgo para desarrollar alergias a los alimentos es (1) la historia familiar de atopia, (2)
enfermedades alérgicas, (3) otras enfermedades alérgicas (dermatitis atópica) y (4) la exposición temprana a
alérgenos alimentarios, como la protei ́na de leche de vaca, que se consume en altas cantidades durante la
lactancia. Los lactantes, presentan barreras anatómicas y funcionales (acidez gástrica, enzimas intestinales) y
barreras inmunológicas (IgA secretora), que se encuentran inmaduras en su desarrollo durante los primeros
añ os de la vida, permitiendo el paso de anti ́genos alimentarios al torrente sangui ́neo, por lo que existe una
menor capacidad de “tolerancia” del sistema inmune intestinal.

Las respuestas inmunológicas a anti ́genos alimentarios, pueden ser: (1) reacciones mediadas por IgE y se
caracterizan por un desarrollo rápido de los si ́ntomas (segundos a pocas horas), que en su manifestación
puede incluir shock anafiláctico, anafilaxia, urticaria, angioedema de piel y mucosas, eritema, si ́ndrome de
alergia oral, alergia gastrointestinal inmediata (vómitos explosivos, dolor abdominal y diarrea) y
broncoespasmo; (2) reacciones no mediadas por IgE (inmunidad de tipo celular) y sus si ́ntomas se desarrollan
en horas o di ́as e incluye la enterocolitis inducida por protei ́na alimentaria, protocolitis alérgica, enteropati ́a
alérgica, dermatitis de contacto y enfermedad celiaca y (3) en algunas situaciones, existe más de un
mecanismos fisiopatológico involucrado y se denominan mixtos e incluyen a la dermatitis atópica moderada o
severa, esofagitis eosinofi ́lica y/o gastroenteritis eosinofi ́lica

Con el advenimiento de las ciencias ómicas, comienza una nueva era. La caracterización y cuantificación de
los alérgenos proteicos de los alimentos junto con el mapeo del epítopo de inmunoglobulina E contribuirá al
diagnóstico / pronóstico de la alergia alimentaria y dará lugar a una mejor evaluación de la seguridad de los
alimentos. La caracterización de biomarcadores capaces de identificar fenotipos y endotipos específicos
mejorará la precisión diagnóstica. Esto, junto con una mejor comprensión de los mecanismos de acción de las
diferentes opciones terapéuticas, permitirá la selección precisa del paciente adecuado.
COMENTARIOS:

 Rol de paciente.: Haciendo mi comentario respecto a mi rol como Paciente me

sentó cómodo debido a que fui atendido con mucha amenidad y sobre todo
respeto, se preocupó por preguntar más acerca si situación actual y pasada, así
como que Enfermedad es tenía de pequeño, etc.

 Rol de médico.: Como rol de médico sentí una experiencia única toda vez que por
primera vez palpé el como una vida se encontraba en mis manos y de alguna u
otra manera debía hacer algo al respecto, teniendo que buscar la solución al
problema que aquejaba el momento de la consulta, haciendo y pidiendo
exámenes complementarios y redactando una receta médica. Me encantó la
experiencia.

 Método SIMULACIÓN CLÍNICA.: Ha sido estupenda la Simulación debido a que

tuvimos un caso si bien era un invento pues nos hablaba de una patología
inmunológica real donde se tenía una historia Clínica con exámenes
complementarios y donde con los datos clínicos como médico, debías llegar al
diagnóstico preciso de la enfermada, además, dar solución al problema haciendo
tratamiento al paciente. Una experiencia única.
 ETIOPATOGENIA DE LA ALERGIA ALIMENTARIA AL MANÍ

La alergia a alimentos es una reacción de hipersensibilidad mediada por

mecanismos inmunológicos. Esta definición la estableció un grupo de expertos y se
debe considerar que en ella aparece el término mecanismos inmunológicos, es
decir, no dice que la alergia es mediada por IgE ni que se trata de una reacción
de hipersensibilidad inmediata, por lo tanto, la alergia alimentaria puede ser
mediada por IgE o por inmunidad celular. La anafilaxia por alergia a alimentos es
una reacción mediada por IgE, sistémica y generalizada, que amenaza de la vida y
que habitualmente cursa con compromiso y colapso circulatorio.

La alergia alimentaria es una alteración de la homeostasis entre antígenos del

intestino e inmunidad del huésped, lo que origina un grupo heterogéneo de
enfermedades secundarias a la acción de la IgE o de la inmunidad celular, que son
los mecanismos inmunes más conocidos. Frente a un paciente es aconsejable tratar
de pensar en los mecanismos inmunes, porque eso ayuda a ordenar ideas y a
establecer criterios clínicos y, muchas veces, terapéuticos. Estas enfermedades
se pueden presentar en formas clínicas aisladas o asociadas con otras
manifestaciones de alergia; el caso más clásico es la dermatitis atópica, que en
al menos 30 a 40% de los casos se asocia a alergia alimentaria.

La alergia alimentaria se presenta en 6% de los niños y en 3 a 4 % de los

adultos. Esta disminución de la prevalencia se debería a que con el tiempo se
establecen mecanismos de tolerancia, a medida que se desarrolla el sistema
inmune. Por otro lado, ha aumentado la frecuencia de alergia a algunos alimentos,
como el maní y el huevo. En el desarrollo de esta alergia influyen factores
genéticos y ambientales; por ejemplo, en el caso del asma se ha establecido que
dependería en 50% de factores genéticos y en 50%, de factores ambientales, pero
no hay datos sobre la alergia por alimentos..

En la alergia a alimentos mediada por IgE no se ha podido definir factores

propios, específicos, sino que habría factores genéticos comunes para las
alergias mediadas por esta inmunoglobulina. Existen numerosos genes involucrados,
con grados variables de penetrancia y hay interacciones entre genes y entre genes
y ambiente; además, existen mutaciones de diferentes genes que dan como resultado
los mismos fenotipos.

En la literatura se lee que el riesgo de alergia es mayor cuando hay menor

cantidad de interferón gamma en los mononucleares y menor contenido de IL-13 en
sangre de cordón, factor que está genéticamente determinado. Hay estudios en
curso para determinar los polimorfismos de genes candidatos a alergias por IgE;
estos mismos estudios se han estado realizando en asma y en otras enfermedades
del área. Además puede haber alteraciones en las citoquinas que median alergias,
en las citoquinas reguladoras y en algunas citoquinas de Th1 (T helper 1), por
mayor o menor expresión de ellas.

Otros factores genéticos que participan son los receptores de células B, de

células T, de citoquinas, de IgE, de CD14 y el receptor mayor de endotoxinas, TLR
4. También participan factores de trascripción nuclear, como el factor nuclear
kappa B (NF-kappa B), relacionado con la respuesta de los TLR; los FOXP3
(forkhead box P3), relacionado con las células reguladoras naturales y los Tbet,
con las respuestas Th1 y Th2. Además, se han definido algunos alelos HLA
específicos, por ejemplo el alelo para el síndrome látex-fruta. A pesar de lo que
se ha expuesto, todavía falta mucha información.

Respecto a la hipótesis de la higiene, decir que algunas personas son Th1 y

otras, Th2 es una simplificación exagerada; es una buena hipótesis, una
herramienta de trabajo adecuada, pero no representa la realidad. La dificultad se
presenta cuando la respuesta Th2 fetal-neonatal no evoluciona hacia un balance
adecuado entre Th1 y Th2; este desequilibrio se produciría por una disminución de
la estimulación de los TLR por los microorganismos, lo que conllevaría una
desviación de la respuesta hacia Th2, frente a alergenos del ambiente. En este
punto, es importante el balance de los factores de transcripción Th1 específico
(Tbet) y Th2 específico (GATA-3 ); el aspecto más importante es que habría una
activación reducida de las células T reguladoras. Una menor exposición a
antígenos del ambiente determinaría no sólo una menor estimulación hacia Th1,
sino también una activación reducida de las células T reguladoras. En los niños
con alergia a alimentos habría una disminución de las bacterias de la microflora,
como Lactobacilli y bifidobacterias, pero habría una adquisición temprana de
Clostridium, que induciría una respuesta Th1 inadecuada, con aumento del gasto
energético y desarrollo de enfermedad. Según la hipótesis de la higiene, habría
una derivación hacia la línea Th2 o hacia a la línea Th1, según el medio ambiente
en el cual se encuentra la célula Th naive, original o nativa. Esta célula va a
dar una respuesta en el sentido Th2, si hay un ambiente con IL-4 y algunos
factores de transcripción específicos; en cambio, se producirá una respuesta Th1
si en el medio hay IL-12 y otros factores de transcripción.

En este contexto, cabe preguntarse dónde desempeña su papel el ambiente y dónde,

la genética. Esta pregunta está, por ahora, sin respuesta; probablemente esto
ocurra en la etapa de interleuquina 4 y 12 y en la expresión de factores de
transcripción y por esto se está estudiando genéticamente los polimorfismos de
los factores de transcripción. La lactancia materna en las primeras etapas evita
reacciones de tipo inflamatorio, por lo cual es una gran protectora del gasto
energético.

En la actualidad existen varias enfermedades causadas por la alergia a los

alimentos; entre ellas:

El síndrome de alergia oral, que se caracteriza por reacciones peribucales cuando

los niños comen frutas y verduras y está mediado por IgE.

La anafilaxia gastrointestinal, también mediada mayoritariamente por IgE.

La esofagitis alérgica eosinofilica está mediada por IgE y por inmunidad celular,
al igual que la gastroenteritis alérgica eosinofílica.

La proctocolitis inducida por proteínas de alimentos es mediada sólo por

inmunidad celular, al igual que la enterocolitis por proteínas de alimentos.

La enfermedad celíaca también depende de la inmunidad celular.

En la alergia a la proteína de leche de vaca hay mecanismos de tipo IgE y de

inmunidad celular; probablemente, la mayoría de los pacientes presentan mecanismo
IgE. Esto se puede detectar en la clínica: a veces se demuestra sensibilidad a
algunos alergenos de la leche de vaca específicos y otras veces no se demuestra,
pero el cuadro clínico es el mismo.

En cuanto a los alergenos relacionados con las alergias a los alimentos, la

mayoría corresponden a los llamados alergenos clase 1, que son proteínas de 10 a
70 kilodaltons, estables al ácido, al calor y a las proteasas, cuya
sensibilización ocurre habitualmente por vía digestiva. También hay
sensibilización por vía respiratoria, como el polen de abedul, pero estos son
alergenos clase 2, bastante más inestables. En general, el repertorio de
proteínas que inducen alergia alimentaria es más bien reducido; las proteínas que
causan alergia alimentaria comparten homología en algunas regiones, pero la
reactividad cruzada clínica es menos frecuente que la descrita para estas
homologías. La mayoría de los pacientes pueden tener alergia a un alimento único,
pero algunos se pueden sensibilizar posteriormente a un segundo alergeno
alimentario.

Entre las células reguladoras intestinales, las CD4 son muy importantes; las
células Th3 son suprimidas por el factor transformante de crecimiento beta
secretado; las células Tr1 son suprimidas principalmente por la IL-10; las
células CD4 CD25 son más importantes en el desarrollo de autoinmunidad que de
alergia a alimentos; además hay células CD8 y células natural killer (NK). La
ruptura de la tolerancia oral se ha asociado con la célula reguladora intestinal
Treg, que tiene formas naturales y formas inducidas por la IL-10, que suprimen
los linfocitos CD4; la flora intestinal normal estimula las células Treg
inducidas, por lo que la pérdida de esta flora favorece la alergia a alimentos y
en algunos estudios se ha visto que los probióticos estimularían las Treg
inducidas. Hay datos controvertidos respecto a la IL-10, porque, como ha sucedido
con otros factores, en una situación estimula y en otra situación suprime. Se
pueden citar dos ejemplos de estudios experimentales sobre las células
reguladoras intestinales: en uno de ellos se encontró que los niños con alergia a
proteína de leche de vaca tienen menor cantidad de linfocitos duodenales en la
lámina propia y epitelio y, además, expresan el factor transformante de
crecimiento beta; y en el otro estudio hubo una disminución de la expresión de
este mismo factor y de la IL-10 en linfocitos de mucosa duodenal, en niños con
enteropatía inducida por leche. En consecuencia, las células intestinales
reguladoras tendrían un papel en esta respuesta.