FOLIO : 500955061 Nro.

PAM :
Orden de Atención Médica
Fecha Emisión : 26/11/2018 Valido Hasta : 26/01/2019
Nombre Afiliado : MARLA LORETO PADILLA MONTEIRO Nombre Benef. : MARLA LORETO PADILLA MONTEIRO
R.U.T. Afiliado : 12796186-7 10586582 Rut. Benef. : 12796186-7 Código Carga: 0
Plan Afiliado : 15-ET450-12 Código Sucursal : 9-777 CASA MATRIZ
Tipo Atención : AMBULATORIA Ges : Origen : WEB

Código Prestación Cant. Prest. Monto Total Total Bonif. Otras Bonif. A Pagar Benef. [G]
101305(0) CONSULTA MEDICA DE ESPECIALIDAD EN MEDICINA FAMILIAR 1 14.340 11.472 0 2.868 -
1 14.340 11.472 0 2.868

TOTALES Isapre : 11.472

Total Bonificaciones : 11.472 Ges : 0 Seg. Catastrofico : 0 Bec : 0
Otras Bonificaciones : 0 Ges-Caec : 0 BC : 0 A Pagar : 2.868
Prestador : 9553031-1 FERNANDO VALLEJOS CAREAGA
Tratante : - Impresión por Tope : NO

Area
de Mensajes
Formas de Pago : 0 TARJETA DEBITO
Excedentes : 0 Crédito : 0 Cuotas : 0 Urgencia Vital : 0

*0500955061*
Fecha Impresión : 26-11-2018
Hora Impresión : 8:57:06
Usuario : CELECTRONICA
Caja : CAJA
Firma y R.U.T. de V°B° Timbre Caja ORIGINAL PRESTADOR
Esta orden de atención tendra una vigencia de 60 dias corridos contados desde su emisión para ser utilizada por el beneficiario. El prestador tendra 30 dias mas para presentarlas a cobro a la Isapre. Pasados estos plazos
se entendera caduca.
 FOLIO : 500955061 Nro. PAM :
Orden de Atención Médica
Fecha Emisión : 26/11/2018 Valido Hasta : 26/01/2019
Nombre Afiliado : MARLA LORETO PADILLA MONTEIRO Nombre Benef. : MARLA LORETO PADILLA MONTEIRO
R.U.T. Afiliado : 12796186-7 10586582 Rut. Benef. : 12796186-7 Código Carga: 0
Plan Afiliado : 15-ET450-12 Código Sucursal : 9-777 CASA MATRIZ
Tipo Atención : AMBULATORIA Ges : Origen : WEB

Código Prestación Cant. Prest. Monto Total Total Bonif. Otras Bonif. A Pagar Benef. [G]
101305(0) CONSULTA MEDICA DE ESPECIALIDAD EN MEDICINA FAMILIAR 1 14.340 11.472 0 2.868 -
1 14.340 11.472 0 2.868

TOTALES Isapre : 11.472

Total Bonificaciones : 11.472 Ges : 0 Seg. Catastrofico : 0 Bec : 0
Otras Bonificaciones : 0 Ges-Caec : 0 BC : 0 A Pagar : 2.868
Prestador : 9553031-1 FERNANDO VALLEJOS CAREAGA
Tratante : - Impresión por Tope : NO

La prestación 101305 puede ser adquirida vía IMED en el prestador.

Area
de Mensajes
Formas de Pago : 0 TARJETA DEBITO
Excedentes : 0 Crédito : 0 Cuotas : 0 Urgencia Vital : 0

*0500955061*
Fecha Impresión : 26-11-2018
Hora Impresión : 8:57:06
Usuario : CELECTRONICA
Caja : CAJA
Firma y R.U.T. de V°B° Timbre Caja COPIA AFILIADO
Esta orden de atención tendra una vigencia de 60 dias corridos contados desde su emisión para ser utilizada por el beneficiario. El prestador tendra 30 dias mas para presentarlas a cobro a la Isapre. Pasados estos plazos
se entendera caduca.