EMPRESA NOMBRE CONTACTO

FECHA DE NACIMIENTO
N° DE IDENTIFICACIÓN
# NOMBRES Y APELLIDOS AAAA/MM/DD EMPRESA

2
 3

10

0BSERVACIONES

ESTE FORMULARIO ATIENDE A REQUISITOS DE LA RESOLUCIÓN 1178

 FORMATO DE INSCRIPCIÓN Y DATOS CLIENTE

SERVICIOS Y ASESORÍAS EN INGENIERÍA Y SEGURIDAD OCUPACIONAL

“A la Altura de sus Necesidades"

DIRECCIÓN NIT

RELACIONE EN EL SIGUIENTE CUADRO EL PERSONAL QUE ASISTIRÁ A CAPACITACIÓN

NIVEL DE
LECTOESCRITURA

HEMOCLASIFICACIÓ
FECHA DE LABOR QUE ALERGIAS
NIVEL DE FORMACIÓN N (grupo sanguíneo y ¿CUÁLES?
ASISTENCIA DESEMPEÑA
factor RH)
LEE ESCRIBE
 CÓDIGO: GC-RG-03

VERSION: 03

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TELEFONO DE CONTACTO / E-MAIL

PERSONA DE CONTACTO EN CASO DE EMERGENCIA

MEDICAMENTOS LESIONES ENFERMEDADES SEGURIDAD SOCIAL
RECIENTES RECIENTES ACTUALES EN SALUD

NOMBRE TELÉFONO
CÓDIGO: GC-RG-03

VERSION: 03

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¿CONCEPTO
MÉDICO CON
SAISO?
Administrtivo
Administrtivo
Avanzado
Coordinador
Reentrenamiento

Sí
No
O+
O-
A+
A-
B+
B-
AB +
AB -