Derrame pleural complicado.

Piriz Assa. A 1, Trinchet Soler. R 2, Arenados Duran. A 3, Iparraguirre Góngora. O 4 .

Hospital Pediátrico Universitario de Holguín

“Octavio de la Concepción de la Pedraja”
Dirección: Ave de los Libertadores No 91, Holguín, Cuba
Correspondencias a: Dr. Alberto Rubén Piriz Assa
Email: apiriz@hpuh.hlg.sld.cu
Teléfono: 424455.
1
Dr. Alberto Rubén Piriz Assa. Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos Holguín.
Especialista de I Grado en Medicina General Integral, Especialista de I Grado en Medicina
Intensiva y Emergencia Pediátrica, Diplomado en Fármaco Epidemiología.
2
Dr. C. Rafael Trinchet Soler. Servicio de Cirugía Pediátrica Holguín. Profesor Titular.
Doctor en Ciencias. Especialista de II Grado en Cirugía Pediátrica, Presidente de la
Sociedad de Cirugía Pediátrica de Cuba.
3
Dr. Alexander Arebado Duran. Servicio de Cirugía Pediátrica Holguín Especialista de I
Grado en Cirugía Pediátrica.
4
Dr. Oriberto Iparraguirre Góngora. Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos Holguín.
Especialista de I Grado en Medicina General Integral, Especialista de I Grado en Medicina
Intensiva y Emergencia Pediátrica.

INDICE

Guía de tratamiento

1. Condición problémica

2. Aspectos claves a tener en cuenta

2.1 Examen físico:

2.2 Extracción de sangre:

2.3 Estudios imagenológicos.

 3. Tratamiento

3.1Tratamiento antimicrobiano:

3.1.1 Cambio o modificación del antimicrobiano.

3.2 Medidas para mejorar el estado del paciente.

3.3 Procedimientos quirúrgicos.

3.3.1 Cirugía video toracoscópica

3.3.2 Uso de drenajes.

3.3.2.1 Metodología para el pinzamiento y retirada del drenaje pleural.

3.3.3 Necesidad de nueva cirugía video toracoscópica o minitoracotomía.

4 Criterios de alta hospitalaria.

5 Seguimiento integral en conjunto con la atención primaria:

6. Bibliografía

7. Anexos

Algoritmo de tratamiento.

Hoja de seguimiento clínica.

Hoja de seguimiento quirúrgica.

Aspectos técnicos de la toracoscopía en Pediatría.

Definición de conceptos.

Guía de tratamiento

1. Condición problémica:

Todo niño que presente síntomas catarrales durante varios días, fiebre y disnea

debe realizársele una radiografía del tórax, si el mismo presenta signos de un

derrame pleural paraneumónico, debe de imponerse tratamiento antimicrobiano,

hacerse un ultrasonido del tórax, extracción de sangre, análisis de química

sanguínea y hemocultivos.

2. Aspectos claves a tener en cuenta

2.1Examen físico: Valorar el estado de la hemodinámica, constatar temperatura,

frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, tensión arterial, pulsos y llene capilar,

el paciente se evaluará periódicamente apoyándonos en la historia clínica. (Anexo

2) La situación clínica de estos pacientes se evaluará según la duración de los

síntomas respiratorios así como todos aquellos que presentaran complicaciones,

sepsis, deshidratación, anemia, endocarditis y síndrome de dificultad respiratoria

aguda. (Anexo 2)

2.2 Extracción de sangre: Las muestras de sangre serán obtenidas cumpliendo

las normas y procedimientos del laboratorio de la sala de Cuidados Intensivos de

nuestro hospital, utilizando el personal técnico y de enfermería capacitados para el

estudio. Se realizará química sanguínea, hemoglobina, hematocrito,

eritrosedimentación, coagulograma, grupo y factor, leucograma, gasometría, TGP,

creatinina, proteínas séricas, así como muestras para hemocultivos a todos los

pacientes con fiebre, estos cultivos se enviarán al laboratorio de Microbiología

para realizar tinciones de Gram y Ziehl Neelsen, cultivos para gérmenes aerobios

y hongos. (Anexo 2)

2.3 Estudios imagenológicos: Dados por una radiografía del tórax antero

posterior, lateral y vista Pancoast, ultrasonido diagnóstico que identifica el lugar

adecuado para la punción pleural así como para la colocación del drenaje torácico,

además cuantifica la cantidad de líquido pleural en centímetros cúbicos, permite la

identificación de tabiques en el líquido pleural y realizar la diferenciación entre el

líquido pleural y el engrosamiento pleural, los mismos se harán de forma

evolutiva. La tomografía computarizada del tórax está indicada ante la evolución

no favorable del paciente. (Anexo 2).

3. Tratamiento

3.1 Tratamiento antimicrobiano: El tratamiento antibiótico por vía intravenosa

está indicado en todos los casos y su duración se hará sobre la base de la

evolución clínica, humoral, radiológica, (conociendo que la curación es un

proceso más lento) y microbiológica teniendo en cuenta que gérmenes

intracelulares o con capacidad de fácil reproducción se trataran como mínimo 14

días. El tratamiento empírico incluirá antibióticos efectivos frente a Streptococcus

pneumoniae y Staphylococcus aureus. En los pacientes que están vacunados de

forma completa frente a Haemophilus influenzae y en los que la tinción de Gram

es negativa no se precisa cobertura contra este germen. Se utilizarán cualquiera

de las siguientes opciones: Cefuroxima (150 mg/kg/día, 3 subdosis), o Cefotaxima

(200 mg/kg/día, 4 subdosis), o Ceftriaxona (100 mg/kg/día, 2 subdosis), la

utilización de la Vancomicina (40 mg/kg/dia, 4 subdosis), sólo se usará en casos

que provengan de áreas donde el Staphylococcus aureus, Meticilin resistente, es

endémico.

En pacientes que tengan un aislamiento de un germen con antibiograma se

cambiará el tratamiento, si es:

 Streptococcus pneumoniae sensible a la Penicilina: Penicilina cristalina,

500 000 a 1 000 000 uds/kg/día.

  Streptococcus pneumoniae resistente a la Penicilina: Cefuroxima, 150

mg/kg/día, 3 subdosis o Cefotaxima, 200 mg/kg/día, 4 subdosis o

Ceftriazona, 100 mg/kg/día, 2 subdosis.

 Staphylococcus aureus sensible al Oxacillin: Cefazolina, 100mg/kg/día, 3

subdosis o Cefuroxima, 150 mg/kg/día, 3 subdosis o Trifamox

100mg/kg/día, 2 subdosis.

 Streptococcus pneumoniae resistente a Oxacillin y Staphylococcus aureus

resistente a Oxacillin: Vancomicina, 40mg/kg/día en 4 subdosis.

 Pseudomonas aeruginosa: Ceftazidima , 200 mg/kg/día, 3 subdosis.

 Streptococcus pyogenes: Cefazolina, 100mg/kg/día, 3 subdosis o

Cefuroxima, 150 mg/kg/día, 3 subdosis o Cefalosporinas de tercera

generación a las dosis antes mencionadas.

 Streptococcus pyogenes resistente a Cefalosporinas: Vancomicina

40mg/kg/día en 4 subdosis.

 Cándidas: Anfotericin B, comenzar con 0.25mg/kg/día, incrementar las

dosis hasta 1 mg/kg/día, luego utilizar días alternos, según la respuesta

pasar a Fluconazol 6 a 3 mg/kg/día, vía oral por 3 semanas.

Hacemos un seguimiento del antibiótico utilizado, si se utilizó más de uno o

requirió de cambios de dosis, serán siempre precedidos de la optimización en las

medidas generales. (Anexo 2).

La presencia de hongos en la orina es un indicador de sospecha de infecciones

fúngicas, la retirada de la sonda vesical es prudente, conocer el estado

inmunológico y nutricional del paciente determina la duración del tratamiento con

antifúngicos, será de tres a cinco días.

La gran mayoría de estos pacientes usan catéteres intravenosos profundos, por lo

que pueden aparecer complicaciones relacionadas con el mismo, la presencia de

secreciones en el sitio de entrada será objeto de estudio microbiológico y retirada

del mismo.

3.1.1 Considere cambio o modificación de la dosis del antibiótico si:

o Hemocultivos o cultivos con sensibilidad no esperada.

o Clínica desfavorable.

o Presencia de complicaciones que lo requieran.

o Disminución del aclaramiento de la creatinina sérica.

3.2 Tratamientos que mejoran el estado del paciente: (Anexo 2).

Corrección de los desequilibrios hidroelectrolíticos, ácido básico, íleo paralítico, el

uso de transfusiones ante signos clínicos que lo requieran o hemoglobinas por

debajo de 70 g/l, con menos frecuencia se usará la ventilación mecánica ante el

síndrome de dificultad respiratoria aguda que tenga su indicación.

3.3 Procedimientos quirúrgicos: (Anexo Nro 3)

Se realizará punción pleural ante las siguientes eventualidades:

 Derrame pleural con compromiso respiratorio.

 Derrame pleural que desplaza el mediastino.

Técnica para la práctica de una toracocentesis aplicada en nuestro trabajo.

Material necesario:
 1. Cánula de plástico de 16-22 G, según la edad (por lo general 16-18 G),

llave de tres pasos y jeringa de 5 ml.

2. Jeringa heparinizada (gasométrica) y dos jeringas más para estudio de la

muestra (cultivo y citoquímico), equipo de infusión intravenosa.

3. Anestésico local, Lidocaína al 1 % sin Adrelanina o Bupivacaina al 0.25 %

sin Adrenalina, con aguja de 25 y 22 G para infiltración local.

4. Guantes estériles, gorro y mascarilla.

Técnica:

1) Realizar la punción con analgesia y sedación, monitorizando la saturación de

oxígeno.

2) Zona de punción en función de la localización del derrame, lo mas declive

posible para facilitar la salida del líquido por la gravedad, localización mediante

percusión y auscultación y si es posible mediante ecografía.

a) Línea axilar posterior y base del tórax (5-7mo espacio intercostal, según

donde llegue el líquido). En general el mejor sitio para la punción es justo

por debajo de la punta de la escápula.

b) Paciente sentado en la camilla con los pies colgando y con la mano del lado

afecto sobre el hombro opuesto o sobre la cabeza, para agrandar los

espacios intercostales.

c) Limpieza y asepsia de la zona. Anestesiar el espacio intercostal, desde la

piel hasta la pleura parietal, realizar un habón en la piel con aguja 25 G y

después avanzar con la aguja 22 G sobre el borde superior de la costilla

introduciendo el anestésico y aspirando de forma alternativa. Al refluir

líquido pleural retirar la aguja marcando la profundidad de la misma.

3) Introducir la cánula de plástico en posición perpendicular a la pared torácica,

con el bisel hacia arriba, sobre el borde superior de la costilla que limita por

debajo el espacio intercostal elegido para evitar el paquete vasculonervioso. A

medida que se penetra se va aspirando, a la vez se efectúa una ligera rotación

de la jeringa para evitar concordancia de orificios.

4) Retirar la aguja e introducir el catéter flexible hasta el seno pleural inferior

(costofrénico). Conectar el catéter rápidamente a una llave de tres pasos para

evitar la entrada de aire en el espacio pleural. Mientras se realiza el cambio,

tapar el extremo de la aguja con el dedo.

5) Evacuar lentamente, en las toracocentesis diagnósticas se debe extraer sólo

el líquido necesario para la realización de los análisis de laboratorio. En las

toracocentesis terapéuticas se debe extraer al menos el volumen de líquido

suficiente para aliviar la disnea.

6) Realizar control radiológico (Tomado de Wood y Leonard )

La muestra de líquido pleural se tiene que obtener en condiciones de

anaerobiosis. El análisis del PH hay que realizarlo en una máquina de gases

sanguíneos con la muestra en una jeringa heparinizada y tiene que ser de

inmediato, o bien, hay que guardar la muestra y rápidamente pasar una alícuota

de 1ml a una jeringa heparinizada. El cultivo del líquido se enviará al laboratorio de

Microbiología para realizar tinciones de Gram y Ziehl Neelsen, cultivos de

gérmenes aerobios y hongos.

Se valorarán los parámetros de la siguiente manera:

 Medir el PH salvo que el aspecto del líquido sea francamente purulento.

  La medición de la glucosa es útil cuando hay dudas de la calidad de la

medida del PH

 Los pacientes con PH < 7,0 tienen un alto riesgo de desarrollar un empiema

y tabicaciones con el tratamiento conservador y se les debe colocar un

drenaje.

Diagnóstico diferencial entre líquidos pleurales exudados y trasudados.

PARÄMETROS EXUDADOS TRASUDADOS

Proteínas > 3 g/l < 3 g/l
Cociente proteínas pleurales/séricas > 0.5 < 0.5
PH < 7.3 > 7.3
Glucosa < 3.33mml/l > 3.33mml/l
Colesterol > 60 mg/ dl < 60 mg/ dl
Leucocitos > 1.000 / l < 1.000 / l

Características bioquímicas de los derrames paraneumónicos, empiemas.

Derrame pleural paraneumónico

PARAMETROS SIMPLE COMPLICADO EMPIEMA

PH < 7,3 < 7,2 < 7,0
Leucocitos /u l >10 000 > 10 000 > 15 000
Glucosa < 3.33mml/l < 2.22 mml/l < 2.22 mml/l
Cultivo Negativo Positivo Positivo

Las contraindicaciones de esta técnica son escasas, debe valorarse si existe

diátesis hemorrágicas (corregir previamente las alteraciones de la coagulación),

enfermedades de la piel en el punto de entrada, o ventilación mecánica con

presiones muy elevada.

3.3.1 Cirugía video toracoscópica (CVT)

La utilización de cirugía video toracoscópica para la colocación de un

drenaje pleural está indicada de forma precoz en cualquiera de las

situaciones siguientes: (Anexo No 3.)

 Derrame pleural masivo.

 Presencia de pus en el espacio pleural.

 Presencia de septos o tabiques en el líquido pleural en la ecografía.

 Necesidad de una nueva punción porque se reinstale el derrame.

 Tinción de Gram positiva a formas bacterianas.

 PH del líquido pleural inferior a 7.

 Glucosa del líquido pleural inferior a 2.7 mml/l.

 Ventilación mecánica con altas presiones.

El tubo se colocará en una posición declive del tórax (quinto espacio intercostal,

línea media axilar) y se debe conectar inicialmente a una aspiración entre 6 y 12

cm de agua, cualquiera que sea el sistema usado.

El calibre de la sonda de conexión entre la pleurotomía y la aspiración siempre

tiene que ser mayor.

3.3.2 Uso de drenajes.

Tubos de drenaje pleural utilizados según el peso del paciente.

PESO EN Kg DERRAME NO TABICADO DERRAME TABICADO

< 3 Kg 8 -10 10 – 12
3- 8 10 – 12 12 – 16
9 – 15 12 - 16 16 – 20
16 – 40 16 – 20 20 – 28
> 40 24 – 28 28 – 36
Tomado de Wood

Si a las 24 - 48h de colocado el drenaje persiste la fiebre, el débito es escaso o la

imagen radiológica no se ha reducido, debe realizarse una ecografía o una

tomografía para descartar:

a) Persistencia de líquido enquistado.

b) Obstrucción del tubo por pus espeso.

c) Acodamiento o mala colocación.

d) Existencia de una neumonía subyacente necrosante o extensa.

La existencia de una neumonía necrosante extensa es una indicación de

oxigenación hiperbárica.

3.3.2.1 Metodología para el pinzamiento y retirada del drenaje pleural.

Tener en cuenta que en las primeras 6 horas de la video torascoscopía existe un

hemotórax residual propio de la manipulación que no se debe contar este débito

para el análisis a las 24 horas.

Pinzamiento de la sonda pleural si:

 Débito por la pleurotomía de líquido seroso menor de 1-1,5 ml/kg/día.

 Expansión pulmonar

Retirada del drenaje:

  Sonda pleural pinzada 24 horas.

 Expansión pulmonar total.

3.3.3 Necesidad de nueva cirugía video toracoscópica o minitoracotomía

 Expansión pulmonar insuficiente después del 4 to día, (presencia de

neumotórax o hidroneumotórax , con la seguridad de que el aire no penetró

por una falla en el sistema de aspiración).

• Persistencia de drenaje purulento.

• Supuración en el sitio del puerto, puede ser indicación de cambio del lugar

del drenaje.

La videotoracoscopía puede ser asistida o no asistida y esto dependerá de la

posibilidad o no de la limpieza total de la cavidad que lo decide el estado y

gravedad de la infección pleural.

La realización de una toracotomía convencional se indicará por: (No son

indicaciones absolutas, ya que en la actualidad con instrumentos y entrenamientos

altamente especializados se puede hacer todo por vía videotoracoscopía).

 Necesidad de decorticación pulmonar ( Exéresis de la pleura visceral).

 Resección pulmonar.

 Cierre quirúrgico de la fístula.

4. Criterios de alta hospitalaria.

o Mejoría clínica evidente.

o Mejoría radiológica.

o Velocidad de sedimentación globular con tendencia a la disminución.

(disminución de 20 miliosmol/l con respecto a la anterior).

 o Discusión casuística con el equipo de trabajo.

5. Seguimiento integral en conjunto con la atención primaria :

 Al los 15 días del alta, evaluamos signos o síntomas respiratorios, examen

físico, rayos X de tórax, (Finalidad de alta radiológica).

 Al mes del alta, evaluamos signos o síntomas respiratorios, examen físico,

hemoglobina, rayos X de tórax en los casos que no tengan alta radiológica.

 A los tres meses del alta, evaluamos signos o síntomas respiratorios, rayos

X de tórax en los casos que no tengan alta radiológica.

 A los seis meses del alta, evaluamos signos y síntomas respiratorios,

pruebas funcionales respiratorias, (a < de 5 años) interpretándola como

normal o con disminución de su capacidad vital.

 Al año se da el alta definitiva del paciente, en este periodo siempre se

deben atender los eventos de infecciones respiratorias por un equipo de

trabajo capacitado, para analizar la finalidad y el uso racional de los

antibióticos que se vayan a utilizar.

6. BIBLIOGRAFIA

1. Segado A, Rodríguez Panadero F. Fisiopatología de la pleura: manejo

del derrame pleural. En: Caminero JA, Fernández Fau L, eds.
Manual de Neumología y Cirugía Torácica. Madrid: SEPAR, 1998;
1671-1684.
2. Obando Santaella I, Sanchez Tatay D, Mateos Wichmann I, Torronteras
Santiago R, Leon Leal JA et al. Increase in the incidence of
parapneumonic pleural effusions. An Pediatr (Barc). 2006 Feb;
64(2):176-7. [Medline]
3. Weinstein. M. Management of Parapneumonic Effusiones: Current
Practice and controversies. Current pediatric reviews, Volume 2,
Number 3, August 2006, pp. 259 – 263 (5). [Medline]
4. Llombart C.M, Chiner V.E, Pastor E.E, Andreu R.AL et al: Neumonía
necrosante complicada con empiema de tórpida evolución. An
Pediatr (Barc) 2005 Jul; 63: 79 – 80. [Medline]
5. Huang. FL, Chen. PY, Ma. JS, Yu. HW, Chi. LS, Lau YL, Peg. HC, et al:
Clinical experience of managing empyemas thoracis in children. J
Microbiol Immunol Infect 2002; 35: 115-120. [Medline]
6. Torroella mata. E, y col. Infecciones de la pleura. Cirugía, Editorial
pueblo y educación. P 354-66. Volumen II. Cuba. 1970.
7. Reynolds M. Disorders of the thoracic cavity and pleura and infections of
the lung, pleura, and mediastinum. En: Oneill JA, Rowe MI,
Grosfeld JL, Fonkalsrud EW, Coran AG. Pediatric Surgery. 5 ed. St
Lovis: Moiby, 1998: 899-919.
8. Sahn SA. The pleura. Am Rev Respir Dis 1988; 138: 184-234. [Medline]

9. Hilliard. T N, Henderson. A J, Langton Hewer. S C, et al: Management of

parapneumonic effusion and empyema. 2003; 88; 915-917 Arch.

Dis. Child. [Medline].

10. W. Kent, Kercher. R J, Attorri. J, Hoover. D, Morton. D Jr, et al:

Thoracoscopic Decortication as First-Line Therapy for Pediatric
Parapneumonic Empyema. Chest 2000; 118; 24-27. [Medline]
11. Avansino. JR, Goldman. B, Sawin. RS, Flum. DR, et al. Primary
operative versus nonoperative therapy for pediatric empyema: a
meta-analysis. Pediatrics. 2005 Jun; 115(6):1652-9.
12. Shen. YH, Hwang. KP, Niu. CK, et al: Complicated parapneumonic
effusion and empyema in children. J Microbiol Immunol Infect. 2006
Dec; 39(6):483-8. [Medline]
13. Ko SC, Chen KY, Hsueh PR, Luh KT, Yang PC. Fungal empyema
thoracis: an emerging clinical entity. Chest. 2000 Jun; 117(6):1672-
8.
14. Mansel. JK, Rosenow. EC III, Smith. TF, Martin. JW, et al. Mycoplasma
pneumoniae pneumonia. Chest 1989; 95: 639-646. [Medline]
15. Obando. I, Sánchez. Tatay. D, Torronteras Santiago. R, Delgado
Pecellín. I, Camacho Lovillo. MS, León Leal. JA. High incidence of
pneumococcal pleural empyema in Southern Spain: Abstract
accepted for presentation in 4th World Congress of the World
Society for Pediatric Infectious Diseases Varsovia 2005. 6
16. Deiros Bronte. L, Baquero-Artigao. F, Garcia-Miguel. MJ, Hernandez
Gonzalez. N, Pena Garcia. P, del Castillo Martin. F et al:
Parapneumonic pleural effusion: an 11-year review] An Pediatr
(Barc). 2006 Jan; 64(1):40-5. [Medline]
17. Ploton. C, Freydiere. AM, Benito. Y, Bendridi. N, Mazzocchi. C,
Bellon. G, Vandenesch. F, et al. Streptococcus pneumoniae
thoracic empyema in children: rapid diagnosis by using the Binax
NOW immunochromatographic membrane test in pleural fluids.
Pathol Biol (Paris). 2006 Oct-Nov;54(8-9):498-501. Epub 2006 Oct
5.
18. Cruz. M, Crespo. M, Brines. J, Jiménez. Enfermedades de la pleura.
Compendio de pediatría. Editorial Ciencias Médicas. P 447-50.
Ciudad de La Habana, 2006.
19. Sectish. TC, Prover. CG. Neumonías. En: Nelson Tratado de pediatría.
17 ed. Madrid: Elsevier, 2005: 1432-1435.
20. Abramson. JS, Overturf. GD. Estreptococos pneumoniae (Neumococo).
En: Nelson Tratado de pediatría. 17 ed. Madrid: Elsevier, 2005:
867-70.
21. Cheng. G, Vintch. JR, et al. A retrospective analysis of the management
of parapneumonic empyemas in a county teaching facility from
1992 to 2004. Chest. 2005 Nov; 128(5):3284-90.
22. Tassi. GF, Davies. RJ, Noppen. M et al: Advanced techniques in medical
thoracoscopy. Eur Respir J. 2006 Nov; 28(5):1051-9. [Medline]
23. Guijarro. R, Canto. A: Historia del drenaje toráxico. Arch Bronconeumol
2002; 38 (10): 489 – 491.
24. Knudtson. J, MD, Grewal. H, MD, et al: Pediatric Empyema- An
Algorithm for Early Thoracoscopic Intervention. JSLS (2004) 8: 31-
34. [Medline].
25. Wood, RE. Diagnostic and therapeutic procedures in pediatric pulmonary
patients. En: Taussig LM, Landau LI, eds. Pediatric respiratory
Medicine. San Luis: Mosby, 1999: 244 – 262.
26. Leonard. SR, Nikaidoh. H, Thompson. WR. Thoracocentesis and chest
tube insertion. En: Levin DL, Morriss FC, eds. Essentials of
Pediatric Intensive Care. 2da. Ed. Nueva Cork: Churchill
Livingstone, 1997; 1519 – 1526.
27. Lorda. PS, Júdez-Gutiérrez. Bioética para médicos. Consentimiento
informado [En línea]; 2004. Acceso el 25 de Abril del 2004.
Disponible en http://www.netsalud.sa.cr/
28. Maya Mejías. JM. Ética en la Adaptación Neonatal. [En línea]; 2004.
Acceso el 22 de Abril del 2004. Disponible en
http://www.sap.org.ar/.
29. Macias. Gelabert, Alina. Mercedes. El consentimiento informado en
Pediatría. Rev Cubana Pediatr, ene.-mar. 2006, vol.78, no.1, p.0-0.
ISSN 0034-7531.
30. Declaration of Helsinki. World Medical Association Declaration of
Helsinki. Ethical principles for medical research involving human
subjects. URL disponible en http://www.wma.net/s/policy/17-cs.html
31. Montenegro. A, Monreal. M, Revisión del procedimiento del
consentimiento informado por los comités de ética de la
investigación clínica. Rev Cubana Invest Biomed 2007; 26(2).
32. Requisitos de uniformidad para manuscritos enviados a revistas
biomédicas: Redacción y preparación de la edición de una
 publicación biomédica. Actualizado en Noviembre de 2003. Comité
Internacional de Editores de Revistas Médicas (ICMJE).
www.metodo.uab.es/enlaces.htm.
33. Light. RW. Parapneumonic effusions and empyemas. En: Light RW, Ed.
Pleural diseases, 3.ª ed. Baltimore: Williams and Wilkins, 1995;
129-153.

34. Gates. RL, Hogan. M, Weinstein. S, Arca. MJ, et al. Drainage,

fibrinolytics, or surgery: a comparison of treatment options in
pediatric empyema. J Pediatr Surg. 2004 Nov;39(11):1638-42
35. Kalfa. N, Allal. H, Lopez. M, Saguintaah. M, Guibal. MP, Sabatier-Laval.
E, Forgues. D, Counil. F, Galifer. RB, et al: Thoracoscopy in
pediatric pleural empyema: a prospective study of prognostic
factors. J Pediatr Surg. 2006 Oct; 41(10):1732-7. [Medline]
36. Baranwal. A.K, Singh. M, Marwaha. R.K, Kumar. L, et al: Empyema
thoracis: a 10-year comparative review of hospitalized children from
south Asia. Arch Dis Child. 2003 Nov; 88(11):1009-14. [Medline].
37. Eroglu. E, Tekant. G, Erdogan. E, Kuruoglu. S, Emir.H, Sarimurat. N,
Yeker. D, et al. Evolving Experience in the Management of Pleural
Empyema. Original Article .Eur J Pediatr Surg 2004; 14: 75-78.
[Medline].
38. Podbielski. FJ, Manlar. HS, Rodriguez. HE, Hernan. MJ, et al: Surgical
strategy of complex empyemas Thoracic. Journal of the Society of
Laparoendoscopic surgeons, 2000 Oct – Dec: 287 - 290. [Medline]
39. Problems and Prevention: Chest Tube Insertion. Patient Safety: Findings
in Action. AHRQ Publication No. 06-P024, September 2006. Agency
for Healthcare Research and Quality, Rockville,D.
http://www.ahrq.gov/qual/chesttubes.htm.
40. Solaini. L, Prusciano. F, Bagioni. P, et al: Video-assisted thoracic
surgery in the treatment of pleural empyema. J Surgical Endoscopy.
Published online: 21 November 2006. [Medline].
41. Eryiğit. H, Orki. A, Koşar. A, Akin. O, Kiral. H, Urek. S, Arman. B, et al:
The role of video-assisted thoracoscopic surgery in the treatment of
pleural empyema. Tuberk Toraks. 2007; 55(1):71-6. [Medline].
42. Aydoğan. M, Aydoğan. A, Ozcan .A, Tugay. M, Gokalp. AS, Arısoy. ES,
et al: Intrapleural streptokinase treatment in children with empyema.
Eur J Pediatr. 2007 Aug 21; [Epub ahead of print].
43. Yu-Chao. Lin, Chih-Yen. Tu, Wei. Chen, Yu-Lin. Tsai. Hung-Jen. Chen,
Wu-Huei. Hsu and Chuen-Ming. Shih. An Urgent Problem of
Aerobic Gram-Negative Pathogen Infection in Complicated
Parapneumonic Effusions or Empyemas. Intern. Med. 46: 1173-
1178, 2007.
44. Wang. JN, Yao. CT, Yeh. CN, Liu. CC, Wu. MH, Chuang. HY, Wu. JM, et
al: Once-daily vs. twice-daily intrapleural urokinase treatment of
complicated parapneumonic effusion in pediatric patients: A
randomised, prospective study. Int J Clin Pract. 2006 Oct;
60(10):1225-30. [Medline]
45. Kurt. BA, Winterhalter. KM, Connors. RH, Betz. BW, Winters. JW, et al.
Therapy of parapneumonic effusions in children: video-assisted
thoracoscopic surgery versus conventional thoracostomy drainage.
Pediatrics. 2006 Sep; 118(3):e547-53. Epub 2006 Aug 14.
[Medline]
46. Sonnappa. S, Cohen. G, Owens. CM, Van Doorn. C, Cairns. J,
Stanojevic. S, Elliott. MJ, Jaffe. A, et al: Comparison of Urokinase
and Video-assisted Thoracoscopic Surgery for Treatment of
Childhood Empyema. Am J Respir Crit Care Med. 2006 Jul 15;
174(2):221-7. [Medline]
47. Ruza. Tarrio. F. Derrame pleural. En Ruza. Tarrio. F, y col .Tratado de
Cuidados Intensivos Pediátricos. Ediciones Norma – Capitel.
Tercera Edición. Volumen I. Madrid 2003. P 1715 - 1720.
7. Anexos.
Anexo 1.
 Algoritmo para el tratamiento del Derrame Pleural para provincias sin CVT

Catarro días antes, fiebre, disnea

Radiografía del tórax

Antibiótico I/V
Tiene signos de un derrame pleural paraneumónico
mínimo 14 días

Ultrasonido del tórax ■ Tabiques mayores

de 4 mm.
■ Desplazamiento del mediastino ■ Derrame masivo.
■ Compromiso respiratorio importante Toracocentesis

■ Remisión a
No Pus Pus
Ph < 7.0, glucosa < 2.22 provincia con CVT o
mmol/l, proteínas > 3 g/l, ■ Drenaje en el tórax
leucocitos >15 000, gram Positivo
con formas bacterianas.
■ Expansión pulmonar ■ Débito < 1.5
Valorar
Negativo insuficiente después ml/Kg/día
evolución
del quinto día. ■ Expansión
Considere ■ Drenaje purulento pulmonar
■ Cultivos con sensi- ■ Remisión a provincia
bilidad no esperada. con CVT.
■ Clínica desfavorable ■ Minitoracotomía o ■ Pinzamiento del
■ Cambio antibiótico. drenaje 24 horas.
Retirada del ■ Expansión
drenaje pulmonar
 Algoritmo para el tratamiento del Derrame Pleural

Catarro días antes, fiebre, disnea

Radiografía del tórax

Antibiótico I/V
Tiene signos de un derrame pleural paraneumónico
mínimo 14 días.

Ultrasonido del tórax ■ Tabiques mayores

de 4 mm.
■ Desplazamiento del mediastino ■ Derrame masivo.
■ Compromiso respiratorio importante Toracocentesis

No Pus Pus CVT

Ph < 7.0, glucosa < 2.22
mmol/l, proteínas > 3 g/l, ■ Colocación de
leucocitos >15 000, gram Positivo drenaje
con formas bacterianas.
■ Expansión pulmonar ■ Débito < 1.5
Valorar
Negativo insuficiente después del ml/Kg/día
evolución
quinto día. ■ Expansión
Considere ■ Drenaje purulento pulmonar
■ Cultivos con ■ CVT o
sensibilidad no ■ CVTA o
esperada. ■ Minitoracotomía o ■ Pinzamiento del
■ Clínica desfavorable ■ Cambio de antibiótico drenaje 24 horas.
Retirada del ■ Expansión
drenaje pulmonar
 Anexo No: 2 Hoja de seguimiento de datos clínicos. Derrame Pleural Complicado.
Historia clínica .
Nombre. . Raza . Sexo .
Edad . Al alta. Sin secuela . Con secuela_____. Atención. ____.
Fecha de ingreso . F de egreso . Estadía .
Días de evolución antes del ingreso. . Recibió Antibiótico oral Antes . Cual

PARAMETROS. INICIO días días días días días días días días
Fiebre
Quejido respiratorio
Aspecto tóxico
Palidez
Punta de costado
Frec. / cardiaca
Derrame pleural
Ileo paralítico
Sepsis
Deshidratación

HEMATOLOGICOS INICIO día día día día día día día

Hb
Leucocitos
Stabs
Eritrosedimentación
Proteínas en plasma
Creatinina
Hemocultivos

INMAGENOLOGICOS INICIO DIAS DIAS MES AÑO

Rx

Ultrasonido

TERAPEUTICA UTILIZADA
Antibiótico utilizado dosis Días Aumento de dosis Cambios
APP
Prematuridad
Vía I/V Bajo peso
Líquidos
Cardiopatía
No de transfusiones
Ventilación mecánica
Asma bronquial
Desnutrición
Fibrosis quística
Tumoraciones
Otras
Anexo Nro 3: Hoja de seguimiento de procedimientos quirúrgicos.

Toracocentesis Fecha .

Conceptos Datos
Cantidad evacuada
Pus espacio pleural
PH del líquido pleural
Glucosa líquido pleural.
Proteínas del líquido pleural
Leucocitos en el líquido pleural
Tinción de Gram
Cultivo

Cirugía y colocación del drenaje pleural.

[ ] Video torascoscopía [ ] Asistida [ ] Toracotomía

[ ] Primera [ ] Segunda [ ] Tercera
Fecha . Motivo: .

Conceptos 24 48 72 4to 5to

horas horas horas día día
Movilizar el drenaje
Débito de líquido seroso menor (1-
1,5ml/kg/día.
Pinzamiento de la sonda
Retirada del drenaje
Expansión pulmonar
Persistencia del derrame
Aparición del derrame luego del
pinzamiento.
Presencia de neumotórax
Presencia de hidrotórax
Neumonía necrosante o extensa
Supuración en el sitio del puerto
Falla en el sistema
Ultrasonidos
 Anexo No 4
Aspectos técnicos de la toracoscopía en Pediatría.
1. Posición del paciente y del equipo quirúrgico: Con el
paciente en decúbito supino se coloca la torre del equipamiento
en el lado contrario al hemitórax afecto. El cirujano y el
camarógrafo se sitúan en el lado donde se encuentra la afección.
2. Maniobra de exclusión de la ventilación del pulmón del
hemitórax de trabajo mediante intubación selectiva, colocación de
un tubo de doble lumen o de un bloqueador bronquial, que
pueden ser asistidas mediante broncoscopía o fluoroscopia.
3. La colocación de los trocares se dificulta por las
adherencias pleuropulmonares por lo cual una vez hechas las dos
incisiones realizamos una disección roma con el objetivo de
separar el parénquima pulmonar en un área inicial que nos
permita la introducción del lente y del instrumental.
4. Bajo visión endoscópica se continúan la separación del
parénquima pulmonar, extracción de fibrina, pus, corte de
adherencias, al mismo tiempo que se realizan lavados frecuentes
y aspiraciones de las mismas, que nos permitan completar la
limpieza y mejorar la visión del campo quirúrgico.
5. Toma de muestras para cultivos y biopsias.
6. Sonda pleural colocada en posición adecuada.
7. Reexpansión pulmonar.
Anexo 5. Definición de conceptos:
Para el tratamiento de los derrames asociados a neumonías bacterianas es útil

seguir la siguiente terminología adoptada por Light:

 Derrame o pleuresía paraneumónica. Cualquier derrame asociado a una

neumonía bacteriana, absceso pulmonar o bronquiectasias.

 Derrame paraneumónico complicado. Derrame que no se resuelve sin

drenaje torácico. Muchos de estos derrames son empiemas, pero algunos

corresponden a líquido pleural de aspecto no purulento.

 Empiema. Por definición, es pus en el espacio pleural.

 Drenaje pleural. Extracción de aire, sangre o líquidos de la cavidad torácica

a través de un tubo insertado manualmente en el espacio pleural. El tubo

puede conectarse a un dispositivo de aspiración que ayude a reinflar un

pulmón colapsado.

 Cirugía videoendoscópica: Realización del procedimiento quirúrgico por

mínimo acceso bajo visión endoscópica.

 Cirugía video asistida: Cuando se requiere de una incisión adicional o

ampliación de las existentes para completar el procedimiento con el uso de

instrumentos convencionales.