Nombres y Apellidos:

Documento de Identidad N° Fecha de Nacimiento:

Celular: E-mail:
Dirección actual:
Distrito: Provincia: Región o Departamento:
País:
Institución en la que labora:
Cargo:

Curso – Taller:
Especialización:
Diplomado:
Otro:

Individual ( ) Grupal ( ) Institucional o convenio ( ) Ex Alumno ( )

Efectivo ( ) Pago por internet ( ) BCP ( ) Interbank ( ) Scotiabank ( )

Página WEB ( ) Correo ( ) Facebook ( ) Por un colega ( ) WhatsApp ( )

Otro:

*Fecha: __________________
IMPORTANTE:

 Al retirarse del curso no hay devolución por pagos efectuados ya sea por matricula o mensualidad., la Institución se
faculta a penalizar al participante por los gastos administrativos y académicos ocasionados ya que la vacante
quedaría incierta.
 En caso que el participante decida retirarse temporalmente de la especialización, éste tendrá el plazo de dos meses
para reincorporarse, de lo contrario perderá a totalidad los derechos de su vacante.