colaboraciones
Plan de cuidados estandarizado
del paciente con A.C.V.
(Accidente Cerebro Vascular)
JOSÉ IBÁÑEZ MUÑOZ
Enfermero M. Interna
Mª JOSÉ GODOY CHICLANA
Supervisora M. Interna
RAFAEL EXPÓSITO GODOY
Enfermero M. Interna
RESUMEN
Organizar el trabajo enfermero en atención
especializada en torno a Planes de Cuidados,
conlleva la mejora de la calidad en los cuidados,
puesto que unifica el lenguaje, los criterios de
actuación de enfermería, así como planifica los
cuidados dentro del Proceso Enfermero.
Los pacientes con Accidente Cerebro Vascular
(A.C.V.) se encuentran dentro de los que requie-
ren un mayor nivel e intensidad en los cuidados,
precisando para su mejora, una estandarización
en los mismos dentro de un Plan.
El objetivo sería crear un plan de cuidados que
nos permita la actuación integral, estructurar el
proceso utilizando las Clasificaciones NANDA1
NOC2 y NIC3, favorecer la continuidad de cuidados
homogeneizando la actuación enfermera y
reduciendo la variabilidad utilizando un soporte
estructurado.
El método utilizado fue recabar aquellos
problemas que con mayor incidencia se dan en
esos pacientes, así como ver la bibliografía
existente sobre el tema6,8,9. Los problemas se
imbricaron dentro del Plan de Cuidados del
paciente Agudo, existente en nuestro centro, y
siguiendo las directrices de la Comisión de Planes
de Cuidados del Complejo Hospitalario, junto con
el soporte metodológico del Proceso Enfermero,
se elaboró un Plan de Cuidados Estandarizado.
El resultado fue un Plan con 11 Diagnósticos
Enfermeros, 17 Criterios de Resultados con sus
indicadores y 31 Intervenciones Enfermeras con
unas Actividades orientativas. Este Plan se
plasmó en Hojas soportes para facilitar su
seguimiento y evolución.
PALABRAS CLAVE
Cuidados / Cuidados de Enfermería / Plan de
Cuidados de Enfermería / Cuidados
Estandarizados / Accidentes cerebrovasculares.
INQUIETUDES nº 36 | enero - junio 2007 | p. 29
INTRODUCCIÓN
En las últimas décadas del pasado siglo se han
desarrollado una serie de herramientas que le han
permitido a la profesión enfermera abordar el
cuidado de los pacientes, siguiendo el método
científico centrado en los problemas.
El proceso enfermero cuenta con herramientas
que le permiten normalizar cada una de sus fases.
Para identificar los problemas se cuenta con los
Diagnósticos Enfermeros de la North American
Nursing Diagnosis Association NANDA)1; para
establecer los resultados se tiene la Clasificación
de Resultados de Enfermería (NOC)2; y para ver
que tenemos que hacer para conseguir esos
resultados se cuenta con la Clasificación de
Intervenciones de Enfermería (NIC)3. Estas
herramientas son un apoyo importante cuando
hay que desarrollar, planificar y transmitir, la
actividad de las enfermeras en sus pacientes, muy
especialmente cuando esta se realiza de manera
estandarizada mediante los Planes de Cuidados5.
El Accidente Cerebro Vascular (ACV), también
denominado como Ataque Cerebro Vascular, se
encuentra entre las cuatro primeras causas de
mortalidad en los países desarrollados.
En España las tasas de incidencia son de 75.4
en varones y 80 en mujeres por 100.000 habitan-
tes.
Andalucía tiene tasas superiores a 100 casos
por 100.000 habitantes, por encima del infarto, la
insuficiencia cardiaca, o los tumores de pulmón y
mama.
Además los pacientes que sobreviven a un ACV
acarrean importantes secuelas de tipo neurológi-
co que les provocan diferentes grados de invali-
dez con el consiguiente problema no solamente
sanitario, sino también de tipo social y económico.
Las causas que dan lugar al ACV, ya sea
isquémico o hemorrágico, suelen ser en general,
Hipertensión, Obesidad, Sedentarismo,
Fumadores, Intervenciones quirúrgicas recientes
y, neuro excitantes (cafeína, cocaína, etc).
La estancia media de un paciente con ACV
suele ser de entre 8 y 15 días. Esta media de
estancia puede aumentar según las necesidades
del paciente y posibles complicaciones, siempre
en cada caso, individualizado.
JUSTIFICACIÓN
Los pacientes que han sufrido un Accidente
Cerebro Vascular se encuentran dentro de los que
requieren mayor cantidad de Cuidados
Enfermeros, lo cual no es óbice para que se deje
de lado la calidad.
Nosotros los Enfermeros, y por tanto los
Profesionales del Cuidado, estamos obligados a
dar la mayor calidad posible en nuestra atención
especializada. Esto lo lograremos siempre que
desarrollemos una serie de Intervenciones y
Actividades, iguales y uniformes, que necesaria-
mente habrán de encuadrarse dentro del marco
de una búsqueda concreta de Resultados.
Por ello se elabora el presente Plan de
Cuidados Estandarizado ya que planificar el
trabajo enfermero mediante un Plan de Cuidados
Estandarizado con taxonomía NANDA-NOC-NIC,
nos va a aportar una serie de ventajas que van a
repercutir sobre el paciente: el uso de un lenguaje
común, la unificación de criterios de actuación,
planificar los cuidados según el Proceso
Enfermero...
Partiendo del Plan de Cuidados del Paciente
Agudo (se entiende por Paciente Agudo aquel en
el que se produce una interrupción brusca e
inesperada de las actividades cotidianas de la
persona, que precisa ingreso hospitalario,
obligando al sistema sanitario a cubrir las necesi-
dades) se construye este Plan manteniéndose
unos Diagnósticos y quitando otros (por ejemplo
el Déficit de Autocuidados por considerar que
generalmente se aborda más como un Problema
de Autonomía que como un Diagnóstico
Enfermero). Se ha decidido mantener los
Diagnósticos de Afrontamiento Inefectivo y
Afrontamiento Familiar Comprometido, por
entender que si bien en un proceso agudo puede
ser que no aparezcan de principio, no es menos
cierto que su detección precoz puede ser muy
beneficiosa para la buena evolución del paciente,
de ahí que se haya preferido mantenerlos en el
Plan de Cuidados para que la enfermera no pierda
de vista dichos problemas y los detecte lo más
precozmente posible.
Se han añadido una serie de Diagnósticos de
Enfermería (Taxonomía NANDA)1 que en nuestra
experiencia hospitalaria nos hemos encontrado
INQUIETUDES nº 36 | enero - junio 2007 | p. 30
más comúnmente en las Valoraciones Iniciales
de Enfermería de pacientes con ACV (se hizo un
seguimiento, durante varios meses, de dichas
valoraciones para ver que problemas identifica-
ban con mayor asiduidad los profesionales de
enfermería a los pacientes con ACV; se cogieron
los problemas más comunes por tratarse del
desarrollo de un plan estandarizado), lo que no
implica que en este tipo de pacientes podamos
encontrarnos otros Diagnósticos Enfermeros
distintos. A cada Diagnóstico Enfermero se ha
vinculado un Criterio de Resultados con sus
Indicadores (Taxonomía NOC)2,4, así como una
serie de Intervenciones y Actividades (Taxono-
mía NIC) 3,4.
DEFINICIÓN
Un Accidente Cerebro Vascular puede definirse
como la interrupción del suministro de sangre a
cualquier parte del cerebro. Hablaríamos de
Accidente Cerebro Vascular Isquémico cuando un
vaso sanguíneo que lleva sangre al cerebro
resulta bloqueado por un coágulo de sangre, y de
Accidente Cerebro Vascular Hemorrágico cuando
un vaso sanguíneo se rompe, causando filtración
de sangre dentro del cerebro.
Por otro lado, el proceso Accidente Cerebro
Vascular (ACV) se define como aquél en el que,
tras la detección e identificación inmediata del
episodio, se procede al diagnóstico de confirma-
ción, investigación etiológica y tratamiento del
mismo; se produce la conexión y coordinación con
los centros de Atención Primaria y se aborda la
prevención secundaria y la rehabilitación.
El proceso tiene una serie de Límites:
• Límite de entrada: Llegada del usuario a la
unidad de hospitalización presentando
síntomas compatibles: síndrome neurológico
de inicio brusco y de posible origen vascular
cerebral isquémico o hemorrágico.
• Límite de salida: Alta médica por mejoría de su
patología; Finalización de estudio; Traslado a
otro hospital; Alta Voluntaria; Exitus vitae
• Límites marginales: Usuarios derivados a salud
mental; Usuarios derivados a servicios
quirúrgicos (La deriva de este tipo de pacien-
tes a Salud Mental o a Servicios Quirúrgicos, no
conlleva la salida del Plan de Cuidados; dicho
plan deberá seguir manteniéndose, quedando
a criterio del personal de enfermería, de dichos
servicios, su posterior modificación).
PLAN DE CUIDADOS
El plan de cuidados busca predecir los cuidados
que pueden necesitar los pacientes con A.C.V., o
sus familiares / cuidadores, durante su hospitali-
zación.
Todo Plan comienza con una Valoración. Esta
se plantea encuadrada en el modelo de
Necesidades Básicas Humanas de Virginia
Henderson. La realización de esta valoración de
una manera estructurada nos permitirá que la
recogida de datos sea completa e integral,
además de que nos facilitará el focalizar y encua-
drar cuales son los problemas fundamentales que
se plantean en los pacientes con A.C.V.
La Valoración se encuentra expuesta en la
Tabla 1 donde se recogen aquellas circunstancias
que relacionadas con el paciente con A.C.V. y su
entorno, pueden suponer información relevante a
la hora de planificar los cuidados 6,7. Es importante
tener en cuenta que muchos de los aspectos nos
vendrán dados por la información que se recabe
del propio paciente, su familia o acompañantes,
por los datos registrados en otras fuentes (como
la historia clínica), así como de manera especial
los recogidos por la observación (tanto de
aspectos objetivos como subjetivos).
En el plan de cuidados que estandariza la
actuación enfermera, se cubre el objetivo de
contemplar los problemas más prevalentes que se
pueden presentar durante la hospitalización. En la
Tabla 2 se representa de manera esquematizada,
siendo por otro lado necesario un soporte que
permita ir monitorizando su seguimiento (Imagen I)
El soporte permite, además del seguimiento y
evolución de los criterios, personalizar e indivi-
dualizar la situación de cada paciente con A.C.V.
mediante la activación o no de aquellos problemas
(NANDA) que la enfermera, con su juicio clínico,
considere que son abordables y sobre los que
espera obtener unos determinados resultados
(NOC); los criterios de Resultados, con sus
indicadores, podemos encontrarlos al final de la
Hoja soporte, así como el significado de cada valor
dentro de las escalas tipo Lickert que se utilizan
para medir los resultados (Tabla 3). Igualmente
puede activar aquellas intervenciones (NIC) que
realizándolas en cada situación particular, le
permitan hacer avanzar al paciente hacia la
consecución de los resultados esperados. El juicio
clínico que le permite a la enfermera individuali-
zar el plan de cuidados, ha de realizarse siempre
tras la Valoración Inicial que hace la enfermera al
INQUIETUDES nº 36 | enero - junio 2007 | p. 31
ingreso del paciente, que deberá estar estructura-
da para garantizar que la recogida de datos sea
completa e integral.
Por último, se incluye un Cronograma orientati-
vo, sobre el grado de intensidad de las distintas
Intervenciones de Enfermería incluidas en el Plan
de Cuidados (Tabla 4)
BIBLIOGRAFÍA
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Association. Diagnósticos enfermeros:
definiciones y clasificación 2003-2004.
Editorial Elsevier. 2004
2. Moorhead S, Johnson M, Maas M. Clasificación
de resultados de enfermería (NOC). Editorial
Elsevier – Mosby. 2005.
3. McCloskey J, Bulechek G. Clasificación de
intervenciones de enfermería (NIC). Editorial
Elsevier – Mosby. 2005.
4. Johnson M, Bulechek G, McCloskey J, Maas M,
Moorhead S. Diagnósticos enfermeros,
resultados e intervenciones. Interrelaciones
NANDA, NOC, NIC. Editorial Harcourt – Mosby.
2002.
5. Sánchez Gómez N. Metodología enfermera,
una estrategia de motivación. Revista
Enfermería Científica. 1999; 202-203: 85-88.
6. Proceso accidente cerebro vascular. Servicio
Andaluz de Salud. Gestión por procesos
asistenciales integrados.www.sas.junta-
andalucia.es
7. Consejería de Salud. Proceso asistencial
integrado: ataque cerebrovascular. Junta de
Andalucía. 2001.
8. Fernández Román J.F. & col. Incapacitados con
A.C.V.: diagnósticos, capacidad funcional y
características. Revista Rol de Enfermeria.
Abril – 2001; 251-255.
9. Borja Herrero C & col. ACV. Plan estandarizado
de cuidados. XII Jornadas de Interrelación de
Enfermería del Alto y Medio Vinalopo. Consejo
de Enfermería de la Comunidad Valenciana.
2001.
TABLA 1 VALORACIÓN INTEGRAL DE ENFERMERÍA ESTRUCTURADA
SEGÚN EL MODELO DE NECESIDADES BÁSICAS DE V. HENDERSON

Necesidad DATOS A EXPLORAR Y REFLEJAR

Dificultad para respirar. Ruidos respiratorios. Tubos respiratorios. Depresión de reflejos de náuseas y tos.
RESPIRACIÓN Frecuencia respiratoria. Frecuencia cardíaca. Tensión arterial. Apneas. Mucosidad. Saturación de
oxígeno. Concentración de oxígeno suministrado. Fumador. Desea dejar de fumar.

Necesidad de ayuda para alimentarse. Problemas de dentición. Problemas de la mucosa oral. Náuseas.
ALIMENTACIÓN / Vómitos. Sigue algún tipo de dieta. Consumo total de líquidos diarios. Depresión de reflejos de deglución.
HIDRATACIÓN Peso. Talla. IMC. Edemas.

Incapacidad de realizar por sí mismo el uso del WC. Número y frecuencia de las deposiciones. Tipo de
ELIMINACIÓN heces. Incontinencia fecal. Ayuda para la defecación. Síntomas urinarios. Incontinencia urinaria. Sondas
urinarias.

Situación habitual (cama, sillón, deambulante). Nivel funcional para la actividad / movilidad. Pérdida de
MOVILIZACIÓN fuerza. Inestabilidad en la marcha. Falta o reducción de energía para tolerar la actividad. Limitación de
amplitud de movimientos articulares. Temblores. Posición en la que se encuentra.

REPOSO / Cambios en el patrón de sueño. Ayuda para dormir. Estímulos ambientales nocivos. Tiempo que tarda en
SUEÑO dormirse.

TEMPERATURA Temperatura. Fluctuaciones de temperatura

HIGIENE / PIEL Estado de piel y mucosas. Higiene general. Presencia de lesiones o heridas. Presencia de sondas, etc.

Alergias. Nivel de conciencia. Nivel de orientación. Alteraciones sensoperceptivas. Dolor. Caídas. Sigue
SEGURIDAD
indicaciones terapéuticas. Conductas violentas. Presencia, tipo y ubicación de vía venosa
Habilidad. Dificultad en la comunicación con los demás. Con quién comparte el hogar. Tiene dificultad o
COMUNICACIÓN incapacidad para realizar tareas de cuidado. Presencia e identificación del cuidador principal. Cuidador
principal proporciona apoyo, consuelo, ayuda y estímulo suficiente. Problemas de integración.
Cómo le afecta su situación actual. Adaptación a los cambios. Conocimientos de su estado de salud.
RELIGIÓN / Aceptación de su estado de salud. Grado de participación en aspectos relacionados con su enfermedad.
CREENCIAS Tiene sensación de malestar o amenazas de origen inespecífico y sentimiento de aprensión. Temor
expresado. Problemas emocionales.

TRABAJAR / Conocimiento de los recursos disponibles en el hospital. Dificultad para realizar sus pasatiempos
REALIZARSE habituales.
ACTIVIDADES No se siente útil. Sensación habitual de estrés.
LÚDICAS
Nivel de escolarización. Capacidad para el aprendizaje. Pérdidas de memoria. Interés por el entorno. Falta
APRENDER
de información sobre su salud. Desea más información sobre.

TABLA 2 PLAN DE CUIDADOS DEL PACIENTE CON ACV

DIAGNÓSTICOS ENFERMERÍA CRITERIOS DE RESULTADOS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA

1402 Autocontrol de la ansiedad.
0146 ANSIEDAD 140202 Elimina precursores de la
ansiedad.
5270 Apoyo Emocional.
Ayudar al paciente a reconocer sentimientos tales
como la ansiedad, ira o tristeza.
Explorar con el paciente qué ha desencadenado
las emociones.
5820 Disminución de la ansiedad .
Explicar procedimientos incluyendo sensaciones
a experimentar.
Tratar de comprender la perspectiva del paciente
Permanecer con el paciente para promover
seguridad y reducir el miedo.

5270 Apoyo Emocional.

1402 Autocontrol del miedo.
0148 TEMOR 140402 E l i m i n a l o s f a c t o r e s
precursores del miedo.
Ayudar al paciente a reconocer sentimientos tales
como la ansiedad, ira o tristeza.
Explorar con el paciente qué ha desencadenado
las emociones.
5380 Potenciación de la seguridad .
Disponer un ambiente no amenazador.
Mostrar calma.
Escuchar los miedos del paciente / familia.

INQUIETUDES nº 36 | enero - junio 2007 | p. 32

DIAGNÓSTICOS ENFERMERÍA CRITERIOS DE RESULTADOS
1908 Detección del riesgo
0047 RIESGO DE 190801 Reconoce los signos y
DETERIORO DE LA síntomas que indican riesgos.
INTEGRIDAD CUTANEA 1101 Integridad tisular: piel y
membranas mucosas
110113 Piel intacta
0015 RIESGO DE 0501 Eliminación intestinal
ESTREÑIMIENTO 050101 Patrón de eliminación
0208 Movilidad
020814 Se mueve con
facilidad
0185 DETERIORO DE 0300 Autocuidados:
LA MOVILIDAD FISICA actividades de la vida diaria
030001(02-03-06) Come - Se
viste – Uso del WC – Higiene
(Especificar)
1909 Conducta de
prevención de caídas
0155 RIESGO DE CAIDAS 190903 C o l o c a c i ó n d e
barreras para prevenir las
caídas.
1302 Afrontamiento de
0069 AFRONTAMIENTO problemas
INEFECTIVO 130205 Verbalización
aceptación situación.
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INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
3540 Prevención de las úlceras por presión.
Utilizar una herramienta de valoración de riesgo
(escala de Braden o Norton).
Inspeccionar diariamente puntos de presión y
estado de la piel.
Utilizar colchonetas antiescaras, si procede.
Aplicar protectores para codos y talones, si
procede.
3590 Vigilancia de la piel .
Observar si hay enrojecimiento y pérdida de
integridad de la piel.
Observar si hay excesiva sequedad o humedad en
la piel.
0450 Manejo del estreñimiento / impactación
Vigilar signos y síntomas de estreñimiento /
impactación.
Vigilar la existencia de peristaltismo.
Comprobar las evacuaciones intestinales
(frecuencia, consistencia, color...)
Fomentar la ingesta de líquidos salvo
contraindicación.
0180 Manejo de energía
Determinar las causas de la fatiga.
Ayudar al paciente a sentarse, traslado, cuidado
personal, si fuera necesario.
0740 Cuidados del paciente encamado
Mantener la ropa de la cama limpia, seca y sin
arrugas.
Ayudar al paciente con las actividades de la vida
diaria.
0840 Cambio de posición
Animar al paciente a participar en los cambios de
posición, si procede.
Colocar el posición de alineación corporal
correcta.
5612 Enseñanza: Actividad/Ejercicio prescrito
Enseñar al paciente a realizar la actividad /
ejercicio prescrito.
Incluir a la familia / ser querido, si resulta
apropiado.
1800 Ayuda al autocuidado
Comprobar la capacidad del paciente para ejercer
autocuidados independientes.
Proporcionar ayuda hasta que el paciente pueda
asumir su autocuidado.
Alentar la independencia pero interviniendo si el
paciente no puede.
6490 Prevención de caídas
Identificar déficit cognitivos o físicos del paciente
que puedan aumentar la probabilidad de caídas.
Proporcionar dispositivos de ayuda en la
deambulación.
Utilizar barandillas, si es necesario.
Colocar objetos al alcance del paciente.
5230 Aumentar el afrontamiento
Valorar la comprensión del paciente del proceso
de enfermedad.
Alentar actitudes de esperanza realistas.
Tratar de comprender la perspectiva del paciente.
Favorecer situaciones que fomenten la
autonomía del paciente.
5250 Apoyo en la toma de decisiones.
Ayudar al paciente a identificar ventajas y
desventajas de cada alternativa.
Facilitar la toma de decisiones en colaboración.
DIAGNÓSTICOS ENFERMERÍA CRITERIOS DE RESULTADOS
1302 Afrontamiento de
problemas.
130205 Verbalización aceptación
situación.
2202 Preparación del cuidador
0074 AFRONTAMIENTO
familiar domiciliario.
FAMILIAR COMPROMETIDO
220202 Conocimiento papel
cuidador.
2507 Salud física del cuidador
principal
250701 Salud física
250704 Nivel de energía
0062 RIESGO DE CANSANCIO 2506 Salud emocional del
EN EL DESEMPEÑO
cuidador familiar
DEL ROL DEL CUIDADOR 250602 Sensación de control
250614 Idoneidad de los recursos
percibida
0900 Capacidad cognitiva
090005 Está orientado.
1803 Conocimiento: proceso
de la enfermedad
180302 (03-04-06-07-09)
0126 CONOCIMIENTOS Descripción proceso
DEFICIENTES
enfermedad – causa o
(especificar) factores–factores de riesgo –
signos y síntomas – curso
habitual – complicaciones
(Especificar).
1601 Conducta de
cumplimiento
160101 Confianza en el
profesional sanitario sobre la
0078 MANEJO INEFECTIVO información obtenida.
DEL REGIMEN TERAPEUTICO
1813 Conocimiento: régimen
terapéutico
181306 Descripción de la
medicación prescrita.
INQUIETUDES nº 36 | enero - junio 2007 | p. 34
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
5230 Aumentar el afrontamiento
Valorar la comprensión del paciente del proceso
de enfermedad.
Alentar actitudes de esperanza realistas.
Tratar de comprender la perspectiva del paciente.
Favorecer situaciones que fomenten la
autonomía del paciente.
5250 Apoyo en la toma de decisiones.
Ayudar al paciente a identificar ventajas y
desventajas de cada alternativa.
Facilitar la toma de decisiones en colaboración.
7040 Apoyo al cuidador principal
Determinar el nivel de conocimientos del
cuidador.
Determinar la aceptación del cuidador de su
papel.
7140 Apoyo a la familia
Valorar la reacción emocional de la familia frente
a la enfermedad del paciente.
2380 Manejo de la medicación
Determinar los fármacos necesarios y
administrar de acuerdo con la prescripción
médica.
5270 Apoyo Emocional
Ayudar al paciente a reconocer sentimientos tales
como la ansiedad, ira o tristeza.
Explorar con el paciente qué ha desencadenado.
las emociones.
7110 Fomentar la implicación familiar
Identificar la capacidad de los miembros de la
familia para implicarse en el cuidado.
Identificar los déficit de autocuidados.
5520 Facilitar el aprendizaje
Comenzar el aprendizaje sólo después de que el
paciente demuestre estar dispuesto a aprender.
Ajustar la instrucción al nivel de conocimientos y
comprensión.
5602 Enseñanza: proceso de la enfermedad
Evaluar el nivel actual de conocimientos del
paciente relacionado con el proceso de la
enfermedad.
Describir el proceso de la enfermedad, si procede.
5618 Enseñanza: procedimiento / tratamiento
5616 Enseñanza: medicamentos prescritos
5614 Enseñanza: dieta prescrita
4420 Acuerdo con el paciente
Determinar la capacidad cognitiva y mental del
individuo.
Ayudar al paciente a establecer objetivos
realistas, que puedan conseguirse.
5616 Enseñanza: medicamentos prescritos
Revisar el conocimiento que el paciente tiene de
los medicamentos prescritos.
4480 Facilitar la autorresponsabilidad
Considerar responsable al paciente de sus propias
conductas.
Observar el nivel de responsabilidad que asume el
paciente.
4360 Modificación de la conducta
Determinar la motivación al cambio del paciente.
Fomentar la sustitución de hábitos indeseables
por hábitos deseables.
 TABLA 3
ESCALA DE MEDIDA DE LOS CRITERIOS DE RESULTADO

PUNTUACIÓN
CRITERIO
1 2 3 4 5
Autocontrol de la ansiedad.
Autocontrol del miedo.
Detección del riesgo . Nunca Rara vez A veces Frecuentemente Constantemente
Conducta de prevención de caídas. demostrado demostrado demostrado demostrado demostrado
Afrontamiento de problemas.
Conducta de cumplimiento.

Integridad tisular: piel y

membranas mucosas.
Eliminación Intestinal. Gravemente Sustancial- Moderada- Levemente No
Movilidad. comprometido mente mente comprometido comprometido
Autocuidados: Actividades de la comprometido comprometido
Vida Diaria.
Salud física del cuidador principal.
Salud emocional del cuidador
principal.
Capacidad cognitiva.
Conocimiento: Proceso de la
enfermedad. Ninguno Escaso Moderado Sustancial Extenso
Conocimiento: Régimen
terapéutico.
Preparación del cuidador familiar Ligeramente Moderadamente Sustancialmente Completamente
Inadecuado adecuado adecuado adecuado
domiciliario. adecuado

TABLA 4
CRONOGRAMA DE INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA

CRITERIO Ingreso 48 h. 5º Día 8º Día 11º Día 14º Día X Día

4420 Acuerdo con el paciente.
7040 Apoyo al Cuidador principal.
7140 Apoyo a la Familia.
5270 Apoyo Emocional.
5250 Apoyo en Toma de Decisiones.
5230 Aumentar el Afrontamiento.
1800 Ayuda al Autocuidado.
0840 Cambio de Posición.
0740 Cuidados del paciente encamado.
5820 Disminución de la Ansiedad.
5612 Enseñanza: Actividad / Ejercicio prescrito.
5616 Enseñanza: Medicamentos prescritos.
5602 Enseñanza: Proceso de Enfermedad.
5614 Enseñanza: Dieta prescrita.
5618 Enseñanza: Procedimiento / Tratamiento.
5520 Facilitar el Aprendizaje.
4480 Facilitar la Autorresponsabilidad.
7110 Fomentar la Implicación Familiar.
0180 Manejo de la Energía.
2380 Manejo de la Medicación.
0450 Manejo del Estreñimiento / Impactación.
4360 Modificación de la Conducta.
5380 Potenciación de la Seguridad.
6490 Prevención de Caída.
3540 Prevención de Ulceras por Presión.
3590 Vigilancia de la Piel
INTERVENCIÓN EXTENSA: Realizar más de una vez las actividades, de manera marcada o incidiendo en ella varias
INTERVENCIÓN

veces con especial fuerza.

INTERVENCIÓN MODERADA: Realizar las actividades de un manera normal.
GRADO
DE LA

NO INTERVENCIÓN

SEGÚN NECESIDAD: Cuando el paciente o la circunstancia lo requiera.

INQUIETUDES nº 36 | enero - junio 2007 | p. 35

Imagen 1

PLAN DE CUIDADOS
DEL PACIENTE CON ACV

Nombre:

Habitación: Edad:

DIAGNÓSTICOS DE OBJETIVOS / CRITERIOS INTERVENCIONES /

ENFERMERÍA DE RESULTADOS ACTIVIDADES
146 ANSIEDAD 1402 Auto-control de la 5820 Disminución de la ansiedad 1402 1402 1402 1402 1402
(PC Adulto-Anciano ansiedad Explicar procedimientos 5 5 5 5 5
agudo) • Elimina factores incluyendo sensaciones a 4 4 4 4 4
precursores experimentar.
3 3 3 3 3
148 TEMOR Tratar de comprender la
r/c Deterioro 1404 Auto-control del perspectiva del paciente. 2 2 2 2 2
sensorial, respuesta miedo Permanecer con el paciente para 1 1 1 1 1
aprendida • Elimina factores promover seguridad y reducir el
.......................................... precursores miedo.
m/p Animar la manifestación de
.......................................... sentimientos, percepciones,
.......................................... miedos.
5270 Apoyo emocional 1404 1404 1404 1404 1404
Ayudar al paciente a reconocer 5 5 5 5 5
sentimientos tales como la
ansiedad, ira o tristeza.
4 4 4 4 4
Explorar con el paciente qué ha 3 3 3 3 3
desencadenado las emociones. 2 2 2 2 2
5380 Potenciación de la 1 1 1 1 1
seguridad
Disponer un ambiente no
amenazador.
Mostrar calma.
Escuchar los miedos del paciente /
familia.

47 RIESGO DE 1908 Detección del riesgo 3540 Prevención de las úlceras 1908 1908 1908 1908 1908
DETERIORO DE LA • Reconoce los signos y por presión 5 5 5 5 5
INTEGRIDAD síntomas que indican Utilizar una herramienta de 4 4 4 4 4
CUTÁNEA riesgos valoración de riesgo (escala de
3 3 3 3 3
r/c Inmovilización 1101 Integridad tisular: piel Braden o Norton).
física, humedad y membranas mucosas Documentar cualquier incidencia 2 2 2 2 2
alteración de la • Piel intacta anterior de formación de úlceras 1 1 1 1 1
sensibilidad, por presión.
.......................................... Inspeccionar diariamente puntos
de presión y estado de la piel.
Utilizar colchonetas antiescaras, si
procede.
Aplicar protectores para codos y 1101 1101 1101 1101 1101
talones, si procede. 5 5 5 5 5
3590 Vigilancia de la piel
Observar color, calor, pulsos,
4 4 4 4 4
textura y si hay inflamación, 3 3 3 3 3
edema y ulceraciones en las 2 2 2 2 2
extremidades. 1 1 1 1 1
Observar si hay enrojecimiento y
pérdida de integridad de la piel.
Observar si hay excesiva sequedad
o humedad en la piel

INQUIETUDES nº 36 | enero - junio 2007 | p. 36