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ExplorLaScISióTEnMA DE

DE
SEGURIDAD SOCIAL
EXPLORACIÓN DEL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL

ESTRUCTURA DE CONTENIDOS

MAPA TEMÁTICO ....................................................................................... Pag 3


INTRODUCCIÓN ....................................................................................... Pag 4
DESARROLLO DE CONTENIDO .................................................................. Pag 5

1. CONCEPTO SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL ......................................Pag 5


2. ESTRUCTURA ........................................................................................Pag 6
3. FINANCIACIÓN ........................................................................................Pag 8
4. AFILIACIÓN AL SISTEMA. ...........................................................................Pag 9
5. LA COTIZACIÓN ......................................................................................Pag 11
6. BENEFICIOS DEL SISTEMA DE SALUD ................................................Pag 12
7. COPAGOS Y CUOTAS MODERADORAS ................................................Pag 14

BIBLIOGRAFÍA ..............................................................................................Pag 15
GLOSARIO ......................................................................................................Pag 16

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EXPLORACIÓN DEL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL

MAPA TEMÁTICO

DEL SISTEMA DE
SEGURIDAD SOCIAL

Dirección, vigilancia Ministerio de Salud


Financiamiento
y control, por: y Protección Social

Sistema de Inspección, Ministerio de


Vigilancia y Control: Trabajo
Cuenta del Fondo de Solidaridad Regido por la Ley
y Garantía (FOSYGA) 100 de 1993
Ministerio de
Hacienda
Regulado desde al año 2007 Superintendencia
Nacional de Salud

Unidad de Gestión Pensional


Comisión de Regulación
y Parafiscales (UGPP)
en Salud (CRES)

Subsistema General Subsistema General de Subsistema General de Servicios


de Pensiones Seguridad Social en Salud Riesgos Laborales Complementarios

Regímen de Prima Media con Administradora de Riesgos Programa Colombia


Regímen Contributivo
Prestacion Definida Laborales (ARL) Mayor

Regímen de Ahorro Individual Accidente y


Regímen Subsidiado
con Solidaridad Enfermedades Laborales

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INTRODUCCIÓN

El conjunto de beneficios que una sociedad dispone para buscar el bienestar de sus
miembros se conoce como Seguridad Social.

En Colombia, la Ley 100 de 1993 estableció el Sistema General de Seguridad Social


Integral con los subsistemas de Pensiones, Riesgos laborales y Salud.

Observamos que los subsistemas son sistemas de seguros, donde se realiza un


aseguramiento ante los riesgos a los que está expuesta la población, seguros regulados
por el Estado y financiados con contribuciones de trabajadores y empleadores, o
mediante subsidios del Estado, que protegen a las personas frente a los riesgos
económicos asociados a la salud, la vejez y el desempleo.

En el siguiente módulo podrá revisar las generalidades del Sistema de seguridad social.
El conocimiento que adquiera respecto al sistema de seguridad social, apoyado en el
trabajo formal, ayudará en la comprensión de la importancia de saber cómo acceder a
los beneficios del sistema, cómo asegurar los riesgos a los que está expuesto y así
mejorar la calidad de vida de los colombianos.

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DESARROLLO DE CONTENIDO

1. CONCEPTO SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL INTEGRAL

La ley 100 de 1993 define el sistema como el Conjunto de instituciones, normas y


procedimientos, de los que puede disponer el individuo y la comunidad, para gozar de un
mejor nivel de vida. Dicho sistema destinado a proporcionar protección integral a los
habitantes del territorio nacional, es un derecho de carácter irrenunciable, que garantiza
la cobertura de los riesgos de invalidez, vejez y muerte (pensiones), salud y riesgos
laborales. Define 3 subsistemas: Subsistema de seguridad social en salud, subsistema
general de pensiones y subsistema de Riesgos laborales.

SUBSISTEMA
SEGURIDAD
SOCIAL EN SALUD

SUBSISTEMA SUBSISTEMA
GENERAL DE DE RIESGOS
PENSIONES LABORALES

1.1. Subsistema de Seguridad social en salud (SGSSS.)

El sistema General de seguridad social es salud es el conjunto de entidades públicas y


privadas, normas y procedimientos destinados a garantizar a toda la población el servi-
cio de salud en todos los niveles de atención. El objetivo de este sistema es regular el
servicio público esencial en salud y crear las condiciones de acceso al mismo.

1.2. El Subsistema General de Pensiones

El Sistema General de Pensiones tiene por objeto garantizar a la población, el amparo


contra las contingencias derivadas de la vejez, la invalidez y la muerte, mediante el reco-
nocimiento de las pensiones y prestaciones que se determinan en la presente ley, así
como propender por la ampliación progresiva de cobertura a los segmentos de población
no cubiertos con un sistema de pensiones.

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1.2.1. Componentes

a) Regímen de Premia media: fondo publico común,


donde los afiliados o sus beneficiarios obtienen una Pensión
de Vejez, Invalidez o Sobrevivientes, o en su defecto, la
indemnización Sustitutiva también denominada devolución
de saldos, según lo establecido en la Ley.

b) Regímen de Ahorro Individual con solidaridad:


Cuenta individual que se construye con el ahorro pensional
que acumuló el afiliado así como de las correspondientes
rentabilidades arrojadas durante los años en que efectuó
sus aportes a un fondo privado.

1.3. El Subsistema Riesgos Laborales

El sistema general de riesgos profesionales comprende el conjunto


de entidades públicas y privadas, normas y procedimientos
tendientes a prevenir, atender y proteger a los trabajadores de los
efectos de las enfermedades y los accidentes que pueden ocurrirles
con ocasión o como consecuencia del trabajo que desarrollan.

IMPORTANTE: La prestación de los servicios de la salud estará a


cargo de diferentes entidades tanto públicas como privadas, surgen
las entidades promotoras de salud (EPS), las instituciones
prestadoras de servicios (IPS) y la superintendencia nacional de
salud (SNS).

2. ESTRUCTURA

2.1. Ministerio de Salud

Tiene como objetivo formular las políticas, estrategias, programas, y proyectos que
orienten los recursos y las acciones del sistema general de seguridad social en salud; así
como las normas científicas y administrativas pertinentes con miras al fomento de la
salud, la prevención de la enfermedad, el diagnóstico, tratamiento y rehabilitación.

2.2. Comisión de Regulación en Salud (CRES)

Unidad administrativa especial adscrita al Ministerio de Salud y la Protección social


encargada del Plan obligatorio de Salud, y La Unidad de Pago por capitación entre otras
funciones

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FOSYGA

EPS SNS

IPS

EPS-S

CRES

2.3. Entidad Prestadora De Salud (EPS)

Las EPS, son los núcleos organizativos básicos del sistema de seguridad social en
salud, así mismo son las entidades responsables de la afiliación y el registro de los
afiliados del régimen contributivo y del recaudo de sus cotizaciones, por delegación del
Fondo de Solidaridad y Garantía.

Su función será organizar y garantizar, directa o indirectamente, la prestación del plan de


salud obligatorio a los afiliados y girar, dentro de los términos previstos por la ley, la
diferencia entre los ingresos por cotizaciones de sus afiliados y el valor de las
correspondientes unidades de pago por capitación al fondo de solidaridad y garantía.

2.4. Entidades Administradora del Regímen subsidiado (EPS-S)

Entidades que manejan (previo contrato con municipios y departamentos) los recursos
que el Estado destina para atender a los beneficiarios del régimen subsidiado, es decir,
las personas que no tienen dinero para cotizar al sistema de salud. Deben organizar y
garantizar la prestación de los servicios de salud autorizados en el POS para el régimen
subsidiado. Pueden ser las Entidades Promotoras de Salud (EPS), las Cajas de
Compensación Familiar (CCF) y las Empresas Solidarias de Salud (ESS).

2.5. Instituciones prestadoras de Salud (IPS)

Las IPS son los hospitales, clínicas, consultorios, laboratorios, centros de atención
básica y demás centros de servicios de salud y todos los profesionales que agrupados o
individualmente ofrecen sus servicios a través de las EPS.

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2.6. Fondo de Solidaridad y Garantía (FOSYGA)

Es una cuenta adscrita al ministerio de salud que tiene por objeto garantizar la
compensación entre personas de distintos ingresos y riesgos y la solidaridad del sistema
general de seguridad social en salud. Cubrir los riesgos catastróficos y los accidentes de
tránsito

2.7. Superintendencia Nacional de Salud (SNS)

Es un organismo adscrito al ministerio de salud. Tiene facultades para aplicar sanciones


y cumple funciones de inspección, vigilancia y control, implementa mecanismos de
evaluación de calidad científica de prestación de los servicios y
control presupuestal del sector salud.

SUPERINTENDENCIA NACIONAL EN SALUD

MIN SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL


DIRECCION,
VIGILANCIA Y
CONTROL MIN DE TRABAJO

SISTEMA COMISIÓN DE REGULACIÓN EN SALUD (CRES)


ESTADO GENERAL DE
SEGURIDAD SOCIAL

USUARIOS
ORGANISMOS EPS
ADMON EPS-S PRESTADORES IPS
(ASEGURADORES) ARL HOSPITALES,
SUBSISTEMA CLINICAS,
GENERAL DE LABORATORIOS...
LEY 100 PENSIONES
FINANCIACION
1993 SISTEMA
FONDO SOLIDARIDAD Y GARANTÍA (FOSYGA)

SUBSISTEMA
GENERAL EN SALUD

SUBSISTEMA
DE RIESGOS
LABORALES
ESQUEMA DE LA ESTRUCTURA DEL
SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN COLOMBIA

3. FINANCIACIÓN

La financiación del sistema para el régimen subsidiado se realiza con base en el aporte
efectuado por el estado, el cual cubrirá la atención en salud de la población sin
capacidad de pago (población pobre y vulnerable del país) que se encuentren afiliados
a dichos regímenes.

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El régimen contributivo se financia con el aporte que hace el trabajador dependiente, el


empleador, el trabajador independiente o personas con capacidad de pago para que él y
su grupo familiar accedan a los beneficios contemplados en el SGSSS.

Por la organización y garantía en la prestación de los servicios incluidos en el POS a


cada usuario, el sistema general de seguridad social en salud, reconocerá a cada EPS
por cada afiliado a través del FOSYGA, un valor per cápita que se denominará Unidad
de Pago por Capitación.

3.1. Unidad de Pago por Capitación (UPC)

Se establece una unidad de pago por cada persona en el sistema, en función de la


enfermedad y el riesgo de enfermar, de los riesgos cubiertos y del valor de la prestación
de los servicios.

Las entidades cuyos ingresos por cotización sean mayores que las unidades de pago
por Capitación reconocidas, trasladarán estos recursos a la subcuenta de compensación
para financiar a las otras entidades, que hayan presentado déficit en dicha
compensación.

4. AFILIACIÓN AL SISTEMA

Se consideran dos regímenes para acceder al sistema:

• El Regímen Contributivo para las personas con capacidad de pago, como


cotizante o beneficiaria; bajo una vinculación laboral
• y el Regímen Subsidiado para la población sin capacidad de pago y que están
Sisbenizadas (se aplica encuesta SISBEN).

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4.1. Cotizante

a) Todos los nacionales o extranjeros residentes en Colombia, vinculados mediante


contrato de trabajo.
b) Los servidores públicos.
c) Los pensionados del sector público o privado.
d) Trabajadores independientes cuyo ingreso mensual sea mayor a 2 s.m.m.l.v.

4.2. Beneficiario

a) Cónyuge o compañero permanente.


b) Hijo menor de 18 años.
c) Hijo de 18 – 25 años estudiante de tiempo completo.
d) Hijos con incapacidad permanente.
e) Padres del afiliado.
f) Padres de ambos cónyuges con aporte adicional.
g) Parientes hasta tercer grado de consanguinidad y menores de 12 años.

4.3. SISBEN

• El Sisbén (Sistema de Selección de Beneficiarios) es una encuesta de


clasificación socioeconómica, diseñada por el Departamento Nacional de Planeación
(DNP).
• El Sisbén permite identificar las necesidades de la población más pobre y
vulnerable del país.
• Los hogares encuestados obtienen un puntaje y un nivel que les prioriza para la
asignación de subsidios.
• Después de aplicada la encuesta el municipio debe informarle el puntaje del
Sisbén obtenido y el nivel que obtuvo en el Régimen Subsidiado en Salud.
• Si la familia pertenece a los niveles 1 o 2 tiene el derecho a afiliarse al Régimen
Subsidiado.

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4.4. Afiliación trabajadores del Servicio doméstico

Son trabajadores del servicio doméstico todas las personas que estén contratadas para
desempeñar sus actividades a favor de los hogares familiares privados ya sea con
contrato de tiempo completo o contrato por días.

La afiliación para estos trabajadores opera igual que para los trabajadores que trabajan
tiempo parcial (por días o semanas). Para realizar la afiliación:

1. Confirme que su empleada doméstica esté afiliada al régimen subsidiado en salud


(Sisbén o EPS).

2. Vincule a su trabajador al sistema de seguridad social. Escoja la Administradora de


riesgos laborales (ARL) y la caja de compensación familiar a la que desea afiliar a su
trabajador. Así como el fondo de pensiones que elija su trabajador. La mayoría de las
administradoras del sistema permiten descargar los formularios de afiliación a través de
internet o se pueden reclamar directamente en los puntos de atención de cada operador.
Luego se deben radicar los formularios en cada una de las entidades prestadoras de
ARL, pensión y caja de compensación escogidos.

3. Elija un operador de pago PILA. Aquí los empleadores podrán mensualmente liquidar
lo correspondiente a riesgos laborales, pensión y caja de compensación de su
trabajador. Los operadores de PILA le orientarán para realizar su inscripción y brindarán
información sobre todas las etapas del proceso.

5. LA COTIZACION

La cotización es el aporte que hace el trabajador o el independiente con capacidad de


pago para pertenecer al sistema de seguridad social en salud.

La cotización para acceder al régimen se calcula por puntajes por porcentaje


establecidos del INGRESO BASE DE COTIZACION.

MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE

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5.1. Ingreso Base De Cotización

Es la parte del salario del trabajador dependiente o independiente, que se tomara como
base para el aplicar el aporte respectivo con el fin de realizar la cotización al Régimen
contributivo del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

El ingreso base de Cotización, nunca podrá ser inferior a un salario mínimo en


trabajadores dependientes y dos salarios mínimos en trabajadores independientes, ni
mayor a 20 salarios Mínimos Mensuales legales vigentes, para trabajadores a tiempo
parcial existe una tabla referencia diferente para realizar el aporte.

5.2. Periodos Minimos De Cotizacion

Existen dentro del POS, una serie de tratamientos aplicados a enfermedades o


patologías considerados como catastróficas, las cuales tienen como requisito el haber
permanecido en el sistema cierto número de semanas para poder realizar la cobertura,
según la patología o procedimiento.

6. BENEFICIOS DEL SISTEMA DE SALUD

6.1. Plan De Atencion Basica PAB

Plan que complementa las acciones previstas en el plan obligatorio de salud. Estimula
actividades como charlas de promoción, prevención y educación, dirigidos a la
comunidad para prevenir la enfermedad como en el caso de enfermedades endémicas
o epidémicas (por ejemplo el Dengue).

MEDICAMENTOS

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6.2. Plan Obligatorio De Salud Subsidiado POSS

Es el conjunto básico de servicios que se presta a través de las EPS privadas, estatales
y mixtas las empresas solidarias de salud y las cajas de
Compensación familiar debidamente autorizada para administrar los recursos del
régimen subsidiado.

6.3. Atencion De Accidentes De Trabajo Y Enfermedad Laboral

Esta atención se brinda a través de las administradoras de riesgos laborales. La atención


de salud derivada de enfermedades relacionadas con el trabajo de una persona o como
consecuencia de un accidente de trabajo será cubierta por la EPS, pero su costo se
cobrara a la correspondiente ARL quien también cubrirá las incapacidades,
indemnizaciones y demás reconocimientos económicos a que haya lugar.

6.4. Atencion De Accidentes De Transito

El sistema general de seguridad social en salud garantiza a todos los habitantes del
territorio nacional la atención en salud derivada de accidentes de tránsito.
Los gastos que se generen por la atención de dichos eventos, serán cubiertos por el
SOAT (Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito), Fondo de Solidaridad y Garantía
(FOSYGA), y la EPS.

6.5. Plan Obligatorio De Salud

Es el conjunto básico de servicios de atención en salud, su contenido es definido por el


consejo nacional de seguridad social en salud.
EL POS Incluye:
a) Educación, información y fomento de la salud.
b) Prevención, diagnóstico tratamiento y rehabilitación en los diferentes niveles de
complejidad.
c) Suministro de medicamentos esenciales (manual de terapéutica del ministerio de
protección social)

6.6. Atención Materno Infantil

Es el Plan para mujeres en estado de embarazo, cubrirá los servicios de salud, control
prenatal, atención del parto, control postparto, y atenciones relacionadas con la
lactancia.

Para acceder a los servicios del POS tanto como en la modalidad ambulatoria como
hospitalaria, la prestación de servicios se organizó de acuerdo con cuatro niveles de
complejidad del I al IV.

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6.7. Incapacidades Y Reconocimientos Economicos

Se entiende por incapacidad el estado de inhabilidad física o mental de una persona que
le impide desempeñar en forma temporal o permanente su profesión u oficio habitual.
La incapacidad se reconocerá a afiliados cotizantes únicamente y esta podrá originarse
por: Accidentes de Trabajo, Accidentes Común, Accidente de Tránsito, Enfermedad
Profesional o Enfermedad General.

Para acceder a las prestaciones económicas generadas por la incapacidad por


enfermedad general, los trabajadores dependientes e independientes deberán haber
cotizado, un mínimo de 4 semanas en forma ininterrumpida y completa.

7. COPAGOS Y CUOTAS MODERADORAS

7.1. Cuotas Moderadas

Es un aporte de dinero pago por cotizantes y beneficiarios, que tiene por objeto regular
la utilización del servicio, de salud y estimular su buen uso, promoviendo en los afiliados
la inscripción en los programas de atención integral desarrollados por las EPS.

7.2. Copagos

Es el aporte que hace en dinero que realiza el afiliado al


utilizar un servicio, equivalente a una parte del valor total del
servicio. La finalidad es contribuir a la financiación del
SGSSS. Los Copagos para los beneficiarios del afiliado
cotizante se aplicaran con base en el ingreso de este último
expresado en salarios mínimos legales mensuales vigentes y
COPAGOS
en el Regímen subsidiado pagan copagos la población que
tiene en SISBEN nivel 2 Y 3.

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BIBLIOGRAFÍA

1. Colombia. Congreso de la República. Ley 100. (23, diciembre, 1993). Por la cual
se crea el Sistema de Seguridad Social Integral y se dictan otras disposiciones. Diario
Oficial. Bogotá, pp. 1-168.

2. Constitución Política de Colombia 1991, Actualizada con actos legislativos 2010.


(Octubre de 2010).
Publicado en Biblioteca Enrique Low Murtra:
wsp.presidencia.gov.co/normativa/.../Constitucion- Politica-Colombia.pdf

3. Ley 1751, Por medio de la cual se regula el derecho fundamental a la salud. (16
de Febrero de 2015). Obtenido de:
http://www.minsalud.gov.co/Normatividad_Nuevo/Ley%201751%20de%202015.pdf.

4. Qué es el POS? Obtenido de :


http://www.minsalud.gov.co/salud/POS/mi-plan/Paginas/Mi-Plan.aspx

5. Sistema general de riesgos laborales. Obtenido de :


http://www.minsalud.gov.co/proteccionsocial/RiesgosLaborales/Paginas/afiliacion-siste
ma-general-riesgos-laborales.aspx

6. Sistema general de Pensiones. Obtenido de:


http://www.colpensiones.gov.co/Default.aspx

7. Financiamiento del sector salud. Obtenido de :


http://www.minsalud.gov.co/proteccionsocial/Financiamiento/Paginas/home-financiamie
nto.aspx

8. CONCEPTO 96943 DE 2012, del Ministerio de Salud y Protección social. Asunto:


madres comunitarias. Obtenido de:
http://www.icbf.gov.co/cargues/avance/docs/concepto_minsaludps_0096943_2012.htm

9. Colombia. Congreso de la República. Decreto 936 de 2013. (09, Mayo, 2013). Por el
cual se reorganiza el Sistema Nacional de Bienestar Familiar, se reglamenta el inciso
primero del artículo 205 de la Ley 1098 de 2006 y se dictan otras disposiciones. Diario
Oficial 48786. Bogotá, p.p. 1-14.

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GLOSARIO

Administradoras del Régimen Subsidiado (ARS): Entidades que manejan (previo


contrato con municipios y departamentos) los recursos que el Estado destina para
atender a los beneficiarios del régimen subsidiado.

Afiliado: La persona (cotizante o familiar beneficiario) que tiene derecho a la cobertura


de riesgos en salud.

ATEP (Accidentes de Trabajo y Enfermedad Profesional): Son los accidentes que


ocurren al trabajador en el sitio del trabajo o en el desplazamiento desde o hacia éste, y
las patologías que ocurren como consecuencia del desempeño de una labor. El Sistema
General de Seguridad Social en Salud (SGSSS garantiza la atención en salud derivada
o requerida en estos casos a través de las Entidades Administradoras de Riesgos
Laborales.

E.S.E. (Empresa Social del Estado): Es una categoría especial de entidad pública
descentralizada, con personería jurídica, patrimonio propio y autonomía administrativa,
cuyo objeto es la prestación de servicios de salud.

Estructura: Aspectos de evaluación que se refieren a un conjunto de recursos y


personas que permiten dar la atención de salud y la forma como ellos se organizan.

Plan Obligatorio de Salud (POS): Es el conjunto de servicios y de reconocimientos


económicos (en el caso del régimen contributivo) que las EPS y ARS deben prestarles a
todos los afiliados al SGSSS.

Seguridad: Consiste en lograr el mejor equilibrio posible entre los riesgos y los posibles
beneficios que se derivan de los servicios prestados. Esta dimensión involucra el control
de los riesgos de la atención para el usuario y para terceros.

Usuario: Es quién recibe el beneficio pretendido del producto sea o no el comprador del
mismo (el paciente).

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Desarrollador de contenido Glenia Belen Jaimes Ramirez

Rafael Neftalí Lizcano Reyes


Asesor Pedagógico
Claudia Milena Hernández Naranjo

Productor Multimedia Oscar Ivan Uribe Ortiz


Victor Hugo Tabares Carreño

Programador Daniel Eduardo Martínez Díaz

Líder línea de producción Santiago Lozada Garcés

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