Diagrama de Ishikawa

ACR Fuga de Aceite de Linea de Muestreo en Sistema de Lubricacion de la TG11

HOMBRE - MANO DE OBRA MAQUINA ENTORNO

El personal asignado no cumple el
perfil para el puesto en
conocimiento y experiencia,
experticia.
Desconocimiento del
personal sobre la
actividad de toma de
muestras de aceite.
Falta de capacitación del personal
encargado de la actividad
Desinteres del personal por la adecuada
ejecucion del trabajo
Desmotivacion del personal
Problemas personales que distraen al trabajador
Instructivo no detallaba materiales a utilizar
Es correcto, el instructivo incluira lo requerido.
Materiales inadecuados para la toma de
muestras
Esto es impreciso por lo que queda
descartado como premisa.
Materiales deficientes del area
encargada
Esto es impreciso por lo que queda
descartado como premisa.
Esto es impreciso por lo que queda descartado
como premisa. Diseño inadecuado o
deficiente para la toma
Esto es impreciso por lo que queda
descartado como premisa.
Punto inadecuado para la toma de
muestras
Sistema no cuenta con puntos fijos de
muestras. Esto es impreciso por lo que queda
descartado como premisa.
Instructivo no detallaba metodo
a aplicar
Es correcto, se utilizara como referencia la
ASTM D8112-17
Metodo inadecuado para la toma de
muestras.
La actividad se ejecutó segun lo
indicado en el standard ASTM D8112-
17 por lo que esta opcion queda
descartada
Toma de muestras sin planificacion
La actividad estaba registrada en el SAP y fue aprobada por
Operaciones por lo que esta opcion queda descartada.
Clima extremo en zona de Segun ANSI/ASHRAE 55-2010 las condiciones imperantes en la
trabajo (calor) zona de trabajo son aceptables por lo que esta premisa queda
descartada.
Condiciones desfavorables para la
extraccion de muestras Segun ANSI/ASHRAE 55-2010 las condiciones imperantes en la zona de trabajo son
aceptables por lo que esta premisa queda descartada.
Condiciones operativas adversas
por altas vibraciones Segun ISO 2631, 5349, 5982, 6897, 8041, 8727, 9996, las
vibraciones existentes, el ruido imperante no representan un
riesgo para la performance de los seres humanos en el corto,
Condiciones operativas adversas por ruido excesivo
mediano o largo plazo, mientras el personal cumpla con usar los
Condiciones inadecuadas para EPP´s adecuados.
ejecucion de la actividad
Clima extremo en zona de trabajo (calor) Fuga de Aceite por
Línea de Muestreo
de Aceite del
Instructivo no detallaba medidas ni Sistema de
parametros operacionales para la Lubricación de la
toma de muestras.
TG11
Presión del fluido (aceite) fuera de
rango (sobrepresion)

MATERIAL METODO MEDIDA

Conclusiones y recomendaciones
Manipulacion inadecuada de valvula aguja de linea de tubing
Causa # 1 : Falta de ubicacion de un punto fijo en el sistema de lubricacion para la toma de muestras de aceite
Causa # 2 : Deficiente manipulación de la valvula aguja para la toma de muestras por parte del personal que ejecuto la actividad. Es correcto y en el instructivo generado se tomara en cuenta las observaciones planteadas.
Causa # 3 : Falta de supervisión del personal que ejecutó la actividad. El personal que ejecuta las actividades es tecnico autonomo y esta capacitado para el desempeño de las tareas encomendadas.
Acciones a tomar:
Definir un punto fijo para la toma de muestras de aceite en el sistema
Colocar tapones en lineas de tubing con potencial riesgo de fuga de aceite segun lo reportado y registrado ya sea por Operaciones o Mantenimiento como aviso en el SAP
Supervision permanente durante la ejecucion de la actividad. El personal que ejecuta las actividades es tecnico autonomo y esta capacitado para el desempeño de las tareas encomendadas.
Se recomienda que tanto el personal de Operaciones como de Mantenimiento reporten la ausencia o falta de tapones en los extremos de las lineas donde la presencia de una valvula podria representar un riesgo de fuga de
aceite, aire, combustible, vapor, etc y afectar la salud e integridad fisica de cualquier persona transitando por la zona.
Se generará un instructivo que incluya los materiales y las condiciones operativas minimas que permitan la ejecucion segura de la tarea tomando como referencia la norma ASTM D8112-17
Teniendo en consideracion los postulados del Safe Start y las practicas comportamentales de las personas que ejecutan estas actividades se incidira en tener siempre la atencion adecuada y los ojos y mente en la tarea para
evitar errores humanos.