I.

INTERROGATORIO

1. FICHA DE IDENTIFICACIÓN
a) Del documento
Nombre de quien elabora
Médico que supervisa la elaboración
Fecha de elaboración
Lugar donde se  Consulta externa
elabora  Hospitalización
 Servicio hospitalario
 Cama
Fecha de ingreso
Tipo de interrogatorio  Directo  Indirecto  Mixto
Fuente (informante)
Parentesco de la fuente
Persona responsable del paciente

b) Datos del paciente

Nombre del paciente
Edad
Fecha de nacimiento
Género
Raza
Nacionalidad
Estado civil
Escolaridad
Ocupación
Religión
Lugar de origen
Lugar de residencia
Domicilio actual
Tiempo de residir en el domicilio actual
Teléfono
2. ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES
a) Identificar los tipos de enfermedades que existen como antecedente en cualquier familiar
directo.
b) Consignar edad actual o de defunción de cada familiar, así como presencia de patología y en su
caso la causa de defunción de cada uno
Congénitas
Crónico-degenerativas  Diabetes Mellitus
 Hipertensión
 Dislipidemias
Infecto-contagiosas  Exantemáticas (recientes)
 Tuberculosis
 de Transmisión Sexual
Neoplásicos
Endócrinas
Neurológicas
Psiquiátricas
Cardíacas
Neumológicas
Digestivas
Renales
Hematológicas

Ascendientes por Abuelo

Línea materna Abuela
Tíos
Madre
Ascendientes por Abuelo
Línea paterna Abuela
Tíos
Padre
Horizontales Hermanos
Colaterales Cónyuge
Descendientes Hijos
3. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
Vivienda  Rural
 Suburbana
 Urbana
Número de habitaciones
Número de habitantes
Número de cuartos de baño o
letrina en su defecto
Número de ventanas por
habitación
Material de construcción de
muros, pisos y techos
Servicios
 Fuente de agua para
consumo
 Fuente de agua para aseo
 Energía eléctrica
 Gas o combustibles
 Drenaje
Fauna doméstica
 Dentro de la vivienda
 Fuera de la vivienda
Fauna nociva
Hábitos higiénicos Frecuencia de baño
Muda de ropa interior y exterior
Frecuencia de lavado de manos
Frecuencia de lavado de dientes
Disposición de excretas
 Al ras de suelo
 En letrina
 En fosa séptica
 Al drenaje
Hábitos alimentarios Número de comidas al día
Alimentos que consume habitualmente en :
Desayuno:
Almuerzo:
Comida:
Merienda:
Cena:
Colaciones:
 Frecuencia semanal en que consume
Carbohidratos
 Pastas /7
 Pan /7
 Tortillas /7
Cárnicos
 Res /7
 Pollo /7
 Puerco /7
 Pescado /7
 Mariscos /7
 Otros /7
Lácteos
 Leche /7
 Quesos /7
 Yogurt /7
 Crema /7
 Otros /7
Frutas /7
Verduras /7
Actividad física  Sedentario  Moderado rendimiento
 Bajo rendimiento  Alto rendimiento
Actividad cotidiana Horas diarias dedicadas al trabajo
Horas diarias dedicadas al descanso
Horas diarias dedicadas a la
recreación
Cuadro de inmunizaciones
Toxicomanías  Tabaquismo Cronicidad: _____________________
Hábito de consumo: ______________
 Etilismo Cronicidad: _____________________
Hábito de consumo: ______________
 Consumo de Cronicidad: _____________________
drogas no Hábito de consumo: ______________
prescritas
Pasatiempos
ANTECEDENTES PERINATALES
Edad de la madre al nacimiento
Número de hijo nacido vivo
Control perinatal y frecuencia
Complicaciones del embarazo
Vía de nacimiento Parto
 Eutócico
 Distócico
 Instrumentado
Cesárea (motivo)

Peso al nacer
Talla al nacer
Calificación de Apgar
Perímetro craneal
Perímetro torácico
Tiempo de estancia en Incubadora

Alimentación Seno materno ¿Período?

Fórmula ¿Período?
Mixta ¿Período?
Ablactación ¿Período?
Destete ¿Período?
ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS
Inicio del Desarrollo Sexual  Prematuro Telarca:_______________
 Acorde para la edad Pubarca:_______________
 Tardío
Menstruación Menarca
Ritmo
Frecuencia
Duración
Cantidad
Características
Fecha de Última Menstruación
Menopausia
Inicio de Climaterio
Vida Reproductiva Inicio de vida sexual
Número de parejas sexuales
Gestaciones
Partos (eutócicos/distócicos)
Cesáreas
Abortos
Óbitos
Descendientes  Desnutridos in-útero __________
 Normosómicos __________
 Macrosómicos __________
Tiempo de lactancia

Metodología anticonceptiva  Ritmo

 Barrera
 Hormonal oral
 Hormonal parenteral ¿Cuál? ___________________
 OTB
Prevenciones  Citología vaginal ¿Última? ________________
 Mastografía ¿Última? ________________
 Densitometría ¿Última? ________________
4. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
Patologías  En la infancia

 En la
adolescencia

 En la vida adulta

Quirúrgicos

Traumatológicos

Alérgicos  Medicamentosas

 Alimenticias

 Ambientales

Transfusionales Número: _____________________________________________________

 Concentrado de eritrocitos
 Plasma fresco
 Concentrado de leucocitos
 Concentrado de plaquetas
 Paquete de plaquetoféresis
Última Transfusión: ______________________________________________
Complicaciones:_________________________________________________
5. PADECIMIENTO ACTUAL
Listado de síntomas Fecha de Inicio de cada síntoma
(orden cronológico)






Principio

Evolución

Estado Actual
6. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
Síntoma SEMIOLOGÍA

Localización, Irradiación, Intensidad, Inicio,

intermitencia, Predominio Horario, Duración; Factores
Desencadenantes, Atenuante, Exacerbantes, Asociados
Síntomas Fiebre
Generales Hipostenia / Astenia
Hipodinamia / Adinamia
Hiporexia / Anorexia
Incremento / Pérdida De
Peso
Piel y Faneras Cambios De Coloración
En La Piel
Prurito
Resequedad
Lesiones Démicas
Cambios En El Pelo
Cambios Ungueales
Cabeza Cefalea
Traumatismo
Craneoencefálico
Ojos Alteraciones En La
Agudeza Visual
Amaurosis
Dolor
Epífora
Diplopia
Fosfenos
Fotofobia
Xeroftalmia
Glaucoma
Catarata
Oídos Alteraciones En La
Agudeza Auditiva
Tinnitus
Acúfenos
Vértigo
Otalgia
Otorrea
Nariz Disosmia / Anosmia
Rinorrea
Epistaxis
Obstrucción
Prurito
Sinusitis
Amigdalitis
Boca Y Disgeusia / Ageusia
Tráquea Pérdidas Dentarias
Gingivitis
Gingivorragia
Halitosis
Sialorrea
Disfonia
Odinofagia
Disfagia Alta
Cuello Bocio
Linfadenomegalias
Dolor
Alteraciones De La
Movilidad
Glándulas Cambios En Coloración Y
Mamarias Aspecto
Cambios En Tamaño
Secreción
Mastalgia
Tumoraciones
Respiratorio Tos
Expectoración
Hemoptisis
Vómica
Sibilancias
Dolor
Disnea
Cianosis
Cardiovascular Disnea
Ortopnea
Precordalgia
Palpitaciones
Edema
Lipotimia / Síncope
Calambres
Claudicación
Intermitente
Insuficiencia Venosa
Flebitis
Cianosis
Digestivo Disfagia
Odinofagia
Eructo
Singulto
Regurgitación
Pirosis
Trastornos Del Apetito
Nausea
Vómito
Hematemesis /
Melanemesis
Melena
Rectorragia
Diarrea
Constipación
Dolor Abdominal
Meteorismo
Distensión Abdominal
Flatulencia
Intolerancia A Alimentos
Tenesmo Rectal
Prurito Anal
Dolor Hemorroidal
Ictericia
Hipocolia / Acolia
Urinario Cambios En Las
Características De La
Orina (Olor, Color)
Alteraciones En El Chorro
De La Orina
Poliuria / Oliguria /
Anuria
Polaquiuria
Urgencia Miccional
Incontinencia Vesical
Tenesmo Vesical
Nicturia
Disuria
Eneuresis
Dolor Nefroureteral
Dolor Vesical
Dolor Uretral
Genital Secresión Uretral
Masculino Lesiones Peneanas
Alteraciones De La Líbido
Disfunción Eréctil
Alteraciones De Las
Características De La
Eyaculación
Dolor Testicular
Criptorquidea
Tumoraciones
Genital Metrorragia
Femenino Flujo
Esterilidad / Infertilidad
Alteraciones De La Líbido
Dispareunia
Frigidez
Sangrado Postcoital
Secresión Transvaginal
Prurito
Músculo- Artralgias
Esquelético Artritis / Flogosis
Mialgia
Entesitis
Espondilodinia
Rigidez Articular
Limitación A Los Arcos
De Movilidad
Deformaciones
Neurológicos Convulsiones
Mioclonía
Fasciculaciones
Paresia / Plejia
Hiperestesia / Hipostesia
/ Anestesia
Disestesias
Debilidad
Dismnesia / Amnesia
Alteraciones En La
Marcha
Alteraciones En Estado
De Alerta
Disfasia / Afasia
Desorientación
Temporo-Espacial Y De
Persona
Trastornos Del Equilibrio
Y La Propiocepción
Bradipsiquia
Psiquíatrico Alteraciones Del Ciclo
Vigilia-Sueño
Alteraciones En La
Personalidad
Alteraciones En La
Conducta
Ansiedad
Depresión
Distimia
Alteraciones En La
Voluntad
Alteraciones En La
Atención
Delirio
Alucinaciones
Endócrino Intolerancia A Calor O
Frío
Fragilidad De Faneras
Diaforesis
Hiperquinesia
Polidpsia
Polifagia
Poliuria
Galactorrea
Alteración De Caracteres
Sexuales Secundarios
Hematológico Hemorragia
Hematomas
Equímosis
Petequias
Púrpura
Linfadenomegalias
 II. EXPLORACIÓN FÍSICA

1. INSPECCIÓN GENERAL
Estado de salud  sano  enfermo  moribundo
Género fenotípico  femenino  masculino
Edad aparente  menor a la cronológica  igual a la cronológica  mayor a la cronológica
Habitus externo y
vestimenta
Examen del calzado  Integridad  desgaste  raspones
Olores corporales o  rancio  acetona
de aliento  normal  otro:
 amoniacal  hepático
Facies  febril  adenoide  mongólica  disneica
 hipocrática  leonina  dolorosa  cirrótica
 tirotóxica  lúpica  cushingoide  miasténica
 de mixedema  deprimida  de máscara  alcohólica
 renal  inexpresiva  acromegálica  ansiosa
Postura  Libremete
 forzada  sedente  mahometana
escogida
 postrada  fetal  antiálgica  otra:
Integridad física  Aparentemente íntegro No íntegro por….
Coloración de  normal  palidez 
hiperémico /  cianótico
tegumentos congestivo
 ictérico
Hábito corporal  pícnico  leptosómico /  atlético  displásico
asténico
 endomórfico  mesomóficos /  ectomórficos /
somatotónico cerebrotónicos
Anomalías
 sin  con
morfológicas:
Estado de nutrición  caquéctico  insuficiente  adecuado  excesivo
Estado de alerta  despierto  soporoso  estuporoso  comatoso
Lenguaje  coherente  incomprensible  nulo
Orientación  temporal  espacial  personal
Cooperación al
procedimiento  cooperador  apático  renuente
clínico
Marcha  normal  lateropulsiva  espástica  escalonada
 senil  ataxia sensorial  parkinsónica  equina
 en tijera  ataxia cerebelosa
2. SIGNOS VITALES Procedimiento Resultado
Temperatura Termometría Central °C
/periférica
Presión arterial Invasiva / No invasiva mmHg
Presión venosa central Cateterismo venoso central cm/H2O
Frecuencia cardiaca Auscultatorio lpm
Pulsos centrales y periféricos Palpatorio presencia, frecuencia,
intensidad y sincronía
Frecuencia respiratoria Observacional / auscultatorio rpm
Pulsooximetría Invasivo / No invasivo %
Llenado capilar Cronometría seg.

3. SOMATOMETRÍA Procedimiento
Talla Estadimetría ### cm (pediatría),
#.## m (adultos)
Peso actual Pesaje ##.### kg (pediatría),
##.# (adultos)
Circunferencias Medición con cinta métrica cm
Pliegues cutáneos Plicometría mm/kg