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Dialnet PersonasConRetrasoMentalYProblemasDeComportamiento 2699599 PDF
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Y PROBLEMAS DE
COMPORTAMIENTO. EL ESTADO DE
LA CUESTIÓN
"Los individuos que, además de su retraso mental,
tienen problemas de conducta, principalmente de
naturaleza agresiva, no se ven en nuestra comuni-
dad, y esto no se debe precisamente a que no
existan, sino a que están excluidos de la mayoría
de los servicios comunitarios."
Esta afirmación hecha por O.C. Karan para describir la realidad de su país
hace algunos años, refleja, sin lugar a dudas, con exactitud, lo que ocurre en la
actualidad en el Estado Español.
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buyen a la probabilidad de compor- 5. El rango limitado de sucesos que
tarse impulsivamente bajo condi- sirven para producir arousal (nivel
ciones de provocación externas. de activación) emocional positivo y
la reducción general de disponibili-
La persona lesionada tiene, dad de consecuencias positivas,
aparentemente, más dificultad en vuelven a la persona más propensa
desarrollar características inhibito- a las conductas desadaptadas.
rias internas. Además, cuando se
enfrenta a condiciones estresantes 6. En general, y debido a las dificulta-
o frustrantes es más probable que des en competencia social, las per-
el auto-control o inhibiciones que sonas con retraso mental experien-
pueden estar presentes, se pierdan. cian más frustraciones.
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— Abandono c) Dan como resultado otras lesiones.
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nivel óptimo de estimulación (probable- problemas de conducta que recoge gran
mente por razones de supervivencia), que parte de las teorías desarrolladas hasta el
hace que, cuando estamos infraestimula- momento. Se trata de un modelo multi-
dos, realicemos diversas conductas (p.e. componente, realmente comprehensivo, que
estereotipias) para incrementar nuestro es- describe los problemas de conducta que
tado de arousal, y que, cuando estamos presentan las personas con retraso mental
sobreestimulados nos ocupamos de las como el resultado de una variedad de fac-
mismas o de otras conductas para dismi- tores físicos, psicológicos y ambientales.
nuir nuestro estado de arousal. Estas variables estarían implicadas en la
instigación de los problemas de conducta,
La teoría de la comunicación afirma así contribuirían a la adquisición y recu-
que estas conductas tienen intención y rrencia persistente de los mismos. (Gard-
función comunicativa, lo que ocurre es que ner y Colé, 1987)
son un medio de comunicación socialmen-
te inaceptable. Diversos estudios han mos- Independientemente de su topografía
trado que las personas que presentan es- las conductas problemáticas se deben
tereopias o autoagresividad, disminuyen o contemplar como adaptadas más que de-
dejan de presentar estas conductas, cuan- sadaptadas, ya que pueden ser una forma
do se les enseñan otras formas alternativas importante, incluso a veces la única, con la
de comunicar sus deseos para así recibir que las personas retrasadas mentales se
los mismos resultados que producía su comunican o controlan su mundo.
conducta desadaptativa (p.e., atención del
Dado el limitado repertorio de muchos
adulto).
individuos retrasados mentales severos y
profundos con los que trabajamos, parece
La teoría del condicionamiento afirma más apropiado analizar la función antes de
que las conductas desadaptadas son privarles de una conducta potencialmente
aprendidas y mantenidas mediante el re- comunicativa (LaVigna y Donnellan, 1986).
fuerzo positivo (es decir, la conducta per-
siste porque da como resultado unas con-
secuencias materiales o de interacción
social relevantes para el individuo) o el re- ENFOQUES DE TRATAMIENTO
fuerzo negativo (es decir, la respuesta eli-
mina o permite al individuo escapar de un Tradicionalmente, el tratamiento de los
suceso que le resulta aversivo y es por lo problemas de conducta, antes de la intro-
tanto, reforzada) (Carr y Durand, 1 985). ducción de los procedimientos conductua-
les en 1964, tenía una orientación médica,
Ninguna de estas teorías proporciona y se basaba en el tratamiento tradicional
una explicación completa de las conductas de los desórdenes psicóticos.
desadaptadas. Y probablemente dichas con-
ductas se deban a distintas razones: con- La principal modalidad de tratamiento
seguir un objeto deseado o más atención en los primeros años era la administración
por parte del personal, evitar una actividad de sedantes y tranquilizantes mayores, que
aburrida o un nivel alto de demanda por actuaban como restricciones químicas.
parte del personal, incrementar el nivel de
estimulación en un ambiente pobre de es- Los tranquilizantes mayores son las
tímulos, o incluso como componente de medicaciones utilizadas con mayor fre-
algunos tipos de epilepsia (Gedye, 1 989) o cuencia para reducir los problemas de
de síndrome médico. conducta, aunque la evidencia de su valor
es más sugestiva que conclusiva (Farber,
También puede ocurrir que ciertas J.M. 1987). La razón que subyace a su
conductas tengan una misma apariencia fí- éxito parcial no se ha definido, pero pro-
sica o topografía, y sin embargo tengan bablemente se deba en buena medida a
funciones diferentes en distintos indivi- sus propiedades sedantes, que tienden a
duos, o diferentes funciones para el mismo deprimir toda conducta activa de una for-
individuo en distintos momentos (Emerson, ma no específica, incluyendo los proble-
1989). mas de conducta.
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litium se han venido utilizando para tratar Por último, dentro del enfoque médi-
los problemas de comportamiento graves co, cabe citar la psicocirugía como otra al-
(autolesión, heteroagresión, hiperactivi- ternativa para el tratamiento de personas
dad...) (Faber, 1987). con o sin retraso mental que presentan
eretismo, agresividad, autoagresividad o
El uso crónico de medicaciones psico- trastornos conductuales. La psicocirugía
trópicas se ha asociado recientemente con consiste en una intervención quirúrgica en
muchos efectos extrapiramidales, distonía, la que se seccionan fibras de conexión ce-
diskinesia tardía, etc,... pudiendo ser los rebral, se destruyen o estimulan núcleos o
más prevalentes en la población con retra- tejidos cerebrales con el fin de modificar
so mental, así como los referidos al fun- estos comportamientos.
cionamiento conductual adaptado. Altas
dosis de cualquier medicación anticonvul- Históricamente esta técnica ha evolu-
sivante o psicotrópica pueden deteriorar el cionado. De las lobotomías iniciales que,
aprendizaje, funcionamiento cognitivo y efectivamente, daban lugar a una reduc-
conducta adaptativa (Gadow, 1981). ción de los trastornos comportamentales,
pero también presentaban importantes
complicaciones secundarias (secuelas de
El diagnóstico de una enfermedad
epilepsia, diversos grados de deterioro in-
mental se basa fundamentalmente en la
telectual...), hasta la cirugía estereotáxica,
entrevista clínica del paciente, a través de
termocoagulación y electroestimulación,
la cual, el especialista conoce los conteni-
que permitió operar con mayor previsión
dos del pensamiento y las posibles pertur-
las áreas objetivo (normalmente el sistema
baciones emocionales mediante su mani-
límbico, hipotalámico posterior). Debido a
festación verbal. La familia o personas
que las lesiones son pequeñas y también a
allegadas ayudan a completar la informa-
las variaciones anatómicas, los resultados
ción a través de la observación de las po-
no son siempre los deseados, requiriendo
sibles conductas patológicas. Al existir un
de intervenciones adicionales.
grave déficit de comunicación verbal, por
parte de la persona con retraso mental,
muchas veces es imposible que el psiquia- En otro sentido, el uso de restriccio-
tra sepa con certeza cuáles son los conte- nes físicas (cascos, guantes, cinturones,
nidos de sus pensamientos. Esto deter- cuatro puntos de restricción por la noche,
mina que pase a un primer plano la eva- restricción por parte del personal, etc..) se
luación conductual, como dato fundamen- dictaminaban con vistas a reducir los po-
tal semiológico, para llegar a un diagnósti- sibles daños que la conducta podía causar.
co. El aislamiento no contingente, cambios de
ambiente, por ejemplo de una institución a
Mientras que los problemas conduc- otra, se utilizaban frecuentemente con re-
tuales y los desórdenes psiquiátricos son sultados positivos en el cese de la conduc-
quizás más comunes en individuos con re- ta sin que hubiera explicación razonable
traso mental de diferentes grados que en para ello.
individuos de inteligencia normal, la feno-
menología de desórdenes psiquiátricos es- En la actualidad, muchos de los mé-
pecíficos, tales como, la esquizofrenia, de- todos utilizados para reducir las conductas
presión, y desórdenes maníaco-depresivos desadaptadas están basados en los princi-
en retrasados mentales, no parece ser di- pios de la teoría del aprendizaje (análisis
ferente en pacientes normales. Sin embar- conductual aplicado), e incluyen tanto pro-
go, el diagnóstico en retrasados mentales cedimientos de castigo como estrategias
no está basado en un conocimiento firme de refuerzo positivo.
(Campbel y Spencer, 1988).
El enfoque de tratamiento que tiene
Ocasionalmente, también se han utili- como objetivo la reducción o eliminación
zado tratamientos dietéticos, como por de los problemas de conducta, utiliza pro-
ejemplo, en el estudio realizado por Harper cedimientos basados en la aplicación del
y Reid (1987) en el que utilizaron una dieta castigo, es decir, en disponer que la con-
restringida en proteínas con una mujer ducta problema sea contingente con la eli-
retrasada mental severa, paciente fenilce- minación de un refuerzo positivo (aisla-
tonúrica, con desórdenes conductuales miento, costo de respuesta,...) o con la
graves y que tuvo resultados positivos so- presentación de un estímulo aversivo
bre su conducta. (shock eléctrico, inhalación de amonia, ta-
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par la cara, sobrecorrección, restricción fí- ductas desadaptadas representan, a me-
sica,...). nudo, una expresión clara del déficit de
una habilidad. En esencia, consiste en
Por el contrario, el enfoque que parte reemplazar la forma de la conducta sin
de la idea de que el aumento de conductas reemplazar su función. Para que este en-
socialmente más deseables tendrán como foque tenga éxito la conducta adaptada
resultado indirecto la disminución de las que seleccionemos como objetivo de en-
conductas inapropiadas, utiliza predomi- trenamiento en el individuo problemático
nantemente estrategias basadas en el re- debe:
fuerzo positivo de las respuestas adapta-
das o alternativas (Refuerzo Diferencial de a) Tener la misma función que la con-
Otras Conductas, Refuerzo Diferencial de ducta problemática.
Conductas Incompatibles, Refuerzo Dife-
rencial de Bajas Tasas de Respuesta). b) Ser tan efectiva como la conducta
problemática.
Una de las cuestiones más controver-
tidas, hoy en día, se refiere a los tipos de c) Obtener el reforzamiento que, se-
programas de intervención utilizados para guramente, hubiera obtenido la con-
tratar las conductas desadaptadas, y si és- ducta desadaptada. (Schrader y Gay-
tos deben restringirse a los no-aversivos o, lord-Ross, 1990).
por el contrario, si también deben utilizar-
se los aversivos. Algunas de las objeciones
a los procedimientos de castigo se basan Los dominios de habilidades que pue-
en razones éticas y legales. den incluir los programas de entrenamiento
para la disminución de las conductas
inapropiadas pueden ser de varios tipos,
La investigación sobre las intervencio-
aunque esto no implica que sean mutua-
nes con los problemas de comportamien-
mente excluyentes (LaVigna y Donneüan,
tos de las personas con retraso mental, no
1986):
ha sido capaz, hasta el momento, de apor-
tar resultados definitivos sobre la efectivi-
dad de uno u otro enfoque. Sería reco- — Adquisición de una forma comuni-
mendable que los estudios que evalúen la cativa alternativa.
efectividad de los diferentes procedimien-
tos contemplasen algunas de las siguien- — Adquisición de habilidades de auto-
tes pautas (Schroeder, Oldenquist, Rojahn, control.
1990):
— Adquisición de habilidades sociales
a) Los instrumentos de medida deben más adaptadas.
ser válidos y fiables.
— Aumento de la independencia fun-
b) La comparación de los procedi- cional en habilidades de ocio, voca-
mientos de Intervención debe ha- cionales, autonomía personal.
cerse cuidadosamente.
— Asignación de significado.
c) Los criterios de éxito deben ser
comprehensivos. Por último, el enfoque ecológico impli-
ca la reorganización del ambiente, dise-
d) Se deben tener en cuenta los crite- ñándolo para reducir o prevenir que ocurra
rios sociales y la aceptación de la la conducta problemática. Hay una varie-
comunidad. dad de intervenciones que pueden modifi-
car con éxito las situaciones de riesgo, es
e) Los factores sociales y ecológicos decir, aquellas en las que es más probable
del ambiente también deben con- que la conducta problemática suceda, has-
templarse. ta el punto en el que el individuo no corra
el riesgo de realizarla:
Los enfoques educativos o de adqui-
sición de habilidades, también llamados de a) Eliminación o minimización de las
"Programación Positiva" (LaVigna y Don- condiciones de los estímulos que
nellan, 1986), se basan en una amplia ex- con mayor probabilidad están insti-
periencia clínica que sugiere que las con- gando la conducta desadaptada
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(por ejemplo, reasignar a un com- — La intervención no se realizaba úni-
pañero que provoca consistente- camente incidiendo en el individuo
mente a un individuo en particular). retrasado, sino también sobre el am-
biente físico y social en el que la
b) La presentación o enfatización de conducta se presentaba.
las condiciones de estímulos espe-
cíficos que incrementan la probabi- — El objetivo del programa se centraba
lidad de las conductas socialmente en que el individuo adquiriese cier-
más adaptadas (por ejemplo, enri- tas conductas comunicativas, socia-
quecimiento del ambiente, propor- les, etc.. más adaptadas, y disminuir
cionando un rango amplio de acti- así indirectamente los problemas de
vidades y materiales altamente conducta.
reforzantes para el individuo).
— Los procedimientos de intervención
c) Presentación o enfatización de con- eran seleccionados en base a las hi-
diciones de estímulos específicos pótesis surgidas del análisis funcio-
que inhiben ia ocurrencia de las nal de los problemas de conducta
conductas desadaptadas (por ejem- del individuo concreto.
plo, uso de un recordatorio de cas-
tigo próximo para inhibir la ocu- — Utilización mayoritaria de procedi-
rrencia de una conducta disruptiva mientos basados en el refuerzo po-
en ambiente laboral). sitivo.
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tienen una edad que va entre los 15 y 35 apoyo a las personas con conductas per-
años; habiendo además un porcentaje ma- turbadoras.
yor de hombres, en una proporción cerca-
na al 2 a 1 (Kiernan, 1987). Actualmente se están explorando va-
rios de estos enfoques, intentando combi-
Las conductas que suponen un mayor nar las ventajas de las unidades especiali-
riesgo de separación de la comunidad na- zadas (al ofrecer personal más experto y
tural son las heteroagresivas y las autole- más motivado), y evitando las desventajas.
sivas, las cuales contribuyen , además, a un Estos enfoques son:
mayor estrés en las personas que les cui-
dan. De las personas con comportamientos • Equipos de especialistas responsa-
graves separados de la comunidad, un bles del desarrollo de nuevos servi-
81 % presentan agresión física a los de- cios, generalmente de ámbito regio-
más, un 50 % presentan agresión física al nal.
ambiente, y sobre un 25 % presentan au-
tolesión. • Equipos de especialistas responsa-
bles de dar apoyo a las personas
En contrapartida, estas personas tam- con conductas perturbadoras y a los
bién tienen un alto nivel de riesgo de abu- servicios existentes.
so por parte de las personas que les cui-
dan. • La asignación de personal especiali-
zado a los equipos comunitarios
existentes.
SOLUCIONES POTENCIALES A ESTOS
PROBLEMAS • El establecimiento de un "Equipo
Volante" de personal local para res-
• La institucionalización, propiamente ponder a las situaciones de crisis.
dicha, así como las unidades espe-
cializadas o especiales, con sus ven-
tajas e inconvenientes.
VIVIENDA SUPERVISADA PARA
• El apoyo de equipos generalistas, a PERSONAS CON RETRASO MENTAL
menudo descoordinados, desde los SEVERO Y PROBLEMAS DE
servicios educativos, sanitarios y/o COMPORTAMIENTO
sociales. El apoyo de estos servicios
ha sido escaso, tanto en la intensi- En algunos trabajos se sugiere que el
dad como en la frecuencia requerida agrupamiento homogéneo en unidades es-
(Emerson, 1987). pecializadas para personas con retraso
mental y problemas de comportamiento,
no es el lugar idóneo para su atención.
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mental grave y que presentan conductas — Apoyar a las familias y a los servi-
heteroagresivas severas. cios existentes mediante recomen-
daciones e intervención directa.
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